Dor de cabeça diária: enxaqueca, tensional e analgésicos

Dor de cabeça diária

Dor de cabeça em 15 ou mais dias por mês é um padrão de frequência, e várias condições podem produzi-lo: enxaqueca crônica, cefaleia tensional crônica, cefaleia diária nova e persistente (NDPH, na sigla em inglês), sobreuso de medicação, origem cervical ou causa secundária. O início, o fenótipo de cada dia e o uso de medicamentos mostram quais delas explicam a sua dor, e mais de uma pode coexistir.^[1]

“Diária” não significa obrigatoriamente dor contínua por 24 horas. Há pessoas com dor que melhora e retorna no mesmo dia e outras que alternam pressão leve com crises incapacitantes. Para a frequência, conta-se cada dia com cefaleia, mesmo quando a intensidade, os sintomas ou a resposta ao tratamento agudo variam.^[1]

A linha do tempo vem primeiro. Uma progressão de crises episódicas ao longo de meses favorece enxaqueca crônica ou tensional crônica. Um início claramente lembrado, seguido de dor diária e sem remissão em até 24 horas, coloca NDPH à frente desses dois diagnósticos, desde que a investigação exclua causas secundárias.^[3]

O segundo eixo é a exposição a tratamento agudo. Analgésicos simples, anti-inflamatórios, triptanos, opioides e combinações têm limiares classificatórios diferentes. A unidade útil é o dia de uso de cada classe, não o total de comprimidos ingeridos.^[4]

Enxaqueca crônica

Enxaqueca crônica exige cefaleia em pelo menos 15 dias por mês por mais de três meses, em alguém com história de enxaqueca. Em pelo menos oito dias mensais, a dor tem características de enxaqueca, preenche critérios de provável enxaqueca ou responde a triptano ou ergotamínico. Os demais dias podem parecer pressão bilateral menos intensa.^[1]

Os oito dias migranosos são reconhecidos pelo conjunto: dor pulsátil, piora com atividade, intensidade moderada ou forte, náusea, vômito, fotofobia e fonofobia. Na alta frequência, pulsação e lateralidade podem ficar menos nítidas; a história das crises antigas continua relevante.^[1]

Aura é um sintoma neurológico reversível, geralmente visual, que costuma se desenvolver gradualmente. Um déficit abrupto, persistente ou diferente da aura conhecida pertence à triagem descrita em Sinais de alerta; essa diferença evita usar “aura” como explicação automática.^[1]

Quando a mesma pessoa preenche critérios de enxaqueca crônica e cefaleia tensional crônica, a classificação internacional das cefaleias (ICHD-3) registra enxaqueca crônica, porque os dias com aspecto tensional podem fazer parte dela. A cefaleia tensional crônica permanece como diagnóstico quando o fenótipo e a história não satisfazem enxaqueca crônica.^[1]

Enxaqueca crônica e cefaleia por uso excessivo de medicação podem coexistir. Os dois diagnósticos são registrados quando ambos os critérios são preenchidos, e a classificação é revista depois de tratar o sobreuso.^[4]

O impacto completa a contagem. Horas de atividade perdidas, necessidade de deitar e dificuldade para trabalhar, ler, dirigir ou cuidar da família medem incapacidade. Um preventivo que reduz a dor sem recuperar função pode ter produzido resposta parcial.^[7]

Tensional e NDPH

Cefaleia tensional crônica ocorre em pelo menos 15 dias por mês, em média, por mais de três meses. A dor costuma ser bilateral, em pressão ou aperto, leve a moderada e sem piora com atividade rotineira. Pode haver apenas um entre fotofobia, fonofobia ou náusea leve; náusea moderada ou forte e vômitos afastam esse fenótipo.^[2]

Sensibilidade muscular na cabeça e no pescoço pode acompanhar a forma tensional. O diagnóstico depende do conjunto e da hierarquia com enxaqueca crônica; pressão bilateral isolada tem pouca capacidade de classificar uma dor diária.^[2]

Na NDPH, a pessoa recorda um início distinto e a dor torna-se diária e sem remissão em até 24 horas. Ela persiste por mais de três meses e pode ter características de enxaqueca ou de cefaleia tensional. Com essa cronologia, NDPH é o diagnóstico padrão, mesmo quando o fenótipo também preencheria enxaqueca crônica ou tensional crônica.^[3]

A cronologia com sobreuso tem uma regra própria. NDPH só pode coexistir com cefaleia por uso excessivo quando a dor diária e sem remissão começou claramente antes do sobreuso. Se o sobreuso veio primeiro, os critérios de NDPH não são preenchidos até que outra explicação seja estabelecida.^[3]

Antes de confirmar NDPH, a investigação procura condições que também começam de modo novo e persistente, como alterações da pressão do líquor, trombose venosa, infecção, doença inflamatória e cefaleia pós-trauma. O padrão e o exame definem os testes; não existe painel universal.^[16]

Uso de analgésicos

Cefaleia por uso excessivo de medicação ocorre em pessoa com cefaleia prévia, dor em 15 ou mais dias por mês e excesso regular de tratamento agudo por mais de três meses. A dor não tem aparência exclusiva e pode se confundir com a cefaleia de base.^[4]

O limiar classificatório é 10 ou mais dias mensais para triptanos, ergotamínicos, opioides e analgésicos combinados. Para paracetamol, aspirina e anti-inflamatórios não esteroides considerados como classe, é 15 ou mais dias. O uso de várias classes pode preencher sobreuso mesmo sem uma delas ultrapassar isoladamente seu limite.^[4]

Cada data é contada por classe. Duas doses de triptano no mesmo dia representam um dia de triptano; triptano hoje e combinação analgésica amanhã representam dois dias de tratamento agudo. O nome completo do produto importa porque cafeína, opioide ou barbitúrico podem estar escondidos em uma combinação.^[4]

Ultrapassar o limiar aumenta a suspeita, mas não prova causalidade individual. A sequência entre aumento da frequência, escalada de resgate e perda de eficácia, seguida pela evolução após a retirada, sustenta a reclassificação.^[12]

Opioides e combinações com barbitúrico têm maior complexidade de abstinência e recaída. A consulta registra nome, composição, dose, dias de uso, outras substâncias e tentativas anteriores para definir o ambiente e o método de retirada.^[13]

Cervical e secundária

Cefaleia cervicogênica é atribuída a uma lesão ou doença cervical capaz de causar dor de cabeça. Dor no pescoço ou desgaste na imagem não bastam. A relação causal ganha força com início temporal coerente, redução de mobilidade, reprodução por movimento ou teste cervical, melhora paralela da condição cervical ou bloqueio diagnóstico positivo.^[5]

Dor unilateral sem alternância, projetada de trás para a frente e provocada pelo pescoço favorece origem cervical, mas também pode ocorrer na enxaqueca. O exame associa mobilidade e reprodução da dor ao histórico, sem transformar palpação dolorosa isolada em diagnóstico.^[5]

Início súbito, progressão, padrão postural ou desencadeado por tosse e esforço, gestação ou puerpério, febre, câncer, imunossupressão e alteração neurológica mudam a probabilidade de causa secundária. A seção Sinais de alerta separa os prazos de avaliação.^[15]

Cefaleia que muda claramente ao deitar pode refletir alteração da pressão do líquor. Dor provocada por tosse, manobra de Valsalva ou exercício também segue investigação própria. Náusea ou fotofobia podem coexistir e não anulam essa rota.^[3]

A linha do tempo inclui início, troca e retirada de todos os medicamentos e substâncias. Uma associação temporal orienta revisão da indicação e das interações com o prescritor. A suspensão de qualquer remédio é decidida com quem o prescreveu, sem interrupção por conta própria.^[15]

Diário de cefaleia

O diário registra por pelo menos oito semanas a frequência, duração e intensidade da dor, sintomas associados, todos os medicamentos usados e relações temporais relevantes. Esse período reduz o viés de lembrar apenas os piores dias e mostra se existem dias realmente sem dor.^[6]

Cada dia recebe três marcações: cefaleia, características de enxaqueca e tratamento agudo por classe. Assim se contam separadamente os 15 dias totais, os oito dias migranosos e os dias de exposição ao resgate.^[1]

Uma medida funcional curta acompanha a contagem: horas perdidas, necessidade de deitar ou capacidade de cumprir uma tarefa importante. Intensidade e função podem melhorar antes da frequência.^[9]

A data de cada ajuste, a aderência e os efeitos adversos também entram no diário. Iniciar várias intervenções simultaneamente dificulta atribuir resposta e tolerabilidade.^[6]

Consulta e exame

A consulta reconstrói as primeiras crises, o aumento de frequência, a presença de um início contínuo lembrado e a sequência do uso de medicamentos. Essa linha do tempo separa transformação gradual, NDPH e sobreuso.^[1]

O exame geral seleciona pressão arterial, temperatura e sinais sistêmicos conforme o contexto. O exame neurológico avalia consciência, linguagem, visão, movimentos oculares, face, força, sensibilidade, coordenação, marcha e reflexos. A fundoscopia procura papiledema, que é inchaço do nervo óptico associado a aumento de pressão intracraniana.^[15]

A avaliação cervical mede mobilidade e verifica se um movimento ou teste reproduz a dor habitual. O achado é interpretado junto de trauma, padrão mecânico, exame neurológico e resposta a tratamento dirigido.^[5]

A lista de medicamentos inclui tratamentos para outras dores, sedativos e ansiolíticos. Asma, depressão, hipertensão, cálculo renal, doença cardíaca, obesidade e possibilidade de gestação modificam escolhas agudas e preventivas.^[7]

Exames

Ressonância e tomografia não confirmam enxaqueca ou cefaleia tensional. Quando a dor tem padrão primário típico, o exame neurológico é normal e não há sinais de alerta, a imagem inicial costuma não estar indicada. Outro cenário clínico muda a modalidade e o protocolo.^[14]

O exame de imagem muda com a situação clínica: cefaleia súbita, sinais de pressão intracraniana, gestação ou puerpério, padrão trigêmino-autonômico, trauma ou cefaleia primária sem alerta. Tomografia, ressonância, venografia ou angiografia são escolhidas pela hipótese que precisa ser testada.^[14]

Na suspeita de NDPH, a investigação pode incluir ressonância com avaliação venosa e, conforme o padrão, estudo da pressão do líquor ou testes para infecção e inflamação. Punção lombar depende de uma pergunta diagnóstica e da avaliação prévia de contraindicações.^[16]

Exames laboratoriais também seguem a hipótese e as condições que afetam o tratamento. Um painel amplo e fixo aumenta achados incidentais; a história e o exame indicam quais testes pedir.^[6]

Retirada de medicamentos

O plano combina explicação, retirada segura da classe sobreutilizada, tratamento das crises permitidas e prevenção da cefaleia de base. Analgésicos simples, anti-inflamatórios, triptanos e ergotamínicos costumam ser interrompidos de forma abrupta. Opioides, barbitúricos e benzodiazepínicos exigem redução gradual supervisionada.^[12]

A piora transitória varia por classe. Em média, a cefaleia de abstinência dura cerca de quatro dias após triptanos, sete após ergotamínicos e dez após analgésicos, e cada pessoa pode ficar acima ou abaixo disso.^[23]

O suporte pode incluir antiemético e um resgate limitado de classe que não reproduza o sobreuso, definidos antes da retirada. Medicamentos de ponte, incluindo corticoide, não mostraram benefício consistente. O plano escrito diz o que continua permitido durante essa fase.^[13]

Em retirada de substâncias associadas a dependência, o monitoramento considera pressão, hidratação, vômitos, sono, agitação, risco de convulsão, comorbidade psiquiátrica e uso concomitante de álcool ou sedativos. Esses fatores, junto de falhas prévias e apoio domiciliar, definem atendimento ambulatorial, hospital-dia ou internação.^[12]

O preventivo pode começar antes, durante ou logo após a retirada quando indicado. Enxaqueca crônica com sobreuso não precisa permanecer sem prevenção enquanto se aguarda a mudança do padrão.^[13]

A primeira revisão em quatro a oito semanas conta dias de cefaleia, dias de uso, abstinência e função. Depois dessa etapa, o diário continua mensalmente e revisões programadas cobrem os primeiros 12 meses, período de maior atenção à recaída e aos ajustes do preventivo.^[6]

Tratamento das crises

A crise migranosa recebe um plano escrito depois da retirada. Quando apropriado ao paciente, começa-se com paracetamol ou um anti-inflamatório não esteroidal (AINE). Risco gastrointestinal, renal e cardiovascular, anticoagulação e possibilidade de gestação influenciam essa escolha.^[10]

Resposta insuficiente a analgésico ou anti-inflamatório favorece um triptano. Resposta parcial ao triptano pode justificar associação com um anti-inflamatório de liberação rápida. Doença vascular e contraindicações individuais precisam ser verificadas antes da escolha.^[10]

Náusea ou vômito pode exigir antiemético e uma via não oral para o tratamento agudo. A rota faz parte do plano: repetir comprimidos que não foram absorvidos aumenta exposição sem garantir eficácia.^[10]

Gepants, antagonistas do peptídeo relacionado ao gene da calcitonina, ou um ditan como a lasmiditana podem ser considerados quando triptanos falham, não são tolerados ou são contraindicados. Disponibilidade no Brasil, interações, gestação e restrições de cada produto precisam ser confirmadas na prescrição.^[10]

Opioides e combinações com barbitúricos ficam fora do resgate rotineiro da enxaqueca por eficácia desfavorável e maior risco de sobreuso, dependência e recaída. Uma exceção clínica exige justificativa específica.^[6]

Na cefaleia tensional, o tratamento agudo costuma usar analgésico simples ou anti-inflamatório quando apropriado; triptanos pertencem ao fenótipo migranoso. O diário evita aplicar a mesma estratégia a todos os dias de dor.^[7]

Após a retirada, conta-se todo dia em que qualquer tratamento agudo foi usado. O alvo prático costuma ser no máximo dois a três dias por semana e oito a dez dias por mês, com reavaliação preventiva antes de nova escalada. Esse alvo é mais conservador que os limiares diagnósticos de 10 ou 15 dias da classificação internacional das cefaleias.^[10]

Prevenção da enxaqueca

Enxaqueca e enxaqueca crônica têm opções preventivas eficazes. A escolha considera eficácia, comorbidades, efeitos adversos, via, preferência, possibilidade de gestação, acesso e resposta anterior. O diário define o ponto de partida e o desfecho.^[11]

Preventivos orais são titulados gradualmente até uma dose eficaz ou máxima tolerada. Em geral, a resposta é julgada após três meses na dose-alvo ou tolerada. Interrupção mais cedo pode ocorrer por risco ou efeito adverso importante.^[9]

Topiramato pode favorecer quem busca evitar ganho de peso, enquanto parestesia, lentificação cognitiva, alteração de humor e cálculo renal pesam contra. Betabloqueadores podem combinar com hipertensão ou tremor; asma, bradicardia e baixa tolerância ao exercício mudam essa escolha.^[7]

Candesartana exige acompanhamento de pressão, função renal e potássio. Amitriptilina pode ser útil quando há fenótipo tensional ou sono fragmentado, com atenção a sedação, boca seca, constipação, ganho de peso e risco cardíaco.^[7]

Topiramato é contraindicado para prevenção da enxaqueca durante a gestação. Em pessoas com possibilidade de engravidar, a avaliação do risco fetal, prevenção de gravidez e alternativas ocorre antes da prescrição.^[27]

Terapias direcionadas ao peptídeo relacionado ao gene da calcitonina (CGRP) incluem anticorpos monoclonais injetáveis ou intravenosos e gepants preventivos orais. Elas podem ser usadas como primeira opção de prevenção; regras de cobertura e disponibilidade podem exigir outra sequência.^[8]

Os anticorpos monoclonais têm poucas interações metabólicas convencionais, mas não compartilham um único perfil de risco. Reações de aplicação ocorrem na classe; constipação grave, hipertensão e fenômeno de Raynaud são alertas específicos do erenumabe. Planejamento de gestação costuma afastar a classe por incerteza e longa permanência no organismo.^[20]

Anticorpos administrados mensalmente são avaliados por pelo menos três meses; os trimestrais, por pelo menos seis. Uma tentativa adequada mede dias de enxaqueca, tratamento agudo, função e tolerabilidade antes de declarar falha.^[9]

Gepants preventivos são pequenas moléculas orais e têm perfil diferente dos anticorpos. Atogepanto, por exemplo, pode causar náusea, constipação e fadiga e requer revisão das interações com outros medicamentos, além da função renal e hepática. As regras variam por produto; o ensaio oral costuma ser avaliado após três meses em dose tolerada.^[21]

OnabotulinumtoxinA, a toxina botulínica tipo A, tem evidência específica para enxaqueca crônica. O protocolo distribui aplicações pela cabeça e pelo pescoço; não corresponde a injetar apenas um ponto doloroso.^[17]

Os ciclos de onabotulinumtoxinA ocorrem a cada 12 semanas. Dor e rigidez cervical, fraqueza muscular, queda palpebral e dor no local da aplicação estão entre os riscos discutidos antes do procedimento.^[19]

No sistema público do Reino Unido, o acesso exige falha de pelo menos três preventivos e sobreuso já manejado, com interrupção após dois ciclos sem redução de 30% dos dias de cefaleia. São regras de cobertura britânicas, que não se aplicam automaticamente ao Brasil.^[18]

Bloqueio do nervo occipital maior pode ter uso selecionado para alívio temporário ou uma pergunta diagnóstica. Evidência limitada impede tratá-lo como prevenção rotineira. Infecção, sangramento, alergia, defeito craniano e risco de lesão local entram na seleção e na observação após o procedimento.^[22]

Outros tratamentos

Na cefaleia tensional crônica, amitriptilina é o preventivo farmacológico com recomendação específica, embora a evidência seja limitada. A titulação lenta busca equilíbrio entre benefício e sedação, efeitos anticolinérgicos e risco cardíaco. O teste usa frequência, função e dias de analgésico.^[7]

Tratamento agudo frequente da cefaleia tensional também pode produzir sobreuso. Analgésico simples ou anti-inflamatório permanece reservado a episódios selecionados, enquanto prevenção e manejo físico reduzem a dependência do resgate.^[7]

NDPH não possui preventivo comprovado em grandes ensaios. O tratamento costuma seguir o fenótipo predominante, usando opções de enxaqueca quando há náusea, fotofobia e piora com atividade, ou opções tensionais quando predomina pressão bilateral. Essa estratégia é extrapolação clínica e pode ter resposta limitada.^[16]

Fisioterapia tem papel quando o exame demonstra limitação cervical, reprodução mecânica coerente ou cefaleia cervicogênica. Mobilidade, fortalecimento cervical e escapular e progressão de atividade são escolhidos pelo achado-alvo.^[7]

Acupuntura pode integrar a prevenção da enxaqueca quando o diagnóstico está definido e o paciente prefere uma opção não farmacológica ou precisa combinar estratégias. Somada ao cuidado habitual, reduz a frequência das crises; o diário mostra se vale manter.^[25]

Na cefaleia tensional frequente, a acupuntura também é uma opção preventiva. O acompanhamento conta dias de cefaleia, função e uso de analgésico.^[26]

Exercício progressivo, terapia cognitivo-comportamental, biofeedback, relaxamento e mindfulness podem reduzir incapacidade em alguns pacientes. O mesmo diário verifica benefício funcional e redução de resgate.^[7]

Reavaliação

A resposta preventiva combina redução de dias de enxaqueca, recuperação funcional, menor uso agudo e tolerabilidade. Uma queda de 50% é alvo comum; na enxaqueca crônica, redução de 30% com ganho funcional pode ser clinicamente relevante.^[9]

O conjunto oral é revisto em três a seis meses conforme dose, aderência, benefício e efeitos adversos. Anticorpos, gepants e onabotulinumtoxinA seguem os horizontes próprios descritos acima. Cada modalidade tem seu prazo de avaliação.^[6]

Depois da retirada, recaída é detectada pelo retorno dos dias de tratamento agudo. O plano registra a opção permitida para cada crise, o total mensal e o ponto de reavaliação preventiva.^[13]

Quando um preventivo funciona e permanece tolerável, costuma ser mantido por pelo menos seis meses nas opções orais e 12 meses nas não orais antes de discutir redução; enxaqueca crônica ou recaídas podem justificar período maior. A retirada é planejada e acompanhada pelo diário.^[9]

Para a consulta, o paciente leva diário, embalagens ou fotos dos medicamentos, datas, maior dose tolerada, duração, benefício e efeito adverso de cada tentativa. Isso evita repetir teste inadequado ou chamar de falha um tratamento interrompido cedo.^[6]