Tratamento da cefaleia por abuso de analgésicos

Cefaleia por uso excessivo

Quando alguém que já tem enxaqueca ou cefaleia tensional passa a tomar remédio para dor com muita frequência, o próprio remédio pode manter ou piorar a dor de cabeça. O diagnóstico de cefaleia por uso excessivo de medicação reúne quatro elementos: uma cefaleia que já existia, dor em pelo menos 15 dias por mês, uso regular de medicação para crise acima do limiar da classe por mais de três meses e nenhum outro diagnóstico que explique melhor o quadro.^[1]

O tratamento cuida de duas doenças ao mesmo tempo: retirar ou restringir com segurança a medicação implicada e tratar a cefaleia de base. Trocar um produto usado em excesso por outro tomado na mesma frequência pode conservar o ciclo.

O que define a segurança da retirada é a classe do medicamento. Analgésico simples, anti-inflamatório ou triptano, em pessoa clinicamente estável, costumam permitir uma retirada ambulatorial. Opioide, barbitúrico ou tranquilizante usados por muito tempo pedem desmame prescrito e supervisionado, porque a abstinência de barbitúricos e tranquilizantes pode causar confusão e convulsão.

Doses altas de paracetamol somadas entre marcas diferentes levantam outra pergunta, a de lesão no fígado. Na consulta, eu confirmo qual cefaleia existia antes do excesso, conto os dias de uso de cada classe e defino o modo de retirada, o ambiente, a ponte e a prevenção.

Dias de uso por classe

O limiar depende da classe. Analgésicos não opioides simples, como paracetamol, aspirina ou anti-inflamatórios, contam a partir de 15 dias de uso por mês. Triptanos, opioides, ergotamínicos e produtos combinados contam a partir de 10 dias por mês. A conta é feita em dias: um dia com várias tomadas vale como um dia de uso. A dose total continua importante, mas responde a outra pergunta, a da toxicidade.^[1]

Produtos combinados reúnem substâncias de classes diferentes, como paracetamol com codeína ou analgésico com cafeína, e entram pelo limiar de 10 dias. Dois analgésicos não opioides da mesma classe, sem outra substância associada, não contam automaticamente como produto combinado.^[1] Mesmo assim, na hora de planejar a retirada, examino cada ingrediente em separado, porque codeína, cafeína ou barbitúrico mudam o risco de dependência, abstinência, sedação e toxicidade.^[2]

Quem usa várias classes pode ter excesso mesmo quando nenhuma delas, sozinha, chega ao próprio limiar: com cefaleia em 15 ou mais dias por mês, se a soma dos dias entre classes atinge 10 ou mais no mês e esse padrão se mantém por mais de três meses, o uso já é excessivo.

Quando nomes e quantidades não podem ser confirmados, a classificação tem uma categoria própria para uso excessivo não verificado; por isso a contagem se apoia em diário e embalagens em vez de memória aproximada. A melhora depois de reduzir o uso ajuda a confirmar a relação, mas o diagnóstico inicial não exige esperar por ela.^[1]

Inventário dos medicamentos

A primeira tarefa é montar um inventário: nome comercial, ingredientes, dose por tomada, tomadas por dia, dias de uso em cada mês e motivo de cada produto. Fórmulas para dor, gripe, sono ou cafeína podem repetir o mesmo ingrediente. É esse levantamento que define o caminho: restrição planejada para as classes não sedativas e desmame prescrito e supervisionado, sem interrupção abrupta, para opioide, barbitúrico ou tranquilizante com dependência.^[2]

Com paracetamol, somo todas as marcas e fórmulas, porque o mesmo ingrediente aparece em produtos diferentes e a exposição excessiva pode causar lesão grave no fígado. Nome, concentração, horário e quantidade total mostram se a pergunta é apenas uso excessivo ou também possível intoxicação por paracetamol. A suspeita de dose excessiva segue avaliação toxicológica própria e não espera a resposta da cefaleia à retirada.^[4]

Fórmulas que associam butalbital, que é um barbitúrico, a codeína, paracetamol e cafeína somam riscos: sedação e depressão respiratória pelo opioide e pelo barbitúrico, dependência e abstinência, exposição ao paracetamol e mudança brusca de cafeína. A bula que descreve essa combinação é norte-americana e não se transfere automaticamente ao Brasil. Todos os componentes entram no inventário e no monitoramento, e o produto real é confirmado pela embalagem e pela bula brasileira antes de desenhar o desmame.^[6]

Cafeína

Cafeína aparece em analgésicos combinados, bebidas, energéticos e produtos para gripe, e tudo isso entra no diário. Quem consome regularmente mais de 200 mg por dia por mais de duas semanas pode ter dor de cabeça até 24 horas depois de interromper ou atrasar a dose; essa dor melhora rápido com cafeína ou desaparece em até sete dias.^[8]

É uma cefaleia diferente da causada pelo uso excessivo de analgésicos, e explica por que uma mudança brusca de cafeína pode criar outra dor durante a retirada de uma fórmula mista. Por isso a retirada do analgésico combinado e a redução da cafeína total podem seguir ritmos diferentes.

Avaliação antes da retirada

Na avaliação, antes de retirar qualquer medicamento, confirmo qual cefaleia existia primeiro e procuro sinais de outra causa. O diário registra dias de dor, dias de cada medicamento, intensidade, sintomas de enxaqueca e impacto nas atividades. O exame neurológico costuma ser normal na cefaleia primária; início súbito, déficit neurológico, febre, trauma, câncer, imunidade baixa ou gestação mudam a investigação.

Imagem não confirma uso excessivo: ela responde a um sinal de alarme ou a uma mudança de padrão. Exames de sangue também não são rotina para o diagnóstico e entram quando dose, produto ou contexto sugerem dano específico no rim, no fígado, no sangue ou no metabolismo.^[3]

Na gestação, os anti-inflamatórios têm um limite específico: a partir de cerca de 20 semanas há risco de disfunção renal do feto e redução do líquido amniótico, e perto de 30 semanas soma-se o risco de fechamento precoce do ducto arterial, um vaso da circulação do feto. Além da gestação, sangramento, função renal, risco cardiovascular e interações dependem do anti-inflamatório escolhido e são avaliados à parte.^[5] A gestação, portanto, muda a decisão antes de usar um anti-inflamatório como resgate ou como ponte.

Ambiente da retirada

O plano define o produto que será retirado, o modo de retirada e o tratamento permitido para a cefaleia de base. Em casos menos complexos, orientação e acompanhamento podem bastar; quando a orientação isolada falha, entram retirada e prevenção.^[2] A dor pode piorar por um período, e o paciente sai sabendo quais sintomas vamos acompanhar, quando retornar, qual o limite da medicação substituta e o que faz mudar o ambiente. Sem esse desenho, a piora esperada pode levar de volta ao mesmo produto ou à troca por outra classe usada em excesso.

O ambulatório costuma ser adequado para excesso de analgésico simples, anti-inflamatório ou triptano em pessoa clinicamente estável, com apoio e retorno acessíveis. Hospital-dia ou internação ganham importância com uso prolongado de opioide, barbitúrico ou tranquilizante, falha prévia de retirada, transtorno por uso de substância, doença psiquiátrica grave, doença clínica relevante, gestação ou incapacidade de manter hidratação e medicação.

Dependência física, risco de abstinência, toxicidade atual e segurança em casa definem o ambiente.^[7] Antes do primeiro dia, registro pressão, hidratação, sono, náusea, ansiedade, dose diária e horários da substância de risco.

Retirada por classe

Analgésicos simples, anti-inflamatórios, triptanos e ergotamínicos

Analgésico simples, anti-inflamatório, triptano e ergotamínico podem ser interrompidos ou restringidos de forma abrupta quando não existe outra indicação contínua nem contraindicação.^[2] A escolha entre parar completamente e impor um limite depende da cefaleia de base, do risco do produto e da possibilidade de acompanhamento. O plano diz qual tratamento de crise continua permitido e em quantos dias, para que a ponte não vire a nova medicação usada em excesso.

Essas classes podem ser retiradas da mesma forma, mas cada uma pede uma revisão própria. O triptano, medicamento específico para crises de enxaqueca, pede revisão do risco vascular e de outra opção para a crise. O anti-inflamatório pede revisão de rim, estômago e intestino, coração e gestação, além da soma entre produtos.

O paracetamol pede o cálculo da dose total e das fórmulas ocultas. A retirada é interrompida se aparecer intoxicação, sangramento, alteração renal ou hepática ou um novo sinal neurológico; nesses casos o problema deixa de ser apenas uso excessivo e segue uma rota clínica própria.^[7]

Primeiros dias

Nos primeiros dias podem ocorrer piora da cefaleia, náusea, inquietação e alteração do sono. Organizo hidratação, rotina de refeições e contato com a equipe para essa fase; sintomas que não combinam com uma retirada simples pedem avaliação.^[2]

Opioides, barbitúricos e tranquilizantes

Uso prolongado de opioide, barbitúrico ou tranquilizante segue desmame lento, individual e supervisionado. A velocidade depende do produto, da meia-vida, da dose, do tempo de uso, de outras substâncias, de doenças associadas e de tentativas anteriores. Não existe uma porcentagem de redução segura para todos.

Barbitúricos e tranquilizantes podem provocar confusão e convulsão na abstinência; opioides podem provocar sintomas autonômicos e gastrointestinais e elevam o risco de recaída. Durante o desmame acompanho consciência, respiração, convulsão, humor e uso de outras substâncias. Hospital-dia ou internação entram quando o risco não cabe no ambulatório, e o tratamento da cefaleia de base começa em paralelo, sem mascarar sedação.^[2]

Tratamento de ponte

A ponte é um tratamento curto para os sintomas da retirada. Ela não previne a cefaleia de base e não pode repetir a classe usada em excesso. Antiemético, hidratação e um plano alternativo para a crise podem ser considerados conforme o caso, com duração e limite definidos antes de começar. Se a ponte aumenta a sedação, impede a hidratação, causa efeito adverso ou passa a ser usada repetidamente, ela é interrompida. Na retirada de opioide ou barbitúrico, a ponte não substitui a redução supervisionada nem o ambiente adequado.^[7]

Corticoide

O corticoide não é rotina na retirada. Uma diretriz o cita como opção para os sintomas, mas os estudos controlados não mostraram vantagem consistente sobre a dor, os outros sintomas ou a reversão do excesso; em um deles, o uso de resgate caiu nos primeiros cinco dias, sem menos horas de dor moderada ou forte.^[9] Por isso não existe um esquema padrão de corticoide. Se ele for usado em situação selecionada, eu defino objetivo, risco metabólico ou psiquiátrico, prazo e critério de parada por falta de efeito ou por dano.

Prevenção da cefaleia de base

Quando começar

A prevenção trata a cefaleia de base e pode começar junto com a retirada. Na enxaqueca crônica com uso excessivo de medicação, começar as duas coisas ao mesmo tempo é uma conduta razoável, mas não existe uma regra única para todas as classes de medicamento e todos os graus de dependência. Os estudos que compararam essas estratégias foram abertos, e um deles foi feito em um centro especializado.^[10] Esses estudos não autorizam parar de forma abrupta um opioide ou barbitúrico, cuja retirada continua seguindo o desmame supervisionado.

Escolha do preventivo

O preventivo é escolhido pelo diagnóstico de base; ele não age como antídoto para a abstinência. Na prevenção da enxaqueca crônica, topiramato, toxina botulínica e terapias contra o peptídeo relacionado ao gene da calcitonina (CGRP) podem ser considerados conforme história, acesso e contraindicações; em outra cefaleia, a seleção muda.^[7]

Topiramato

O topiramato é uma opção para prevenir a enxaqueca, e o que se espera dele é reduzir os dias de cefaleia e melhorar a função; esse efeito é julgado nos retornos, depois de uma tentativa adequada. Antes de iniciá-lo, reviso função renal, história de cálculo renal, bicarbonato no sangue (um indicador da acidez sanguínea), humor, cognição, peso, visão e possibilidade de gestação.

A exposição na gestação pode causar malformações congênitas maiores, inclusive fenda labial ou palatina, e bebê pequeno para a idade gestacional. Quem pode engravidar discute prevenção de gravidez e planejamento reprodutivo antes e durante o tratamento; uma gestação possível ou confirmada pede contato rápido para decisão individual, sem suspender o remédio por conta própria.^[13]

Formigamento, lentidão do raciocínio, alteração de humor e perda de peso podem limitar o uso. Dor no olho ou queda súbita da visão, acidez do sangue alterada de forma persistente (acidose) ou efeito psiquiátrico relevante antecipam a consulta e podem levar à suspensão orientada. O bicarbonato é dosado no início e periodicamente, e a retirada do topiramato é gradual. Se depois de uma tentativa adequada não houver redução dos dias de cefaleia nem melhora funcional, a opção é encerrada ou trocada. Dose e ritmo de aumento seguem o produto disponível no Brasil e a sua bula.^[13]

Anticorpo contra o CGRP (erenumabe)

O erenumabe é um preventivo de enxaqueca: não serve como medicamento de resgate nem trata a abstinência. Em um estudo com adultos com enxaqueca crônica, uso excessivo de medicamentos não opioides e pelo menos uma falha preventiva anterior, que não exigiu retirada prévia do analgésico, a remissão no sexto mês, isto é, deixar de preencher os critérios de cefaleia por uso excessivo, ocorreu em 69,1% com a dose de 140 mg, 60,3% com 70 mg e 52,6% com placebo.

Só a dose de 140 mg teve vantagem confirmada, e o ganho acrescentado pelo medicamento é moderado.^[11] Esse resultado vale para essa população e não se estende à dependência de opioide ou barbitúrico. No Brasil, indicação, apresentação disponível e cobertura do erenumabe são confirmadas antes da decisão.

Os riscos que acompanho são reação de hipersensibilidade, prisão de ventre com complicações, pressão alta nova ou piora da preexistente e fenômeno de Raynaud, em que os dedos ficam brancos ou arroxeados. Pressão, hábito intestinal e sintomas de circulação nas mãos e nos pés entram em cada retorno; hipersensibilidade grave, constipação grave ou Raynaud novo pedem contato imediato e podem exigir suspensão.^[12]

Acompanhamento e recaída

O primeiro retorno acontece cedo o bastante para avaliar abstinência, hidratação, sono, humor, adesão e uso da ponte. Depois, comparo o calendário anterior e o atual: dias de cefaleia, dias de cada medicação de crise, intensidade, incapacidade e efeitos do preventivo, sem julgar o resultado por um único dia ruim. A melhora pode começar nas primeiras semanas, enquanto a prevenção exige um horizonte maior. O objetivo imediato pode ser sair do limiar de uso excessivo, recuperar a resposta ao tratamento da crise e reduzir a incapacidade, mesmo que ainda haja dor.^[7]

Se o número de dias de medicação não cai, confiro marcas, fórmulas para gripe, cafeína e medicamentos recebidos em pronto atendimento, porque pode haver ingrediente oculto ou troca por outra classe. Se o excesso caiu e a cefaleia continua frequente, a decisão passa para o diagnóstico e a prevenção de base: reviso a cefaleia original, a dose do preventivo e possíveis causas secundárias.

A falta de melhora depois de uma retirada bem documentada leva a reclassificar a cefaleia.^[7] Se a pessoa não consegue manter a hidratação, apresenta intoxicação, um novo padrão neurológico ou precisa retomar repetidamente o produto retirado, o plano ambulatorial é interrompido e o nível de cuidado é revisto.^[2]

A recaída é mais provável com opioides ou combinações, longo tempo de excesso, várias classes, depressão, ansiedade, tabagismo, dor pelo corpo e pouco seguimento. A prevenção da recaída é prática: limite escrito para cada resgate, plano para crise prolongada, contato antes de repetir doses, consulta programada e tratamento das doenças associadas. Um medicamento novo para crise também soma dias.

Se a recaída acontece, reconstruo o caminho: falha preventiva, acesso tardio, efeito adverso, cefaleia secundária, dependência ou instrução ambígua. Opioide ou barbitúrico reintroduzido pede resposta mais rápida, pelo risco de dependência. Mais dias de dor sem mais resgates indicam revisar a prevenção; o aumento dos dois ao mesmo tempo pede agir também sobre a nova exposição.

Complicações e encaminhamento

Durante o desmame de uma substância que causa dependência, agitação, vômitos persistentes, tremor, dificuldade de se hidratar ou piora clínica pedem contato no mesmo dia com o médico responsável pelo plano. Gestação, doença renal ou hepática, uso de vários sedativos e falha prévia também pedem supervisão mais próxima. O Disque-Intoxicação da Anvisa, 0800-722-6001, orienta sobre intoxicações 24 horas por dia.^[14]

Encaminho para um centro de cefaleia quando o diagnóstico de base continua incerto, a retirada falha, o excesso volta ou a prevenção exige uma opção especializada. Psiquiatria ou serviço de dependência participam quando há transtorno por uso de substância ou uso prolongado de barbitúrico, tranquilizante ou opioide. Clínica médica ou toxicologia entram quando há dano em algum órgão ou overdose. Depois de uma recaída, identifico qual cefaleia, acesso, dependência ou plano de resgate manteve o uso antes de repetir a retirada.^[2]