Enxaqueca crônica: diagnóstico e tratamento

Diagnóstico da enxaqueca crônica

Enxaqueca crônica é uma doença neurológica com cefaleia em pelo menos 15 dias por mês, durante mais de três meses. Em oito ou mais desses dias, a dor apresenta características de enxaqueca ou responde a um medicamento específico para a crise. A dor não precisa ser intensa em todos os dias.
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A confirmação depende de quatro dados separados: dias com qualquer cefaleia, dias com padrão migranoso, dias de uso de cada medicamento agudo e sinais de outra causa. A história e o exame neurológico definem a necessidade de imagem. Incapacidade, contraindicações e tratamentos anteriores orientam a prevenção.
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Enxaqueca crônica

O diagnóstico exige história prévia de enxaqueca. Nos oito dias migranosos, a crise pode preencher os critérios de enxaqueca sem aura, apresentar aura típica ou melhorar com triptano ou ergot. Triptanos são medicamentos específicos para crise. Uma pessoa com 14 dias de dor ainda não preenche o limite formal, mesmo com incapacidade importante.
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Os 15 dias incluem dores leves, moderadas e fortes. No mesmo mês, alguns dias têm náusea, pulsação e sensibilidade à luz; outros lembram pressão bilateral. Essa mistura é compatível com enxaqueca crônica. “Cefaleia crônica diária” é apenas uma categoria ampla e também inclui outros diagnósticos de dor frequente.
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Mecanismo neurológico

Na enxaqueca sem aura, redes cerebrais de processamento sensorial e o sistema trigeminovascular participam da crise. Fibras do trigêmeo ligadas às meninges liberam mediadores como o CGRP, que participa da transmissão dolorosa. Com crises frequentes, as vias podem ficar mais responsivas a luz, som, movimento e estímulos normalmente tolerados.
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A aura tem outro mecanismo provável: uma onda lenta de alteração elétrica e química, chamada depressão cortical alastrante, percorre parte do córtex cerebral. Isso ajuda a explicar sintomas visuais ou sensitivos que surgem gradualmente e se deslocam antes de regredir. O diagnóstico de aura continua sendo feito pelos critérios clínicos.
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Diário de cefaleia

Para confirmar um mês compatível com enxaqueca crônica, basta o registro diário de pelo menos um mês. Quando a dúvida é separar padrões diferentes de cefaleia, o registro continua por no mínimo oito semanas.
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Em cada data, registre início, duração, lado, tipo e intensidade da dor; náusea, vômito, fotofobia, fonofobia, piora com atividade e aura; limitação funcional; e medicamento usado. Dias de pressão leve também entram. Omiti-los pode fazer um padrão crônico parecer episódico na consulta.
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O acompanhamento do tratamento exige um período mais longo. O calendário continua durante o tempo necessário para testar a intervenção escolhida: meses para um preventivo oral, 12 semanas para algumas terapias anti-CGRP e ciclos consecutivos para onabotulinumtoxinA. Assim, uma semana excepcional não é confundida com resposta sustentada.
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Enxaqueca sem aura

Os ataques duram de quatro a 72 horas quando não tratados ou quando o tratamento falha. A dor reúne ao menos duas características: unilateral, pulsátil, moderada ou forte, ou piora com atividade física habitual. Durante a crise ocorre náusea ou vômito, ou a associação de fotofobia e fonofobia.
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Dor bilateral, cervical ou sem pulsação não exclui enxaqueca. O diagnóstico usa o conjunto, a repetição dos ataques e a ausência de explicação melhor. Em meses crônicos, os dias mais leves podem perder parte das características clássicas, por isso a contagem é lida junto com a descrição das crises mais típicas.
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Aura

Aura é um conjunto de sintomas neurológicos reversíveis. Pode causar pontos luminosos, linhas em zigue-zague ou área ausente do campo visual; formigamento que progride pela mão e face; ou dificuldade transitória de linguagem. Na apresentação típica, pelo menos um sintoma evolui gradualmente, pode ocorrer em sequência e dura de cinco a 60 minutos.
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Fraqueza motora, alteração visual restrita a um olho, visão dupla, desequilíbrio, rebaixamento de consciência ou déficit que começa subitamente não devem ser classificados de imediato como aura típica. Primeira aura tardia, duração prolongada ou padrão neurológico novo também exigem avaliação dirigida e, conforme o exame, imagem.
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Diagnósticos parecidos

Cefaleia tensional crônica costuma produzir pressão ou aperto bilateral, leve a moderado, sem piora com atividade. Náusea importante e a associação de fotofobia com fonofobia favorecem enxaqueca. Quando os critérios migranosos estão completos, os dias de pressão mais leve podem fazer parte do mesmo padrão crônico.
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Cefaleia diária persistente nova começa em um dia lembrado com clareza e se torna contínua em até 24 horas. Enxaqueca crônica, em geral, evolui de ataques episódicos que aumentam de frequência. Uso excessivo de medicação pode coexistir com qualquer uma dessas apresentações e deve ser codificado separadamente quando os critérios estão presentes.
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Cefaleia em salvas causa ataques muito intensos ao redor de um olho, com duração de 15 a 180 minutos. Lacrimejamento, congestão nasal, pálpebra caída ou inquietação aparecem do mesmo lado. A duração curta, os sinais autonômicos e a agitação durante a crise diferenciam esse padrão de uma enxaqueca prolongada.
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Hemicrania contínua permanece estritamente de um lado por mais de três meses, com pioras sobre uma dor de base. A resposta completa à indometacina faz parte do diagnóstico e precisa ser testada sob avaliação médica, porque o medicamento tem riscos gastrointestinais, renais e cardiovasculares.
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Rinossinusite aguda exige sinais nasais compatíveis e relação temporal, como secreção purulenta; pressão facial isolada ocorre com frequência na enxaqueca. Dor atribuída à articulação temporomandibular acompanha doença dolorosa mandibular e piora com mastigação, bruxismo, movimento ou provocação no exame.
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Sinais de alerta

Uso excessivo de medicamentos

Cefaleia por uso excessivo de medicação exige cefaleia em pelo menos 15 dias por mês e uso regular acima do limite da classe por mais de três meses. Não é necessário demonstrar que a dor começou ou piorou depois do remédio. Enxaqueca crônica e uso excessivo podem ser diagnosticados ao mesmo tempo.
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O tratamento reduz ou interrompe as classes usadas em excesso. Para muitos analgésicos e triptanos, diretrizes descrevem suspensão por pelo menos um mês, com aviso de piora transitória. A estratégia muda com a classe, porque opioides, barbitúricos, dependência, comorbidades e incapacidade aumentam o risco de uma retirada sem suporte.
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O plano define quais agudos serão suspensos, o que permanece permitido, como controlar a fase inicial e quando reavaliar. O primeiro retorno costuma ocorrer em quatro a oito semanas. Opioides fortes, barbitúricos, comorbidades relevantes ou falhas repetidas justificam especialista e, em casos selecionados, internação.
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A prevenção pode começar antes ou junto da redução do agudo. Topiramato, terapias anti-CGRP e onabotulinumtoxinA têm evidência em pessoas com uso excessivo. Depois da redução, o novo calendário mostra se a enxaqueca se tornou episódica, permaneceu crônica ou se outro diagnóstico explica melhor a frequência residual.
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Tratamento da crise

Medicamento inicial da crise

O tratamento agudo é usado durante a crise. Para adultos sem contraindicação, uma estratégia frequente combina triptano oral com anti-inflamatório ou paracetamol. A combinação busca maior chance de alívio sustentado. A escolha considera risco gastrointestinal, renal e cardiovascular, gestação e interações.
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Quando a combinação não é adequada, a monoterapia pode usar triptano, anti-inflamatório, aspirina ou paracetamol. A escolha considera o início e a duração da crise, resposta anterior e segurança. Falha consistente de um triptano permite testar outro da classe antes de considerar toda a classe ineficaz.
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Náusea e escolha da via

Náusea e vômitos podem reduzir a absorção de comprimidos. Um antiemético pode ser associado mesmo sem vômito; quando a via oral falha ou não é tolerada, considera-se uma formulação não oral. Metoclopramida e proclorperazina exigem orientação sobre sedação, inquietação e movimentos involuntários causados pelo medicamento.
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Resposta insuficiente ao triptano

Quando dois triptanos falham em crises tratadas de forma adequada ou a classe é contraindicada, a estratégia aguda precisa mudar. A revisão confirma horário de uso, dose tomada, retorno da dor e contraindicação antes de selecionar outra classe.
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Triptanos exigem revisão cardiovascular. Anti-inflamatórios exigem atenção a rim, estômago, pressão e anticoagulantes. A gestação modifica a seleção de todas as classes. Medicamentos sedativos interferem em direção e trabalho de risco. Esses filtros são definidos antes de aumentar a dose ou associar outro resgate.
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Opioides e ergots não são tratamentos agudos de rotina para enxaqueca. O acompanhamento registra tempo até alívio, retorno da dor, efeitos adversos, recuperação funcional e número de dias usados. Crises frequentes, falha repetida ou contraindicação às opções adequadas indicam prevenção.
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Tratamento preventivo

A prevenção é indicada quando frequência, duração ou incapacidade tornam o tratamento das crises insuficiente; quando o agudo falha, é contraindicado ou está em uso excessivo; ou quando a aura é grave ou prolongada. Não existe uma única melhor opção. Benefício médio, comorbidades, risco, preferência, via, custo e acesso definem a escolha.
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Preventivos orais

Propranolol, topiramato e amitriptilina são opções orais respaldadas por diretriz. Não formam um ranking fixo. A escolha começa pela exclusão de contraindicações e pelo perfil de efeitos adversos; depois se define uma meta, aumenta-se a dose conforme tolerância e mantém-se tempo suficiente para avaliar benefício.
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Propranolol é preventivo e não interrompe uma crise já iniciada. Asma, bradicardia, bloqueio cardíaco e pressão muito baixa afastam a opção. Fadiga, falta de ar, frequência cardíaca e pressão são acompanhadas durante o uso. Se for suspenso depois de uso contínuo, a retirada é gradual.
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Topiramato exige acompanhamento de formigamento, perda de peso ou apetite, dificuldade de memória ou linguagem, humor, cálculo renal, sintomas oculares e acidose metabólica. O bicarbonato sérico é medido no início e periodicamente conforme a bula. Dor ocular súbita ou visão borrada requer reavaliação rápida.
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Gravidez contraindica topiramato para prevenção de enxaqueca. Em pessoas com potencial gestacional, risco reprodutivo, possibilidade de gravidez e contracepção são avaliados antes da prescrição e durante o acompanhamento. Essa decisão permanece separada dos efeitos comuns, porque a exposição fetal envolve malformações, baixo peso ao nascer e possível risco neurodesenvolvimental.
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Amitriptilina causa sedação e efeitos anticolinérgicos: boca seca, constipação, retenção urinária, visão borrada e hipotensão. Idade, risco de queda, glaucoma, doença cardíaca e interações podem torná-la inadequada. O uso de antidepressivos do grupo dos inibidores da monoamina oxidase e a fase aguda após infarto são restrições importantes. A retirada também é gradual.
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Um preventivo oral é avaliado depois de cerca de três meses na dose-alvo tolerada, salvo risco ou evento adverso. O diário compara dias de enxaqueca, uso de agudos, incapacidade e tolerabilidade. Após três a seis meses de tratamento efetivo, a continuidade é revista, e o preventivo pode ser mantido.
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Falha exige dose, adesão e tempo adequados, ou intolerância que impeça continuar. Depois disso, troca-se a classe. Combinação é reservada para resposta parcial mensurável ou para dois alvos clínicos úteis, após revisar interações, efeitos somados e custo. OnabotulinumtoxinA ou anti-CGRP podem ser associados a oral em casos selecionados.
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Terapias anti-CGRP

As terapias anti-CGRP podem entrar como primeira opção preventiva, no mesmo nível dos preventivos orais, ou apenas depois de falhas com eles. Risco, via de aplicação, preferência, custo e disponibilidade definem em que momento entram para cada pessoa.
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Anticorpos monoclonais anti-CGRP ou antirreceptor são preventivos injetáveis. A aplicação é mensal ou trimestral conforme a molécula; eptinezumabe é intravenoso e os demais são subcutâneos. A escolha de uma molécula não define a dose de outra e não se estende aos gepants, que são antagonistas orais do receptor.
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Na gestação e na lactação, a orientação é evitar anticorpos anti-CGRP: faltam dados robustos e a exposição pode persistir após a suspensão. Doença vascular importante ou fenômeno de Raynaud, em que os dedos ficam brancos ou arroxeados no frio, também entram na decisão. Constipação relevante pesa especialmente contra erenumabe e precisa ser acompanhada; esse alerta é mais forte para essa molécula do que para o restante da classe.
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Na enxaqueca crônica, erenumabe reduz em média os dias mensais de enxaqueca ao longo de 12 semanas de uso. O resultado de uma molécula não vale automaticamente para os outros anticorpos. Antes de iniciar, definem-se linha de base, via, contraindicações e o desfecho que justificará manter ou trocar.
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Atogepant é um gepant oral preventivo que, na enxaqueca crônica, reduz em média os dias mensais de crise ao longo de 12 semanas de uso. A administração diária o diferencia dos anticorpos injetáveis. Função renal, função hepática e interações são verificadas antes do uso porque podem modificar ou afastar essa opção.
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Náusea, constipação, fadiga ou sonolência e perda de peso são acompanhadas com atogepant. Hipersensibilidade, pressão nova ou piorada e Raynaud exigem interrupção ou reavaliação conforme a gravidade. Na enxaqueca crônica, o atogepant costuma ser reavaliado em 12 semanas; sem queda de pelo menos 30% na frequência, discute-se a troca.
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OnabotulinumtoxinA

Indicação na enxaqueca crônica

OnabotulinumtoxinA é indicada para prevenção da enxaqueca crônica confirmada. Inadequação, intolerância ou resposta insuficiente a preventivos anteriores são documentadas antes do protocolo. O uso excessivo também é tratado; quando a retirada prévia não é viável, prevenção e redução podem começar juntas.
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Aplicações a cada 12 semanas

O tratamento segue um protocolo padronizado de aplicações em vários pontos da cabeça e do pescoço, a cada 12 semanas, por profissional treinado. Em média, reduz os dias de cefaleia. A resposta é julgada ao longo dos ciclos, e as primeiras horas após a aplicação não servem de medida.
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Segurança e efeitos adversos

Dor cervical, rigidez ou fraqueza muscular, pálpebra caída e dor nos pontos de aplicação são efeitos relevantes. Hipersensibilidade e infecção no local contraindicam o procedimento. Dificuldade para engolir ou respirar, fala alterada ou fraqueza generalizada após aplicação exigem atendimento imediato, embora disseminação grave não seja comum no protocolo rotulado.
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Avaliação depois de ciclos completos

O calendário das quatro semanas anteriores e posteriores a cada ciclo mede a resposta. Redução inferior a 30% dos dias de cefaleia após dois a três ciclos indica interrupção ou mudança, salvo ganho funcional relevante previamente definido. Quando a frequência permanece abaixo de dez dias por mês durante três meses, a continuidade também é revista.
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Bloqueio do nervo occipital como opção complementar

O bloqueio do nervo occipital maior aplica anestésico na parte posterior da cabeça, ao redor de um nervo que participa das conexões da dor craniana. Pode ser discutido por uma equipe de cefaleia quando se procura alívio complementar na enxaqueca crônica. Em um ensaio pequeno, com 44 participantes, bloqueios repetidos ao longo de 12 semanas reduziram os dias de dor mais que placebo. O bloqueio é usado junto com os preventivos, e a duração ideal de manutenção não está definida.³⁴

Dor e hematoma local podem ocorrer; alergia ao anestésico, infecção e risco de sangramento são avaliados antes. A resposta é acompanhada no calendário, separando o alívio logo após a aplicação da redução de crises nas semanas seguintes. Bloqueio de nervo, toxina botulínica e infiltração de músculo têm alvos diferentes; a escolha deve corresponder ao padrão de cefaleia e à limitação que se pretende melhorar.³⁵

Tratamentos não medicamentosos

Rotina e registro das crises

O diário pode registrar sono, refeições, hidratação, álcool, cafeína, exercício e menstruação junto das crises. O objetivo é encontrar uma associação repetida que mude uma decisão concreta, como ajustar o horário de um medicamento ou reconhecer padrão menstrual. Uma coincidência isolada não prova causa e não justifica listas extensas de restrições.
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Terapias comportamentais

Terapia cognitivo-comportamental, relaxamento ou mindfulness entram quando estresse, antecipação da crise, evitação ou dificuldade de aderir ao plano amplificam a incapacidade. Ainda não está claro quanto reduzem a frequência das crises, por isso acompanham a prevenção indicada.
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Exercício e fisioterapia

A fisioterapia tem papel mais claro quando o exame identifica dor cervical associada, limitação de movimento, cefaleia cervicogênica concomitante ou barreira física ao exercício. Para a enxaqueca em si, o benefício isolado é incerto. O programa trata o alvo funcional encontrado e acompanha a frequência de cefaleia.
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Exercício aeróbico ou treinamento progressivo de força pode ser incluído, embora o efeito sobre as crises seja incerto. O ponto de partida depende da capacidade atual e das comorbidades. A progressão é revista quando o esforço desencadeia crise repetidamente, quando outra dor impede aderência ou quando a incapacidade continua igual apesar de execução consistente.
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Acupuntura

A acupuntura pode integrar a prevenção quando os preventivos orais são inadequados, mal tolerados ou insuficientes. Um curso costuma ter até dez sessões em cinco a oito semanas. Durante o ciclo, o diário registra dias de cefaleia, intensidade e resgates, além da capacidade de trabalhar e manter atividades. A avaliação compara semanas completas antes e depois.³⁶

Riboflavina

Riboflavina em dose de 400 mg ao dia é descrita como opção para algumas pessoas. A decisão inclui qualidade do suplemento, tolerabilidade e comparação objetiva da frequência e intensidade. A riboflavina não ocupa o lugar de um preventivo necessário e é mantida quando há mudança mensurável.
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Neuromodulação não invasiva

Os dispositivos de neuromodulação não são equivalentes. O estimulador do nervo vago no pescoço (gammaCore) tem o apoio mais consistente na prevenção; o estimulador no braço (Nerivio) tem pouco suporte. O estimulador na testa (Cefaly) foi estudado na enxaqueca episódica, e o uso na forma crônica se apoia em consenso de especialistas. Por isso ficam fora da sequência principal do tratamento preventivo.
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Reavaliação

A linha de base é comparada com dias de cefaleia, dias migranosos, dias de medicação aguda, intensidade, duração, incapacidade e efeitos adversos. Resposta parcial também tem valor quando há menos resgates, crises mais curtas ou recuperação funcional. A lembrança da última crise não substitui a tendência do calendário.
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O diário reúne a comparação comum; o marco específico permanece com cada classe: cerca de três meses na dose-alvo para oral, 12 semanas para a primeira avaliação de anti-CGRP e dois a três ciclos para onabotulinumtoxinA. Evento adverso importante interrompe o teste antes. Cada opção tem critério próprio de continuação, redução ou parada.
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Benefício insuficiente após um teste adequado leva a ajuste ou troca de classe. Resposta parcial pode justificar combinação quando o ganho esperado supera custo, interações e efeitos cumulativos. A decisão registra qual componente será mantido, qual meta adicional se espera e em que prazo a combinação será desfeita se não acrescentar benefício.
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Depois de reduzir a medicação em excesso, a cefaleia pode retornar ao padrão episódico, permanecer crônica ou revelar outro diagnóstico. Início diferente, déficit novo, exame alterado ou ausência de qualquer resposta apesar de diagnóstico, adesão, dose e tempo adequados exige revisar a hipótese antes de adicionar mais tratamento.
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