Ruptura do manguito rotador: cirurgia ou fisioterapia?

Cirurgia ou fisioterapia

A ruptura do manguito rotador pode ser tratada com cirurgia ou com fisioterapia. Em muitas rupturas que causam sintomas, inclusive algumas de espessura completa, um plano não operatório bem conduzido melhora a dor, a força útil e a capacidade de trabalhar, vestir-se, alcançar uma prateleira ou voltar a uma atividade.

A fisioterapia não fecha automaticamente um tendão que se soltou do osso. Por isso, antes de escolher o caminho, eu preciso saber como a ruptura começou, que função foi perdida e quanta força restou. Também preciso saber o que o exame mostra, se a imagem combina com a história e se existe boa possibilidade de reparo.^[1]

Uma ruptura depois de queda, tração súbita ou outro trauma, acompanhada de perda importante para elevar o braço ou de fraqueza nova, merece avaliação ortopédica rápida. Já a dor que surgiu aos poucos, com uma ruptura encontrada durante a investigação, frequentemente permite uma decisão mais ponderada: definir metas funcionais, testar a reabilitação ativa, acompanhar a resposta e discutir cirurgia se a limitação persistir ou se as características da lesão tornarem o adiamento desfavorável. Nos dois casos, a escolha entre cirurgia e fisioterapia é feita depois da avaliação.^[1]

O que rompe

O manguito rotador é o conjunto de tendões que liga músculos do ombro ao úmero, o osso do braço. Esses tendões participam da elevação e das rotações do braço e ajudam a manter a articulação centrada enquanto a pessoa empurra, puxa ou alcança. Na ruptura parcial, parte das fibras continua presa. Na ruptura de espessura completa, a falha atravessa o tendão de um lado a outro; esse rótulo, sozinho, não diz quanto dói, quanto limita nem se o tendão pode ser reparado.^[2]

Há dois roteiros comuns. No traumático, a pessoa cai, segura um peso que puxa o braço ou sofre uma torção e passa a ter dor forte e fraqueza evidente. No degenerativo, o tendão muda ao longo do tempo, muitas vezes em quem usa muito o braço acima da cabeça, e a dor ou a perda de desempenho aparecem aos poucos. Os dois podem se misturar: um tendão já alterado pode romper depois de um esforço relativamente pequeno. Por isso, a história e o exame ajudam a separar o que veio do trauma e o que veio do desgaste.^[3]

A ruptura também precisa ser separada da tendinopatia do manguito, da bursite e da antiga ideia de que todo ombro doloroso está “pinçando” um tendão. Há quem tenha dor intensa com o tendão contínuo e quem tenha uma ruptura no exame com pouca ou nenhuma queixa. A estrutura ganha significado quando coincide com o lado que dói, o momento de início, a força e a tarefa que deixou de ser possível.^[7]

Pistas clínicas

Dor para levantar, baixar ou rodar o braço, dificuldade para colocar algo em um armário, carregar uma panela ou alcançar as costas, estalos e dor ao deitar sobre o lado afetado podem acompanhar uma ruptura. Fraqueza para sustentar o braço afastado do corpo ou para girá-lo para fora também merece atenção.^[2] Nenhum desses sinais confirma a ruptura sozinho, porque artrose, capsulite, lesão do bíceps, dor da articulação acromioclavicular e dor vinda da coluna cervical podem produzir parte do mesmo quadro de dor no ombro.^[5]

Para a consulta, ajuda relatar uma sequência concreta. Houve queda ou esforço identificável? O braço perdeu força naquele momento? A dor começou antes da limitação ou depois? O que deixou de ser possível no trabalho, no autocuidado ou no esporte? Essas respostas orientam a avaliação do ombro na consulta.

Exame físico

No exame, comparo os dois lados e procuro um padrão, porque nenhuma manobra isolada fecha o diagnóstico. Começo pela história: trauma, velocidade de início, dor noturna, demandas de trabalho e doenças que podem interferir na recuperação. Depois observo o movimento ativo, isto é, o que a pessoa consegue produzir com dor, força e controle, e o movimento passivo, que mostra quanto a articulação permite quando eu a movimento.

Comparo a força em posições que desafiam partes diferentes do manguito, como manter o braço afastado do corpo e girá-lo para fora. Quando há formigamento, dor que desce abaixo do cotovelo ou alteração de sensibilidade, examino também o pescoço.^[5]

Quando a hipótese muda

Uma perda importante do movimento passivo me faz pensar em rigidez articular, como a capsulite adesiva, ou em artrose glenoumeral, o desgaste da articulação principal do ombro. Nesses quadros, fortalecer o manguito sem entender a rigidez costuma perder o alvo.

Dor bem localizada no topo do ombro, provocada ao cruzar o braço à frente do tórax, pode apontar para a articulação acromioclavicular, entre a clavícula e o acrômio. Dor cervical, choque, dormência ou fraqueza que não acompanha o padrão do ombro pedem avaliação neurológica e da coluna cervical. Calcificações, tendão do bíceps, labrum e bursas entram na investigação conforme o padrão.^[5]

Trauma recente seguido de grande incapacidade para elevar o braço, fraqueza marcada ou sensação de que o ombro “não responde” não deve ser tratado como dor comum. Pode haver fratura, luxação, ruptura aguda do manguito ou uma combinação dessas lesões. O caminho é avaliação presencial e imagem dirigida, em vez de tentar reproduzir testes ou avançar exercícios em casa.^[4]

Imagem

Peço imagem quando ela responde a uma pergunta que muda o plano. Depois de trauma, a radiografia costuma ser o primeiro exame porque mostra fratura, desalinhamento e alterações ósseas. Se ela não explica o quadro e o exame mantém a suspeita de ruptura do manguito, ultrassom ou ressonância sem contraste podem ser apropriados para avaliar o tendão.^[4] Na dor crônica, a lógica é a mesma: primeiro decido se a imagem é necessária e depois escolho o exame mais capaz de responder à dúvida clínica.^[6]

O ultrassom pode mostrar a continuidade do tendão, acompanhar o movimento e costuma ser uma boa opção quando há um examinador experiente e uma pergunta objetiva. A ressonância amplia o mapa: extensão da ruptura, retração do tendão (quando a ponta rompida recua e se afasta do osso), qualidade muscular, infiltração gordurosa (quando parte do músculo é substituída por gordura), estruturas associadas e planejamento de uma possível cirurgia. A escolha entre os dois depende do que a história e o exame ainda não resolveram.

Alterações do manguito aparecem em ombros que não doem, especialmente com o passar dos anos. Uma ruptura descrita no ombro direito não explica automaticamente uma dor que predomina no esquerdo, nem torna a cirurgia inevitável se força e função estão boas. Antes de atribuir a dor ao achado, confiro se imagem, lado, cronologia, movimento e objetivos contam a mesma história e se o achado mudará a conduta.^[7]

Fisioterapia

A fisioterapia é uma escolha ativa quando a avaliação não aponta uma lesão traumática com outra prioridade e quando a função pode ser recuperada ou compensada com segurança. Em rupturas pequenas a médias de espessura completa que causam sintomas, tanto a fisioterapia quanto o reparo podem melhorar os resultados relatados pelo paciente. A reabilitação pode ser, portanto, uma estratégia inicial real, com objetivo e monitoramento, que pode recuperar função mesmo quando o tendão continua rompido.^[1]

Início da reabilitação

O primeiro passo é definir a tarefa que importa: elevar o braço para lavar o cabelo, controlar uma ferramenta, alcançar uma prateleira baixa sem compensar com o tronco ou dormir sem acordar repetidamente. Em seguida, o fisioterapeuta escolhe uma carga de entrada que a pessoa tolere: movimento apoiado, amplitude menor, contrações em posições menos irritáveis ou treino dos músculos que precisam colaborar na tarefa. O objetivo inicial é voltar a usar o braço aos poucos, sem que a piora se acumule. Vencer a dor com força bruta ou imobilizar o ombro por semanas ficam fora desse plano.^[5]

Progressão

Quando o movimento básico estabiliza, a progressão costuma reunir rotação, elevação, controle do tronco e da escápula quando pertinente, e depois empurrar, puxar, carregar e tarefas específicas. Quem precisa posicionar caixas acima do ombro e quem quer nadar precisam de etapas finais diferentes. Carga, alavanca, velocidade, amplitude e repetição não avançam todas no mesmo dia: o profissional aumenta uma variável por vez e verifica o que acontece durante a tarefa e no dia seguinte.

O plano está funcionando quando a pessoa consegue fazer mais da tarefa escolhida, recupera movimento, ganha força útil ou tem menos interferência da dor no sono, sem deterioração sustentada. Dor crescente de sessão para sessão, nova queda de força, redução de movimento ou incapacidade de avançar apesar de execução adequada pedem redução da dose e revisão da hipótese, da imagem já disponível ou do encaminhamento.^[5]

Seguimento da ruptura

Em ruptura não operada, acompanho também a parte estrutural quando ela pode mudar uma decisão futura. Há pessoas que melhoram clinicamente enquanto o tamanho da ruptura, a atrofia e a infiltração gordurosa podem progredir ao longo de anos. Esse seguimento interessa a quem tem risco funcional ou estrutural relevante, para que o alívio dos sintomas não encerre o acompanhamento antes da hora.^[1]

Medicamentos e infiltrações

Analgésicos, anti-inflamatórios e infiltração com corticosteroide aliviam a dor em uma etapa do tratamento.

Analgésicos e anti-inflamatórios

O medicamento pode ter uma função limitada e concreta: reduzir a dor por um período curto para que a pessoa durma, seja examinada adequadamente ou consiga começar a reabilitação. Ele não substitui o plano de carga.^[5] Antes de indicar um anti-inflamatório, reviso risco gastrointestinal, renal e cardiovascular, pressão arterial, gestação e interações com outros remédios.^[10] Com o paracetamol, reviso doença do fígado, consumo de álcool e outros produtos que contenham o mesmo princípio ativo.^[11]

Infiltração com corticosteroide

A infiltração com corticosteroide pode ser discutida quando a dor intensa impede uma etapa necessária do tratamento. O efeito esperado é alívio temporário, sem reparo da ruptura. Em quem pode precisar de cirurgia, o momento e a repetição da infiltração precisam ser conversados com quem acompanha o caso, porque o procedimento também tem implicações para o tendão e para o planejamento cirúrgico. Cada aplicação tem uma meta funcional e uma medida da resposta.^[1]

Plasma rico em plaquetas

Na ruptura do manguito, o plasma rico em plaquetas (PRP) não é opção de rotina para reconstruir o tendão. As preparações, as indicações e os resultados estudados variam. Uma proposta é avaliada depois de definir qual estrutura está lesionada, qual resultado se espera e o que já foi tentado de maneira consistente.^[1]

Quando operar

A cirurgia de reparo ganha força quando há uma ruptura reparável com perda funcional relevante, especialmente após trauma recente, ou quando um plano não operatório bem executado não entrega uma função compatível com a vida da pessoa. Nessa conversa, o cirurgião considera a demanda de trabalho e esporte, a idade biológica e as condições clínicas, o tamanho e o padrão da ruptura, a retração, a qualidade do tendão, a atrofia, a infiltração gordurosa, a amplitude preservada e a expectativa do paciente. A ressonância informa muitos desses pontos.^[1]

Ruptura aguda

Depois de trauma com incapacidade nova, o objetivo é não perder uma ruptura potencialmente reparável enquanto o caso é tratado como simples tendinite. Isso significa avaliação rápida, radiografia inicial quando indicada e ultrassom ou ressonância conforme a dúvida que persistir.^[4] A rapidez serve para definir o cenário e organizar o encaminhamento; ter uma ruptura recente, por si, não significa que a pessoa será operada.^[1]

Ruptura crônica

Na ruptura de evolução lenta, a fisioterapia pode ser a escolha inicial quando a pessoa mantém função suficiente, não há um padrão traumático grave e a meta é melhorar a capacidade sem uma cirurgia que talvez não traga ganho proporcional. A resposta é registrada: alcance, força, tarefa específica, sono e necessidade de evitar atividades. Se a função não avança, se a dor continua bloqueando a vida diária ou se a imagem e o exame mostram fatores que reduzem a chance de reparo futuro, a discussão cirúrgica fica mais relevante.^[1]

Ruptura irreparável

Uma ruptura grande ou antiga pode não permitir reconexão direta com bom prognóstico. Retração, atrofia e infiltração gordurosa pesam nessa avaliação. Quando o reparo direto não é uma boa opção, o objetivo passa a ser controlar a dor, preservar ou ampliar a função e avaliar alternativas cirúrgicas específicas apenas se o perfil clínico justificar. A fisioterapia continua importante, tanto como tratamento quanto como preparação para uma eventual intervenção.^[1]

Reparo ou descompressão

O reparo do manguito tenta restabelecer a ligação entre tendão e osso. A descompressão subacromial isolada é outra cirurgia e não equivale a reparo. Em adultos com dor subacromial sem trauma, acompanhados por cerca de dez anos, ela não trouxe benefício clinicamente importante nem em relação a uma cirurgia simulada (placebo), nem em relação ao exercício; esse resultado não responde à pergunta sobre reparar uma ruptura traumática reparável.^[8]

Reavaliação

Com ou sem cirurgia, a reavaliação compara o que o ombro consegue fazer agora com a tarefa que motivou o plano.

Sem cirurgia

O plano não operatório tem perguntas de revisão. A pessoa voltou a executar a tarefa que importava? A força e a amplitude avançaram? A dor ficou menos intrusiva no sono e no trabalho? Houve piora acumulada? Quando a resposta é boa, a reabilitação continua progredindo até a demanda real. Quando é incompleta, reviso o diagnóstico, a qualidade da execução, a dose, as barreiras, a necessidade de imagem ou a conversa cirúrgica.^[5]

Depois do reparo

Após o reparo, a lógica é outra: a reabilitação protege a cicatrização no início e depois recupera movimento, força e tarefa ao longo de meses. O tamanho da ruptura, a qualidade do tecido e o que foi feito na cirurgia mudam a velocidade permitida. Sentir-se bem em uma fase não é motivo para antecipar carga fora do plano da equipe, e dor persistente, rigidez marcada ou perda de função merecem revisão.^[9]