Cefaleia tensional: sintomas, diagnóstico e tratamento

Como reconhecer a cefaleia tensional

Cefaleia tensional costuma causar pressão ou aperto leve a moderado dos dois lados da cabeça, que não piora ao caminhar ou subir escadas e não vem com náusea nem vômito. Para confirmar o diagnóstico, eu conto os dias de dor, separo as crises que têm características de enxaqueca, que chamo de crises migranosas, examino o sistema neurológico e procuro qualquer mudança que aponte para uma cefaleia secundária, isto é, causada por outra doença. O tratamento vai de uma medida ocasional para a crise até prevenção regular quando a dor se torna frequente. Com padrão estável e exame normal, o acompanhamento pode ser programado.^[1]

O nome não significa que toda dor venha de tensão emocional ou de um músculo contraído. A classificação internacional das cefaleias reconhece mecanismos periféricos mais relevantes nas formas episódicas e participação crescente de sensibilização central nas formas crônicas. Sensibilização central é o aumento persistente da resposta do sistema nervoso a estímulos dolorosos. Os músculos ao redor do crânio podem estar sensíveis, mas apertar a cabeça, passar por um período de estresse ou sentir o pescoço rígido não confirma, sozinho, de onde vem a dor.^[2]

Na primeira avaliação, verifico se todos os episódios pertencem ao mesmo padrão. Uma pessoa pode descrever pressão na maior parte dos dias e, em alguns deles, pulsação, náusea e piora ao se movimentar. Esses dias ficam em linhas separadas no calendário. Somar tudo como cefaleia tensional pode esconder uma enxaqueca crônica; chamar toda pressão de enxaqueca pode levar a tratamento específico sem necessidade. Por isso acompanho em separado três medidas: frequência, características da dor e incapacidade.^[1]

Critérios clínicos

Na forma episódica frequente, a classificação internacional exige pelo menos dez episódios, em um a quatorze dias por mês, por mais de três meses. Cada episódio dura de trinta minutos a sete dias e reúne pelo menos duas destas características: dor dos dois lados, pressão ou aperto sem pulsação, intensidade leve ou moderada e ausência de piora com a atividade rotineira. Não há náusea nem vômito. Pode haver fotofobia, o incômodo com a luz, ou fonofobia, o incômodo com o som, mas nunca as duas no mesmo episódio típico.^[1]

A forma episódica infrequente ocorre em menos de um dia por mês, em média. A forma crônica aparece em quinze ou mais dias por mês, por mais de três meses, com horas de duração ou dor contínua; nela pode haver apenas um entre fotofobia, fonofobia ou náusea leve, sem náusea moderada ou intensa e sem vômitos. Essa divisão pesa na decisão, porque a necessidade de prevenção, o risco de uso excessivo de analgésicos e o impacto no dia a dia crescem com a frequência.^[2]

O diagnóstico é clínico: história organizada, exame geral e neurológico e evolução ao longo do tempo. No exame, verifico pressão arterial, fundo de olho quando indicado, força, sensibilidade, reflexos, coordenação, marcha e pescoço, porque qualquer alteração pode revelar outra hipótese. Em um padrão estável, com exame normal e sem sinais de alerta, tomografia ou ressonância raramente esclarecem a dor. Peço imagem quando a história ou o exame levanta uma pergunta anatômica específica.^[6]

A classificação também separa os casos com e sem sensibilidade pericraniana, que é a dor ao apertar, com técnica padronizada, os músculos da testa, das têmporas, da mandíbula e do pescoço. Esse achado pode acompanhar maior frequência de crises, mas depende da técnica e não funciona como marcador da doença. Eu o registro para acompanhar sua relação com carga e movimento, sem concluir que um ponto muscular seja a única fonte da cefaleia.^[1]

Diferença da enxaqueca

Enxaqueca sem aura costuma durar de quatro a setenta e duas horas e combina pelo menos duas destas características: dor de um lado só, pulsação, intensidade moderada ou forte e piora com atividade. Durante a crise há náusea ou vômito, ou então fotofobia e fonofobia juntas. Dor dos dois lados não exclui enxaqueca, especialmente em jovens, e uma crise migranosa pode começar no pescoço. O diagnóstico depende do conjunto de características.^[3]

A mesma pessoa pode ter crises tensionais e migranosas em meses diferentes ou até no mesmo mês. Por isso peço que o calendário registre, para cada dia, intensidade, duração, lado, qualidade da dor, piora com movimento, náusea, incômodo com luz e com som, menstruação quando pertinente e o medicamento usado. Anotar apenas 'dor de cabeça' apaga a diferença que define o remédio da crise e distorce a contagem de dias migranosos, necessária para reconhecer enxaqueca crônica.^[1]

A resposta ao remédio ajuda a acompanhar, mas não confirma o diagnóstico. Melhorar com um anti-inflamatório acontece em mais de um tipo de cefaleia; não melhorar pode refletir dose tomada tarde, vômitos, frequência alta ou hipótese errada. O dado mais útil vem da evolução: quais características se repetem, quantos dias têm padrão migranoso e o que mudou em relação ao padrão anterior.^[3]

Visão borrada durante uma dor forte é diferente de aura. A aura típica produz sintomas reversíveis que se desenvolvem aos poucos, como pontos luminosos que avançam pelo campo visual ou formigamento que migra pelo braço, em geral antes ou junto da cefaleia. Perda súbita da visão de um olho, fraqueza abrupta ou fala alterada sem essa progressão gradual pedem outra prioridade, descrita nos sinais de alerta. Descrever começo, evolução e duração evita encaixar um problema vascular em uma história antiga de enxaqueca.^[3]

Dor cervical

Dor no pescoço é comum tanto na cefaleia tensional quanto na enxaqueca e, sozinha, não prova cefaleia cervicogênica, aquela atribuída a uma estrutura da coluna cervical. Para fazer essa atribuição, a classificação internacional exige uma lesão ou alteração cervical capaz de causar cefaleia e evidência de relação causal: a dor começou junto com o problema cervical, melhora quando ele é tratado, surge com manobras provocativas ou mobilidade reduzida, ou é abolida pelo bloqueio diagnóstico de uma estrutura suspeita.^[4]

Achados degenerativos na radiografia ou na ressonância são frequentes em pessoas sem dor e não estabelecem causa. No exame, procuro limitação consistente do movimento, reprodução da dor com movimento ou com pressão sobre um segmento e sinais de comprometimento de raiz nervosa ou da medula. Dor de um lado só, que começa na nuca, avança e é provocada por posição, aumenta a suspeita, mas ainda precisa ser integrada ao restante do quadro.^[4]

A palpação dolorosa dos músculos pericranianos pode apoiar o subtipo com sensibilidade, porém pontos dolorosos isolados separam mal a origem cervical, tensional e migranosa. Quando há irradiação para o braço, perda de força, alteração de reflexos, choque ao dobrar o pescoço ou dificuldade para caminhar, a pergunta deixa de ser apenas qual cefaleia primária está presente. O exame passa a procurar radiculopatia, que é o comprometimento de uma raiz nervosa, lesão da medula ou outra lesão neurológica, e a investigação muda com isso.^[4]

Quando o exame do pescoço reproduz a dor, anoto qual movimento, amplitude, lado e duração da provocação. Uma piora difusa após palpação forte tem menos valor causal do que a reprodução consistente da dor habitual com uma manobra específica. O mesmo vale para a melhora após um bloqueio: anestesiar uma estrutura pode reduzir a dor sem provar que ela explica todos os episódios. O resultado precisa ser comparado com as crises espontâneas.^[4]

Calendário de frequência

Em cada mês, conte todos os dias com cefaleia e depois identifique quais tiveram características tensionais e quais tiveram características migranosas. Registre horário de início, duração, intensidade de zero a dez, limitação das tarefas e o medicamento, com dose e horário. Quatro semanas já mostram um padrão; três meses permitem classificar a frequência com mais segurança e avaliar se uma prevenção mudou de fato a trajetória.^[1]

Junto dos dias, uso uma escala simples de incapacidade: zero quando as atividades se mantêm, um quando o trabalho fica mais lento, dois quando é preciso interromper parte do dia e três quando a pessoa fica incapaz. Assim, dez dias leves não se confundem com dez dias que afastam do trabalho, e dá para reconhecer melhora mesmo quando o número de dias muda pouco, por exemplo quando as crises ficam mais curtas e deixam de exigir repouso.^[5]

Os analgésicos entram no calendário por classe. A cefaleia por uso excessivo de medicamentos ocorre em quem já tinha cefaleia, passa a ter dor em quinze ou mais dias por mês e usa medicação para a crise de forma regular, por mais de três meses, acima do limite da classe. Em geral, o limite é de dez dias por mês para triptanos (remédios específicos para a crise de enxaqueca), opioides ou combinações e de quinze dias para analgésicos simples; o uso de classes diferentes também entra na conta.^[10]

Esse registro antes de mudar o tratamento, a linha de base, serve para uma decisão concreta. Se as crises são raras, cedem com o tratamento da crise e quase não interrompem tarefas, a prevenção diária pode trazer mais efeitos adversos do que benefício. Se há muitos dias de dor, incapacidade, uso frequente de remédios ou mistura com enxaqueca, o plano inclui prevenção e manejo do excesso de analgésicos, com a meta de reduzir dias e impacto.^[5]

Tratamento da crise

Analgésico para uma crise ocasional

O remédio da crise é tomado no início de um episódio reconhecido, na menor frequência necessária. As opções habituais são paracetamol, ácido acetilsalicílico ou um anti-inflamatório não esteroidal, escolhidos conforme idade, gestação, doença renal, gastrite ou úlcera, risco cardiovascular, uso de anticoagulantes, alergias e outros medicamentos.^[6]

Em adultos com a forma episódica, ibuprofeno 400 mg e diclofenaco potássico 12,5 ou 25 mg deixaram mais pessoas sem dor duas horas depois de uma dose do que o placebo. Esse resultado vale para a dose estudada; quantas vezes repetir, a dose máxima e a segurança continuam dependendo dos fatores de cada pessoa listados acima.^[7]

Alívio insuficiente

Se uma dose adequada, tomada em uma crise reconhecida, não trouxer alívio útil em duas horas, antes de trocar de remédio eu reviso o diagnóstico, o momento da tomada, a dose, a formulação, a alimentação, os vômitos, as contraindicações e a frequência de uso. Náusea intensa pode reduzir a absorção do comprimido e sugere que a crise foi classificada como tensional por engano ou que existe enxaqueca junto. Essa reconstrução separa falha do remédio de falha do diagnóstico ou da via escolhida.^[6]

Uma segunda opção simples pode ser testada quando for segura. Repetir doses porque a primeira foi tardia, somar combinações ou recorrer a opioide aumenta a exposição sem corrigir uma enxaqueca confundida, uma crise persistente ou o uso excessivo. Precisar do remédio de resgate, o que se toma na crise, em mais de dois dias por semana pede revisão clínica e conversa sobre prevenção.^[6]

Prevenção medicamentosa

Indicação da prevenção

A prevenção é indicada quando a cefaleia é frequente ou crônica, quando as crises causam incapacidade relevante, quando o tratamento da crise é contraindicado ou falha, ou quando o consumo de resgate se aproxima do limite de excesso. Antes de começar, registro uma linha de base e trato os diagnósticos que coexistem. Uma prevenção escolhida para a cefaleia tensional não cobre necessariamente as crises de enxaqueca; separar os dois padrões evita julgar como fracasso um remédio que reduziu apenas um deles.^[5]

Amitriptilina

A amitriptilina é o preventivo com apoio mais consistente para a cefaleia tensional crônica. Nos estudos, ela reduziu os dias de cefaleia em comparação com o placebo desde a quarta semana; depois de 24 semanas, cerca de seis meses, a redução média foi de cerca de cinco dias por mês.^[8] Uma análise mais recente mostrou menos dias de dor com 100 mg nas primeiras 4 e 8 semanas, mas esse dado ainda é pouco confiável, e essa dose trouxe mais efeitos colaterais.^[12] A dose é ajustada à resposta e à tolerância de cada pessoa.

Efeitos adversos e acompanhamento

Entre os efeitos descritos estão sonolência, boca seca, constipação, visão turva, retenção urinária, queda de pressão, alterações do ritmo cardíaco e interações com outros medicamentos. Idade avançada, risco de queda, glaucoma de ângulo fechado, uma forma de pressão alta dentro do olho, doença cardíaca e uso de outros remédios anticolinérgicos, que somam efeitos como boca seca e constipação, pedem mais cautela. Por isso, antes de começar, registro pressão sentada e em pé, frequência cardíaca, quedas, constipação, retenção urinária, glaucoma, doença cardíaca e medicamentos que alteram o ritmo do coração.^[11]

Durante o ajuste da dose, reviso de novo pressão, frequência cardíaca, intestino e urina; sonolência de dia, tontura, palpitação, mudança de humor e a capacidade de dirigir ou trabalhar mostram se o remédio está sendo tolerado. O resultado preventivo é comparado com a linha de base depois de tempo suficiente na dose tolerada, e efeitos importantes levam a ajuste antes de se insistir. Depois de uso prolongado, a retirada é planejada, sem interrupção abrupta, e o calendário mostra se o benefício supera os efeitos.^[11]

Tratamento não medicamentoso

Antes de indicar fisioterapia, acupuntura ou cuidado com a mandíbula, defino no exame o que cada medida deve mudar. Em quem deixou de se movimentar por medo da dor, o alvo pode ser recuperar tolerância às tarefas; em quem tem dor provocada pelo pescoço, melhorar mobilidade e controle de carga; em quem acumula contração da mandíbula, avaliar bruxismo e articulação temporomandibular. O plano progride por função e resposta.^[5]

Fisioterapia e exercício

A fisioterapia pode combinar mobilidade cervical, fortalecimento, exercício aeróbico e técnicas manuais, conforme o déficit encontrado no exame, como limitação do movimento ou baixa tolerância às atividades. A evidência para esse programa é limitada, por isso combino um prazo de reavaliação.

Ele começa com movimentos e carga toleráveis; uma boa resposta aparece como mais capacidade de trabalhar, de movimentar o pescoço e de manter o exercício, e menos dias de cefaleia. Piora sustentada no dia seguinte indica rever a carga ou o exercício escolhido; ausência de direção depois do período combinado pede revisão do plano.^[5]

Para quem trabalha muito tempo na mesma posição, o objetivo é ganhar tolerância, e a postura perfeita fica em segundo plano. Dá para alternar o apoio, reduzir o tempo contínuo e aumentar a tolerância aos poucos, mantendo no início a mesma carga total de trabalho. Afastar-se de todas as atividades por medo favorece perda de capacidade sem demonstrar qual é o gatilho.^[5]

Acupuntura médica

Na cefaleia tensional crônica, a acupuntura médica pode ser considerada como um curso preventivo de até dez sessões ao longo de cinco a oito semanas, com começo e reavaliação definidos. Antes de iniciar, registro dias de dor, intensidade, interrupção das atividades e uso de resgate; ao terminar, comparo o mesmo período. Dor leve na aplicação e pequenos hematomas podem ocorrer. Se houver resposta, a frequência de manutenção depende da evolução de cada pessoa, e a recomendação desse curso não fixa um intervalo.^[13]

Mandíbula e apertamento

Quando a cefaleia vem com dor para mastigar, rigidez ou limitação da mandíbula, uma avaliação odontológica pode identificar uma disfunção temporomandibular associada. Se o apertamento acompanha despertar com dor nas têmporas, essa avaliação procura desgaste, limitação e dor na articulação antes de indicar placa. O tratamento inicial pode incluir reduzir o apertamento e o chiclete, adaptar temporariamente a alimentação e fazer exercícios suaves para a mandíbula. Acompanho a dor ao mastigar e a abertura da boca separadamente dos dias de cefaleia.^[14]

Bloqueios e infiltrações

No padrão tensional típico, o tratamento se apoia no remédio da crise, na prevenção e na reavaliação do diagnóstico. Infiltrar um ponto doloroso ou fazer um bloqueio terapêutico exige diagnóstico correspondente e técnica definida, e a sensibilidade ao apertar músculos da cabeça, isoladamente, não define qual estrutura deveria receber uma infiltração.^[4]

Bloqueio diagnóstico cervical

Um bloqueio cervical tem lugar quando a avaliação levanta uma suspeita adicional de cefaleia cervicogênica bem localizada. Nesse caso, o anestésico é aplicado em uma estrutura específica, com alvo anatômico, controle e critério de resposta combinados antes, e a dor habitual é comparada antes e durante o efeito.

Uma melhora de poucos minutos, sem ganho funcional ou sem reprodução da dor original, é difícil de interpretar. Radiofrequência, que usa calor para interromper a condução de um nervo, e infiltrações repetidas trazem riscos próprios e ficam fora do tratamento padrão da cefaleia tensional.^[15]

Toxina botulínica

A toxina botulínica tem uso estabelecido na enxaqueca crônica, com critérios e protocolo próprios. Quando alguém já recebeu toxina para dor de cabeça, recupero o diagnóstico, a dose total, os músculos aplicados e os dias de cefaleia antes e depois; sem esses dados, não se sabe qual doença foi tratada nem se houve resposta.^[5]

Reavaliação do plano

Na reavaliação, comparo o calendário atual com a linha de base: dias de cefaleia, intensidade, horas de incapacidade, uso de resgate e efeitos adversos. Também verifico se apareceram crises com náusea, piora ao movimento ou incômodo com luz e som ao mesmo tempo, o que pode revelar enxaqueca associada. Uma redução útil pode significar menos dias, crises mais curtas, volta mais rápida às atividades e menor dependência de analgésicos, mesmo sem chegar a zero dor.^[1]

O plano muda quando a frequência cresce, a resposta deixa de ser previsível, surge uso excessivo de medicação ou a prevenção não alcança a meta combinada na consulta depois de dose e tempo adequados.^[10] Um déficit neurológico novo segue o caminho dos sinais de alerta. Antes de concluir que houve falha, confiro adesão, dose, tempo, efeitos adversos, sono e mudanças de contexto, e reviso a classificação das crises. Para isso, dias tensionais e dias de enxaqueca seguem em linhas separadas do calendário durante todo o acompanhamento.

Se o plano funcionar, as revisões podem ficar mais espaçadas, com o calendário em formato simplificado, e as intervenções que trouxeram benefício mensurável são mantidas mesmo que ainda restem alguns dias de dor.^[5]