Tendinopatia do supra­espi­nhal e do manguito rotador: sintomas, diagnóstico e tratamento

Primeira avaliação

Tendinopatia do manguito rotador é uma causa frequente de dor ao elevar, baixar, girar ou sustentar o braço, mas esses sintomas sozinhos não confirmam o diagnóstico. O supraespinhal costuma participar dessas tarefas, mas nenhum teste e nenhuma imagem confirmam sozinhos que ele seja o único tendão doloroso, e por isso trato o quadro como uma hipótese clínica do manguito, medida por movimento, força e função.

Na consulta, a primeira coisa que eu verifico é se o padrão combina com dor do manguito ou se há pista de ruptura traumática, capsulite, artrose, calcificação ou origem no pescoço, as outras causas de dor no ombro que mudam a conduta. Avalio história, movimento ativo e passivo, força e reprodução da dor conhecida antes de escolher entre exercício, imagem, medicamento, infiltração ou avaliação cirúrgica.

Quando não há trauma importante, fraqueza objetiva nova nem rigidez passiva marcante, o tratamento costuma começar sem cirurgia e sem ressonância. O centro do plano é reduzir por um tempo as tarefas que concentram carga, preservar o movimento tolerável e construir força de modo progressivo. A imagem entra quando responde a uma pergunta concreta: excluir fratura ou artrose, confirmar calcificação, investigar ruptura relevante ou planejar um procedimento.^[1]

O que é

O manguito rotador reúne quatro músculos: supraespinhal, infraespinhal, subescapular e redondo menor. Seus tendões ligam esses músculos ao úmero, mantêm a cabeça do osso centrada enquanto o braço se move e participam da rotação, da elevação e do controle da carga. Tendinopatia é o quadro clínico em que dor e perda de função se relacionam a esse conjunto de tendões. O termo inclui alterações da capacidade do tendão e pode incluir ruptura parcial, mas não é sinônimo de ruptura completa.^[1]

O supraespinhal nasce na escápula (a omoplata), passa pelo espaço subacromial, a região entre o manguito e o arco ósseo no alto do ombro, e se insere no úmero. Ele contribui para elevar e estabilizar o braço junto com os outros tendões do manguito. É por causa dessa cooperação que, no exame, eu testo força e movimento em várias direções. Antes de atribuir o quadro ao supraespinhal, procuro concordância entre sintomas, função e achados do exame.^[1]

A palavra tendinite sugere inflamação como explicação central; tendinopatia é um termo mais amplo. A dor pode envolver adaptação insuficiente do tendão à carga, alterações degenerativas, bursa subacromial sensível (a bolsa que amortece o deslizamento do tendão), redução transitória de força, coordenação do ombro e maior sensibilidade do sistema que processa a dor.

A intensidade da dor não revela qual desses componentes predomina nem quanto tecido está alterado. Dor forte pode existir sem ruptura completa, e uma ruptura degenerativa pode aparecer em alguém com pouca ou nenhuma dor. Do mesmo modo, a tendinose, a alteração degenerativa do tendão, pode aparecer no ultrassom sem dor.

O chamado impacto descreve um padrão em que certas posições, sobretudo a elevação do braço, reproduzem a dor na região abaixo do acrômio, a ponta óssea do ombro. Acrômio, bursa e manguito de fato dividem pouco espaço, mas isso não demonstra que o osso esmague o tendão como causa única. A forma do acrômio, isoladamente, não explica quem sente dor. Por isso o impacto é interpretado junto com função, força e evolução clínica.^[1]

Sintomas

O padrão mais comum é dor na face lateral ou anterior do ombro, às vezes descendo pela parte superior do braço. Erguer uma panela, alcançar uma prateleira, vestir uma roupa, prender o cinto, levar a mão às costas ou controlar a descida de um objeto podem provocar dor. Deitar sobre o lado afetado também pode incomodar, e o número de despertares causados pelo ombro é uma das medidas que eu acompanho. Essas pistas mostram quais cargas estão sensíveis, mas não identificam sozinhas um tendão nem separam tendinopatia de ruptura.

O ponto do movimento em que a dor aparece também informa. Algumas pessoas sentem dor no meio da elevação e conseguem completar o arco; outras perdem confiança ou força em uma faixa específica; outras toleram o movimento sem peso, mas não sustentam repetição, velocidade ou carga. No exame, eu reproduzo a tarefa que incomoda e observo o que acontece quando aproximo o peso do corpo, apoio o braço ou mudo a posição. Essa resposta ajuda a dosar a reabilitação.^[1]

Queimação, formigamento, dormência, choque, dor que passa do cotovelo ou sintomas reproduzidos ao mover o pescoço tornam mais provável uma origem cervical ou em um nervo. Isso não exclui que o ombro também doa, porque as duas fontes podem coexistir. Além da localização, importam o movimento que desencadeia a dor, o trajeto completo da sensação, alteração de sensibilidade, mudança de reflexos e fraqueza que acompanha o território de um nervo.^[2]

Diagnósticos parecidos

Tendinopatia e bursite subacromial frequentemente aparecem juntas. O exame nem sempre separa qual das duas domina, e líquido na bursa visto na imagem não prova que ela seja a única origem da dor. Na prática, a primeira decisão costuma ser semelhante para as duas: medir função, ajustar carga e acompanhar a resposta.^[1]

Uma ruptura aguda relevante costuma mudar a história: queda, tração ou esforço brusco, seguido de perda súbita da capacidade de elevar o braço ou de fraqueza objetiva. Nesse cenário, a radiografia é o exame inicial; se vier normal ou inconclusiva e o exame continuar compatível com ruptura do manguito, ultrassom ou ressonância sem contraste são os passos seguintes. Essa sequência organiza a investigação por imagem depois do trauma, mas não define sozinha se há indicação de cirurgia urgente.^[3]

Em outro cenário, uma ruptura completa degenerativa aparece sem episódio traumático e até em ombros sem dor. Por isso, encontrar uma ruptura na ressonância não estabelece que ela explique a dor, que o ombro tenha deixado de funcionar ou que exista urgência. O achado precisa concordar com o lado, o início, o movimento, a força e a perda funcional observados no exame.^[5]

Quando a ruptura do manguito é confirmada, a decisão combina mecanismo traumático, perda funcional real, demanda, características e progressão da lesão e possibilidade de reparo. Uma lesão traumática reparável com déficit importante pesa de modo diferente de uma ruptura degenerativa em alguém que preserva força e tarefas. Ruptura completa aguda e ruptura parcial de alto grau que não respondeu ao tratamento conservador saem do rótulo de tendinopatia isolada e entram na discussão cirúrgica.^[10]

Na capsulite adesiva, a pessoa perde movimento ativo e também movimento passivo, com a rotação externa muitas vezes bastante limitada. Na artrose glenoumeral, que atinge a articulação principal do ombro, a restrição passiva pode vir com crepitação, estalos ou rangido ao mover, e alterações na radiografia. Na tendinopatia isolada, o movimento ativo pode ser doloroso ou incompleto enquanto eu ainda encontro amplitude passiva bem maior ao mover o braço relaxado. Essa diferença define a hipótese dominante e evita que toda rigidez dolorosa receba o mesmo programa de fortalecimento.^[2]

Dor bem localizada no topo do ombro, sobretudo ao levar o braço cruzado diante do corpo, aponta para a articulação acromioclavicular, entre a clavícula e o acrômio. Artrose dessa articulação vista na imagem também pode ser um achado sem relação com a dor, por isso a pergunta decisiva é se pressionar, comprimir ou carregar a articulação reproduz a dor conhecida melhor que os testes do manguito.

A tendinopatia calcária pode causar uma crise muito intensa e limitar o movimento, mas só recebe esse nome quando há depósito de cálcio compatível na imagem. Já a dor que vem do pescoço ou desce pelo trajeto de um nervo pede exame da coluna cervical, dos reflexos, da sensibilidade e da força. O tendão do bíceps e a instabilidade do ombro são examinados quando a história os torna plausíveis.^[1]

Exame físico

Começo pela história: como a dor começou, se houve trauma, quanta carga o ombro recebe na semana, trabalho, esporte, sono, outras doenças e o que a pessoa quer voltar a fazer. Depois observo a elevação ativa, a forma como a escápula acompanha o braço e o alcance, e só então meço o movimento passivo.^[1]

Movimento ativo é o que a própria pessoa produz. Ele depende de amplitude articular, força, coordenação, confiança e tolerância à dor. Movimento passivo é o que eu produzo com o braço relaxado, e mostra quanto a articulação e seus tecidos permitem. Ativo reduzido com passivo relativamente preservado favorece dor ou fraqueza dos músculos e tendões; os dois reduzidos deslocam a investigação para cápsula, articulação, artrose ou uma fase em que qualquer movimento desencadeia dor forte, que eu interpreto com cautela.^[1]

A força ganha significado quando se define posição, direção, lado de comparação e efeito da dor, e eu a comparo na elevação e nas rotações. Uma contração dolorosa pode reduzir o desempenho sem ruptura; repetir o teste depois de anestesiar a região dolorosa, ou testar com o braço em outra posição, pode mudar o resultado e ajuda a separar a inibição pela dor de uma fraqueza verdadeira.

Força que melhora quando a dor é controlada favorece inibição, sem provar que o tendão esteja intacto. Quando possível, meço a força com dinamômetro, um aparelho que registra a força em números, porque ele é mais reprodutível que uma nota manual e permite acompanhar a mudança. Força que cresce junto com a função sustenta a progressão; fraqueza nova, desproporcional ou persistente depois de trauma exige outra investigação.

Arco doloroso, teste de Hawkins-Kennedy, teste da lata vazia ou cheia (o braço estendido à frente resiste à pressão de quem examina), elevação e rotação contra resistência e outros testes dirigidos a cada tendão podem reproduzir a dor, porém nenhum deles prova tendinopatia ou ruptura. Combinados e somados à história e à função, eles tornam a dor do manguito mais ou menos provável.^[18]

Um resultado positivo precisa concordar com a história, o padrão ativo e passivo, a localização, a força e a tarefa. A qualidade da reprodução também conta: dor conhecida no local esperado pesa mais que um desconforto vago em qualquer posição extrema. Um resultado negativo não encerra a avaliação se trauma ou perda funcional apontarem para lesão estrutural importante.^[1]

Quando pedir imagem

Em uma apresentação típica, sem trauma, sem fraqueza objetiva preocupante e com exame compatível, a imagem inicial muitas vezes não muda o tratamento: o cuidado ativo pode começar e a resposta ser medida. Trauma, deformidade, suspeita de fratura ou ruptura aguda, perda progressiva de força, rigidez incomum, sintomas sistêmicos, curso atípico ou falha de uma reabilitação realmente executada justificam antecipar a investigação.^[1]

Quando a dor crônica do ombro precisa de imagem, a radiografia costuma abrir a sequência porque mostra artrose glenoumeral ou acromioclavicular, calcificação, alterações ósseas e algumas consequências de trauma; o tendão ela mostra mal. Se a radiografia é normal ou insuficiente e a pergunta continua sendo manguito ou bursa, ultrassom e ressonância sem contraste são as escolhas seguintes. Isso não significa que toda dor crônica precise de radiografia na primeira consulta.^[4]

O ultrassom permite ver o manguito, comparar os lados, avaliar as estruturas em movimento e identificar ruptura completa ou calcificação, em geral com custo menor; a qualidade depende muito de quem executa. A ressonância mostra um campo mais amplo, útil para rupturas parciais complexas, músculos, cartilagem e outras estruturas. Quando há possibilidade de reparo, ela detalha as características da lesão e do músculo que pesam no planejamento da cirurgia. Escolho o exame conforme a decisão pendente.^[1]

Como essas alterações aparecem também em ombros sem dor, a dor não deve ser atribuída automaticamente ao que o laudo descreve. O achado ganha peso quando está no lado certo, combina com o início, explica a direção da fraqueza e muda uma decisão plausível. Sem essa concordância, a cirurgia pode deixar intacta a verdadeira fonte do problema. No sentido oposto, uma imagem pouco alterada não invalida dor e incapacidade clinicamente consistentes.^[5]

Tendinose ou ruptura parcial em quem mantém força e função pode seguir em tratamento conservador. Um laudo útil diz qual achado concorda com o déficit; uma simples lista de alterações do supraespinhal ajuda pouco na decisão.^[10] Repito o exame de imagem quando um novo trauma, uma perda de força ou a decisão de um procedimento criam outra pergunta. O acompanhamento principal continua sendo função, amplitude e força, e uma mudança na imagem sem mudança clínica não decide sozinha avançar ou recuar.^[1]

Início da reabilitação

Ajuste das tarefas acima do ombro

O exercício ativo e progressivo é o núcleo do tratamento, e a primeira etapa é localizar o excesso de carga: altura, distância do corpo, peso, velocidade, número de repetições ou intervalo curto demais. Uma tarefa acima da cabeça pode ser feita temporariamente mais baixa; um objeto pode ficar mais perto do tronco; uma série longa pode ser dividida.

Várias noites seguidas sobre o lado afetado entram na mesma conta. O braço continua em uso no que é tolerável, e só sai o pico de carga que impede a recuperação entre uma exposição e outra. A modificação funciona como um experimento com prazo: quando a reação diminui, a carga volta em etapas.^[1]

Orientação sobre dor e carga

Na consulta, explico por que a dor não mede diretamente o dano e por que o tendão precisa de exposição à carga. É também o momento de identificar barreiras reais: medo de ruptura, trabalho sem margem para ajuste, sono interrompido e programas anteriores excessivos. A meta é uma dose previsível, com resposta observada, que amplie a capacidade sem esconder sinais de outro diagnóstico.

Movimento com apoio

Quando o ombro está muito irritável, movimento com o antebraço apoiado, amplitude parcial, deslizamento do braço sobre uma superfície ou contração isométrica em posição confortável podem ser uma entrada controlável. Na contração isométrica, o músculo faz força sem mover a articulação. O objetivo é produzir força suficiente para treinar sem que cada sessão cause nova perda de função. Se o movimento dinâmico leve é bem tolerado, ele pode ser a entrada mais direta.

Antes de progredir, escolho medidas simples: altura alcançada sem compensação, força de rotação em posição padronizada, o objeto que a pessoa consegue colocar em uma prateleira, tempo tolerado de trabalho e número de despertares provocados pelo ombro.

Uma dor leve e passageira durante o treino pode ser aceitável se a dor volta ao nível habitual e a função se estabiliza até o dia seguinte. Piora acumulada, amplitude menor ou força reduzida de novo pedem ajuste da dose e reavaliação. Dor que desce além do cotovelo, dormência, perda súbita de força ou queda do movimento passivo levam a reexaminar coluna cervical, ruptura e capsulite.^[1]

Progressão da carga

Fortalecimento do manguito e da escápula

Com o movimento inicial tolerado, a carga avança por direção e por função. Rotação externa e interna trabalham os músculos do manguito; a elevação em planos escolhidos testa o controle contra a gravidade; remadas, empurradas, exercícios para o serrátil, um dos músculos que movem a escápula, e exercícios de apoio integram escápula, deltoide e tronco.

O alvo é recuperar a capacidade do manguito e dos músculos em torno da escápula para a tarefa que importa, e exercício que não corresponde a um déficit fica de fora. Eu incluo o treino da escápula quando ele melhora a execução ou corrige uma deficiência observada no exame. Aumento a complexidade quando a técnica está estável e a amplitude já é útil.

Depois, muda-se uma variável por vez: resistência, distância do peso ao corpo, amplitude, repetição, velocidade ou intervalo. Quem precisa guardar louça progride para alcançar a prateleira com o objeto; quem trabalha com ferramenta acima da cabeça precisa sustentar tempo e precisão; quem arremessa precisa recuperar potência, desaceleração e participação de tronco e pernas. Registrar a variável modificada mostra qual dose foi tolerada. Se peso e amplitude aumentam juntos, uma piora posterior não revela qual dos dois excedeu a capacidade.^[1]

Intensidade da carga

A dose é definida pelo esforço percebido, pelo número de repetições e pela prática em casa.^[19] Para progredir, costumo aumentar primeiro a resistência, com recuperação adequada, e só depois a quantidade de exercício,^[20] e a dose de cada pessoa sai do déficit, da tarefa e da resposta ao exercício.

Orientação ou acompanhamento

Em adultos com um episódio novo de dor do manguito, uma sessão de orientação bem estruturada, com material de apoio, teve resultado semelhante, em até doze meses de acompanhamento, ao de um programa com várias consultas, e os dois grupos melhoraram. A supervisão ganha valor quando o diagnóstico está incerto, a técnica não se sustenta, a progressão trava, há medo de movimento, a demanda esportiva é alta ou é preciso medir força e retorno.^[6]

Retorno ao trabalho e ao esporte

Na fase final, o ombro precisa alcançar a amplitude necessária, produzir força repetidamente, controlar aceleração e desaceleração e coordenar o movimento com tronco e pernas. No esporte, entram o gesto específico e a potência; no trabalho, altura, ferramenta, duração e pausas reais; no autocuidado, os movimentos que ainda limitam a independência.

A confiança também se mede pela exposição à tarefa. O retorno completo acontece quando a carga desejada é tolerada em um contexto cada vez mais parecido com o real e a função não piora de forma sustentada nas horas seguintes ou no dia seguinte. O avanço entre as etapas é decidido pela capacidade medida.^[1]

Medicamentos

Paracetamol e anti-inflamatórios

Paracetamol ou anti-inflamatório por via oral podem reduzir a dor por um período curto e permitir que a pessoa se mova e participe da reabilitação. Mantenho o medicamento apenas nesse período curto e enquanto houver benefício funcional visível. Se a pessoa se move e treina da mesma forma, sem melhora relevante, continuar tomando perde justificativa e a hipótese precisa ser revista.

O anti-inflamatório em gel concentra a aplicação na região, mas o benefício demonstrado vem de estudos de dor musculoesquelética em geral, sem eficácia específica comprovada na tendinopatia do manguito.^[1]

Cuidados com os medicamentos

Os anti-inflamatórios por via oral podem causar eventos cardiovasculares, sangramento digestivo, lesão renal, retenção de líquido e interações com outros remédios.^[21] Sangramento, dor no peito, falta de ar, inchaço importante ou redução da urina exigem suspender o remédio e procurar avaliação.

Mesmo em gel, o diclofenaco chega à circulação em quantidade menor que por via oral, mas não ausente. Antes de indicar qualquer anti-inflamatório, eu reviso histórico de úlcera ou sangramento digestivo, risco cardiovascular, função dos rins, pressão arterial e uso de anticoagulantes, diuréticos, remédios para pressão ou outros anti-inflamatórios, pontos que revejo conforme a bula do produto.^[13]

Na gravidez, a gestante deve evitar anti-inflamatórios a partir de 20 semanas, salvo orientação médica específica. Entre 20 e 30 semanas, o uso só acontece de forma limitada e com indicação médica; depois de 30 semanas, é evitado, sempre com revisão clínica.^[7] Com o paracetamol, a atenção vai para doença do fígado, consumo de álcool e produtos combinados que contêm o mesmo ingrediente, para evitar dose duplicada e dano ao fígado.^[8]

Opioide ou relaxante muscular exige indicação própria, e o rótulo de tendinopatia não justifica essas classes. Aumentar a analgesia enquanto a força ou a amplitude passiva pioram pode esconder justamente a mudança que deveria levar a imagem ou a encaminhamento.^[1]

Infiltrações e outros procedimentos

Infiltração subacromial com corticosteroide

Eu considero a infiltração subacromial com corticosteroide quando a dor mantém limitação relevante apesar do cuidado inicial; ela não é o primeiro passo. O alvo é o espaço abaixo do acrômio, onde ficam a bursa e os tendões do manguito, e o ultrassom orienta a agulha quando está disponível; ele aumenta a precisão anatômica. O objetivo é aliviar a dor por um período que permita recuperar movimento e avançar na reabilitação.^[1]

O alívio médio é pequeno quando avaliado em oito semanas; em seis e em doze meses, a diferença já não aparece.^[6] Por isso, a resposta é medida em uma tarefa que estava bloqueada, como elevar o braço até uma prateleira ou vestir uma blusa. Redução da dor sem retomada do movimento não cumpre o propósito dessa janela.

Antes da aplicação, confirmo o alvo e faço a revisão de segurança para diabetes, uso de anticoagulante, infecção e alergias. Depois, acompanho elevação da glicose, sangramento, reação inflamatória passageira e sinais de infecção. Não existe um número de aplicações definido por estudos para todas as situações. Antes de repetir, comparo o benefício anterior com as outras opções e com as condições clínicas; sem ganho funcional claro, a repetição não é automática, e piora sustentada, suspeita de infecção ou nova perda de força interrompem a repetição e levam a reavaliação.^[9]

Uma única infiltração de corticosteroide com anestésico pode ser considerada em paciente selecionado. Quando existe ruptura do manguito e um reparo futuro é possível, infiltrações repetidas com corticosteroide preocupam porque podem comprometer a integridade do tendão e atrapalhar a cirurgia posterior. Esse alerta se apoia em evidência limitada e vale para quem tem ruptura do manguito; ele não estabelece um número seguro de aplicações na tendinopatia sem ruptura.^[10]

Plasma rico em plaquetas

O plasma rico em plaquetas (PRP) é preparado a partir do sangue da própria pessoa, com as plaquetas concentradas, e varia em preparo, concentração, ativação e técnica de aplicação. Na tendinopatia do manguito, os resultados são conflitantes, e o PRP não é tratamento de primeira linha. Não há um prazo estável para esperar resposta. Depois da injeção pode haver dor por mais de 48 horas, e capsulite adesiva já foi descrita; quanto disso se deve ao PRP é incerto.^[1]

Como as formulações variam, custo e método de preparo não servem como critério de indicação. Não foi identificado risco específico para o ombro ou o manguito, mas esses eventos após a injeção continuam valendo, e a frequência deles segue incerta. Regeneração do tendão ou benefício duradouro não estão demonstrados.^[10] Se o PRP entrar na conversa, eu comparo dor e capacidade na mesma tarefa antes e depois, e sem ganho mensurável ele não se repete.

Ondas de choque na tendinopatia calcária

As ondas de choque respondem a uma pergunta específica: existe depósito de cálcio confirmado e compatível com o local e o padrão da dor? A imagem caracteriza a calcificação, e o exame verifica movimento e força. Na forma calcária, o método pode ser considerado.^[1] Um depósito compatível é a condição para considerar o método.

O aparelho transmite pulsos por um aplicador apoiado sobre a pele. Energia, número de sessões e forma de aplicação variam, e não existe esquema padrão. Em três meses, a diferença média de dor e função atribuível ao aparelho é pequena demais para ser percebida no dia a dia. Dor durante ou após a aplicação, hematoma e sangramento costumam ser breves, embora a segurança ainda seja incerta.^[14] Não se aplica a onda sobre região que inclua feto, tumor maligno, marcapasso ou desfibrilador, e alteração importante da coagulação contraindica o aparelho de ondas focadas de alta energia.^[15]

A referência é uma tarefa limitada, anotada antes da primeira sessão; depois, a recuperação dessa tarefa e a evolução da dor mostram se houve resposta. A redução do depósito na imagem é um resultado separado. Sem ganho relevante, não mantenho o procedimento por padrão: revejo se o depósito realmente explica os sintomas e discuto outras rotas para a calcificação persistente, como a lavagem guiada do depósito, feita com agulha através da pele, ou a avaliação com o especialista. Essa escolha depende dos tratamentos já feitos, da intensidade dos sintomas e das características do depósito, e a presença de cálcio, por si só, não define qual procedimento terá melhor resultado.^[1]

Acupuntura associada aos exercícios

A acupuntura pode ser considerada junto de um programa ativo para reduzir dor e limitação na tendinopatia do manguito. Eu a uso como complemento quando os sintomas ainda atrapalham a reabilitação, e o alvo é destravar movimentos como elevar o braço, vestir-se e executar os exercícios. Antes da primeira sessão, escolho uma tarefa de comparação e acompanho a dor e a amplitude de movimento ao longo das sessões, e é essa resposta que decide se vale continuar.

O benefício é possível, mas não existe um protocolo único e não há demonstração de recuperação do tendão. As agulhas podem causar desconforto, pequeno sangramento ou hematoma; na região do ombro e do tórax, formação técnica e conhecimento anatômico são essenciais.^[1]

Avaliação cirúrgica

Quando um trauma é seguido de fraqueza objetiva nova em quem ainda consegue elevar o braço, a avaliação presencial e o encaminhamento são urgentes e não devem aguardar a rotina de uma tendinopatia crônica; a incapacidade súbita de elevar o braço depois de queda ou acidente segue para o pronto-socorro. A indicação de reparo só se define depois de confirmar a lesão, medir o déficit e avaliar a possibilidade de reparo e os objetivos funcionais.^[11]

Reparo do manguito

Nas rupturas completas pequenas a médias que causam sintomas, tanto a fisioterapia quanto o reparo podem melhorar os resultados percebidos pelo paciente. Nas rupturas completas acompanhadas sem cirurgia, os sintomas podem melhorar, mas o tamanho da lesão, a atrofia e a infiltração de gordura, a substituição de parte do músculo por gordura, podem progredir ao longo de cinco a dez anos.

Esse horizonte orienta o acompanhamento; ele não marca uma data obrigatória para operar. A escolha incorpora trauma, demanda, idade funcional, força, tamanho, retração do tendão, que fica recolhido para longe do osso, qualidade do tendão, atrofia, infiltração de gordura, chance de cicatrização e capacidade de cumprir a reabilitação, e a ressonância informa essa conversa sem decidi-la sozinha.^[10]

No reparo, o tendão é refixado no osso e a reabilitação avança por etapas: proteção, movimento passivo, movimento ativo e fortalecimento, conforme a lesão, a qualidade do tecido e a técnica. A recuperação completa leva vários meses; muitos pacientes alcançam amplitude funcional e força adequada em quatro a seis meses, uma faixa que não funciona como prazo individual.

Os principais riscos são complicações da anestesia ou sangramento, infecção, lesão de nervo, rigidez e nova ruptura. Dor que não melhora nas primeiras semanas, perda funcional importante ou suspeita de nova ruptura pedem retorno à equipe cirúrgica antes de acelerar a carga. Uma nova cirurgia é considerada sobretudo quando há dor intensa ou perda de função, e a mudança na imagem sozinha não basta.^[16]

Depois do reparo por artroscopia, a cirurgia feita com câmera por pequenos cortes, de ruptura completa pequena ou média, começar a mobilização cedo ou adiá-la por até oito semanas levou a resultados clínicos semelhantes. Nas rupturas pequenas, um programa em casa bem ensinado também pode alcançar resultado semelhante ao supervisionado; o tamanho da ruptura e a orientação do cirurgião definem proteção, movimento e acompanhamento.^[10]

Descompressão subacromial

Reparar uma ruptura e fazer uma descompressão subacromial isolada são cirurgias diferentes. Na dor do ombro sem trauma e sem ruptura reparável, a descompressão isolada, que retira osso ou bursa para criar espaço, não é recomendada.^[22] Ela não trouxe benefício clinicamente importante em comparação com cirurgia simulada ou exercício, mesmo depois de dez anos.^[12]

Sintomas persistentes merecem reavaliação, mas não justificam por si só a acromioplastia, a retirada de parte do acrômio, que também não é sugerida de rotina junto do reparo de rupturas completas pequenas ou médias.^[10] Quando a dor persiste, reviso a carga e os outros diagnósticos antes de tratar a descompressão como etapa automática.^[22] A avaliação cirúrgica procura lesão reparável, perda funcional que ela explique e objetivos realistas.

Reavaliação

Na reavaliação, eu repito as mesmas referências da primeira consulta: amplitude ativa, amplitude passiva quando pertinente, força na mesma posição e duas ou três tarefas que importam para aquela pessoa. Também registro quantas vezes o ombro acorda a pessoa à noite, a tolerância ao trabalho e a reação até o dia seguinte, sempre em condições parecidas de posição, aquecimento e esforço, para não confundir variação do teste com mudança clínica. A carga pode aumentar quando a tendência funcional é favorável, ainda que alguma sensação persista. Se só a nota da dor muda, sem ganho de capacidade, o plano ainda não cumpriu seu objetivo.^[1]

A evolução acontece em semanas ou meses e varia com a duração dos sintomas, a exigência do trabalho, o déficit inicial, outras doenças e a consistência da progressão. Os primeiros ganhos podem aparecer no sono, na amplitude e na tolerância às tarefas antes de a força máxima voltar. Um período lento não prova ruptura, e uma melhora rápida não prova que o tendão esteja estruturalmente normal.

Quando a evolução deixa de avançar, eu reviso primeiro o programa: a dose, a execução, a frequência, a recuperação entre as sessões, o medo de mover o braço, as barreiras para manter o programa e a mudança real da demanda. Depois reexamino o diagnóstico, com atenção a capsulite, coluna cervical, calcificação, ruptura e outras doenças que pesam na recuperação. Só então considero repetir a mesma infiltração ou pedir nova imagem, sempre com uma pergunta definida.^[1]

A alta funcional acontece quando a pessoa alcança a demanda que importa com força, amplitude e reação aceitáveis, mesmo que alguma sensibilidade permaneça. O exercício continua em dose de manutenção ajustada ao trabalho ou ao esporte. Se a dor volta, faço nova triagem, sobretudo quando há trauma ou fraqueza, sem presumir que o mesmo tendão ou o mesmo mecanismo seja o responsável.^[26]

Sinais de alerta