Dor de cabeça em crianças

Padrão e urgência

Na dor de cabeça da criança, a urgência é decidida pela idade, pela evolução da dor e pelo exame. A primeira pergunta que faço é se esta crise se parece com as anteriores. Uma crise recorrente, que cede e devolve a criança ao seu estado habitual, pertence a um cenário diferente de uma dor nova, de uma dor que piora progressivamente ou de uma dor acompanhada de vômitos repetidos, alteração da marcha, da consciência ou da visão, ou outro sinal neurológico, como perda de força, sensibilidade ou fala.^[1]

Quando o padrão é de crises repetidas com recuperação completa, as duas hipóteses que comparo são a enxaqueca e a cefaleia tensional (cefaleia é o termo médico para dor de cabeça). Na criança, a enxaqueca pode doer dos dois lados e durar de 2 a 72 horas, com náusea, vômito ou incômodo com luz e som; a cefaleia tensional é uma dor em aperto, leve ou moderada, sem náusea e sem piora com a atividade do dia a dia.

Tomografia ou ressonância entram quando a história, a evolução e o exame levantam uma pergunta sobre outra causa. A escolha entre as duas depende da urgência, da pergunta clínica, da radiação e da necessidade de sedação.^[4]

Para a consulta, ajuda anotar o início, a duração, o que a criança parou de fazer, os sintomas associados, como ela se recuperou, febre, trauma e o remédio usado. Esse registro mostra se o padrão mudou. Diante de um sinal de alerta, a criança precisa ser examinada sem esperar o diário.^[1]

Enxaqueca na criança

Na criança, o diagnóstico de enxaqueca exige pelo menos cinco crises, duração compatível e a combinação das características da dor com náusea, vômito ou sensibilidade à luz e ao som, que os médicos chamam de fotofobia e fonofobia. Abaixo dos 18 anos, a crise pode durar de 2 a 72 horas e é mais vezes bilateral do que no adulto. Aplicar de forma rígida a descrição do adulto deixa passar enxaqueca na criança.^[8]

A dor costuma ficar na testa e nas têmporas. Dor na nuca, a região occipital, é rara na enxaqueca infantil, e quando ela aparece tenho mais cautela antes de fechar o diagnóstico. Com uma crise isolada ou poucas crises com cara de enxaqueca, o diagnóstico fica como provável até que a repetição das crises e a exclusão de outra causa sustentem o nome.

A criança pequena pode não conseguir dizer que a luz incomoda ou que está enjoada. Ela procura um quarto escuro, para de brincar, fica pálida e quieta, procura silêncio, vomita ou dorme depois da crise. Na consulta, trato essas observações do cuidador como dado clínico: elas ganham peso quando se repetem junto das crises e desaparecem quando a criança volta ao normal.^[8]

Aura típica é um sintoma neurológico localizado e reversível, com uma evolução no tempo própria. Fraqueza persistente, perda de consciência, alteração da marcha ou um déficit (perda de força, sensibilidade, fala ou visão) que foge do padrão habitual da criança não devem ser chamados de aura em casa; eles entram na investigação de outra causa.^[1]

Entre as crises, a volta completa ao estado habitual combina com a enxaqueca, que é feita de crises que vão e voltam. Sonolência que persiste, marcha diferente ou comportamento que não volta ao normal da criança deslocam o raciocínio para uma causa secundária. Essa comparação pesa mais quando a criança ainda descreve mal a dor.

Cefaleia tensional

A cefaleia tensional tem qualidade de pressão ou aperto, intensidade leve a moderada e não piora com caminhada ou com a brincadeira habitual. Na forma episódica, em que a dor vem em episódios separados, não há náusea nem vômito; a sensibilidade à luz ou ao som pode aparecer, mas não as duas juntas.^[9]

Esse nome descreve o tipo de dor e deixa a causa em aberto. Estresse escolar, ranger os dentes (bruxismo), tela, grau de óculos não corrigido e dor cervical só entram como explicação quando a história e o exame daquela criança mostram a relação.

Quando a criança tem os dois padrões, registro cada um separadamente. Dias leves de aperto podem conviver com crises incapacitantes de enxaqueca, e juntar tudo sob um único nome atrapalha a escolha do remédio da crise e a medida da necessidade de prevenção.^[9]

Idade e trajetória

Quanto mais nova a criança, mais baixo é o limiar para investigar. A trajetória pesa na decisão: dor que progride ou mudança nova na marcha, na visão ou no comportamento muda o cenário.^[1]

Quando suspeito de causa secundária, a primeira coisa que muda é a prioridade do exame presencial. Idade, trajetória, estado geral e achado neurológico definem se a investigação pode ser programada ou se a criança precisa ser vista sem demora.^[4] As causas secundárias que procuro dependem da história: infecção, trauma, sinusite complicada, alteração ocular, sangramento, lesão estrutural ou aumento da pressão dentro do crânio.

Exame na consulta

Na avaliação, começo por sinais vitais, crescimento, hidratação e desenvolvimento, e revejo os remédios e suplementos em uso. A pressão arterial é medida com a braçadeira do aparelho no tamanho do braço da criança e interpretada pela idade e pelo tamanho da criança; peso e crescimento ajudam a escolher o medicamento e a procurar doença sistêmica.

Depois examino olhos, pescoço, pele, coração, fala, força, coordenação, reflexos e marcha. Na criança pequena, observo primeiro a marcha espontânea, a brincadeira, a interação e o nível de alerta, antes de depender de manobras que ela talvez não entenda; isso pode informar mais do que uma descrição verbal imprecisa da dor.^[1]

O fundo de olho e a avaliação visual podem mostrar sinais que justificam investigação imediata. Uma alteração no fundo de olho ou nos movimentos dos olhos pode mudar a urgência, mas um fundo de olho normal não apaga os outros sinais de alerta. Examino consciência, nervos cranianos, força, coordenação, reflexos e marcha e comparo com o comportamento habitual que a família descreve. É esse exame que define se a imagem é necessária, qual modalidade responde à pergunta e se a criança precisa de pronto atendimento ou de um especialista.

Exame de sangue não diagnostica enxaqueca. Ele é considerado quando a história sugere anemia, infecção, doença metabólica ou outra causa sistêmica, e cada coleta responde a uma pergunta. Repetir painéis extensos sem mudança clínica aumenta achados incidentais e ansiedade sem melhorar a segurança.^[1]

História familiar de enxaqueca ajuda, mas não encerra o exame: uma criança pode ter enxaqueca e desenvolver outra doença. Por isso procuro, ao mesmo tempo, a semelhança com as crises anteriores e qualquer elemento novo. Nenhum exame isolado prova enxaqueca. O diagnóstico primário fica mais seguro quando o padrão das crises, a recuperação, o desenvolvimento, o exame e a evolução apontam na mesma direção.

Tomografia e ressonância

A criança com padrão estável de enxaqueca, exame neurológico normal e sem sinais de alerta geralmente não precisa de imagem de urgência. Quando a imagem é indicada, o pedido nasce de uma pergunta: sangramento, infecção, lesão estrutural, aumento da pressão dentro do crânio ou outra causa secundária. A ressonância magnética detalha melhor muitas estruturas, sem radiação, e é preferida em muitas situações sem urgência; pode demorar mais e, em algumas idades, exigir sedação. A tomografia responde com rapidez e pode ser necessária em cenários agudos, como trauma ou suspeita de sangramento.^[4]

Sedação, disponibilidade e radiação entram na decisão, mas evitar radiação não deve atrasar uma tomografia quando a pergunta aguda exige rapidez. Se a indicação é eletiva, a família sai sabendo o que o exame procura, qual resultado muda a conduta e qual mudança clínica antecipa o retorno enquanto espera. Se a indicação é urgente, o exame é feito sem esperar um agendamento distante.

O laudo é lido junto da idade, da trajetória e do exame que motivaram o pedido. Uma imagem normal não transforma automaticamente a dor em enxaqueca, e um achado incidental não prova ser a causa. Em crises estáveis com exame normal, pedir imagem só para tranquilizar pode encontrar alterações que não explicam a dor e criam novas dúvidas.^[4]

Tratamento da crise

O tratamento da crise começa depois de reconhecer que aquela dor é uma crise de enxaqueca, e o plano é combinado antes da próxima: qual remédio, em que apresentação, quando usar, como lidar com a náusea e qual sinal pede reavaliação em vez de nova dose.^[2]

Ibuprofeno e paracetamol

Ibuprofeno e paracetamol podem ser usados em crianças e adolescentes. A escolha e a via dependem da idade, do produto, das contraindicações e da capacidade de a criança manter a dose; peso, formulação e doenças associadas também mudam a prescrição. Na crise de enxaqueca com o padrão habitual, o remédio dado cedo tende a produzir melhor resposta. Quando a opção combinada falha, a família não soma doses nem recorre ao remédio prescrito para outro familiar; o plano é revisto na consulta.^[2]

Aspirina não deve ser dada a menores de 16 anos, por causa do risco de síndrome de Reye.^[6]

Triptano nasal no adolescente

Os triptanos são remédios específicos para a crise de enxaqueca, e as opções em idade pediátrica se concentram principalmente na adolescência.^[2] Entre 12 e 17 anos, o triptano por via nasal pode ser uma opção.^[6] Como nos outros remédios da crise, a escolha depende da idade, do produto e das contraindicações.

Vômito e via de uso

Vômito precoce pode tornar a via oral inadequada. Para entender uma falha, peço que a família anote horário, intensidade, vômito, volta à atividade e todos os produtos usados naquele dia. Com isso consigo distinguir o remédio dado tarde, a absorção prejudicada pelo vômito, a dose inadequada para o plano prescrito ou a crise que precisa de outra abordagem.^[2] Febre, déficit neurológico ou mudança do padrão pedem avaliação antes de repetir o plano conhecido.

Resposta da crise

Avalio cada crise pelo alívio em duas horas, pela volta à atividade, pela recorrência e pelos efeitos adversos. Se o remédio só deixa a criança sedada e, ao acordar, ela não volta a brincar ou estudar, a crise ainda não está bem controlada. Também conto os dias em que o remédio da crise foi usado, porque o uso frequente pode exigir rever o diagnóstico e a prevenção.

Como produtos diferentes podem conter o mesmo princípio ativo, confiro a composição de cada apresentação usada, além da marca lembrada.^[2] A crise é julgada pela resposta naquele episódio, e a prevenção, pelos dias incapacitantes ao longo das semanas; misturar os dois horizontes leva a trocar o remédio cedo demais ou a manter o que não ajuda.^[3]

Prevenção

A prevenção entra quando a dor de cabeça gera faltas na escola, idas repetidas ao pronto atendimento, incapacidade importante, recuperação lenta ou uso frequente do remédio da crise. Uma única crise forte, sozinha, não indica tratamento preventivo, e a prevenção não substitui a investigação de um padrão novo.^[3]

Antes de começar, registro a linha de base: dias de dor, dias incapacitantes, faltas, saídas antecipadas da escola, esporte interrompido, sono perdido e uso de resgate. Na criança, a intensidade da dor sozinha não descreve a carga da enxaqueca. A meta é verificável: menos dias incapacitantes, presença na escola, volta ao esporte e menos resgate. Na revisão, as mesmas medidas e os efeitos adversos mostram o saldo; sem linha de base, não dá para saber se a estratégia mudou a doença ou se o mês apenas teve menos crises.

Rotina, sono e saúde mental

Antes de propor remédio diário, reviso sono, refeições, hidratação, atividade física e cafeína, que formam o contexto modificável da enxaqueca pediátrica, além de visão e do que já foi tentado. Procuro uma relação consistente entre esses fatores e a frequência ou a incapacidade daquela criança. Essa revisão procura fatores modificáveis e comorbidades tratáveis, e há episódios sem explicação na rotina. O diário serve para comparar frequência e incapacidade ao longo do tempo e para reconhecer uma mudança clínica.^[3]

Ansiedade, humor e sofrimento entram na mesma revisão. Quando fazem parte do quadro, recebem tratamento próprio com a equipe de saúde mental e podem coexistir com a enxaqueca, sem que toda dor seja atribuída a eles. A terapia comportamental entra no plano preventivo quando indicada e é julgada pelas mesmas medidas da linha de base.

Medicamentos preventivos

Entre os medicamentos preventivos discutidos na criança estão topiramato, propranolol e amitriptilina. Os resultados e os riscos de cada um diferem, o benefício em idade pediátrica é incerto e nenhum serve automaticamente para toda criança.^[3] Humor, peso, pressão arterial, desempenho escolar e, na adolescente, a possibilidade de gestação mudam a escolha e a conversa sobre segurança. A duração do teste é combinada no início; o resultado é lido ao longo das semanas pelos dias incapacitantes, pelas faltas e pelo uso de resgate, e pesado contra os efeitos adversos.

Atividade física e escola

A atividade física acontece entre as crises, em intensidade compatível com a idade e o condicionamento. Durante uma dor que progride, vômitos repetidos, desmaio, alteração da marcha ou outro sinal de alerta, exercício não serve de teste para provar que a criança está bem.^[1] O que acompanho é a participação: brincar, estudar, dormir e voltar às atividades usuais entre as crises.

O tratamento cervical ou vestibular só entra quando o exame encontra um diagnóstico musculoesquelético ou de equilíbrio próprio.

O plano para a escola define quem recebe o aviso, onde a criança pode repousar, qual remédio prescrito pode ser dado, quando ela volta à atividade e em que situação a família é chamada. Saídas antecipadas e aulas perdidas entram no registro de incapacidade.

Crise fora do padrão

Quando uma crise típica não melhora com o plano, comparo com as anteriores: início, duração, náusea, sensibilidade à luz, via usada e tempo até o remédio mostram se o padrão realmente continuou o mesmo.^[2]

Se a dor mudou de forma progressiva ou apareceu um achado neurológico novo, o problema deixa de ser o remédio da crise. Antes de qualquer troca de tratamento, a criança precisa de avaliação presencial urgente.^[5]

Encaminhamento

O encaminhamento à neurologia faz sentido quando o diagnóstico continua incerto, o exame é anormal, a incapacidade persiste apesar de um plano bem registrado ou o tratamento pede uma opção especializada. O especialista revê história, exame, diário e o que já foi tentado antes de decidir sobre imagem. A oftalmologia entra quando há alteração visual ou do fundo de olho; a infectologia ou a emergência, quando o quadro sistêmico domina.^[1]

A família sai sabendo o motivo e a urgência do encaminhamento, para distinguir uma consulta programada de uma avaliação urgente. Para o especialista, ajuda levar cronologia, diário, achados do exame neurológico, crescimento, pressão, resultado do fundo de olho quando feito, remédios testados com resposta e efeitos, laudos e dados da escola.

Esse conjunto evita repetir etapas e deixa o especialista decidir a próxima pergunta: confirmar a enxaqueca, ajustar a prevenção à faixa etária, interpretar um exame anormal ou avaliar visão, sono, pressão, ouvido ou doença sistêmica. Se um sinal de alerta aparece durante a espera, vale a rota urgente, sem aguardar a consulta marcada.