Cotovelo de golfista: epicondilite medial e tratamento

O que é epicondilite medial

Dor na parte interna do cotovelo ao apertar, carregar ou girar o antebraço pode vir da origem dos músculos que dobram o punho e giram a palma para baixo. Esse quadro se chama epicondilite medial, ou cotovelo de golfista. É um problema de tendão ligado à carga, com diagnóstico clínico, feito na conversa e no exame.

Na consulta, eu separo o tendão de três vizinhos que doem no mesmo lugar: o nervo ulnar, o ligamento colateral ulnar e a própria articulação. Para o tendão, ajuste de carga e exercício progressivo; para o nervo, proteção e, quando há fraqueza ou sintomas persistentes, eletroneuromiografia; para o ligamento, imagem e pausa no esforço que provoca a dor. Três situações mudam a urgência: cotovelo quente e muito inchado, dormência contínua com perda de força na mão e dor súbita com estalo durante um arremesso.^[3]

Tendinopatia significa alteração dolorosa do tendão relacionada à carga; na forma crônica, a inflamação sozinha não explica o que acontece no tecido. A origem comum dos flexores fica logo à frente do epicôndilo medial, a saliência óssea interna do cotovelo. O nome cotovelo de golfista descreve um mecanismo possível, mas ninguém precisa jogar golfe para ter o problema.^[1]

O complexo flexor-pronador, o conjunto desses músculos, transmite força da mão ao cotovelo durante preensão, uso de ferramenta, levantamento, raquete, arremesso e digitação com punho sustentado. A carga aumenta quando a pessoa aperta com o punho dobrado ou repete pronação, o giro da palma para baixo, contra resistência. Um episódio agudo pode lesar fibras; quadros graduais refletem capacidade insuficiente do tendão para a dose de trabalho.^[3]

O tendão não precisa parecer rompido para doer, e alterações no ultrassom podem existir sem sintomas. Por isso o diagnóstico exige dor focal reproduzida quando se carrega o flexor-pronador. Se o sintoma principal é formigamento no dedo mínimo, instabilidade ao arremessar, bloqueio articular ou dor após trauma, a investigação muda, e só começo o tratamento do tendão depois de examinar esses padrões.

A origem comum inclui, em proporções diferentes, pronador redondo, flexor radial do carpo, palmar longo, flexor superficial dos dedos e flexor ulnar do carpo. Isso explica por que duas pessoas com o mesmo diagnóstico sentem dor em tarefas diferentes. Em uma, a flexão do punho domina; em outra, a pronação ou a preensão com os dedos. A reabilitação precisa carregar o componente que falha, e um único exercício de punho não cobre essa anatomia.^[3]

Sintomas do tendão

A dor costuma ficar na face interna do cotovelo e pode descer alguns centímetros pelo antebraço. Apertar a mão de alguém, segurar sacola, girar maçaneta, usar chave de fenda, fazer rosca ou levantar panela com a palma para cima reproduz o sintoma. A região é sensível à pressão. Rigidez ao iniciar a atividade e perda de força de preensão aparecem porque o tendão fica doloroso sob tensão.^[1]

No golfe, impacto do taco no solo, excesso de força da mão dominante e técnica que aumenta a flexão do punho sobrecarregam a origem. No trabalho, alicate, martelo, chave, carga com os dedos fechados e vibração são mecanismos comuns. Na academia, puxada e levantamento com punho flexionado podem ser o gatilho. Identificar o movimento exato permite ajustar alavanca e dose sem parar o braço inteiro.^[3]

Dor difusa que vem desde o pescoço, choque elétrico, dormência ou perda de destreza fogem do padrão de tendinopatia isolada. Inchaço grande, calor ou perda de extensão sugerem bursa (uma pequena bolsa de líquido que reduz o atrito), articulação ou infecção. Um estalo seguido de mancha roxa e fraqueza súbita levanta lesão parcial ou completa do flexor-pronador. Esses sinais pedem exame e imagem específicos.

Exame do tendão

No exame, eu procuro dor à palpação na origem flexora, geralmente à frente e abaixo do epicôndilo. Flexão resistida do punho com o cotovelo estendido tensiona o tendão; pronação resistida também pode reproduzir a dor. Estender punho e dedos aplica tensão passiva. O resultado convence mais quando a dor é a mesma da atividade e diminui quando a carga ou a posição muda.^[1]

A força de preensão é medida com o punho em posição neutra e comparada entre os lados ou com a medida inicial. A dor pode reduzir esse número sem que haja ruptura. Também testo flexores individuais, pronador, bíceps e tríceps, além da amplitude do cotovelo e do punho. Ombro e escápula entram no exame quando a tarefa exige transferir força pelo membro inteiro.^[3]

Nenhuma manobra confirma sozinha a epicondilite medial. Dor à palpação pode vir do nervo ulnar; flexão resistida pode carregar uma lesão muscular; estresse em valgo pode provocar tendão e ligamento. A interpretação junta localização, mecanismo, sintomas neurológicos, estabilidade e função. Se os achados não convergem, a dor não é tratada como problema do tendão só porque fica no lado interno.

Testo a dor em ângulos diferentes do cotovelo. Com o cotovelo estendido, o complexo recebe mais alongamento; com o cotovelo dobrado, a carga local muda. Comparar a preensão com punho neutro e com punho flexionado mostra se uma mudança de técnica reduz o sintoma. No atleta, observo velocidade e fase do gesto. No trabalhador, a ferramenta real ou uma simulação durante a avaliação revela alavanca e repetição que a maca não reproduz.^[3]

Nervo ulnar

O nervo ulnar passa atrás do epicôndilo medial, dentro do túnel cubital. A compressão nesse ponto se chama síndrome do túnel cubital e causa formigamento ou dormência no dedo mínimo e na metade do anelar, pior com o cotovelo dobrado, ao telefone ou durante o sono. Casos avançados reduzem a força para abrir os dedos e fazer pinça, e podem causar perda muscular na mão. A dor do nervo pode coexistir com a tendinopatia, mas o nervo exige proteção e acompanhamento próprios.^[7]

Para examinar o nervo, mantenho o cotovelo dobrado por um tempo, pressiono o túnel, testo sensibilidade e músculos da mão e observo se o nervo salta sobre o epicôndilo ao movimento. A eletroneuromiografia mede a condução e o dano ao nervo quando os sintomas persistem, há fraqueza ou a localização é incerta. Um resultado normal não exclui irritação intermitente no início. O ultrassom pode mostrar aumento do nervo ou deslocamento durante o movimento.^[7]

O primeiro ajuste reduz o tempo prolongado com o cotovelo muito dobrado e a pressão direta sobre o túnel. Uma órtese noturna pode limitar a flexão em casos selecionados. O exercício do tendão não corrige perda de condução do nervo. Fraqueza progressiva, atrofia ou alteração importante no exame indicam avaliação especializada para descompressão, mesmo que a dor do tendão também esteja presente.

Ligamento e articulação

O ligamento colateral ulnar resiste à força que abre a parte interna do cotovelo. A lesão é mais comum em arremessadores, com dor na fase de aceleração do lançamento, perda de velocidade e sensação de falha. O teste de estresse em valgo, parado e em movimento, avalia esse padrão, mas exige técnica. O tendão flexor-pronador pode doer junto, porque esse grupo muscular também estabiliza o lado interno.^[8]

Artrose, corpo livre (um fragmento solto dentro da articulação) e lesão de cartilagem produzem dor profunda, crepitação, perda de extensão ou bloqueio. Artrite inflamatória e gota podem causar inchaço, calor e dor em repouso. A bursite olecraniana fica na ponta de trás do cotovelo, longe da origem flexora. Dor cervical pode irradiar para o cotovelo e trazer alteração de força ou de reflexo fora do padrão local. Percorro essas regiões quando a provocação do tendão não explica o quadro.^[3]

Em adolescentes, a placa de crescimento do epicôndilo e a apófise, o núcleo ósseo em crescimento onde os tendões se prendem, podem sofrer lesão por arremesso. Em adultos, trauma direto ou queda exige excluir fratura. Nenhum desses dois grupos segue a progressão da tendinopatia crônica. Idade, mecanismo e tempo de início definem se a prioridade é carga graduada, proteção de lesão aguda ou imagem.^[1]

Ultrassom e ressonância

A radiografia entra após trauma, perda de movimento, sintomas prolongados ou suspeita de artrose, calcificação e corpo livre. O ultrassom mostra espessura, desorganização e fissuras do tendão, acompanha o nervo ulnar em movimento e guia procedimentos.^[3]

Peço ressonância quando suspeito de ruptura, lesão do ligamento, doença articular ou falha prolongada do tratamento com diagnóstico incerto. Ela mostra o complexo flexor-pronador, o ligamento colateral ulnar, a cartilagem e o osso. A ressonância pode continuar mostrando alteração depois que a dor melhorou. A pergunta que a imagem responde é se existe lesão estrutural que muda proteção, procedimento ou cirurgia.^[8]

A eletroneuromiografia é o exame mais direcionado quando dormência, fraqueza da mão ou atrofia apontam para o nervo ulnar. Exames de sangue entram diante de suspeita de inflamação sistêmica, gota ou infecção. Cada exame responde a uma suspeita definida, e na consulta reproduzo a tarefa que limita o paciente.^[7]

O Doppler, o modo do ultrassom que mostra fluxo de sangue, pode revelar vascularização aumentada, mas esse achado não mede dor nem capacidade. Espessamento, área escura no ultrassom e calcificação também podem permanecer depois da melhora. Alteração do tendão na imagem, sem dor correspondente, não pede tratamento por si só. O tendão não precisa parecer normal para a carga aumentar; função e resposta seguem como as medidas principais.^[3]

Controle de carga

O primeiro ajuste reduz a combinação que excedeu a capacidade do tendão: força de preensão, punho flexionado, repetição, vibração ou alavanca longa. Uma ferramenta com cabo mais grosso reduz a força dos flexores; levantar com o punho neutro distribui a carga; alternar tarefas limita a exposição contínua. A meta é manter os movimentos tolerados e retirar por um período a dose que reproduz a dor focal de forma consistente, sem repouso geral do braço.^[3]

Dose de trabalho

Carga diária é a combinação de intensidade, repetições e tempo. Reduzir a força em cada aperto pode permitir manter mais ciclos; reduzir ciclos pode preservar uma tarefa de força necessária. Pausas curtas entre blocos mudam a recuperação sem eliminar o trabalho. No plano, escolho com o paciente qual variável é negociável no emprego ou no esporte e escrevo uma restrição funcional específica.

Faixa de antebraço e órtese de punho

A faixa de antebraço aplica pressão abaixo da origem do tendão e pode alterar a carga durante uma tarefa. A órtese de punho limita a flexão nas fases mais irritáveis. Esses dispositivos têm benefício variável e não fortalecem o tendão. Testo cada um na atividade-alvo e retiro se comprime o nervo, piora a preensão ou não aumenta a tolerância. Uso permanente sem progressão pode manter dependência sem recuperar capacidade.^[3]

Gelo e terapia manual

Gelo ou calor modificam o sintoma por pouco tempo e ficam fora do núcleo do tratamento. Massagem e terapia manual podem reduzir a dor temporariamente; continuam no plano quando facilitam o exercício ou a função. Cada etapa se orienta pela tarefa a recuperar, pela exposição ajustada e pelo momento de reintroduzir a carga.^[4]

Exercícios

Movimento e contrações iniciais

O programa começa com movimento de punho e antebraço dentro da amplitude tolerada. A contração isométrica produz força sem movimento e serve quando a flexão dinâmica ainda irrita. O exercício excêntrico enfatiza a descida controlada do punho depois que a outra mão ajuda a subir. Em seguida, a mesma mão faz a subida e a descida, acrescentando a fase de levantar o peso. Pronação e supinação (o giro da palma para cima), feitas com uma alavanca, completam a carga de rotação.^[2]

A carga inicial é leve o suficiente para manter o punho alinhado e o movimento lento. A progressão acontece quando a série sai sem compensação e sem aumento sustentado do sintoma no trabalho seguinte. Aumento peso, alavanca, repetições ou frequência, uma variável por vez. Programas impressos trazem exemplos de séries e peso; a dose de cada pessoa segue a resposta e a função.

Retorno à preensão e ao esporte

A etapa final reproduz a função: apertar a ferramenta, puxar, carregar, golpear ou arremessar com técnica e volume graduados. Ombro, escápula e tronco são treinados quando participam da transferência de força. Em arremessadores, a estabilidade do lado interno e a progressão de lançamentos exigem avaliar o ligamento colateral ulnar. Dormência ou fraqueza da mão durante o programa interrompe a progressão e me faz reexaminar o nervo.^[8]

O alongamento dos flexores pode recuperar amplitude quando há encurtamento, mas não indica que o tendão precise ser forçado; faço sem comprimir o nervo ulnar e sem dor aguda na origem. Nas fases mais tolerantes, acrescento resistência para os dedos, porque a preensão carrega o flexor superficial. Mobilidade, capacidade do tendão e gesto do esporte ou do trabalho são treinados como alvos separados.^[2]

Medicamentos

Analgésicos e anti-inflamatórios

Um analgésico ou anti-inflamatório pode servir de apoio por pouco tempo, desde que escolhido para aquela pessoa: formulação, dose, contraindicações e interações dependem do produto e do histórico de cada um. Opioide e relaxante muscular não fazem parte do tratamento habitual dessa tendinopatia. O remédio alivia sintoma, e a capacidade do tendão flexor-pronador vem da carga progressiva. Por isso avalio o benefício em uma tarefa concreta, como segurar a ferramenta, dormir ou conseguir iniciar os exercícios.^[1]

Crise durante a reabilitação

Diante de uma piora durante o retorno à carga, procuro primeiro a causa: salto de volume, técnica inadequada, novo trauma ou envolvimento do nervo. Se o controle do sintoma permite avançar a carga sem piora sustentada, o medicamento funciona como ponte. Se ele apenas mascara a atividade e a dor aumenta depois, a carga continua acima do que o tendão tolera. Necessidade repetida, dor em repouso ou ausência de ganho funcional levam à revisão do diagnóstico e do plano, em vez da troca por classes mais fortes.^[4]

Ondas de choque

Quando considero

A maior parte dos estudos com ondas de choque no cotovelo foi feita em pessoas com epicondilite lateral, o cotovelo de tenista. Para o lado interno, a eficácia, o número de sessões e quem terá benefício duradouro não estão estabelecidos.

Considero uma tentativa individual quando a dor continua bem localizada na origem dos músculos que dobram o punho e giram a palma para baixo, depois de um programa com fortalecimento progressivo e adaptação da preensão. Antes da primeira sessão, confirmo o diagnóstico do lado interno, examino o nervo ulnar e o ligamento colateral e escolho com o paciente uma tarefa para medir a resposta.^[5]

Como é a aplicação

Existem aparelhos de tipos diferentes, e a forma de aplicar varia no número de pulsos, na intensidade e no intervalo entre sessões. Sigo as regras de uso do aparelho, ajusto a intensidade durante a aplicação conforme a sensibilidade local e registro os parâmetros usados. Na parte interna do cotovelo, o nervo ulnar passa muito perto da área dolorosa; dormência no dedo mínimo, choque irradiado ou perda de força mudam o exame e a escolha do alvo.^[1]

O que esperar e riscos

Nos estudos do lado externo, os efeitos adversos descritos foram passageiros: dor durante ou após a aplicação, vermelhidão, inchaço e mancha roxa. Esses dados não mostram a segurança perto do nervo ulnar nem no tendão do lado interno. Acompanho a resposta pelo uso de ferramentas, pelo transporte de objetos ou pelo gesto esportivo escolhido no início.^[5]

Infiltrações e agulhamento seco

Infiltração com corticosteroide

A infiltração com corticosteroide pode aliviar a dor no início, mas a duração do efeito é variável e existe preocupação com enfraquecimento do tendão e recuperação mais prolongada; esses dados vêm sobretudo do cotovelo de tenista. O corticosteroide age sobre o sintoma: repetir a injeção não recupera a estrutura, e a aplicação dentro do tendão é evitada.

A proximidade do nervo ulnar exige localizar bem o alvo e distinguir dor do tendão de compressão do nervo. Antes de indicar, pondero a intensidade da limitação, os tratamentos anteriores e se a pessoa conseguirá usar o alívio para retomar os exercícios.^[6]

Plasma rico em plaquetas e outras injeções

O plasma rico em plaquetas (PRP) é um concentrado do sangue do próprio paciente; também se injeta o próprio sangue. A proloterapia injeta uma solução irritante para provocar reparo. O agulhamento percutâneo passa a agulha repetidas vezes pelo tendão. Para o lado interno, não há como ordenar essas opções por eficácia. Quando o tema aparece na consulta, comparo custo, desconforto, risco e tempo de reabilitação com a alternativa de continuar a carga progressiva.^[6]

Agulhamento seco e dor muscular do antebraço

O agulhamento seco está entre as opções não cirúrgicas em estudo para epicondilite medial. A agulha entra sem injetar medicamento, e o alvo pode ser o tendão ou o músculo, conforme a técnica. Quando há dor muscular associada no antebraço, identifico no exame quais movimentos e pontos reproduzem a queixa antes da aplicação. Pequenos sangramentos, hematomas e dor depois da sessão estão entre os riscos que discuto. O número de sessões e a chance de resposta não estão definidos: reavalio pela força e pela tolerância à preensão nas tarefas escolhidas.^[1]

Quando repetir ou parar

No lado interno, reproduzo o alvo flexor-pronador no exame e registro o que foi feito na reabilitação antes de indicar um procedimento. O resultado inclui preensão, ferramenta, arremesso ou outra tarefa, além da dor. Alívio do anestésico por algumas horas não prova reparo e, sozinho, não separa tendão, articulação e nervo. Sem ganho funcional, em vez de repetir o procedimento, reviso o diagnóstico e a dose de carga.^[3]

Cirurgia

A cirurgia fica reservada para dor focal e incapacidade que persistem após meses de tratamento não cirúrgico estruturado. O procedimento remove o tecido doente do tendão, estimula o osso da origem e repara a inserção quando necessário. Um achado de ressonância isolado não indica operação. Antes, o cirurgião confirma que a principal fonte da dor é o tendão, depois de considerar nervo, ligamento e articulação.^[1]

Se existe compressão relevante do nervo ulnar, a descompressão do nervo ou a transposição, que leva o nervo para a frente do cotovelo, pode ser feita na mesma cirurgia. Lesão do ligamento colateral ulnar exige outra estratégia, sobretudo em arremessadores. Cada procedimento acrescentado aumenta reabilitação e riscos. Infecção, rigidez, lesão do nervo, persistência da dor e falha do reparo entram na conversa. O retorno à força plena é progressivo e depende do tecido operado.

Depois da operação, a proteção inicial dá lugar a movimento, força e treino da tarefa específica, sem voltar direto à carga que originou o problema. O acompanhamento mede cicatrização, amplitude, preensão e sintomas do nervo. Uma pessoa pode tolerar tarefas leves cedo e ainda não suportar ferramenta vibratória ou arremesso, porque tendão, nervo e demanda são diferentes.

O retorno é definido pela carga exigida e pela resposta, sem prazo fixo. Se a função estaciona enquanto o exame local melhora, reviso ombro, técnica, posto de trabalho e sono quando têm relação com a tarefa. Dor que persiste após a cirurgia leva a procurar um diagnóstico concorrente antes de pensar em nova operação.^[1]

Acompanhamento

Na primeira consulta, registro força de preensão, flexão e pronação resistidas, tempo tolerado em uma tarefa e presença de formigamento. No retorno, repito as mesmas medidas. Menos dor à palpação sem aumento de capacidade é resposta parcial. Ganho de carga com o punho alinhado e sem piora do nervo vale mais que uma nota de dor isolada.^[2]

Sem progresso, reviso adesão, dose, técnica e exposição no trabalho. Depois reexamino nervo ulnar, ligamento colateral ulnar, articulação e pescoço, e peço imagem quando indicado. Essa revisão pode mostrar que a hipótese inicial estava incompleta.^[3]

No retorno ao esporte ou ao trabalho, o volume aumenta antes da intensidade máxima quando a tarefa permite. No golfe, treino parcial vem antes da sequência completa de tacadas. Com ferramenta, períodos curtos vêm antes do turno inteiro. No arremesso, distância e esforço seguem programa próprio. Nova dormência, perda de força ou instabilidade interrompe a progressão e muda a avaliação.^[8]