Ondas de choque para epicondilite lateral em São Paulo

Ondas de choque no cotovelo de tenista

Epicondilalgia lateral, também chamada de epicondilite lateral ou cotovelo de tenista, é dor relacionada à carga na face externa do cotovelo, geralmente envolvendo o tendão comum dos músculos que estendem o punho. Ondas de choque podem ser discutidas no quadro persistente, depois de confirmado esse diagnóstico e feitos o ajuste de carga e o exercício. A decisão depende do diagnóstico, do tratamento já feito, do equipamento, dos parâmetros e da meta funcional.^[1]

Quem convive com essa dor há meses costuma perguntar se há algo grave no cotovelo. Sem trauma e sem os sinais do quadro de alerta mais abaixo, a dor lateral que surgiu aos poucos não pede atendimento de urgência e pode ser avaliada em consulta programada; a trajetória geralmente é favorável, embora meses de sintomas sejam possíveis.^[6] Na consulta, o que eu decido primeiro é se a dor vem mesmo do tendão, e só depois se ondas de choque fazem sentido para o que já foi tentado.

O cotovelo de tenista também aparece em quem não pratica tênis. Epicôndilo lateral é a saliência óssea externa do cotovelo onde se prende parte do tendão extensor comum. A dor costuma surgir ao agarrar, levantar objetos com a palma para baixo, usar ferramentas ou realizar golpes no esporte. Antes de aplicar energia nessa região, preciso separar a tendinopatia de uma compressão do nervo radial, de dor referida do pescoço, de lesão da articulação, de instabilidade e de doença inflamatória.^[2]

Tendão extensor comum

Os músculos que estendem o punho e os dedos nascem, em parte, de um tendão comum no lado externo do cotovelo, e o extensor radial curto do carpo é frequentemente envolvido. Esse conjunto estabiliza o punho enquanto a mão segura e manipula objetos. Por isso a dor aparece no cotovelo durante uma tarefa que parece pertencer só à mão. A inserção do tendão recebe forças de tração e compressão, e a capacidade de tolerá-las muda com volume, velocidade, tipo de pega, técnica e recuperação.^[2]

Na forma persistente, o tecido mostra alterações degenerativas e desorganização do colágeno, em vez de uma inflamação simples isolada. Isso explica por que parar de usar o braço ou depender só de anti-inflamatório não devolve capacidade ao tendão. Também impede concluir que toda alteração vista no ultrassom seja a fonte da dor: espessamento, áreas mais escuras na imagem (hipoecogenicidade) e pequenas fissuras podem existir em quem não sente nada. O diagnóstico é clínico, e a imagem entra quando responde a uma pergunta que muda a conduta.^[3]

Sintomas típicos

A dor fica sobre o epicôndilo lateral ou logo abaixo dele e aumenta com a extensão do punho contra resistência, com a extensão do dedo médio ou com a preensão. Abrir potes, servir uma jarra, carregar sacola, digitar com o punho sustentado e usar raquete ou ferramenta podem reproduzir o sintoma. O início costuma ser gradual, embora a pessoa às vezes se lembre de um esforço específico no começo. A força de preensão cai em parte porque a dor inibe o músculo, mesmo sem ruptura muscular.^[4]

Alguns achados tornam o padrão menos típico e me fazem ampliar o exame: dor contínua em repouso, rigidez importante da articulação, travamento, grande perda da extensão, dormência, dor no pescoço ou dor que se espalha para longe do cotovelo. Dor alguns centímetros abaixo do epicôndilo que piora ao girar a palma para cima (supinação) pode apontar para o túnel radial, onde o nervo radial pode ser comprimido, embora os testes clínicos não sejam perfeitos. Dor noturna isolada não define gravidade; dor noturna progressiva com sintomas gerais ou uma massa amplia a investigação.^[5]

Diagnóstico diferencial

A mesma dor lateral pode vir de outras estruturas, e cada uma muda o alvo do tratamento. A radiculopatia cervical, irritação de uma raiz nervosa no pescoço, pode trazer dor cervical, alteração de reflexo, fraqueza nos músculos daquela raiz ou dormência. A compressão do nervo radial produz um território e testes diferentes.

Artrose entre o rádio e o úmero (radiocapitelar), plica sinovial (uma pequena dobra do revestimento interno da articulação), corpo livre (um fragmento solto dentro da articulação) e osteocondrite (lesão da cartilagem e do osso logo abaixo dela) podem causar sintomas mecânicos. A instabilidade posterolateral pode aparecer depois de trauma ou de procedimentos no cotovelo. Artrite inflamatória, gota e infecção geralmente mudam calor, inchaço, rigidez e estado geral. E a mesma dor pode combinar o tendão com uma dessas causas.^[2]

Dor na face interna do cotovelo, sintomas no tríceps ou dor difusa no braço não devem ser atribuídos a esse diagnóstico só porque o lado externo está sensível. Na história, pergunto sobre mudança recente de volume de trabalho ou treino, equipamento, técnica, pausas e exigência de pega. A resposta aos tratamentos anteriores também informa: piora persistente depois de uma injeção, várias infiltrações ou incapacidade de avançar a carga podem indicar erro de diagnóstico, dano adicional ou programa inadequado.^[3]

Sinais de alerta

Exame e imagem

A avaliação clínica começa pelo movimento do pescoço, do ombro, do cotovelo, do punho e da mão. A palpação localiza a dor; a extensão do punho e dos dedos contra resistência e o teste de preensão mostram se a carga sobre os extensores reproduz o padrão. Força, reflexos e sensibilidade procuram envolvimento de nervo. Pronação, supinação, estabilidade dos ligamentos e sinais de dentro da articulação completam o exame conforme a história. Quando localização, provocação e função concordam, a confiança no diagnóstico aumenta.^[2]

Imagem não é obrigatória no padrão típico inicial. A radiografia entra depois de trauma, perda de movimento, suspeita de problema na articulação ou sintomas persistentes e atípicos. O ultrassom avalia o tendão em movimento e ajuda a diferenciar estruturas superficiais, mas depende de quem examina e encontra alterações em pessoas sem dor.

A ressonância magnética ajuda quando há suspeita de ruptura importante, lesão de ligamento ou de cartilagem, ou no planejamento cirúrgico. A eletroneuromiografia, exame elétrico de nervos e músculos, pode ser escolhida quando a suspeita é de raiz cervical ou de nervo; ela não diagnostica tendinopatia.^[2]

Ajuste de carga e órtese

O primeiro tratamento da epicondilite lateral identifica o que excedeu a capacidade do tendão: horas de ferramenta, volume de golpes de esquerda no tênis (backhand), peso sustentado longe do corpo, pega fina, velocidade ou falta de pausas. Na prática, reduzo por um tempo a variável de maior impacto e mantenho as tarefas toleráveis. Trocar de mão, aproximar a carga do corpo, engrossar a pega ou alternar ciclos de trabalho pode reduzir a demanda. Repouso absoluto prolongado diminui a capacidade e torna o retorno mais difícil; insistir na carga original mantém a irritação.^[6]

Uma órtese de antebraço ou de punho pode reduzir a dor imediata na atividade em algumas pessoas. Ela serve de ponte enquanto a carga é reconstruída. O teste é funcional: usar na tarefa específica e comparar preensão e dor. Irritação de pele, compressão de nervo, dependência ou ausência de efeito levam a ajustar ou retirar.^[6]

Exercício progressivo

No quadro subagudo e crônico, o exercício resistido para os extensores do punho é recomendado em três formas: a contração isométrica, em que o músculo faz força sem mover a articulação, o exercício concêntrico, em que o punho sobe contra a resistência, e o excêntrico, em que o punho desce devagar controlando o peso. Ajusto a carga, a dose e a progressão a partir da resposta de cada pessoa. Costumo começar com uma contração tolerável, avançar para a extensão lenta e depois ligar o treino à tarefa real.^[6]

Antes de começar, combinamos qual resposta permite manter, reduzir ou avançar a carga. Observo a dor durante a série, a qualidade do movimento, a função depois do treino e a resposta no dia seguinte. Preensão, rotação do antebraço, ombro, velocidade e duração da tarefa entram conforme o trabalho ou o esporte real. Mudo uma variável por vez para que a resposta seja interpretável.^[6]

Antes de concluir que a reabilitação falhou, confiro o que foi realmente feito: carga, séries, repetições, tarefas treinadas e resposta. Para quem volta à raquete ou à ferramenta, pega, impacto e duração são reintroduzidos de acordo com a demanda da tarefa e a tolerância de cada um.^[6]

Medicamentos e injeções

Anti-inflamatórios e analgésicos

O anti-inflamatório de uso tópico pode ser considerado para alívio de curto prazo, com menor exposição do organismo ao remédio. A forma oral exige avaliar doença renal, úlcera, risco cardiovascular, uso de anticoagulante, gestação e interações. Analgésicos têm função definida quando permitem fazer o exercício e a tarefa ajustada; usados para repetir a mesma sobrecarga, apenas mascaram a piora. Efeitos adversos ou ausência de ganho funcional encerram o teste com o remédio.^[4]

Infiltração de corticoide

A injeção de corticoide pode produzir alívio rápido, mas em um ensaio controlado o resultado em longo prazo foi pior e a recidiva foi maior do que com placebo.^[7] Quando alguém chega depois de várias infiltrações, reviso o diagnóstico e o efeito que cada uma teve antes de propor o próximo passo.

Plasma rico em plaquetas

Injeções de plasma rico em plaquetas ou de sangue do próprio paciente provavelmente oferecem pouco ou nenhum benefício clinicamente importante sobre placebo para dor ou função, e a revisão sistemática desses estudos não apoiou seu uso.^[14]

Ondas de choque

Indicação

Discuto ondas de choque quando a dor persiste com a tendinopatia confirmada e depois de um programa de carga e exercício bem executado. Nesse ponto há três caminhos razoáveis: continuar observando e progredindo a carga, acrescentar ondas de choque como um teste com início e fim definidos, ou revisar o diagnóstico e outras intervenções. Mesmo com a dor persistente, a evolução natural pode continuar favorável. Já a incapacidade prolongada apesar de um programa bem feito pode justificar o teste com ondas de choque. Preferência, custo, tolerância e acesso entram na escolha.^[1]

Aplicação

O aparelho aplica pulsos de energia sobre a região do tendão doloroso. Os protocolos variam em número de choques, energia, frequência, número de sessões, uso de anestesia e local exato de aplicação. Por isso, antes de começar, informo qual aparelho será usado, com que energia, quantas sessões serão feitas, com que intervalo e se haverá anestesia ou guia por imagem, e registro a energia na unidade informada pelo fabricante.^[10] O resultado depende do aparelho, do alvo e da dose.^[11]

Quando ondas de choque e exercício são feitos no mesmo período, registro os dois. Avalio o resultado pelo avanço na tarefa, além da melhora da dor.^[6]

Resultado esperado

Comparadas a uma aplicação simulada, as ondas de choque trouxeram pouco ou nenhum benefício clinicamente importante para dor e função.^[8][9] Contra o corticoide, ficaram atrás em um mês e à frente em três e seis meses,^[15] o que pode refletir a pior evolução do próprio corticoide em longo prazo.^[7] Por isso o benefício esperado é pequeno, e apresento as ondas de choque como um teste delimitado, julgado pela função medida antes e depois.^[1]

Riscos

Os efeitos descritos incluem dor durante a aplicação, vermelhidão, hematoma, inchaço e perda passageira de sensibilidade.^[10] Antes de aplicar, reviso a história clínica e as instruções de uso do modelo que será usado; infecção ou ferida na área e as condições listadas pelo fabricante são avaliadas antes da sessão. Quem usa anticoagulante ou antiagregante não deve suspender o remédio por conta própria; essa decisão pertence à avaliação de segurança antes do procedimento. Reação local depois da sessão não indica que o tratamento esteja funcionando.

Reavaliação

Antes da primeira sessão, meço a dor na tarefa que provoca o sintoma, a força de preensão, a função e a capacidade de exercício, e repito as mesmas medidas na data de reavaliação que combinamos na primeira consulta. Anoto também uso de analgésico, afastamento da carga e outros tratamentos feitos no período. Continuar, modificar ou encerrar é uma decisão tomada depois dessa comparação.^[1]

Cirurgia

A maioria dos casos melhora sem cirurgia, embora o tempo possa ser de meses. O encaminhamento cirúrgico é considerado quando dor e perda de função persistem apesar de diagnóstico revisado e tratamento não operatório bem executado. Antes, confirmo a adesão e a progressão do exercício, a exposição no trabalho, o nervo radial, a coluna cervical, a articulação e a estabilidade, além do efeito de infiltrações anteriores.^[2]

A avaliação com o cirurgião revisa imagem, estabilidade, nervo e a relação entre a lesão e a perda de função, e a decisão de operar fica para depois dela. O desbridamento, que retira o tecido alterado, e o reparo do tendão têm riscos de infecção, rigidez, lesão de nervo, instabilidade, dor residual e reabilitação prolongada. Depois da cirurgia, o retorno também exige progressão de movimento, força e tarefa, porque retirar tecido alterado não elimina a demanda do trabalho.^[2]

Preparação para a consulta

Para decidir sobre ondas de choque em São Paulo, traga a duração do quadro, as tarefas que provocam a dor, as mudanças de carga já feitas, o programa de exercício com a resistência usada e a progressão, os medicamentos, as infiltrações, os exames de imagem e a reação a cada intervenção. Com essas informações consigo ver qual etapa ficou incompleta. Se ondas de choque fizerem sentido, já nessa consulta definimos a tarefa, a força de preensão e a função que serão medidas antes da primeira sessão e repetidas na reavaliação.