Ondas de choque para fascite plantar persistente

Indicação das ondas de choque

Ondas de choque para fascite plantar são indicadas em um cenário bem definido: dor persistente na face plantar e interna do calcanhar, mais forte nos primeiros passos do dia, reproduzida no exame na inserção da fáscia, e que continua limitando a rotina mesmo depois de um programa bem executado de carga, alongamento e fortalecimento. Nesse cenário, a terapia entra como complemento de uma reabilitação que continua. Em parte dos estudos ela reduziu a dor; em outros, não houve ganho sobre exercício e orientação, e a diferença depende do tipo de aparelho, da energia e da seleção dos pacientes.^[1]

Os sinais que pedem atendimento urgente estão no quadro de segurança, mais abaixo. Fora deles, a decisão é de tempo e de função: quanto a dor limita a caminhada, o trabalho em pé e o esporte, e há quantos meses o tratamento conservador vem sendo tentado sem uma tendência clara de melhora.

A avaliação decide três coisas antes de qualquer sessão: se a dor vem mesmo da fáscia plantar ou de um vizinho que imita o quadro (coxim adiposo, osso do calcanhar, nervo ou tendão de Aquiles); se o tratamento de base foi de fato feito, porque as ondas de choque são um complemento desse programa; e qual tarefa medirá o resultado, como a dor nos dez primeiros passos. O percurso do início do quadro está no artigo sobre fascite plantar e dor no calcanhar.

Fáscia plantar e carga

A fáscia plantar é uma faixa de tecido que liga o calcâneo, o osso do calcanhar, aos dedos e ajuda a sustentar o arco durante a marcha. O ponto doloroso típico fica no tubérculo medial do calcâneo, a saliência óssea na face plantar interna onde a fáscia se insere. O nome fasciopatia descreve melhor uma alteração ligada à carga do que uma inflamação aguda permanente. Fascite continua sendo o termo mais usado.^[3]

Ao elevar o hálux, o dedo grande do pé, a fáscia se tensiona e ajuda a levantar o arco; esse mecanismo é chamado de molinete (windlass). Panturrilha encurtada, tornozelo rígido, pé fraco, aumento recente de passos ou de corrida, muitas horas em pé, calçado gasto e pouca recuperação entre um dia e outro aumentam a carga na inserção. Um esporão visto na radiografia pode coexistir sem ser a causa principal da dor. O que pesa na decisão é a concordância entre história, exame e trajetória de carga.^[4]

Padrão típico da fasciopatia

O padrão clássico é dor na face plantar e medial do calcanhar, mais forte nos primeiros passos ao levantar da cama ou depois de um tempo sentado. Ela costuma aliviar após alguns minutos de caminhada e volta com tempo prolongado em pé, caminhada longa, corrida ou no fim do dia. A palpação da inserção medial da fáscia reproduz a dor conhecida, e estender os dedos para cima tensiona a região. Esporão, inchaço visível ou dor constante não são obrigatórios. O diagnóstico se apoia no conjunto de localização, início após repouso e comportamento com carga.^[4]

A dor dos primeiros passos e a dor durante a atividade podem responder de modo diferente, e por isso as duas são registradas separadamente, junto com a reação do pé nas 24 horas seguintes a uma carga maior.^[3] Na consulta, essas medidas ajudam tanto no diagnóstico quanto na avaliação do tratamento. Minutos em pé, distância caminhada, ritmo de corrida e tolerância ao turno de trabalho medem a função. Quando a dor aumenta ao longo da noite, é difusa em todo o calcanhar ou vem com dormência, o padrão perde especificidade e o exame muda de direção.

Outras dores do calcanhar

Dor central sob o calcanhar, pior em piso duro e reproduzida ao comprimir o acolchoamento, aponta para o coxim adiposo, a camada de gordura que amortece o impacto. Dor óssea mais difusa, aumento recente de corrida ou caminhada e sensibilidade ao apertar o calcâneo pelos lados levantam a suspeita de reação de estresse ou fratura por sobrecarga. Nesses dois casos, o alvo do tratamento deixa de ser a inserção plantar, e no caso do osso a proteção de carga e a imagem vêm primeiro.^[4]

Ardor, choque, formigamento ou dormência, o que chamamos de parestesia, sugerem compressão de um nervo no pé ou uma origem mais acima no trajeto do nervo. Dor atrás do calcanhar, na inserção do tendão de Aquiles, dor na face interna do tornozelo e sintomas que irradiam para a perna também mudam o exame. A dor reproduzida na inserção reforça a hipótese plantar, mas não cancela um déficit de sensibilidade ou de força encontrado no exame neurológico. Os quadros que se confundem com a fáscia estão no texto sobre dor no calcanhar que não é fascite plantar.^[3]

Artrites inflamatórias, infecção, ferida, doença vascular e neuropatia podem coexistir com dor no calcanhar. Rigidez prolongada em várias articulações pela manhã, febre, inchaço difuso, mudança de cor ou de temperatura do pé e perda de sensibilidade levam a investigação por outro caminho. Ondas de choque são um procedimento eletivo e ficam para depois de esclarecido qualquer quadro sistêmico, infeccioso, traumático ou neurológico.^[4]

Exame do pé e da carga

O exame começa localizando a sensibilidade no tubérculo medial do calcâneo e seguindo o trajeto da fáscia. A extensão passiva do hálux tensiona a fáscia; levar o pé para cima (dorsiflexão do tornozelo) mostra se a panturrilha está encurtada. Elevações repetidas do calcanhar medem força e resistência, e a marcha, o apoio em um pé só e o agachamento mostram como o pé distribui a carga.

Comprimo o coxim, aperto o calcâneo com cuidado e examino os nervos quando há formigamento ou queimação. O diagnóstico sai da concordância desses achados, e a dor ao estender o hálux, sozinha, não basta. O roteiro de uma primeira consulta está em como funciona a avaliação em dor.^[3]

Antes de um procedimento, o paciente repete uma medida que importa para ele: dor nos dez primeiros passos, caminhada por um tempo fixo, turno em pé ou uma distância de corrida tolerável. Anoto calçado, palmilha, medicação e a carga dos dias anteriores. Essa linha de base permite separar a dor provocada pela própria sessão de uma piora da doença, e distinguir o efeito das ondas de choque de uma redução simultânea de atividade. Se o pé está irritável demais para qualquer apoio, o primeiro trabalho é controlar a carga e excluir osso ou infecção.

Exames de imagem

A radiografia pode excluir fratura, artrite ou lesão óssea e mostrar o esporão, mas não confirma que o esporão cause dor. O ultrassom mede a espessura e a textura da fáscia e pode identificar ruptura ou outra alteração de partes moles. A ressonância fica reservada para dúvida persistente, suspeita de estresse ósseo, tumor, infecção ou doença que não apareceu nos exames iniciais. Em um padrão típico, imagem avançada raramente é necessária. Peço um exame quando a resposta dele muda o alvo do tratamento, a segurança do procedimento ou o encaminhamento.^[4]

Alguns protocolos de ondas de choque localizam a área de aplicação por palpação, outros usam o ultrassom. A orientação por imagem documenta a inserção e ajuda a evitar estruturas vizinhas. A redução da espessura da fáscia depois do tratamento pode não acompanhar a dor ou a função. Para quem está sendo tratado, o resultado é medido pelos primeiros passos e pela capacidade de ficar em pé e caminhar. O ultrassom pode servir para localizar a área, selecionar quem será tratado ou medir o resultado.^[1]

Tratamento conservador

Reabilitação e carga

O cuidado de base combina orientação sobre carga, alongamento específico da fáscia e da panturrilha, fortalecimento do pé e da panturrilha, bandagem funcional (taping) e suportes conforme o déficit encontrado no exame. O ponto de partida depende de quão irritável está o pé, da força que a pessoa tem e da rotina dela; a progressão acompanha os primeiros passos, o tempo em pé e a atividade que ela quer recuperar.^[3]

A tarefa que guia a progressão precisa ser simples e repetível: dor nos primeiros passos, minutos de caminhada, turno em pé, elevações repetidas do calcanhar ou distância de corrida. A carga aumenta quando essa função melhora sem piora sustentada; ela recua diante de perda progressiva de apoio, aumento contínuo da dor ou qualquer alteração neurológica nova. O objetivo é recuperar capacidade sem acumular irritação, mesmo que algum desconforto apareça no caminho.^[3]

Palmilhas, bandagem e tala noturna

Palmilha ou órtese pode redistribuir a pressão e facilitar a atividade, mas funciona melhor dentro de um programa do que como tratamento isolado. A bandagem funcional oferece apoio de curta duração enquanto força e carga são ajustadas. A tala noturna pode entrar quando a dor dos primeiros passos persiste. A escolha depende do padrão e da tolerância de cada pessoa. Esses suportes são usados junto com a progressão ativa.^[3]

Medicamentos

Analgésicos ou anti-inflamatórios, quando indicados, oferecem um alívio curto que facilita o apoio, o sono ou o exercício. A escolha e a duração dependem da história clínica e dos outros remédios em uso. A dor que persiste apesar da medicação pode vir do coxim adiposo, do osso ou de um nervo; nesse caso, o diagnóstico é revisto.^[5]

Infiltrações

Injeções não são uma etapa obrigatória antes das ondas de choque. Corticoide, plasma rico em plaquetas e outras substâncias têm mecanismos, alvos, protocolos e riscos próprios. A decisão entre continuar a reabilitação, usar um suporte, discutir uma infiltração ou considerar ondas de choque parte do diagnóstico e da meta funcional de cada pessoa.^[4]

Ondas de choque

Alvo do tratamento

As ondas de choque são pulsos de pressão aplicados através da pele sobre a inserção da fáscia no calcâneo. O efeito medido nos estudos é menos dor. O uso de analgesia local varia entre os protocolos. Os detalhes técnicos estão na página sobre ondas de choque radial e focal.

Ondas focais e radiais

Ondas focais e radiais são geradas de maneiras diferentes e medidas em unidades diferentes. Nos protocolos focais, a exposição costuma ser descrita pela energia aplicada em cada milímetro quadrado de tecido; nos aparelhos radiais, em geral pela pressão, além da frequência e do número de impulsos. Não existe conversão validada entre as duas escalas, e um resultado obtido com um aparelho focal não pode ser transferido para um radial nem o contrário.^[7]

Por isso, antes de um ciclo, informo qual aparelho será usado, se ele é focal ou radial, quantas sessões e com que intervalo, e se haverá analgesia. A segurança na gestação ou em quem tem alteração da coagulação é avaliada para o equipamento usado.^[2] O aparelho e o protocolo definem a lista de contraindicações que se aplica ao seu caso.^[7]

Quem tende a se beneficiar

Para o perfil descrito na abertura, as ondas de choque entram como complemento quando o cuidado inicial não foi suficiente.^[6] Durante o ciclo, a reabilitação continua, e a janela de menos dor é usada para avançar a função.

Tendem a não se beneficiar as pessoas em que a dor vem do coxim adiposo, de uma reação de estresse do calcâneo ou de um nervo, porque o alvo é outro. Também não é o momento certo quando qualquer apoio dói, quando há ferida ou infecção na região, ou quando o quadro é recente e ainda não recebeu o tratamento de base.

Benefício esperado e prazo

Com aparelho focal, um protocolo de três sessões semanais, com energia definida e sem anestesia local, reduziu a dor em cerca de três meses.^[8] Com aparelho radial, três sessões não acrescentaram alívio da dor durante a atividade aos seis meses.^[9]

A duração dos sintomas, sozinha, não prevê quem vai responder.^[1]

O que fica com a reabilitação

As ondas de choque tratam a dor. A panturrilha rígida, o pé fraco e o dia inteiro de trabalho em pé ficam a cargo da reabilitação. Quando a dor não cede, o diagnóstico é revisto antes de uma segunda série.^[1]

Riscos e contraindicações

Entre os efeitos locais descritos estão dor e hematoma. Infecção ativa na região contraindica o procedimento. Para aplicações de alta energia, um distúrbio importante de coagulação é contraindicação relativa, e o uso de anticoagulante precisa ser discutido antes, porque muitos estudos excluíram esses pacientes.

Ninguém deve interromper por conta própria um remédio que afina o sangue, seja anticoagulante ou antiagregante plaquetário. Em alta energia, o campo de aplicação evita pulmão, cérebro, grandes nervos e vasos. A lista final de contraindicações depende do aparelho, da energia e do manual do equipamento. As regras gerais que sigo em qualquer procedimento estão em segurança em procedimentos para dor.^[7]

Antes de qualquer sessão explico o benefício esperado, as alternativas, como seguir só com a reabilitação, usar suportes ou discutir uma infiltração, e os efeitos locais possíveis, como dor e hematoma. O consentimento vem depois dessa conversa.^[11]

Uma reação diferente do esperado leva a rever o diagnóstico.

Reavaliação

Antes do ciclo, combinamos uma tarefa, um prazo e o que contaria como ganho. O ganho é medido por dor nos primeiros passos, tempo em pé, distância de caminhada e elevações do calcanhar. O prazo é combinado caso a caso, porque um protocolo diferente do estudado pode responder em outro ritmo.^[8]

O número de sessões varia com o aparelho, a energia e a agenda de cada protocolo. Se no prazo combinado os primeiros passos e o tempo em pé não mudaram, o passo seguinte é rever o diagnóstico, o tipo de onda, o aparelho e o que mais mudou no período: calçado novo, redução brusca de atividade, exercício abandonado. A energia e uma nova série são decididas depois dessa revisão.^[7]

Cirurgia

A maioria das pessoas melhora sem cirurgia. Ela fica reservada a quem continua com dor e limitação importante depois de cerca de 12 meses de tratamento não cirúrgico completo, com o diagnóstico de fasciopatia confirmado e revisado. Liberação parcial da fáscia e alongamento do gastrocnêmio, o músculo superficial da panturrilha, são técnicas diferentes, com indicações e riscos próprios, entre eles dor persistente, alteração do arco do pé, fraqueza e lesão nervosa.^[4]

Um ciclo de ondas de choque sem resultado não cria indicação cirúrgica. Antes de encaminhar, confirmo que a fáscia plantar continua sendo a origem dominante da dor, porque coxim adiposo doloroso, neuropatia e fratura de estresse pedem outra rota, e peso os riscos das técnicas contra a limitação real da pessoa. Carga, força, mobilidade do tornozelo, imagens e tudo o que já foi tentado entram nessa revisão antes da consulta com o cirurgião de pé e tornozelo.^[4]