Dor de cabeça, tontura e disautonomia

Dor de cabeça com tontura

Dor de cabeça com tontura não aponta, sozinha, para uma causa. Na consulta, eu começo pela dor: como ela começou, como se comporta e se houve alguma mudança que tire o quadro do caminho de uma cefaleia primária estável, isto é, uma dor de cabeça que não é causada por outra doença e mantém o mesmo padrão, como a enxaqueca. Quando essa mudança aparece, a investigação é outra; os sinais que pedem atendimento imediato estão reunidos na seção Sinais de alerta.^[1]

Depois, separo o tipo de tontura, porque três caminhos diferentes podem se confundir nessa combinação: crises de vertigem ligadas à enxaqueca, chamadas de enxaqueca vestibular; a vertigem posicional paroxística benigna (VPPB), um giro breve provocado por certas posições da cabeça; e a intolerância ortostática, em que o sintoma aparece ao ficar em pé e que inclui a síndrome da taquicardia postural ortostática, conhecida pela sigla em inglês POTS.

Cada caminho tem o seu teste. Um giro breve ao virar na cama ou olhar para cima abre a hipótese de VPPB, que se confirma no exame posicional.^[4] Escurecimento da vista ou quase desmaio ao ficar em pé pede medidas seriadas de pressão e pulso, e antes de falar em POTS é preciso excluir anemia, desidratação, febre, alteração da tireoide, efeito de medicamentos e outros motivos de taquicardia.^[3] Crises repetidas de vertigem em quem tem enxaqueca só recebem o nome de enxaqueca vestibular quando a duração e os sintomas associados combinam e nenhuma outra doença vestibular explica melhor o quadro.^[2]

Sobre pressão arterial, o que decide é a medida feita com técnica correta. Uma leitura muito alta, sozinha, não prova a causa de uma dor de cabeça nova ou que mudou de padrão.^[5]

Enxaqueca vestibular

Antes de usar o rótulo enxaqueca vestibular, peço que a pessoa descreva exatamente o que sente. Vertigem é a sensação de giro ou de movimento do ambiente ou do próprio corpo. Pré-desmaio traz escurecimento visual, fraqueza ou a sensação de que vai apagar. Instabilidade é a dificuldade para caminhar, sem necessariamente haver giro. Cada padrão leva a um exame diferente, e a mesma pessoa pode ter enxaqueca e também VPPB ou intolerância ortostática; ter uma dessas condições não exclui a outra.

O diagnóstico de enxaqueca vestibular exige pelo menos cinco episódios vestibulares moderados ou intensos, com duração entre 5 minutos e 72 horas, em alguém com enxaqueca atual ou no passado. Contam como episódio vestibular a vertigem espontânea, a vertigem posicional, a vertigem provocada por estímulo visual ou por movimento da cabeça e a tontura com náusea provocada pelo movimento.

Em pelo menos metade desses episódios aparece um traço da enxaqueca: dor de cabeça com as características da enxaqueca, sensibilidade à luz e ao som (fotofobia e fonofobia) ou aura visual. Outros sintomas que acompanham as crises podem ter importância clínica, mas não são critérios adicionais do diagnóstico. Uma tontura isolada acompanhada de dor de cabeça não fecha esse diagnóstico, e uma sensação vaga de cabeça leve, sem episódio definido, eu comparo primeiro com pré-desmaio, efeito de medicamento e outras causas.^[2]

Ter enxaqueca no passado não afasta as alternativas. Um giro de segundos ao virar na cama, com manobra posicional típica, favorece VPPB. Um pré-desmaio reproduzido em pé, com alteração nas medidas de pressão e pulso, segue outra investigação. Dor no pescoço ou pressão no rosto, isoladas, também não confirmam enxaqueca.

Para separar as crises, peço um diário com duas partes. Na parte da dor, a pessoa anota frequência, duração, intensidade, sintomas associados e os dias em que usou remédio para a crise. Na parte da tontura, cada episódio é descrito pelo tipo e pela duração. Com os dois registros lado a lado, um desequilíbrio qualquer deixa de ser chamado de crise de enxaqueca, e o mesmo diário mostra depois se a prevenção está reduzindo os dias de dor, o uso de remédio e o tempo perdido de atividade.^[1]

Vertigem posicional

Na VPPB, a vertigem dura segundos e aparece ao virar na cama, ao deitar ou ao olhar para cima. O diagnóstico depende do exame: a manobra posicional precisa reproduzir o giro junto com o nistagmo correspondente, que é o movimento involuntário e rítmico dos olhos. Tontura provocada por movimento, sem esse padrão dos olhos e sem essa duração, não confirma VPPB.

No exame, começo pela manobra de Dix-Hallpike, o teste central para o canal posterior do ouvido interno. Quando a história combina, mas o nistagmo é horizontal ou não aparece, faço a rotação supina, com a pessoa deitada de barriga para cima e a cabeça girada para cada lado, que avalia o canal lateral. Assim identifico o canal e o lado afetados, que definem a manobra de tratamento. Se os testes são negativos, revejo a hipótese vestibular e não faço manobra de reposicionamento sem o padrão posicional correspondente.^[4]

O que separa a VPPB da enxaqueca vestibular é a duração do giro e o que vem junto com ele. Na enxaqueca vestibular, os episódios duram de minutos a dias e se associam a dor do tipo enxaqueca, sensibilidade à luz e ao som ou aura. Na VPPB, o giro é breve, posicional e reproduzido pela manobra. Essa diferença ajuda mais do que perguntar apenas se mexer a cabeça piora.^[2]

Alguns achados tiram o quadro do padrão da VPPB: perda auditiva nova, zumbido persistente em um só ouvido ou vertigem contínua. Nesses casos, repetir manobras deixa de ser o caminho, e a avaliação passa a procurar outra doença vestibular ou uma causa central. Na VPPB típica, sem outra indicação, exame de imagem e supressor vestibular, o remédio que amortece a sensação de tontura, não fazem parte da rotina.^[4]

Pressão arterial

Quando a pressão é medida durante a crise de dor e aparece um número alto, esse valor sozinho não define a causa do episódio nem caracteriza emergência hipertensiva. A classificação depende do valor confirmado e da presença de lesão aguda de órgão. Para interpretar, junto a medida confirmada, a história da dor de cabeça e o exame dirigido.^[5]

Para confirmar, a medida precisa de aparelho validado, manguito do tamanho certo para o braço, alguns minutos de repouso, costas e pés apoiados e braço sustentado na altura correta. Manguito pequeno tende a superestimar a pressão, e a posição errada introduz um erro comparável à diferença que se tenta interpretar. Por isso prefiro leituras repetidas em condições comparáveis a uma medida apressada durante a dor ou o esforço.^[7]

A medida só é repetida com calma quando isso não atrasa o atendimento de sintomas neurológicos, do coração ou da respiração. Os valores de pressão que, junto com esses sintomas, pedem atendimento imediato estão na seção Sinais de alerta.^[5]

Disautonomia e POTS

Disautonomia é um nome amplo para alterações da regulação automática do corpo. POTS é um diagnóstico específico dentro desse grupo e só se aplica quando o conjunto de critérios está presente. Em adultos, o pulso precisa subir de forma sustentada pelo menos 30 batimentos por minuto nos primeiros 10 minutos em pé; dos 12 aos 19 anos, o aumento exigido é de pelo menos 40 batimentos por minuto.

Além do pulso, os sintomas ao ficar em pé devem ser frequentes, piorar nessa posição, aliviar rapidamente ao deitar e estar presentes há pelo menos três meses, sem queda sustentada da pressão de 20/10 mmHg ou mais. É esse conjunto que separa POTS de uma aceleração passageira do pulso por dor, calor, estresse ou pouca ingestão de líquido.^[3]

Na prática, meço pressão e pulso depois de repouso deitado e repito as medidas em pé, anotando quando os sintomas pioram e quando aliviam. O aumento do pulso precisa aparecer em pelo menos duas medidas separadas por um minuto para ser considerado sustentado. A resposta pode ser maior pela manhã, e uma suspeita forte com teste inicial incompleto pode justificar nova medida. Sem sintomas coerentes, a medida não é repetida à procura de um número positivo.^[3]

Antes do diagnóstico, procuro o que mais poderia acelerar o pulso: desidratação, anemia, perda de sangue, febre, infecção, hipertireoidismo, efeito de estimulantes ou diuréticos e repouso prolongado. Se o quadro desaparece depois de tratar essa causa, o rótulo de POTS não se mantém por causa de uma medida positiva isolada. O teste de inclinação, feito em mesa que coloca a pessoa em pé de forma controlada, ajuda quando as medidas no consultório não esclarecem a hipótese ou quando é preciso registrar a resposta de modo padronizado, e mesmo assim não dispensa a busca por essas outras causas.^[3]

Dor de cabeça é frequente em quem tem POTS, mas pode ser uma enxaqueca que convive com ele. Por isso o diário separa os dias de dor dos episódios de pré-desmaio. Se beber mais líquido melhora a tolerância em pé, isso não garante efeito sobre as crises de enxaqueca, e cada tratamento é julgado pelo sintoma que pretende tratar.

Exame físico e exames

No exame neurológico, procuro alteração de força, fala, visão, movimentos dos olhos, coordenação, sensibilidade e marcha. Movimentos oculares anormais, nistagmo que surge em uma posição específica, dificuldade para andar, falta de coordenação e perda de força têm significados diferentes, e é por isso que o exame reúne neurologia, olhos, ouvido e medidas em pé na mesma consulta. Piora progressiva ou um achado localizado no exame mudam a investigação.^[1]

Um exame normal fora da crise não anula a história contada pelo paciente. A manobra posicional entra quando o relato sugere VPPB; pressão e pulso deitado e em pé entram quando há escurecimento da vista, palpitação ou quase desmaio.

Ressonância magnética ou tomografia respondem a uma suspeita específica: são pedidas quando o padrão da dor, o exame neurológico ou sinais associados levantam hipótese de lesão estrutural ou de problema nos vasos. Imagem normal não confirma enxaqueca vestibular, POTS ou VPPB típica, e um achado incidental não explica automaticamente a tontura.^[1]

Exames de sangue e do coração também seguem uma pergunta. Eletrocardiograma, hemograma, ferritina (a reserva de ferro), eletrólitos (sais do sangue, como sódio e potássio), função renal, função da tireoide e cortisol pela manhã entram quando a história, a frequência cardíaca, a pressão ou o exame sugerem anemia, efeito de medicamento, alteração metabólica ou arritmia, e servem para excluir outras causas de taquicardia antes de falar em POTS. Na avaliação, peço um exame quando o resultado responde a uma hipótese concreta e muda a próxima decisão.^[3]

Tratamento

O tratamento segue o diagnóstico confirmado. Quando a pessoa tem mais de um mecanismo, cada um recebe a sua parte do plano e a sua própria medida de resultado: dias de dor para a enxaqueca, giro posicional para a VPPB e tolerância em pé para a intolerância ortostática.

Tratamento da enxaqueca

Crise de enxaqueca

O remédio da crise se destina ao ataque de enxaqueca que limita a atividade. As opções incluem anti-inflamatórios, paracetamol, triptanos e antieméticos, os remédios contra náusea, cada um com indicações e riscos próprios. O triptano não é um analgésico comum e exige avaliar contraindicações cardiovasculares e o padrão da crise antes do uso.^[1]

O plano de crise que combino com o paciente diz qual remédio tomar primeiro, em que momento e qual é o limite de repetição. Para montá-lo, considero o tempo até tomar o remédio, a frequência dos ataques, a resposta a tratamentos anteriores e a náusea: se o vômito vem cedo, a forma de apresentação do remédio importa, e doença cardiovascular ou outras contraindicações podem mudar a escolha. Cada crise é julgada pelo alívio e pela volta à atividade naquele episódio.

Prevenção

A prevenção da enxaqueca entra quando as crises são frequentes, incapacitantes ou prolongadas, respondem mal ao tratamento da crise ou levam a uso repetido de analgésicos. As opções incluem medidas comportamentais específicas, fisioterapia quando o exame identifica contribuição do pescoço e medicamentos preventivos selecionados para cada pessoa.^[1]

O diário começa antes da prevenção e serve de linha de base para julgar o resultado. O resultado pode aparecer como menos dias de dor, crises mais curtas ou volta mais rápida à atividade; os dias de vertigem migranosa são anotados à parte, junto com as tarefas recuperadas. Quando a resposta fica aquém, reviso efeito adverso, uso excessivo de remédio para crise e diagnóstico concorrente antes de simplesmente aumentar a dose.

Uso excessivo de analgésicos

Remédio para crise usado em muitos dias pode manter a dor de cabeça, um quadro chamado de cefaleia por uso excessivo de medicamentos, e também pode esconder a necessidade de prevenção. Quando a dor ocorre em 15 ou mais dias por mês, avalio essa possibilidade e a classificação da cefaleia. Conto cada classe de remédio e os dias de uso no mês, identifico a doença de base e planejo a retirada ou a substituição com acompanhamento. Contar só as crises mais fortes subestima a carga, e o calendário registra todos os dias de dor e todos os dias de remédio.^[1]

Tratamento da vertigem posicional

Na vertigem posicional, o tratamento depende do que o exame encontrou: o canal e o lado afetados definem a manobra, e a revisão em um mês confirma se o giro resolveu.

Manobra de reposicionamento

Na VPPB confirmada, a manobra de reposicionamento é escolhida pelo canal e pelo lado encontrados no exame. O resultado esperado é a redução do giro breve desencadeado pela posição tratada. Supressor vestibular de uso contínuo e exame de imagem sem outra indicação não substituem essa manobra dirigida.^[4]

Revisão em um mês

Revejo a pessoa dentro de um mês para documentar se o giro posicional resolveu ou persiste. Sintoma que sobra leva a examinar VPPB não resolvida e também outra doença vestibular ou central.

Se o giro de segundos ao virar na cama sumiu, mas continuam crises de horas com sensibilidade à luz e náusea, a VPPB pode ter sido tratada e a enxaqueca continua ativa. Nesse caso, a manobra não precisa ser repetida, e o plano volta para a enxaqueca.^[4]

Quando POTS e VPPB convivem, a melhora com a manobra não dispensa a revisão das medidas para a intolerância ortostática, tanto na segurança quanto na função.^[3]

Tratamento da intolerância ortostática

As medidas começam quando a avaliação confirma a intolerância ortostática e não há contraindicação. A meta é objetiva: aumentar o tempo em pé e reduzir o pré-desmaio sem piorar pressão, edema (inchaço) ou palpitação. A escolha depende da pressão arterial, de doença do coração, da função dos rins, dos medicamentos em uso e da causa da taquicardia.

Líquidos, sal e postura

O plano pode incluir ingestão adequada de líquidos, orientação individual sobre sal, evitar longos períodos parado em pé e levantar de forma gradual. Líquidos e sal podem ampliar o volume de sangue circulante, e por isso a orientação muda em quem tem pressão alta, insuficiência cardíaca, doença renal ou está grávida. Essas pessoas não recebem automaticamente a mesma recomendação de volume.^[3]

Compressão

A compressão do abdome e das pernas pode reduzir o acúmulo de sangue em algumas pessoas e é usada em casos selecionados. Combino uma tarefa-alvo, por exemplo permanecer em pé durante o trabalho, e um momento definido para revisão.

Exercício progressivo

O exercício faz parte do tratamento quando é tolerado e começa longe da posição em pé: atividade reclinada ou sentada, fortalecimento de pernas e tronco e progressão para a posição ereta conforme os sintomas e a recuperação. O ganho é medido pela capacidade de ficar em pé, caminhar ou trabalhar.^[3]

Medicamentos

Antes de acrescentar um remédio, reviso os que a pessoa já usa. Diuréticos, vasodilatadores, estimulantes e remédios que aceleram o pulso ou reduzem o volume de sangue podem participar do quadro. Quando um deles parece contribuir, a mudança é combinada com quem o prescreveu, porque a suspensão por conta própria pode descompensar a doença para a qual ele foi indicado.

Betabloqueador, ivabradina, vasoconstritores ou expansão de volume podem entrar conforme o padrão de pressão e pulso da pessoa, as doenças associadas e a resposta às medidas de base. A escolha segue esse padrão de circulação. Sem confirmar o problema, a prescrição pode piorar pressão baixa, fadiga ou outra causa de tontura: sal e vasoconstritor podem ser inadequados em certos perfis de pressão, e o betabloqueador pode aumentar a fadiga ou baixar demais a pressão.^[3]

Revisão das medidas

Na revisão, a comparação é feita em pé: sintomas, frequência cardíaca, pressão e tempo que a pessoa consegue permanecer nessa posição, confrontados com a linha de base e com a capacidade de trabalhar ou caminhar. Também pergunto se alguma medida piorou a dor de cabeça, o edema, a pressão ou a tolerância ao exercício; se piorou, a contraindicação é revista antes de progredir. Se o pulso melhora em pé, mas o escurecimento da vista continua, volto a procurar pressão baixa, anemia, efeito de medicamento ou alteração do ritmo cardíaco. Uma melhora passageira não confirma POTS.^[3]

Reavaliação do plano

Na enxaqueca vestibular, conto apenas os episódios que cumprem a duração e a associação com a enxaqueca. Menos dor com a mesma vertigem, ou menos vertigem com a mesma dor, são resultados diferentes e podem revelar uma segunda condição.^[2]

Se a dor de cabeça mudou de padrão apesar de um tratamento que antes funcionava, volto à história e ao exame em vez de apenas aumentar a dose. Uma resposta parcial, como nos exemplos da vertigem posicional e da intolerância ortostática descritos acima, não serve de prova de que um único diagnóstico explica tudo.