Dor no calcanhar que não é fascite plantar

A localização da dor

Quando a dor no calcanhar não se comporta como fascite plantar, a pergunta útil passa a ser qual outra estrutura está recebendo a carga: o coxim adiposo sob o osso, o próprio calcâneo, um nervo, o tendão de Aquiles ou uma bursa. Na avaliação, eu localizo o ponto de maior dor, reproduzo o sintoma com testes dirigidos e só peço imagem quando o resultado muda o tratamento.^[1] Causas sérias como infecção óssea e tumor são raras; estalo súbito atrás do tornozelo, não conseguir apoiar o pé, febre ou ferida mudam a urgência.

O ponto de maior dor já reduz as hipóteses. Dor na parte interna da planta, perto da origem da fáscia, favorece a fascite plantar. Dor no centro da planta, com sensação de contusão, favorece o coxim adiposo. Dor atrás do calcanhar aponta para o Aquiles, uma bursa ou uma saliência do osso. Queimação e formigamento sugerem nervo, e dor profunda que cresce com o impacto levanta a hipótese de lesão por estresse no calcâneo.^[1]

O comportamento ao longo do dia acrescenta informação. A fascite plantar costuma doer nos primeiros passos; o coxim piora em piso duro; a lesão óssea progride com o impacto; o Aquiles dói ao impulsionar o passo; a bursa posterior reage ao contraforte, a parte de trás do calçado que envolve o calcanhar. Nenhum desses padrões prova sozinho a causa, mas juntos ajudam a identificar qual estrutura recebe a carga.^[1]

Quando parece fascite

A fáscia plantar é uma faixa de tecido que sustenta o arco do pé e se origina na parte interna do calcâneo, o osso do calcanhar. O padrão típico da fascite plantar inclui dor nessa origem, pior nos primeiros passos da manhã ou depois de ficar sentado, sensibilidade num ponto e dor ao elevar os dedos ou carregar o arco. Em muitos quadros crônicos prefiro o termo fasciopatia a “inflamação”, porque degeneração e adaptação à carga participam do processo.^[2]

O diagnóstico é clínico quando localização e comportamento convergem. Esporão no raio X não confirma a causa: ele aparece em pessoas sem dor e pode coexistir com outras doenças. Espessamento da fáscia no ultrassom também precisa coincidir com o sintoma. Se a dor está no centro do calcanhar ou atrás do tendão, vem com dormência ou piora sem relação com os primeiros passos, eu reviso a hipótese.^[1]

Quando o tratamento da fascite falha, primeiro verifico se o exercício de fato carregou a fáscia, se a dose era executável e se o diagnóstico continua compatível. Dor noturna, perda de sensibilidade, dor à compressão lateral do calcâneo ou inchaço atrás do calcanhar deslocam a investigação para outra estrutura.^[2]

Coxim adiposo

O coxim adiposo é o tecido espesso sob o calcâneo que distribui o impacto. Na síndrome do coxim, a dor fica no centro da planta e lembra uma contusão profunda. Andar descalço, piso rígido, ficar muito tempo em pé e impacto repetido pioram. Pressionar diretamente o centro do calcanhar reproduz o sintoma, o que separa esse quadro da dor na parte interna, nos primeiros passos, típica da fáscia.^[4]

Atrofia significa redução da espessura ou da organização do coxim. Na imagem, a espessura pode ser comparada com e sem carga, e a compressibilidade mostra quanto o coxim se achata sob o peso; essas medidas variam com idade, peso e técnica do exame. A imagem pode mostrar fibrose, edema ou defeitos dos septos, as paredes que dividem a gordura em compartimentos, mas não existe um critério diagnóstico universal. Corticosteroide repetido e trauma são fatores possíveis. Um coxim fino na imagem tem valor quando a compressão reproduz a dor central.^[3]

Lesão por estresse

A lesão por estresse do calcâneo acontece quando a carga repetida sobre o osso supera a capacidade de recuperação. Pode começar como reação de estresse e avançar para fratura. A dor costuma surgir depois de aumento de corrida, caminhada, salto ou treino em superfície dura e piora enquanto a atividade continua. Baixa disponibilidade de energia na alimentação, osteoporose, menopausa, uso de corticoide e aumento abrupto de treino reduzem a capacidade do osso.^[9]

Dor ao comprimir o calcâneo pelos lados, inchaço, andar mancando e dor profunda aumentam a suspeita, mas nenhum sinal isolado confirma. No exame, comparo fáscia, coxim, Aquiles e nervo. Dor nos dois calcanhares, ou que volta, pede revisão de treino, alimentação, ciclo menstrual, densidade óssea e medicamentos. O objetivo é identificar a lesão atual e também o motivo de a carga ter superado a recuperação.^[9]

Dor do nervo

O túnel do tarso é a passagem do nervo tibial atrás do maléolo medial, o osso saliente na parte interna do tornozelo. A compressão nesse ponto pode causar queimação, choque, formigamento ou dormência na planta e no calcanhar, pior em pé ou caminhando; é o padrão da dor neuropática. Percutir o túnel pode irradiar o sintoma (sinal de Tinel), mas o teste não é definitivo. Cisto, varizes, deformidade, trauma e doença sistêmica podem estreitar o espaço.^[8]

O nervo calcâneo inferior, conhecido como nervo de Baxter, é um ramo que pode ser comprimido perto da parte interna do calcanhar. A dor pode imitar a fasciopatia e tornar-se mais constante. A alteração de sensibilidade é menos evidente porque o ramo é principalmente motor. O diagnóstico usa a localização, a exclusão de outras causas e, em casos selecionados, imagem da musculatura do pé ou um bloqueio diagnóstico cuidadoso, em que um anestésico aplicado junto ao nervo mostra se a dor vem dele.^[1]

A compressão da raiz nervosa S1, na base da coluna lombar (radiculopatia), e a polineuropatia diabética também podem produzir sintomas no pé. Dor que começa na lombar ou na nádega, fraqueza para ficar na ponta do pé e reflexo do tornozelo (aquileu) reduzido favorecem a raiz. Dormência simétrica nos dois pés favorece polineuropatia. Nesses casos, tratar apenas o calcanhar falha, porque o problema está mais acima ou espalhado.^[8]

O nervo também pode ser comprimido mais adiante, nos ramos plantar medial e lateral, ou irritado por cicatriz e massa. Sintoma provocado por calçado estreito, calcanhar desviado para fora (valgo do retropé) ou tempo em pé orienta o local. Desenho a área de dormência e comparo com o território de cada ramo. Quando a distribuição muda a cada exame ou abrange várias regiões, polineuropatia e sensibilização (quando o sistema nervoso amplifica a dor) entram na avaliação, sem descartar uma compressão focal.^[8]

Aquiles e bursas

A tendinopatia insercional do Aquiles dói onde o tendão se fixa no calcâneo. Subir escada, correr, saltar e calçado rígido pioram, e a dor pode vir com espessamento e uma saliência no local. A tendinopatia do corpo médio fica alguns centímetros acima e responde a outro padrão de compressão. A distinção muda o exercício: levar o pé para cima ao máximo (dorsiflexão profunda) comprime a inserção contra o osso e pode irritá-la numa fase inicial.^[6]

A bursa retrocalcaneana fica entre o Aquiles e o calcâneo; a bursa superficial, entre a pele e o tendão. Inchaço, calor e dor com o contraforte do sapato favorecem bursite. A deformidade de Haglund é uma saliência óssea na parte superior e posterior do calcâneo que aumenta a compressão, mas a aparência no raio X não prova que seja a única causa. Tendão, bursa e osso podem doer juntos.^[1]

A ruptura do Aquiles costuma causar estalo, sensação de chute na panturrilha e incapacidade de impulsionar o passo. No teste de Thompson, eu comprimo a panturrilha: se o pé não se move para baixo, a suspeita de ruptura sobe. A ruptura parcial pode ser menos evidente. Esse quadro agudo precisa de avaliação antes de qualquer alongamento ou exercício de carga.^[1]

Doenças sistêmicas

As espondiloartrites, doenças inflamatórias que atingem coluna e articulações, podem inflamar a inserção do Aquiles e da fáscia, quadro chamado entesite. Dor nos dois calcanhares, rigidez matinal prolongada, dor lombar de padrão inflamatório, psoríase, uveíte (inflamação dentro do olho) ou doença inflamatória intestinal aumentam a suspeita. A gota pode atingir tendão, bursa ou articulação e causar crise vermelha e abrupta. Nesses casos, o tratamento da estrutura local anda junto com o controle da doença inflamatória.^[1]

O diabetes aumenta o risco de neuropatia, infecção e úlcera. A perda de sensibilidade muda a escolha do calçado, a inspeção da pele e a progressão de carga. A doença vascular causa ferida que cicatriza mal, pé frio e pulsos reduzidos.^[1]

Dor referida da coluna, do quadril ou do joelho pode alterar a marcha e sobrecarregar o calcanhar. Por isso, quando os sintomas sugerem, examino a mobilidade do tornozelo, o arco, a força da panturrilha, o controle do quadril e a parte neurológica.^[1]

Exame físico

Na avaliação, o exame começa pela inspeção do pé em repouso e em apoio. A palpação percorre saliências ósseas, inserções de tendões, articulações e o ponto de maior dor, registrando inchaço, falha palpável no tendão e diferenças entre os lados. Testo primeiro o movimento ativo do pé e do tornozelo; quando ele está limitado, o movimento passivo ajuda a separar restrição articular, dor e proteção muscular.^[1]

As manobras são escolhidas pela hipótese. Dor à pressão na parte interna da sola do calcanhar e ao levar pé e dedos para cima favorece a fáscia plantar. Compressão dolorosa do calcâneo pelos dois lados aumenta a suspeita de lesão por estresse. Palpação e dorsiflexão passiva, em que o examinador leva o pé para cima, examinam o Aquiles. O sinal de Tinel e a manobra de dorsiflexão com eversão, que leva o pé para cima e para fora, podem reproduzir os sintomas do túnel do tarso. Interpreto cada resposta junto com o padrão clínico completo.^[1]

A ordem do exame também muda com a gravidade. Se a pessoa não consegue apoiar o pé ou há suspeita de ruptura, fratura ou infecção, testes provocativos adicionais deixam de ser a prioridade.^[1]

Exames de imagem

A radiografia mostra fratura evidente, alinhamento, artrose, saliência posterior e calcificações. Esporão plantar ou a deformidade de Haglund podem ser achados sem relação com a dor. O ultrassom avalia fáscia, Aquiles, bursas e alguns nervos em movimento, e guia procedimentos; sua qualidade depende da técnica e da pergunta feita. Ele não é o exame principal para afastar reação de estresse dentro do osso.^[1]

Na suspeita de lesão por estresse do calcâneo, a radiografia é o exame inicial, mas pode ser normal no começo. Se vier normal ou duvidosa e a suspeita continuar, a ressonância magnética sem contraste costuma ser o exame apropriado e pode mostrar edema no osso antes de uma linha de fratura visível. A tomografia detalha a cortical, a camada externa do osso, em situações selecionadas. Se a ressonância mostrar alterações em tendão ou fáscia, elas só contam quando combinam com o exame.^[7]

No túnel do tarso, a eletroneuromiografia, exame que avalia a condução elétrica dos nervos e a atividade dos músculos, pode demonstrar comprometimento do nervo tibial ou de seus ramos e procurar uma causa mais acima no trajeto do nervo. O exame tem limites: pode vir normal apesar de compressão real, e uma alteração isolada pode não explicar a dor. O resultado precisa concordar com o trajeto dos sintomas, com o exame e com a busca de uma causa compressiva.^[8]

Tratamento do coxim adiposo

Amortecimento e calçado

No coxim, o alvo é reduzir a pressão no centro do calcanhar e distribuir melhor a carga. Taça de calcanhar (peça que envolve o calcanhar e mantém o coxim reunido sob o osso), calçado com sola intermediária estável e acolchoada, palmilha com recorte sob o ponto doloroso ou bandagem funcional (taping) que reúne o coxim são testados na marcha e no tempo em pé.

Uma palmilha rígida que concentra carga no centro pode piorar. O recurso precisa ficar estável dentro do calçado sem elevar demais o calcanhar. Os estudos são poucos, então o benefício é o que aparece no retorno: mais minutos em pé e marcha mais tolerável.^[3]

Alongamento e injeção

Alongar a panturrilha pode tratar uma rigidez associada, mas não reconstrói o coxim. A injeção de corticosteroide perto do coxim pode agravar a atrofia e concentrar ainda mais a pressão; por isso evito aplicar ao centro do calcanhar a infiltração usada na fáscia. Antes de qualquer procedimento no coxim, examino espessura, compressibilidade, calçado e resposta ao amortecimento.^[3]

Tratamento da lesão por estresse

Proteção de carga

A proteção começa pela probabilidade clínica, sem esperar que uma radiografia inicial normal libere o impacto. Continuar correndo ou saltando com dor crescente pode atrasar a cicatrização e ampliar a lesão. O grau de proteção depende da dor ao caminhar e da extensão vista na imagem: bota ou muletas entram quando o apoio normal dói. O condicionamento pode ser mantido com atividade sem impacto que não carregue o calcâneo.^[9]

Saúde do osso

A investigação de nutrição, disponibilidade de energia, vitamina D e saúde do osso segue o risco de cada pessoa. Quando a lesão é bilateral ou recorrente, o que for encontrado entra no plano junto com a proteção de carga.^[9]

Retorno ao impacto

O retorno ao impacto começa quando a marcha e a palpação melhoram e, conforme o caso, quando a cicatrização foi documentada. O volume sobe em etapas, e observo a resposta no mesmo dia e no dia seguinte. Se a dor volta cedo, reduzo a última variável aumentada e reviso os fatores ósseos. Menos dor, sozinha, não libera o impacto.^[9]

Tratamento do Aquiles e da bursa

Carga progressiva na inserção

Na tendinopatia insercional, o exercício com carga progressiva da panturrilha é o tratamento central. Começo numa amplitude que limite a compressão contra o calcâneo, muitas vezes com o calcanhar no nível do chão. A progressão passa por contrações isométricas (o músculo trabalha sem movimento), elevação do calcanhar com os dois pés, com um pé só e com carga adicional, conforme o tendão tolera. Descer o calcanhar abaixo do degrau não é obrigatório e só entra quando a inserção aceita mais dorsiflexão. No retorno, a resposta é medida pelo impulso, pela marcha, pela escada e pela tolerância ao calçado.^[6]

Carga no corpo médio do tendão

Na tendinopatia do corpo médio, o exercício de carga também é o tratamento central, e repouso completo não é recomendado quando existe atividade tolerável. Antes de escolher a progressão, defino onde está a dor, qual amplitude o tendão tolera e como ele responde à carga, porque a inserção e as bursas sofrem compressões diferentes. No retorno, acompanho a tarefa que provocava dor e a elevação do calcanhar com um pé só.^[5]

Bursite posterior

Na bursite retrocalcaneana ou superficial, o primeiro passo é reduzir a compressão do calçado, examinar calor e pele e separar infecção, gota e doença inflamatória. A progressão de exercícios do corpo médio do Aquiles não se aplica à bursa. Quando tendão, bursa e saliência do calcâneo coexistem, acompanho qual estrutura responde a cada mudança de calçado, de carga e de tratamento.^[1]

Ondas de choque

As ondas de choque têm estudos na tendinopatia insercional do Aquiles e podem ser discutidas quando o quadro crônico persiste depois de reabilitação com carga bem executada. Antes de começar, explico os parâmetros e a incerteza do resultado; a decisão de continuar usa as mesmas medidas do exercício.^[6]

Injeções perto do tendão

Os estudos sobre injeções ao redor da inserção do Aquiles são pequenos, usam técnicas diferentes e ainda não mostram com clareza qual delas ajuda mais. Corticoide dentro ou junto do tendão de Aquiles é evitado pelo risco ao próprio tendão.^[6]

Tratamento do nervo

Causa da compressão

O tratamento do túnel do tarso começa pela causa. Cisto, variz, deformidade, inchaço ou doença inflamatória pedem abordagem específica.^[8]

Calçado, órtese e mobilização neural

Calçado e órtese podem reduzir a tração ou a compressão sobre o nervo em alguns pés; em outros, a borda de uma palmilha sobre o túnel piora. A mobilização neural, exercício que movimenta o nervo ao longo do seu trajeto, é usada em dose baixa quando o movimento reproduz o trajeto do sintoma sem aumentar a dormência. O exercício escolhido muda conforme o local da compressão.^[8]

Medicamentos para dor do nervo

Quando queimação e choque persistem, um tratamento medicamentoso pode ser considerado, escolhido a partir do diagnóstico neural confirmado, das contraindicações e dos outros remédios em uso. O ganho esperado é alívio de sintoma: o remédio não remove cisto, variz, deformidade ou outra causa compressiva. Sono, marcha, sensibilidade e função mostram no retorno se o plano merece continuidade.^[8]

Cirurgia de descompressão

A cirurgia de descompressão é considerada quando há causa identificável e sintomas persistentes, especialmente se já existe déficit do nervo. Os resultados são menos previsíveis quando não há local ou mecanismo claro. Dor plantar crônica sem sinais neurais não é motivo para liberar o nervo por exclusão.^[8]

Remédios e injeções

Analgésicos e anti-inflamatórios

Analgésico ou anti-inflamatório pode reduzir uma fase dolorosa, mas não identifica qual estrutura produz a dor. Na compressão do nervo, a causa pode continuar lá; numa bursa quente, infecção precisa ser excluída antes. A escolha do remédio depende do diagnóstico, da via, das contraindicações e dos outros tratamentos em uso.^[1]

Injeções no calcanhar

Na fasciopatia plantar, as injeções e outros procedimentos têm benefícios e riscos próprios da fáscia. No coxim, no nervo, no osso, na bursa ou no Aquiles, plasma rico em plaquetas (PRP), ácido hialurônico, proloterapia e corticoide são avaliados à parte. Cada procedimento exige um alvo anatômico confirmado e evidência aplicável àquela estrutura e àquele tipo de paciente.^[2]

Acompanhamento

No retorno, repito a palpação do mesmo ponto, a tarefa que provocava dor e uma medida concreta: dor nos primeiros passos, minutos em pé, elevação do calcanhar com um pé só, distância de caminhada ou impacto. A melhora precisa ocorrer no padrão previsto para a estrutura suspeita: uma taça que aumenta o tempo em pé reforça o papel do coxim; carga que aumenta a força do Aquiles sem dor posterior persistente reforça o tendão; proteção que reduz a dor óssea permite avançar com segurança.^[1]

Se o plano não funciona, a primeira pergunta é se a dor continua no mesmo lugar e com o mesmo comportamento. Mudança para queimação, dor noturna, inchaço posterior ou dor difusa muda o diagnóstico. Em seguida reviso a dose e a execução. Só depois chamo o quadro de refratário e considero nova imagem ou procedimento.^[2]

O retorno ao esporte ou ao trabalho depende da estrutura. Fáscia e tendão precisam tolerar carga progressiva; o osso precisa cicatrizar; o coxim precisa distribuir a pressão; o nervo precisa manter sensibilidade e força. A progressão usa a resposta clínica, a exigência da tarefa e, quando necessário, imagem.^[1]