Tratamento preventivo da enxaqueca em adultos

Quando prevenir

Prevenir a enxaqueca significa usar um medicamento ou um tratamento de forma regular ou programada para reduzir os dias de enxaqueca, a intensidade das crises, a incapacidade e a necessidade de remédio de crise. O remédio de crise continua existindo; a prevenção reduz o quanto ele é necessário. Em adultos, a conversa sobre prevenção começa quando as crises ocupam dias importantes do mês, quando o remédio de crise, também chamado de resgate, já não resolve, quando ele é usado com frequência ou quando a dor causa faltas, queda de rendimento e cancelamento de atividades.¹

A partir de quatro dias de dor de cabeça por mês, avalio prevenção. Uma frequência menor também pode justificar tratamento quando cada crise causa incapacidade intensa.¹

A avaliação decide três coisas: se os dias registrados são mesmo de enxaqueca, se existe uso excessivo de analgésico mantendo a dor, e qual preventivo combina com a saúde, os planos e a rotina da pessoa. O resultado de cada escolha se mede no diário.

Diário e linha de base

Antes de escolher um preventivo, peço um diário de pelo menos oito semanas. Ele registra cada dia com dor, quais dias tiveram características de enxaqueca, duração, intensidade, náusea, sensibilidade à luz ou ao som, aura, menstruação, remédio de crise usado e atividades interrompidas. Papel, calendário na parede ou aplicativo servem igualmente, desde que o registro seja consistente.²

A contagem separa dois quadros. Enxaqueca episódica ocorre em menos de 15 dias por mês. Enxaqueca crônica exige 15 ou mais dias de cefaleia (dor de cabeça) por mês há mais de três meses, dos quais pelo menos oito com características de enxaqueca. Essa separação muda as opções: a toxina botulínica, por exemplo, só tem indicação na forma crônica, e a forma de medir resposta também é diferente.²

O diário também precisa mostrar a consequência de cada crise. Dois dias que obrigam a cancelar trabalho ou o cuidado com os filhos pesam mais do que dois dias leves resolvidos cedo. Anote se o remédio permitiu retomar a atividade, se a dose foi repetida e se a crise atravessou para o dia seguinte. Assim, depois que o tratamento começa, dá para saber se a melhora acompanhou a chegada à dose-alvo (a dose que se pretende alcançar) ou foi uma oscilação comum da doença.²

Dia migranoso

Um dia migranoso costuma reunir dor com náusea, incômodo forte com luz ou som, piora com a atividade habitual, aura reversível ou o padrão já conhecido das crises. Marcar essas características separa dias de enxaqueca de outras formas de cefaleia e mostra o que a prevenção deve reduzir. Sintoma novo, aura diferente da habitual ou mudança clara do padrão pedem avaliação clínica própria.²

Sobreuso de analgésicos

O uso repetido de remédio de crise pode, por si só, manter a dor frequente. Depois de três meses de uso, triptanos (remédios específicos para a crise de enxaqueca), opioides, derivados do ergot (como a ergotamina) e analgésicos combinados usados em 10 ou mais dias por mês levantam a suspeita de cefaleia por uso excessivo de medicamentos; para paracetamol, aspirina e anti-inflamatórios comuns, o limite é 15 ou mais dias por mês.²

Quando esse limite é alcançado, o plano combina duas coisas ao mesmo tempo: redução planejada do analgésico e início ou ajuste do preventivo. A retirada improvisada pode deixar a pessoa sem uma opção segura para uma crise forte, e por isso a consulta define qual remédio será reduzido, o que usar nas crises durante a transição e em que ritmo. Em uma enxaqueca já diagnosticada e estável, exame de imagem depende de mudança clínica ou de sinal de alerta.²

Resgate durante a prevenção

O preventivo leva tempo para chegar à dose-alvo e para ser avaliado, então o plano de crise continua necessário durante todo esse período. O diário registra em quantos dias cada classe de resgate foi usada, além do número de comprimidos. Duas doses no mesmo dia contam como um dia para o rastreamento do sobreuso, mas a repetição da dose continua importando para medir se a crise está sendo bem controlada.²

Sinais de alerta

Escolha do preventivo

A escolha começa pela carga da doença e pelo subtipo episódico ou crônico, e depois passa pelo resto da saúde da pessoa: pressão arterial, asma, sono, humor, peso, planos de gravidez, experiências anteriores, preferência por comprimido diário, injeção mensal ou infusão, e capacidade real de manter os retornos. Entre os remédios, há duas grandes famílias. Os preventivos orais clássicos são remédios de pressão, de epilepsia ou antidepressivos que também reduzem crises.

Os medicamentos específicos bloqueiam o peptídeo relacionado ao gene da calcitonina (CGRP), uma substância envolvida na transmissão da enxaqueca. Fora dessas famílias ficam a toxina botulínica, reservada à forma crônica, e as medidas sem remédio, como a acupuntura e as abordagens comportamentais. Na enxaqueca episódica, a revisão comparativa mais ampla não mostrou com clareza que um preventivo supere os demais. Por isso, a escolha depende também de tolerância, preferência, custo e das outras doenças.^2,5

Uma comorbidade, isto é, outra doença presente ao mesmo tempo, pode decidir. Pressão alta favorece candesartana ou um beta-bloqueador; pulso baixo ou asma podem excluir o beta-bloqueador. Insônia e cefaleia tensional associada favorecem amitriptilina. Epilepsia ou obesidade favorecem topiramato, enquanto um trabalho que exige memória e atenção pesa contra ele.

Depressão ou ansiedade coexistentes favorecem venlafaxina ou amitriptilina. Quem prefere não tomar comprimido todo dia tende a escolher um esquema injetável; quem quer poder interromper rapidamente diante de efeito adverso tende a preferir um comprimido. Alguns comprimidos ainda exigem retirada gradual, como descrito em cada remédio.²

Custo, deslocamento até um serviço de infusão e possibilidade de voltar nas datas certas também definem se o plano é viável.²

Histórico de tratamentos

Na avaliação, para cada preventivo anterior, quero saber a dose máxima alcançada, quanto tempo a pessoa ficou nessa dose, o que aconteceu com os dias de enxaqueca, quais efeitos adversos apareceram e por que parou.²

“Não funcionou” pode significar ausência de benefício após tempo suficiente, abandono durante a subida da dose, um efeito que impediu continuar ou dificuldade de comprar o remédio. Cada situação leva a uma escolha diferente. Uma reação importante a um mecanismo pode afastar opções parecidas; um teste curto e bem tolerado, interrompido cedo, pode justificar nova tentativa do mesmo grupo em dose adequada em vez de rotular aquela classe como falha definitiva.²

Tratamentos sem medicamentos

Terapias comportamentais

Terapia cognitivo-comportamental, técnicas de relaxamento e biofeedback entram no plano quando o diário mostra incapacidade alta, medo antecipatório da próxima crise, ansiedade ligada à dor ou dificuldade de lidar com os sintomas. Relaxamento pode reduzir a tensão e a antecipação durante uma crise. O biofeedback ensina a perceber e modular respostas do corpo que podem ser medidas. A terapia cognitivo-comportamental trabalha o medo de atividade, o sono desorganizado pela preocupação e os padrões de evitação que ampliam a incapacidade.⁶

Essas intervenções tratam a parte modificável da experiência da enxaqueca sem atribuir origem emocional à doença. Frequência alta e incapacidade relevante continuam sendo motivo para discutir tratamento medicamentoso. Cada medida tem um alvo, um período de teste e um resultado definido no diário.^6,1

Sono, refeições e rotina

Sono irregular, jejum prolongado, sedentarismo e picos de estresse são avaliados pelo padrão que o diário mostra. Um hábito ganha relevância quando se repete pouco antes das crises e quando corrigi-lo produz mudança mensurável nos dias de dor. Peço que a pessoa observe as coincidências repetidas e teste uma mudança de cada vez.¹

Acupuntura

A acupuntura é uma alternativa preventiva discutida sobretudo quando propranolol, topiramato e amitriptilina não funcionaram, não foram tolerados ou não podem ser usados. Um curso de até dez sessões ao longo de cinco a oito semanas oferece um período definido para comparar, no diário, os dias de enxaqueca e o uso de resgate antes e depois.² Pequenos hematomas e dor local podem ocorrer, e a técnica exige material estéril. A decisão pesa preferência, disponibilidade e tolerância às agulhas.³⁴

Riboflavina

A riboflavina, vitamina B2, na dose estudada de 400 mg ao dia, pode reduzir frequência e intensidade das crises em algumas pessoas. Seu efeito é acompanhado ao longo do tempo pelo diário, com registro do início e da tolerância. Suplemento e outras mudanças não precisam começar juntos: mudanças separadas facilitam reconhecer o que trouxe o ganho.³⁴

Preventivos orais

Os preventivos orais clássicos não foram criados para a enxaqueca: são remédios de pressão, de epilepsia ou antidepressivos que também reduzem crises. Por isso a comorbidade pesa tanto na escolha, e cada um tem um perfil próprio de efeitos adversos. Nesses remédios clássicos, a dose sobe aos poucos, e a eficácia é julgada após três meses na dose-alvo. Os gepantes, também tomados por via oral, são a exceção: foram desenvolvidos para a enxaqueca e bloqueiam a via do CGRP, como os anticorpos.

Propranolol e metoprolol

Propranolol e metoprolol são beta-bloqueadores, medicamentos que reduzem a ação da adrenalina sobre o coração e a circulação. Os dois têm evidência na prevenção da enxaqueca episódica em adultos. Uma indicação cardiovascular compatível, como a pressão alta, pode favorecer a escolha.⁷

Asma, pulso baixo, bloqueio cardíaco, pressão baixa, insuficiência cardíaca descompensada, fenômeno de Raynaud (mudança de cor, dor ou dormência nos dedos pelo estreitamento dos vasos), doença vascular periférica, diabetes em uso de insulina e disfunção sexual pesam contra a escolha. Em asma, bradicardia sinusal importante (pulso muito baixo) e bloqueio cardíaco acima do primeiro grau, o propranolol é contraindicado; o metoprolol exige controle da frequência cardíaca e retirada gradual.^1,8,9

Como nos demais orais, o julgamento vem após três meses na dose-alvo. Nos estudos, o propranolol levou cerca de 18 pessoas a mais em cada 100 a ter pelo menos metade dos dias de enxaqueca a menos do que no grupo que recebeu placebo, um comprimido sem substância ativa. No ensaio do metoprolol, 45% das pessoas tiveram pelo menos metade dos dias a menos, contra 30% com aspirina. Esses resultados não mostram que um beta-bloqueador seja superior ao outro.^10,11

Nos primeiros retornos, avalio tontura ao levantar, cansaço que limita exercício, chiado, mãos frias, desmaio, piora de humor e alteração sexual, além de pressão e pulso. Pulso muito baixo limita o aumento da dose mesmo quando a resposta é parcial. Também confiro duplicidade com outros remédios cardiovasculares.¹

Topiramato

Topiramato reduz a excitabilidade dos circuitos neuronais envolvidos na enxaqueca e tem eficácia estabelecida na prevenção episódica em adultos. Epilepsia, obesidade ou tremor essencial podem favorecer seu uso. Cálculo renal, insuficiência renal, glaucoma de ângulo fechado, depressão, queixa cognitiva relevante e gravidez pesam contra.^7,1

Em um ensaio, a dose de 100 mg ao dia reduziu em média cerca de dois dias de enxaqueca por mês, contra um dia com placebo; 49% das pessoas tiveram pelo menos metade dos dias a menos, contra 23%. A prescrição real usa subida lenta e ajuste individual; a dose do estudo é referência, e a dose de cada pessoa é a que combina benefício com tolerância.¹³

Formigamento nas mãos e nos pés, redução do apetite, perda de peso, alteração do paladar, dificuldade de memória e náusea foram mais frequentes do que com placebo nos estudos. A subida lenta permite ver se formigamento, apetite e memória ficam compatíveis com a rotina antes de chegar a uma dose maior.

O bicarbonato no sangue é verificado antes do início e periodicamente, porque o remédio pode causar acidose metabólica, um excesso de acidez no sangue. Alteração visual aguda, confusão que atrapalha o trabalho, sintomas depressivos novos e perda de peso indesejada justificam contato antes do retorno marcado.^12,1

Cálculo renal prévio, dieta muito restritiva e uso de outros remédios que alteram o equilíbrio ácido-base exigem revisão adicional. O topiramato é contraindicado para prevenção da enxaqueca na gravidez, e por isso o planejamento reprodutivo é conversado antes da primeira dose, com método contraceptivo definido em quem pode engravidar.³³

Amitriptilina

Amitriptilina é um antidepressivo tricíclico. Insônia, dor neuropática, cefaleia tensional associada, ansiedade ou depressão coexistentes podem favorecer seu uso. Nos estudos reunidos, cerca de 17 pessoas a mais em cada 100 tiveram pelo menos metade dos dias de enxaqueca a menos; o benefício existe, mas a certeza sobre o tamanho dele é limitada.^2,14

Sedação, boca seca, constipação e ganho de peso podem limitar o tratamento. Bloqueio cardíaco, doença cardiovascular importante, retenção urinária, glaucoma não controlado e história de mania exigem avaliação cuidadosa; a bula contraindica associação com inibidores da monoaminoxidase e com cisaprida e não recomenda uso logo após um infarto.^1,15

O ganho sobre o sono é comparado com sonolência no dia seguinte, visão borrada, constipação e retenção urinária. Risco de queda, tarefas que exigem atenção sustentada e uso de outros sedativos tornam a primeira semana o momento de checar segurança. Palpitações ou doença cardíaca pedem revisão do histórico e dos demais remédios antes de qualquer aumento.¹

Venlafaxina

Venlafaxina é um antidepressivo que age sobre serotonina e noradrenalina. Depressão ou ansiedade coexistentes favorecem seu encaixe. A evidência para enxaqueca vem de um estudo pequeno, com 60 adultos e dois meses de tratamento, em que a dose de 150 mg teve menos ataques do que com placebo.^1,16

Hipertensão e insuficiência renal pedem cautela. A pressão deve estar controlada antes do início e é conferida nos retornos, junto com agitação, insônia, náusea, sudorese e capacidade de manter a rotina. Doença renal ou hepática pode exigir ajuste. A retirada é gradual, e essa redução lenta ajuda a separar sintomas de retirada de recaída da enxaqueca ou piora da ansiedade.¹⁷

Candesartana

Candesartana bloqueia o receptor da angiotensina e pode ser especialmente útil quando pressão alta acompanha a enxaqueca. Pressão baixa e gravidez são limites decisivos; função renal e potássio são acompanhados pelo risco de piora renal e de potássio alto.^1,19

Em um ensaio de fase 2 com adultos com enxaqueca episódica, a dose de 16 mg reduziu em média cerca de dois dias de enxaqueca por mês, medidos nas semanas 9 a 12, contra menos de um dia com placebo. A dose de cada pessoa depende da pressão, da função renal, do potássio, dos outros remédios em uso e do risco reprodutivo.¹⁸

Valproato

Valproato foi classificado como eficaz em diretrizes antigas, mas o risco de malformações e de prejuízo do desenvolvimento em filhos de mulheres expostas hoje limita seu lugar. Em quem pode engravidar, seu uso exige análise de segurança específica, e opções com perfil reprodutivo mais adequado são preferidas.^7,31

Tempo de teste

Um preventivo oral é julgado depois de três meses na dose-alvo, desde que a pessoa consiga mantê-la. A subida gradual reduz efeitos precoces, e esses efeitos costumam aparecer antes do benefício: as primeiras semanas mostram o que o corpo tolera, e o diário dos meses seguintes mostra se houve redução sustentada.¹

Trocar no meio da subida da dose encerra um teste que poderia ter funcionado; insistir apesar de um efeito adverso que impede a rotina transforma tolerância em critério de sucesso. Por isso registro o motivo de cada interrupção. Falha de eficácia é resposta insuficiente após tempo adequado na dose-alvo. Intolerância é um efeito adverso que impediu chegar ou permanecer nessa dose. Contraindicação é um risco conhecido antes do teste, como gravidez para determinados medicamentos ou asma para o propranolol.¹

Falta de acesso, uso irregular e interrupção precoce formam uma quarta categoria: o remédio nunca foi testado de verdade, e o que se corrige é a logística ou a escolha. Separar esses motivos evita repetir um medicamento que já causou dano e evita descartar uma classe que nunca teve chance.¹

Anticorpos anti-CGRP e gepantes

Anticorpos anti-CGRP

Os anticorpos monoclonais que bloqueiam o CGRP ou seu receptor são preventivos específicos para enxaqueca. Erenumabe é aplicado por via subcutânea uma vez por mês; fremanezumabe, mensal ou trimestral; galcanezumabe, mensal; e eptinezumabe, por infusão na veia a cada três meses.¹

Nos estudos de enxaqueca episódica, a redução média ficou entre um e pouco mais de dois dias de enxaqueca por mês a mais do que com placebo. Os dados vêm de estudos diferentes e não permitem dizer qual dos quatro é melhor, e a escolha entre eles considera via, intervalo, custo e disponibilidade.²⁰

Algumas diretrizes admitem os anticorpos como primeira opção;²¹ outras os reservam para depois de outros preventivos inadequados.⁴ Custo, cobertura e acesso variam e pesam nessa escolha. A tolerabilidade geral é boa; os alertas variam entre as moléculas e são conferidos antes da escolha. Quando um anticorpo não funciona, trocar por outro anticorpo tem benefício pouco demonstrado; a troca prioritária é para uma classe ainda não testada.^22,1

A via interfere na viabilidade. Injeções mensais ou trimestrais exigem calendário e conservação adequada; a infusão exige um serviço preparado. Na reavaliação, atrasos, aplicações perdidas e mudanças no uso de resgate entram na conta, para que o medicamento não seja julgado por um período de exposição irregular.¹

Rimegepanto

Gepantes são moléculas pequenas, tomadas por via oral, que bloqueiam a via do CGRP. O rimegepanto serve tanto para a crise quanto para a prevenção. Nos estudos preventivos, a redução foi de pouco menos de um dia de enxaqueca por mês a mais do que no grupo de comparação, com maior chance de reduzir os dias pela metade. Náusea, dor abdominal e má digestão foram mais comuns com o remédio. A bula americana orienta acompanhar pressão alta nova ou piorada e interromper para avaliação diante de fenômeno de Raynaud.^20,23

No Brasil, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) informou em 25 de maio de 2026 o registro do rimegepanto (Nurtec ODT) para adultos, para tratamento da crise e para prevenção da enxaqueca episódica em quem tem pelo menos quatro crises por mês. Disponibilidade nas farmácias, preço, cobertura pelo plano de saúde e oferta no sistema público são conferidos no momento da prescrição.²⁵

Atogepante

Atogepante é um gepante de uso preventivo. Seu registro e sua disponibilidade no Brasil precisam ser confirmados no momento da prescrição. Na enxaqueca episódica, a redução média foi de pouco mais de um dia por mês; na enxaqueca crônica, cerca de dois dias de enxaqueca a menos por mês, medidos em 12 semanas.

Nos dois casos, a comparação foi com placebo. Náusea, constipação, cansaço e sonolência foram as reações mais comuns. Pressão alta e fenômeno de Raynaud pedem o mesmo acompanhamento descrito para o rimegepanto. Mesmo sendo específico para enxaqueca, o encaixe continua definido pelo diário, pelas tentativas anteriores e pelas contraindicações.^20,26,27

Toxina botulínica

Indicação

A toxina botulínica tipo A (onabotulinumtoxinA) tem indicação apenas na enxaqueca crônica: 15 ou mais dias de dor por mês há mais de três meses, dos quais pelo menos oito com características de enxaqueca. Na forma episódica ela não tem indicação. O sobreuso de analgésico deve ser tratado junto.²⁸

Aplicação

O protocolo padronizado da toxina botulínica para enxaqueca crônica usa 155 a 195 unidades distribuídas em 31 a 39 pontos, repetido a cada 12 semanas por profissional treinado. O objetivo é reduzir os dias de dor e a incapacidade, medidos no diário a cada ciclo.²⁹

Benefício esperado

Nos estudos, houve cerca de dois dias de cefaleia a menos por mês do que com placebo, com maior chance de reduzir os dias pela metade.²⁰ Na consulta, redução abaixo de 30% depois de dois ciclos me leva a rever a continuidade.²⁸ Quando a enxaqueca volta à forma episódica, discutimos se a toxina ainda é necessária, com os mesmos critérios dos outros injetáveis: pelo menos 12 meses quando há benefício e pausa discutida abaixo de quatro dias de enxaqueca por mês durante três meses.¹

Segurança

Dor cervical, queda da pálpebra, fraqueza muscular, dor muscular, rigidez e dor no ponto de aplicação podem ocorrer. Alergia à toxina e infecção no local contraindicam a aplicação. Doença neuromuscular, fraqueza prévia, dificuldade para engolir ou respirar e uso de antibióticos da classe dos aminoglicosídeos, relaxantes musculares ou outros agentes que interferem na transmissão neuromuscular exigem triagem específica antes do procedimento.³⁰

Reavaliação por ciclos

Antes de cada nova aplicação, comparo com a linha de base os dias de cefaleia, os dias migranosos, o uso de resgate, a dor cervical e a capacidade de trabalhar. A redução de dias e a recuperação funcional podem andar em ritmos diferentes, e as duas contam. Atrasos no intervalo e mudanças no remédio de crise entram no diário para interpretar a resposta corretamente.^29,20

Bloqueio de nervos na nuca

Em situações selecionadas, um bloqueio de nervos periféricos com anestésico local pode ser discutido como complemento enquanto o preventivo é ajustado. O alvo mais estudado é o nervo occipital maior, na nuca. Também tem lugar na gravidez, quando os medicamentos ficam restritos. Um ensaio em enxaqueca crônica encontrou redução dos dias de dor com aplicações repetidas ao longo de 12 semanas; ainda não se sabe quanto tempo o efeito se mantém. Antes de indicar, defino se a meta é controlar uma fase difícil ou reduzir crises por um período, com retorno já marcado.³⁵

O efeito do bloqueio é registrado separadamente do efeito do novo preventivo: data, alívio imediato, duração e dias de crise depois. Isso evita atribuir toda a melhora ao medicamento iniciado na mesma semana. Antes da aplicação são revistos alergias, infecção local e risco de sangramento. O preventivo continua sendo escolhido pelo subtipo, pelas contraindicações e pela resposta observada.³⁶

Avaliação da resposta

A resposta é medida por dias mensais de enxaqueca, dias de dor moderada ou forte, incapacidade, uso de resgate e função. Redução de pelo menos metade dos dias é o marco clássico, mas não o único: melhora percebida pela própria pessoa, queda nas escalas de incapacidade, dor menos intensa, retorno às atividades e menos resgates completam a avaliação.¹

Injetáveis mensais precisam de pelo menos três meses antes do julgamento; injetáveis trimestrais, pelo menos seis meses. Na enxaqueca crônica com várias tentativas anteriores, uma redução de 30% pode justificar continuar além de três meses quando há melhora funcional relevante.¹

Troca e combinação

Antes de declarar falha, confiro adesão, dose alcançada, efeitos adversos, dias de resgate e duração do teste. Depois de ineficácia ou intolerância confirmadas, a troca habitual é para outra classe. Depois de pelo menos oito semanas na dose-alvo e com o sobreuso revisado, a combinação de dois preventivos pode entrar quando persiste carga relevante ou quando uma comorbidade favorece a segunda opção.

Esse marco de oito semanas só permite discutir um segundo remédio; ele não substitui os três meses na dose-alvo para julgar se o primeiro funcionou. Faltam estudos controlados mostrando que dois preventivos superam um, então a combinação é uma decisão individual acompanhada de perto.¹

Duração e pausa

Quando há benefício, um preventivo oral é mantido por pelo menos seis meses e um preventivo injetável por 12 meses, podendo ser mais longo na enxaqueca crônica. Menos de quatro dias de enxaqueca por mês durante três meses, ou satisfação sustentada com a redução, abre a conversa sobre uma pausa acompanhada. O diário continua durante a retirada para flagrar o retorno da frequência ou da incapacidade.¹

Redução relevante de dias, incapacidade e resgate com efeitos aceitáveis sustenta continuidade. Benefício parcial com carga residual exige conferir dose, adesão, sobreuso e tempo de teste antes de troca ou adição. Melhora pequena com efeitos importantes favorece mudança de estratégia.¹

Gravidez e amamentação

Prevenção na gravidez

Quando a enxaqueca na gravidez exige prevenção, a revisão especializada inclui o diagnóstico, a frequência e todos os medicamentos. Medidas não farmacológicas e bloqueios de nervos periféricos com anestésico local são as primeiras opções, embora a evidência gestacional seja escassa.^2,1

Quando essas medidas são insuficientes, propranolol ou amitriptilina podem ser considerados após balanço individual, e o propranolol é interrompido na parte final do terceiro trimestre. Dados observacionais de metoprolol não mostram aumento estabelecido de grandes malformações, porém há relatos inconsistentes de restrição de crescimento e de outros desfechos com beta-bloqueadores.^1,9

Venlafaxina não mostrou aumento de malformações maiores, mas foi associada, em estudos observacionais, a pré-eclâmpsia, hemorragia pós-parto e complicações neonatais quando usada no fim da gestação. Candesartana, lisinopril e outros remédios de pressão que atuam no sistema renina-angiotensina são evitados, porque podem causar dano fetal sobretudo no segundo e no terceiro trimestres. O valproato tem risco reprodutivo importante e restrições próprias.^17,1,19,31

Anticorpos anti-CGRP não têm estudos que sustentem uso na gravidez, e as bulas americanas de atogepante e rimegepanto informam ausência de dados humanos adequados e achados em animais expostos a doses acima das usadas no tratamento. Na enxaqueca crônica, a toxina botulínica pode ser discutida após balanço individual, também sem dados gestacionais adequados. Essas lacunas deslocam a decisão para as opções com experiência gestacional mais estabelecida sempre que forem viáveis.^1,26,23,30

Prevenção na amamentação

Na amamentação, a sequência é parecida: medidas não farmacológicas ou bloqueios periféricos primeiro, e propranolol ou amitriptilina após avaliação de riscos. O metoprolol passa para o leite em quantidade baixa, sem reações descritas nos bebês avaliados, embora falte informação sobre a produção de leite. Venlafaxina e seu metabólito também passam para o leite; os lactentes avaliados não tiveram reações relatadas, e a decisão considera a necessidade materna e os possíveis efeitos no bebê.^1,9,17

Anticorpos anti-CGRP podem ser considerados com cautela após pelo menos duas semanas do parto, com base em transferência provavelmente baixa para o leite e absorção baixa pelo bebê, sem dados clínicos diretos. Para os gepantes, estudos de dose única estimaram que o bebê receberia menos de 1% da dose materna, ajustada ao peso, com o rimegepanto e perto de 0,19% com o atogepante; faltam dados sobre efeitos no bebê e sobre a produção de leite. A toxina botulínica é opção na enxaqueca crônica, embora a bula não informe presença no leite nem efeitos sobre o bebê.^1,23,26,30

Sobre a candesartana na amamentação, há divergência: uma diretriz admite uso com cautela, enquanto a bula americana informa que a presença do remédio no leite humano é desconhecida e recomenda não amamentar durante o uso.^1,19

Em três mulheres, o bebê receberia de 0,08% a 0,1% da dose materna ajustada ao peso, mas ainda não há dados publicados sobre efeitos nos bebês; os níveis medidos em bebês vieram de dois lactentes mais velhos, com níveis baixos, e a cautela é maior em recém-nascidos e prematuros.³² O lisinopril é evitado na amamentação por falta de evidência. Idade do bebê, prematuridade, necessidade materna e alternativas com mais dados definem a escolha.¹

Planejamento reprodutivo

A conversa sobre gravidez acontece antes da concepção. O plano define o que fazer diante de gravidez não planejada, quais medicamentos exigem revisão rápida e como tratar as crises durante a transição. Topiramato é contraindicado para prevenção na gravidez e exige método contraceptivo confiável em quem pode engravidar. Remédio de crise, preventivo e calendário obstétrico entram no mesmo plano, para evitar tanto a exposição repetida a resgates quanto um período sem alternativa definida.³³