Ondas de choque para tendinopatia calcária

Cálcio no tendão

Tendinopatia calcária é o acúmulo de cristais de cálcio, geralmente hidroxiapatita (um fosfato de cálcio), dentro de um tendão do manguito rotador, o grupo de tendões que estabiliza e move o ombro. O supraespinal, tendão que passa pela parte de cima do ombro, é o mais afetado. Alguns depósitos aparecem em radiografias de pessoas sem dor; outros desencadeiam limitação intensa.

Por isso, uma mancha branca na radiografia não fecha o diagnóstico. Na consulta, a localização do depósito, o padrão da dor, a força, a mobilidade e a exclusão de outras causas precisam contar a mesma história. O que muda a urgência são sinais como febre com ombro quente e inchado ou incapacidade súbita de elevar o braço depois de uma queda.¹

A doença costuma evoluir por fases. Na formação, o depósito pode ser denso e relativamente silencioso. Na reabsorção, uma resposta inflamatória pode causar dor abrupta, inclusive em repouso, e perda acentuada de movimento. Depois, o tendão pode remodelar. Essas fases não seguem um calendário previsível, e a fase muda a decisão. Um ombro muito doloroso há poucos dias, com depósito fragmentado ao ultrassom, pede controle da crise e preservação do movimento. Dor mecânica há meses, com calcificação densa e função parcialmente preservada, abre outra conversa, que pode incluir ondas de choque.²

Origem da dor

Na consulta, separo a dor do manguito de outras causas de dor no ombro: capsulite adesiva, artrose, lesão traumática, radiculopatia cervical (irritação de uma raiz nervosa no pescoço) e dor referida, aquela sentida no ombro mas originada em outra região. A tendinopatia do manguito costuma doer ao elevar ou sustentar o braço, ao deitar sobre o lado e na rotação contra resistência.

Na capsulite adesiva, o movimento passivo também fica reduzido, sobretudo a rotação externa: quando eu giro o braço e ele trava mesmo sem esforço do paciente, a suspeita recai sobre a capsulite. Se essa rigidez acompanha a calcificação, ela precisa ser tratada junto com o tendão. Fraqueza verdadeira após trauma levanta suspeita de ruptura. Dor que passa do cotovelo com formigamento, ou que muda com o movimento do pescoço, desloca parte da investigação para a coluna cervical.³

Os exames têm funções diferentes. A radiografia mostra tamanho, densidade e posição aproximada da calcificação. O ultrassom confirma qual tendão está envolvido, avalia a textura do depósito e a sombra acústica, a faixa escura que o cálcio projeta na imagem, procura bursite e pode guiar procedimentos.

A ressonância magnética não é necessária para todo depósito; passa a ser útil quando há dúvida sobre ruptura relevante, outra lesão ou falta de progresso apesar de manejo adequado. As classificações radiográficas e ultrassonográficas descrevem o depósito, mas sozinhas não dizem qual tratamento vai funcionar para uma pessoa específica.²

Reabilitação

A maioria das pessoas começa com orientação sobre carga, analgesia compatível com suas condições clínicas e reabilitação. Repouso prolongado favorece rigidez e não acelera a retirada do depósito.²

Fase dolorosa

Na fase muito irritável, como na crise de reabsorção, o objetivo é preservar movimento tolerável e sono, sem insistir em exercícios que elevem a dor por horas. Para quem perdeu o sono, o programa começa com posições e volumes que não prolonguem a crise noturna. Uma crise aguda em reabsorção pode melhorar espontaneamente.²

Fase de carga

Conforme a irritabilidade diminui, o programa progride para rotação externa, elevação, controle escapular e força do manguito rotador. A dose parte da capacidade observada e avança por repetições, resistência e amplitude. O programa também reflete a tarefa limitada: para quem trabalha com os braços acima da cabeça, inclui tolerância sustentada em elevação; para o esporte, incorpora velocidade, desaceleração e o gesto específico.

Dor leve durante o exercício pode ser aceitável quando volta ao nível habitual até o dia seguinte. Piora crescente, perda de amplitude ou queda de força me levam a revisar a dose, a fase da calcificação e o próprio diagnóstico antes de simplesmente trocar os exercícios.²

Ondas de choque

A terapia extracorpórea por ondas de choque aplica pulsos acústicos pela pele. Equipamentos focais concentram energia em uma profundidade definida; dispositivos radiais distribuem pressão de forma mais superficial. Protocolos variam em energia, número de pulsos, sessões, intervalo, localização por imagem e uso de anestésico. A hipótese é combinar estímulo mecânico, modulação da dor e facilitação da fragmentação ou reabsorção do depósito. Um cálcio menor na radiografia, porém, não garante melhora de dor e função.⁴

As ondas de choque mostraram alguns sinais de melhora de dor e função em 24 semanas, com resultados que variaram entre os estudos.¹⁰

Indicação

Considero ondas de choque quando há depósito confirmado e compatível com o exame, sintomas persistentes, função limitada e tentativa adequada de manejo não operatório. Tamanho, consistência e fase do depósito podem pesar na decisão. Depósito incidental, dor predominantemente cervical, capsulite importante ou ruptura extensa enfraquecem a lógica de direcionar energia à calcificação. As recomendações clínicas atuais admitem considerar o método com cautela quando há cálcio.² Algumas pessoas não respondem, e outras melhoram com tempo e exercício.²

A sessão

Durante a sessão, o aplicador é posicionado sobre o alvo e a energia segue o protocolo do equipamento e a sua tolerância. Mais energia pode aumentar o desconforto, e suportar mais dor não indica mais eficácia. Dor local, vermelhidão, hematoma e piora transitória são efeitos descritos.

Antes de começar, a triagem de segurança verifica uso de anticoagulante ou distúrbio de coagulação, infecção ou ferida no local, gestação, tumor na área e estruturas vulneráveis no campo de aplicação. As contraindicações são conferidas no manual de cada equipamento e pelo profissional responsável, e a literatura não traz uma regra única para anestésico ou anti-inflamatório em torno da sessão.⁶

Alta energia pareceu superar baixa energia em algumas comparações, e ondas focais e radiais não mostraram diferença estável, mas nenhuma dose foi estabelecida como superior. Antes do início, o plano define qual tecnologia será usada, focal ou radial, com que energia, quantos pulsos e sessões, como o depósito será localizado, o que vamos medir e em que ponto o tratamento será interrompido se o ombro não melhorar.¹⁰ Em cada retorno, a resposta à sessão anterior decide se vale continuar. Depois da aplicação, o movimento leve costuma ser mantido e a carga intensa pode ser reduzida por curto período, conforme a reação.⁶

A decisão de tentar é compartilhada, e antes de começar deixamos registrados o diagnóstico, as alternativas, a incerteza, o custo, a meta funcional e o critério de interrupção.²

Tempo de resposta

Remodelação do tendão e recuperação de força levam semanas a meses. Uma piora curta depois da sessão pode ocorrer, mas perda de função que se mantém não deve ser tratada como normal. A decisão de continuar depende de uma tendência mensurável de melhora e da tolerância.²

A proposta das ondas de choque é modular a dor e facilitar a reabsorção do depósito; força e coordenação do manguito ficam a cargo da reabilitação. Por isso, a reabilitação continua entre as sessões com uma dose que não prolongue a irritação. Se a dor cai, a carga progride para transformar alívio em capacidade de elevar, empurrar, puxar e sustentar o braço. Se a dor sobe, reduzo temporariamente amplitude ou resistência sem abandonar o movimento. A evolução funcional ajuda a mostrar se o procedimento acrescentou algo ao tratamento ativo.²

Lavagem percutânea

Na lavagem percutânea, também chamada barbotagem, agulhas guiadas por ultrassom fragmentam e aspiram o material calcário, por vezes com infiltração de corticosteroide na bursa, a bolsa de deslizamento que fica sobre o tendão. Por ser um procedimento com agulhas dentro do depósito, é mais invasiva do que as ondas de choque. Em um ensaio com adultos com sintomas há pelo menos três meses, a lavagem com corticosteroide não foi melhor do que procedimentos simulados nos desfechos principais em quatro meses, nem teve diferença relevante em dois anos; não houve complicações graves.⁷

Frente às ondas de choque, a lavagem guiada por ultrassom aliviou mais a dor antes de 24 semanas e entre 24 e 48 semanas, mas essa vantagem continua muito incerta. A escolha entre as duas considera se o depósito é acessível à agulha, a invasividade, o protocolo, a reabilitação associada, o custo e o que fazer se a meta funcional não for atingida.¹⁰

Cirurgia

A cirurgia artroscópica fica reservada para dor e incapacidade persistentes depois de tratamento não operatório consistente, com correlação entre depósito e sintomas. O procedimento pode remover parte ou todo o cálcio, tratar lesões associadas e reparar o tendão quando o defeito é relevante. Remover todo o cálcio não é obrigatoriamente melhor se isso criar um dano maior ao tendão. A recuperação depende da necessidade de reparo: uma retirada simples e um manguito suturado têm restrições e prazos muito diferentes.⁹

Antes de discutir cirurgia, reviso com o paciente o que foi tentado, por quanto tempo, qual ganho ocorreu e qual tarefa continua bloqueada. Se nenhuma intervenção dirigida ao depósito trouxe qualquer resposta, o diagnóstico precisa ser revisto. Quando há indicação, o planejamento inclui tempo de afastamento, imobilização se houver reparo, progressão de amplitude e fortalecimento. A cirurgia é uma decisão própria, baseada em persistência, estrutura, função e preferência informada.⁹

Reavaliação

Antes do primeiro procedimento, registro dor noturna, amplitude, força, uma escala funcional e uma tarefa prioritária, como trabalhar com o braço elevado ou dormir sobre o lado.² No retorno, comparo esses mesmos marcadores no prazo combinado. Melhora funcional com cálcio ainda visível pode ser relevante.⁴

Quando o ganho não aparece, reexamino diagnóstico, adesão e dose da reabilitação antes de discutir outra opção. Amplitude passiva muito limitada pede tratamento da rigidez junto com o tendão. Fraqueza desproporcional pede reavaliação de ruptura ou de inibição pela dor. Alteração cervical ou neural muda exercícios e expectativa. Mesmo quando o depósito diminui, medo de usar o braço e perda de condicionamento podem manter a incapacidade; esses componentes respondem a exposição gradual e treino.²

Evolução e recorrência

O depósito pode regredir sozinho, sobretudo na reabsorção. Em quadros toleráveis, observação ativa com reabilitação e reavaliação marcada é uma opção. Dor incapacitante, duração prolongada e perda de função justificam acelerar a discussão.¹

Tamanho menor na imagem pode acompanhar a melhora. Um depósito residual pode continuar sem sintomas, e a dor pode persistir depois que o cálcio some, por rigidez, tendinopatia ou outra causa. Por isso, a radiografia de controle não é obrigatória em toda resposta favorável. Ela ganha utilidade quando a persistência do cálcio vai mudar a escolha entre repetir um procedimento, fazer lavagem ou discutir cirurgia, ou quando os sintomas mudam de forma incompatível com a evolução esperada.²

Quando a dor volta, confirmo se é o mesmo depósito, uma nova calcificação, rigidez ou doença do manguito. Repetir a intervenção que funcionou antes pode ser razoável em um quadro semelhante. Número de exposições anteriores, integridade do tendão, tempo desde o tratamento e recuperação funcional entram na decisão. A indicação de ondas de choque ou lavagem é reavaliada a cada episódio, sem uso preventivo periódico.⁹