Necrose avascular da cabeça do fêmur: dor no quadril, exames e tratamento

O osso perde suporte antes de a cartilagem falhar

A cabeça do fêmur é a esfera que se move dentro do encaixe da bacia. Ela recebe carga a cada passo. Na osteonecrose, a área afetada perde viabilidade dentro do osso. Durante algum tempo, a superfície pode continuar arredondada. Se o osso logo abaixo da cartilagem enfraquece, pode ocorrer uma pequena fratura subcondral, isto é, uma falha logo sob a cartilagem. A esfera deixa de ser perfeitamente redonda, a carga se concentra em pontos menores e a cartilagem passa a sofrer dano secundário.[3]

A palavra “desgaste” é usada para duas fases diferentes. Na artrose primária, a cartilagem e a articulação degeneram ao longo do tempo. Na necrose avascular, o problema inicial é o osso sem suporte; a artrose pode aparecer depois, se a forma da cabeça femoral se perde. O estágio por imagem mostra em que ponto dessa transição o quadril está, e é isso que orienta a conduta.[3]

Fatores que aumentam a suspeita

O uso de corticoide sistêmico em dose alta ou repetida, consumo importante de álcool, fratura ou luxação que lesou vasos do quadril, quimioterapia, radioterapia e algumas doenças que afetam sangue ou coagulação aparecem com frequência na história de pessoas com osteonecrose. Quem tomou corticoide pode não desenvolver a doença, e a lesão pode ter outra explicação além do álcool; ainda assim, essas informações entram cedo na consulta, porque mudam a necessidade de olhar os dois quadris e de indicar ressonância quando o exame inicial não resolve a dúvida.[1][4]

Sintomas, exame e diagnósticos parecidos

A dor costuma ser profunda na virilha, na frente do quadril ou na nádega. Pode irradiar para coxa ou joelho e piorar ao caminhar, levantar de uma cadeira, entrar no carro ou rodar a perna. Na consulta, a rotação interna do quadril é especialmente importante: ela costuma ficar dolorosa ou limitada quando a articulação é a fonte principal. O exame também compara marcha, força, mobilidade e dor provocada, porque intensidade de dor sozinha não separa necrose avascular de outras causas.[1]

Artrose do quadril tende a combinar rigidez progressiva, dor de carga e alterações radiográficas articulares. Tendinopatia glútea costuma doer mais na lateral do quadril e ao deitar sobre o lado. Dor de raiz lombar pode vir com formigamento, queimação ou um trajeto mais definido pela perna. Uma fratura por insuficiência também entra na lista quando a dor surgiu de forma mais abrupta, especialmente em osso frágil. A ressonância pode mostrar edema ou outras alterações, e esse achado só explica a dor quando combina com a história e o exame.[2][3]

Radiografia e ressonância

Radiografias de bacia e quadril mostram forma da cabeça femoral, sinais de esclerose, cistos, achatamento, espaço articular e artrose associada. Elas são o ponto de partida porque distinguem várias causas e identificam uma lesão já estrutural. Na fase inicial, porém, a radiografia pode parecer normal. Se a história, a dor e os fatores de risco mantêm a suspeita, a ressonância sem contraste costuma ser o exame que enxerga a área de osteonecrose e descreve sua extensão.[2]

A tomografia ajuda quando a pergunta é óssea: por exemplo, confirmar uma fratura subcondral ou planejar uma operação. Para detectar a necrose cedo, o exame continua sendo a ressonância. Em alguns pacientes, a avaliação inclui o outro quadril porque a doença pode ser bilateral, sobretudo em causas não traumáticas. O pedido de imagem fica melhor quando vem com a pergunta escrita: “há lesão sem colapso?”, “qual a extensão na zona que recebe carga?” ou “a dor pode ser fratura em osso frágil?”.[2][3]

Quando procurar urgência

Carga, fisioterapia e função

Reduzir temporariamente a carga com bengala, muletas ou outro apoio pode aliviar uma fase dolorosa e evitar que a pessoa force um quadril muito irritado enquanto a imagem e a estratégia são definidas. O apoio alivia, mas não devolve a circulação ao osso, e um colapso continua precisando de conduta própria. A quantidade de descarga depende do estágio, da dor, da marcha e do plano cirúrgico: carga de menos deixa a pessoa imóvel demais; carga demais sobrecarrega uma superfície que precisa ser protegida.[4]

A fisioterapia tem duas tarefas diferentes aqui. Antes de uma cirurgia ou numa lesão ainda sem colapso, ela preserva mobilidade, força de glúteos e controle de marcha, dosando os exercícios para não provocar dor tardia importante. Depois de cirurgia, ela acompanha as restrições definidas pelo procedimento e reconstrói função. O fortalecimento pode evitar que compensações do tronco e do outro quadril acrescentem incapacidade ao problema articular.[4]

Medicamentos

Analgésicos e anti-inflamatórios podem ser usados como ponte para caminhar com menos defesa, dormir e participar do exame ou da reabilitação. Eles não restauram a circulação nem resolvem uma fissura sob a cartilagem. A escolha precisa considerar rim, estômago, pressão, risco cardiovascular, anticoagulantes, álcool e outros medicamentos. Se o remédio permite menos dor mas a função continua piorando, o passo seguinte é rever a hipótese e a imagem.[4]

Bisfosfonatos, anticoagulantes, estatinas, vasodilatadores e estímulo elétrico às vezes são discutidos na osteonecrose. A indicação de alguns depende da causa da doença; outros ainda são usados em caráter experimental. Antes de terapias com concentrado de medula ou células, define-se qual lesão sem colapso se pretende tratar, que resultado será medido e o que será feito se a imagem ou a função não melhorarem.[4][5]

Cirurgias para preservar a articulação

A descompressão do núcleo cria canais no osso afetado para reduzir pressão interna e estimular reparo. Ela faz sentido principalmente quando a ressonância mostra uma lesão antes do colapso e quando tamanho, local e sintomas ainda tornam plausível preservar a esfera articular. Pode ser associada a enxerto ósseo ou outras estratégias de reconstrução em casos selecionados. Uma lesão pequena fora da área principal de carga tem perspectiva diferente de uma lesão extensa no topo da cabeça femoral.[1][5]

Enxertos vascularizados levam osso com suprimento sanguíneo; osteotomias redistribuem carga. São operações maiores, indicadas em cenários mais restritos e dependentes da anatomia e da experiência do centro. Mesmo depois de uma cirurgia preservadora, a articulação pode progredir e a artroplastia pode ser necessária no futuro; essa possibilidade entra na decisão desde o início.[5]

Essas cirurgias são eletivas: a indicação é preparada com calma, a partir de imagem, exame, risco anestésico e objetivos funcionais. A exceção é quando outro diagnóstico, como fratura aguda ou infecção, muda a rota de atendimento.[5]

Prótese de quadril

Quando a cabeça femoral colapsou, a cartilagem e a articulação ficaram danificadas e a dor continua relevante apesar de um plano proporcional, a artroplastia total de quadril costuma ser a alternativa com resultado mais previsível para alívio de dor e função. A operação troca as superfícies articulares danificadas. A indicação surge da combinação entre anatomia, dor, marcha, sono, impacto na vida e segurança para atravessar a recuperação.[1]

A consulta cirúrgica aborda risco de infecção, trombose, luxação, diferença de comprimento, problemas de cicatriz e necessidade futura de revisão, além de condições que merecem otimização antes da operação. O objetivo da troca articular costuma ser caminhar, sentar, dormir e viver com menos dor, e as atividades que mais importam para você entram nessa conversa.[1]

Reavaliação

Uma rota conservadora ou preservadora é acompanhada por medidas claras: distância que se caminha, necessidade de apoio, dor ao levantar, qualidade do sono, rotação do quadril e resposta após esforço. Menos dor sem ganho de função pode ser insuficiente se a lesão continua estruturalmente ameaçadora; imagem estável sem melhora para andar também pede nova conversa. A reavaliação define se vale manter proteção de carga, ajustar reabilitação, discutir preservação ou encaminhar para artroplastia.[5]