Acupuntura para TPM em São Paulo: indicação, diagnóstico e segurança

Acupuntura na TPM

A síndrome pré-menstrual, a TPM, é um conjunto de sintomas físicos e emocionais que se repete antes da menstruação, melhora depois que o fluxo começa e tem impacto na rotina. O transtorno disfórico pré-menstrual, a TDPM, é a forma mais grave, com sintomas emocionais marcantes. Na avaliação, a primeira pergunta que eu respondo é se o padrão é mesmo cíclico: sintomas antes da menstruação, melhora depois do início do fluxo e nenhuma doença presente o mês inteiro que apenas piora nessa fase.

Depois comparo a acupuntura com o acompanhamento do ciclo, o exercício, a terapia cognitivo-comportamental e os medicamentos adequados ao perfil de cada paciente. A acupuntura entra como complemento: a diretriz de 2023 do Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas a recomenda de forma condicional.^[1]

Antes de iniciar, definimos o que será acompanhado, por quanto tempo e qual mudança justificaria continuar. Sintomas físicos e emocionais são anotados juntos, com datas, para comparar um ciclo com o outro. A resposta é avaliada em mais de um mês, porque a intensidade dos sintomas, o estresse, o sono, o sangramento e a expectativa variam de um ciclo para outro.^[2] Pensamento suicida, dor pélvica súbita com possibilidade de gravidez e sangramento intenso com tontura não esperam o próximo ciclo; onde procurar ajuda está no quadro de urgência mais abaixo.

TPM, TDPM e exacerbação pré-menstrual

A síndrome pré-menstrual reúne sintomas físicos, comportamentais e emocionais que aparecem na fase lútea, o intervalo entre a ovulação e a menstruação, e melhoram poucos dias após o início do fluxo. Distensão abdominal, mastalgia (dor nas mamas), dor de cabeça, fadiga, irritabilidade, oscilação de humor, ansiedade, mudança de apetite e dificuldade de concentração podem fazer parte do quadro. O que define a TPM é a relação temporal repetida com o ciclo e o impacto real na vida cotidiana; um desses sintomas isolado não basta para o diagnóstico.^[2]

A TDPM é mais grave e tem predomínio de sintomas de humor, como irritabilidade intensa, depressão, ansiedade ou instabilidade emocional, com prejuízo marcante. Na exacerbação pré-menstrual, uma doença presente ao longo do mês, como depressão, transtorno de ansiedade, enxaqueca ou dor pélvica, piora perto da menstruação sem desaparecer no restante do ciclo. Essas categorias mudam o risco, o acompanhamento e o tratamento.^[3] Na exacerbação, a doença de fundo é avaliada ao longo de todo o mês e mantém o seu tratamento.

Diário de sintomas

O recurso diagnóstico mais útil é o diário prospectivo, preenchido dia a dia por pelo menos dois ciclos com sintomas. Nele entram a intensidade dos sintomas escolhidos, o primeiro dia do sangramento, o sono, a atividade física, os medicamentos usados e a interferência no trabalho, no estudo, nas relações e no autocuidado. O padrão típico mostra sintomas nos cinco dias antes da menstruação, em ciclos consecutivos, que terminam em até quatro dias após o início do fluxo e não voltam antes do 13º dia do ciclo. Critérios formais e questionários específicos podem refinar essa leitura.^[2]

O diário separa a TPM de um mal-estar qualquer perto da menstruação e mostra o padrão mesmo quando o dia da consulta cai fora da janela de sintomas. Em ciclos irregulares, na perimenopausa (a transição para a menopausa), com método hormonal ou sem menstruação, a interpretação pode não seguir um calendário simples. Nesses casos o registro continua útil, e eu o leio de acordo com a fisiologia daquela paciente.^[4]

Outras causas dos sintomas

Sangramento uterino anormal, endometriose, adenomiose, miomas, gestação, transição para a menopausa e efeitos de contraceptivos podem produzir sintomas cíclicos ou mudar a forma como são percebidos. Doenças da tireoide, anemia, distúrbios do sono, síndrome do intestino irritável, enxaqueca e outras condições dolorosas entram conforme a queixa dominante. Depressão, ansiedade, transtorno bipolar e trauma podem piorar antes da menstruação, mas exigem avaliação ao longo de todo o mês. Uso essa lista para dirigir as perguntas e o exame físico.^[5]

A TPM não tem exame laboratorial que a confirme. Teste de gravidez, hemograma, avaliação da tireoide, exames de imagem ou investigação ginecológica só são pedidos quando a história e o exame sustentam outra hipótese. O ultrassom pélvico pode investigar dor, massa, pressão pélvica ou sangramento anormal, mas não diagnostica TPM. Para os sintomas emocionais, a entrevista clínica mede a gravidade, a presença fora da janela pré-menstrual e o risco; o diário continua sendo a peça central para demonstrar que os sintomas são cíclicos.^[5]

Alguns achados mudam a direção da investigação. Dor pélvica que começa antes do fluxo e continua por grande parte do mês, dor profunda na relação sexual, dificuldade para engravidar ou alteração intestinal cíclica podem levar a investigar endometriose e outras causas de dor pélvica. Sangramento prolongado, sensação de pressão e aumento do útero apontam para causas estruturais.

Ondas de calor, intervalos irregulares e mudança recente do ciclo sugerem a transição para a menopausa. Esses achados podem coexistir com a TPM: descobrir uma causa ginecológica não elimina automaticamente o componente cíclico de humor, e confirmar a TPM não dispensa a investigação de um sangramento anormal.^[5]

Sinais de urgência

Tratamento

O plano parte do sintoma dominante no diário e do impacto que ele tem na rotina. Acupuntura, terapia cognitivo-comportamental, exercício e medicamentos podem ser combinados, e a paciente não precisa escolher entre cuidado médico e complementar. No caso da acupuntura, o objetivo é aliviar sintomas. As hipóteses de mecanismo envolvem vias de dor, resposta autonômica e neurotransmissão.^[6]

Acupuntura médica

Na acupuntura médica, o alvo são os sintomas que o diário mostrou como dominantes, físicos ou emocionais. Antes de começar, defino duas coisas: se as agulhas recebem estímulo manual ou elétrico (a eletroacupuntura) e se as sessões ficam concentradas na janela de sintomas ou distribuídas pelo mês. São esquemas diferentes, e por isso ficam anotados. A acupressão, feita com pressão sobre os pontos e sem agulhas, é outra intervenção, com resultados próprios. Em cada sessão, anoto a reação às agulhas, e o sintoma-alvo continua registrado no diário ao longo do ciclo.^[6]

O benefício possível é a redução de sintomas. Uma revisão de 2018 sugere alguma redução em comparação com controle; o resultado ainda é incerto, e há pouca informação sobre efeitos adversos.^[6] Se as agulhas não ajudarem, os outros tratamentos continuam disponíveis.^[7]

Não há número universal de sessões, regra de manutenção ou espaçamento fixo. A decisão de continuar é tomada na reavaliação, depois de comparar dois ciclos equivalentes no diário, a função, as outras mudanças do período e os efeitos adversos. Na TDPM, o acompanhamento do humor e do risco segue em paralelo durante todo o teste.^[6]

Segurança do agulhamento

Acupuntura feita de modo inadequado pode causar infecção, perfuração de órgãos e outras lesões; por isso o padrão é usar agulhas estéreis e de uso único. Dor local, pequeno sangramento ou hematoma no ponto da agulha podem ocorrer. Antes da sessão, a paciente informa possibilidade de gravidez, medicamentos, doenças e dispositivos implantados, para que eu aplique as regras de segurança da técnica escolhida, inclusive quando há estimulação elétrica. Sangramento uterino ou dor pélvica durante o tratamento não devem ser atribuídos ao agulhamento sem investigação.^[8]

Antidepressivos

Os inibidores seletivos da recaptação de serotonina são uma classe de antidepressivos. Nos transtornos pré-menstruais, eles recebem recomendação forte. Conforme o remédio e o padrão dos sintomas, o uso pode ser contínuo ou limitado à fase lútea.

Antes de começar, a paciente precisa saber quando o efeito começa, quais efeitos adversos observar e o risco de sintomas na retirada; a escolha do produto e o monitoramento seguem a bula e a história de cada pessoa. Quando há suspeita de transtorno bipolar, ela é avaliada antes de atribuir toda piora de humor ao ciclo, e a acupuntura não deve atrasar essa avaliação.^[1]

Contraceptivos orais combinados

Alguns contraceptivos orais combinados também recebem recomendação forte nos transtornos pré-menstruais, com benefício menos certo que o dos antidepressivos. A formulação, o regime de uso, a necessidade de contracepção e as contraindicações são decididos para cada método e cada paciente, e a prescrição define quais efeitos observar e quando reavaliar. Um método hormonal em uso também muda a leitura do diário, porque o ciclo pode deixar de seguir um calendário simples.^[1]

Outros medicamentos e mudanças simultâneas

Anti-inflamatórios podem ter indicação para uma queixa dolorosa, e suplementos e diuréticos têm benefícios e riscos próprios. A acupuntura pode coexistir com essas escolhas. Quando medicação, método contraceptivo, sono e acupuntura mudam no mesmo ciclo, fica difícil saber o que funcionou. Sempre que for clinicamente possível, mudo uma coisa de cada vez e anoto o que mudou em cada ciclo, para não suspender uma terapia eficaz por engano. Um sintoma novo depois de iniciar um remédio é avaliado de acordo com esse medicamento antes de ser atribuído à TPM.^[1]

Terapia cognitivo-comportamental

A terapia cognitivo-comportamental é uma intervenção diferente da acupuntura, dirigida aos sintomas e ao prejuízo funcional, e tem respaldo mais sólido que ela nos transtornos pré-menstruais. Quando a paciente prefere começar por uma modalidade complementar, a terapia continua disponível e pode ser combinada ao restante do plano.^[1]

Exercício aeróbico, sono e hábitos

O exercício aeróbico regular faz parte do tratamento. O ponto de partida é a capacidade atual, e o ajuste de carga e frequência acompanha o efeito funcional observado no diário. O exercício pode continuar na semana de sintomas. Sono regular e limitação de sal, cafeína e álcool completam essas medidas, escolhidas conforme o sintoma dominante. Dietas restritivas amplas, sem indicação clínica, ficam fora do plano.^[5]

Reavaliação

Na reavaliação, comparo ciclos equivalentes: número de dias com sintomas, gravidade do sintoma dominante, função e necessidade de outros tratamentos. Uma resposta que se repete, com ganho funcional relevante e sem custo desproporcional, sustenta continuar ou espaçar as sessões. Resultado instável pede cautela, e ausência de resposta favorece mudar a estratégia. Se o padrão deixou de ser cíclico, volto ao diagnóstico antes de qualquer nova aplicação.^[6]

Evento adverso relevante, piora consistente, ausência de ganho funcional depois do período de teste, ou uma nova explicação clínica para os sintomas levam a interromper a acupuntura e reavaliar. Depressão grave, anemia e doença ginecológica mantêm seus tratamentos próprios, qualquer que seja a resposta às agulhas.^[8]

As saídas possíveis são manter a acupuntura como tratamento adjunto, espaçar, interromper, iniciar outro tratamento ou encaminhar para ginecologia ou saúde mental. Na TDPM ou no prejuízo grave, a coordenação entre esses cuidados reduz lacunas e permite um plano para a janela de maior risco. Nos sintomas leves, as sessões podem ser espaçadas ou encerradas.^[1]

A TPM também muda ao longo da vida reprodutiva, com gestação, pós-parto, métodos hormonais e transição para a menopausa. Um plano eficaz hoje pode precisar de ajuste depois, e o diário volta a ser a referência para decidir esse ajuste.^[7]

Preparação para a consulta

Para a consulta em São Paulo, traga o diário legível, as datas de início e fim do fluxo, a lista de medicamentos e suplementos, o método contraceptivo e o histórico de saúde mental. Esse material encurta a investigação e me permite decidir se o primeiro passo é confirmar o padrão, coordenar avaliação ginecológica ou psiquiátrica ou iniciar um teste de acupuntura monitorado pelo próprio diário.^[2]