Epicondilite lateral: diagnóstico e tratamento da dor no cotovelo

O que é epicondilite lateral

Epicondilite lateral, que os textos técnicos chamam de epicondilalgia lateral, é uma dor ligada à carga na origem comum dos músculos que estendem o punho, na face externa do cotovelo. Quando a mão aperta e carrega, esses extensores estabilizam o punho; se a demanda passa da capacidade atual, apertar, torcer e levantar reproduzem a dor. O diagnóstico é clínico. No quadro habitual, o primeiro plano dispensa repouso total: ajusto seletivamente a tarefa que irrita e progrido a força dos extensores do punho e da preensão, acompanhando a função e a resposta no dia seguinte.¹

Alguns achados tiram o caso desse caminho, mesmo sem urgência: bloqueio, acúmulo de líquido na articulação, dor persistente em repouso ou à noite, formigamento, perda de força ou um exame que não reproduz o padrão dos extensores. Nessas situações, eu testo de forma dirigida nervo, pescoço, articulação e lesão aguda.² Os sinais que pedem atendimento no mesmo dia estão reunidos no quadro de avaliação rápida.

Tendões extensores do punho

O nome vem do epicôndilo lateral, a saliência óssea da face externa do cotovelo. Em muitos pacientes, o tecido envolvido é a origem comum dos músculos extensores do punho e dos dedos, em especial a região do extensor radial curto do carpo. Inflamação contínua não explica todos os quadros, e por isso tendinopatia dos extensores comuns descreve melhor o que se encontra com frequência no tecido.¹

Os extensores seguram o punho firme enquanto a mão aperta uma ferramenta, uma panela, uma raquete ou um halter. Quanto maior a força de preensão (a força de apertar com a mão), a distância do objeto em relação ao corpo e a velocidade do gesto, maior tende a ser a demanda que chega ao ponto lateral. No alcance com carga, o cotovelo estendido aumenta a alavanca; na extensão resistida do punho, o próprio músculo tensiona sua origem. A região pode doer nas duas situações sem que exista ruptura.²

Um tendão alterado no ultrassom ou na ressonância pode não ser a fonte da dor, e a dor lateral também existe sem lesão estrutural visível. A hipótese fica coerente quando localização, tarefa que provoca a dor, exame e evolução apontam na mesma direção. Com essa concordância, o tratamento mira a capacidade de carga do tendão. Sem ela, eu reviso o diagnóstico.¹²

Padrão típico de carga

O padrão mais comum é dor localizada na face lateral do cotovelo, às vezes descendo pela parte de cima do antebraço, que aumenta ao apertar, torcer, carregar ou resistir à extensão do punho e dos dedos. Muitas pessoas descrevem isso como fraqueza, mas parte da perda de força é proteção provocada pela dor. O sintoma costuma acompanhar a carga de forma graduada: uma caneca leve é tolerável, enquanto uma frigideira segura longe do corpo ou uma série de pegadas fortes ultrapassa a capacidade atual.¹

Na consulta, eu pergunto qual movimento inicia a dor, quanto esforço ela exige, se o incômodo cresce durante as repetições e como o cotovelo responde nas horas seguintes. Também quero saber o que ainda funciona: digitar, segurar talheres, dirigir, treinar ou trabalhar com uma ferramenta. Esse inventário vira alvo mensurável da reabilitação.¹

Dor difusa sem relação com a preensão, rigidez importante, inchaço visível, bloqueio, perda progressiva de movimento, dormência ou fraqueza para estender os dedos fogem do padrão tendíneo simples. Em um quadro persistente, a dor forte em repouso ou à noite pode acompanhar sensibilização, uma resposta do sistema nervoso que ficou mais reativa. Quando aparece junto com sinais gerais, trauma ou alteração neurológica, a prioridade da investigação muda.¹

Outras causas de dor lateral

Túnel radial e nervo interósseo posterior

A dor do túnel radial costuma ficar alguns centímetros abaixo do epicôndilo, já no antebraço, e pode coexistir com a tendinopatia. A dor à palpação, sozinha, é imprecisa demais para indicar bloqueio ou cirurgia. Por isso considero o túnel radial quando a hipótese organiza um exame comparativo e explica melhor a incapacidade.¹⁵

Dor no túnel radial e compressão motora do nervo interósseo posterior são situações diferentes. Na síndrome dolorosa, a eletroneuromiografia, exame que registra o funcionamento de nervos e músculos, pode vir normal, e esse resultado normal não prova que o tendão seja a causa. Já uma fraqueza objetiva para estender dedos ou punho muda a prioridade, porque deixa de ser apenas uma hipótese de dor. Separo as duas situações no exame.¹⁵

Pescoço e ombro

Radiculopatia é a irritação ou compressão de uma raiz nervosa na coluna. Ela pode coexistir com sensibilidade no cotovelo, e rigidez no pescoço, sozinha, não explica a queixa. Eu passo a considerá-la quando dor ou formigamento percorrem o braço, quando reflexo, sensibilidade ou força mudam e quando o exame do pescoço modifica os sintomas.¹

O ombro também pode mandar dor para o braço ou alterar a forma como a carga chega à mão. Ele entra no plano quando o movimento ou a força dessa região reproduzem a queixa ou prejudicam uma tarefa medida. Com ombro funcional e dor estritamente local, o tratamento se concentra na preensão.¹

Articulação, inflamação e trauma

Quando a suspeita passa para dentro da articulação, a pergunta da imagem também muda. Plica sinovial é uma dobra do revestimento articular que pode irritar; sinovite é a inflamação desse revestimento; corpo livre é um fragmento solto dentro da articulação. Um estalo comum não confirma nenhuma delas. Bloqueio, perda importante do arco de movimento e líquido na articulação pesam mais que o ruído. Um cotovelo que trava ou perde movimento é o que leva à investigação da articulação.²

Na gota e em outras doenças por cristais, o depósito de cristais pode provocar uma crise articular abrupta; febre amplia a preocupação com infecção. Trauma com mancha roxa recente ou perda imediata de força pede outra proteção.² Em um serviço ortopédico de referência, início agudo, bloqueio, líquido na articulação, instabilidade e teste extensor discordante se associaram a diagnósticos diferentes da epicondilite, e diante desses achados eu amplio a avaliação.¹⁶

Sinais de avaliação rápida

Como é feito o exame

Na avaliação da dor no cotovelo, eu começo pela tarefa real e pelo mapa dos sintomas. Depois comparo palpação, amplitude do cotovelo e do antebraço, resistência dos extensores, força de preensão, exame neurológico e movimentos do pescoço e do ombro. Procuro concordância: dor junto à origem extensora, que reaparece com carga parecida com a atividade e sem achados de nervo ou de articulação, sustenta a hipótese do tendão.¹

Na palpação, separo o epicôndilo e a origem comum dos extensores da região mais baixa do túnel radial. Sensibilidade no ponto é esperada, mas também aparece em quem não tem tendinopatia relevante. Ela ganha valor quando o local coincide com a dor que o paciente reconhece e com a tarefa que a provoca. Dor espalhada, profunda ou distante me leva a outros testes.

Extensão resistida do punho, extensão resistida do dedo médio e alongamento dos extensores tentam reproduzir a dor sob tipos diferentes de tensão. A preensão medida com o cotovelo em posições padronizadas mostra capacidade e dor ao mesmo tempo, além da força máxima. Em paralelo, reflexos, sensibilidade e extensão ativa dos dedos procuram déficit neurológico, e rotação e arco do cotovelo procuram limitação articular. Cada achado responde a uma parte da hipótese.¹

Um teste provocativo tensiona tendão, músculo e nervo ao mesmo tempo, e uma estrutura sensível pode reagir sem ser a principal responsável pela incapacidade. O diagnóstico se firma pela convergência de história, localização, comportamento com carga, função e ausência de sinais concorrentes. Com convergência baixa, um teste positivo isolado é pouco para indicar procedimento.

Antes de tratar, registro uma linha de base: um questionário de incapacidade em que a própria pessoa pontua dor e dificuldade no braço, como o Patient-Rated Tennis Elbow Evaluation (PRTEE) ou um instrumento equivalente, uma tarefa escolhida, a amplitude e a preensão sem dor e máxima, quando for seguro medir. Repetir essas medidas mostra ganho de capacidade antes de a dor desaparecer e identifica um platô real, quando preensão, tarefa e tolerância de carga deixam de mudar.¹

Quando pedir exames

A avaliação clínica decide se a dor crônica do cotovelo precisa de imagem. Quando precisa, a radiografia vem primeiro e organiza osso e articulação. Uma radiografia normal não comprova tendinopatia.⁴

Se a dúvida continua depois da história, do exame e das radiografias, ultrassom e ressonância sem contraste são alternativas entre si, e a pergunta que ficou aberta define qual usar. O ultrassom mostra bem o tendão superficial, o movimento e um alvo acessível; a ressonância amplia o mapa para estruturas profundas ou para planejar um encaminhamento. Peço o exame quando o resultado pode mudar proteção, hipótese, encaminhamento ou planejamento de procedimento.⁴

Acesso, custo e disponibilidade pesam na escolha prática. Antes de pedir o exame, eu anoto qual decisão depende dele e qual resultado mudaria o plano.

A eletroneuromiografia ganha peso quando há achados neurológicos objetivos, como fraqueza, atrofia ou alteração sensitiva. Na dor isolada atribuída ao túnel radial ela pode continuar normal, e esse resultado normal responde apenas à dúvida neurológica.¹⁵

Como ajustar a carga

Ajustar a carga começa por identificar a combinação que ultrapassa a capacidade atual: força de preensão, número de repetições, velocidade, posição do punho, cotovelo estendido ou objeto distante. Reduzo por um tempo um ou dois desses componentes e preservo os movimentos toleráveis. Uma ferramenta com cabo mais grosso, o objeto mantido perto do tronco, a alternância de mãos ou uma mudança de técnica podem diminuir a demanda sem tirar o braço de todas as atividades.¹

A mudança depende da tarefa. No mouse, pode ser a pressão do clique e o tempo contínuo de uso; na cozinha, a pega e a alavanca da panela; na musculação, a escolha do exercício, a carga e a posição do punho; na raquete, o volume, a técnica e a tensão da empunhadura. Suspender tudo não mostra qual variável provocava o problema e reduz a chance de manter capacidade.

A resposta do cotovelo serve de regulador. Desconforto leve e estável durante a tarefa pode ser aceitável quando volta ao padrão anterior e a função não piora no dia seguinte. Dor que cresce a cada repetição, altera a execução, fica claramente acima do habitual ou reduz a preensão no dia seguinte indica que a dose foi alta. Com esse registro, avanço ou recuo uma variável por vez, sem regras rígidas de repouso.¹

Reabilitação dos extensores

Isometria e força dos extensores

Isometria é o exercício em que o punho faz força sem movimento visível. Ela pode ser uma entrada tolerável quando o movimento irrita. A resistência progressiva dos extensores do punho, que a diretriz clínica recomenda, inclui também a contração concêntrica, em que o músculo encurta ao vencer a resistência, e a excêntrica, em que ele produz força enquanto se alonga e controla a volta. Escolho entre elas pelo controle do movimento e pela resposta do cotovelo.¹

Amplitude, resistência, alavanca, velocidade e posição do punho mudam a dose que chega aos extensores. Mudar tudo junto esconde o que produziu ganho ou piora, então ajusto uma variável por vez. A execução e a resposta no dia seguinte guiam o próximo passo; o objetivo é produzir mais força útil com dor previsível.

Em média, terapia manual com exercício trouxe ganho pequeno; o fortalecimento não superou a ausência de tratamento ativo para dor ou função em geral até um ano.³⁵ Por isso julgo a reabilitação pelo ganho medido em cada pessoa, na força de preensão e na tarefa escolhida; quando ela não traz ganho funcional, mudo a dose, a execução ou a hipótese diagnóstica.

Preensão e tarefa real

A preensão tem alvo próprio, porque o punho estabiliza de modo diferente conforme o objeto, a alavanca e a duração da pega. Para medir, comparo a mesma posição e a mesma tarefa. Ferramenta, panela, raquete e halter exigem direção, velocidade e tempo específicos, e a força treinada precisa chegar a essa demanda para o retorno ficar completo.¹

Ombro e escápula

Mão, cotovelo, ombro e tronco trabalham juntos durante um gesto. Ombro e escápula entram como alvo quando o exame encontra força, controle ou resistência insuficientes que prejudicam a tarefa. Quem perde a posição do ombro ao carregar peso pode se beneficiar desse treino; quem tem ombro normal e dor estritamente local talvez não. Por isso meço antes de incluir o trabalho do ombro no plano.¹

Retorno ao trabalho e ao esporte

A volta ao trabalho, ao cuidado da casa ou ao esporte pode começar antes de a dor desaparecer. O critério é a trajetória: execução, preensão, confiança e recuperação entre uma exposição e outra precisam ficar estáveis ou melhorar. Piora da técnica ou recuperação cada vez mais lenta indicam que a demanda ainda excede a capacidade.¹

Medicamentos e suportes

Anti-inflamatório tópico

O anti-inflamatório aplicado na pele pode reduzir a dor por pouco tempo em parte dos pacientes. Uso como janela para uma tarefa ou para avançar a carga. Pele irritada, alergia, gestação e uso de outros medicamentos entram na decisão. Se o alívio não melhora a função, continuar aplicando só acrescenta exposição.⁷

Anti-inflamatório oral

Para o anti-inflamatório por via oral, os estudos são conflitantes e o risco atinge o corpo todo, com efeitos possíveis no estômago, nos rins e no sistema cardiovascular. História de úlcera ou sangramento, doença renal, risco cardiovascular, pressão alta, anticoagulantes, outros remédios e gestação mudam a escolha e o acompanhamento. Quando indico, é por decisão individual e pelo menor período necessário. Um alívio que esconde piora progressiva durante a tarefa é um mau resultado funcional.⁷

Faixa de contraforça e suporte de punho

A faixa de contraforça ou um suporte de punho podem reduzir a dor na hora, durante uma atividade, em algumas pessoas; nos prazos intermediário e longo, os resultados são conflitantes. O teste é simples: usar na tarefa definida, comparar dor e desempenho, observar a pele e a pega e retirar quando não houver ganho. Apertar demais pode aumentar o desconforto ou alterar a mecânica da mão. O alívio com a faixa ajuda aquela tarefa.¹

Bandagem elástica e mobilização

A bandagem elástica (tape) e a mobilização local podem aliviar de imediato ou por pouco tempo, e esse alívio é útil quando permite treinar a preensão ou executar uma tarefa com melhor controle. Mobilização do pescoço, da coluna torácica ou do punho entra quando responde a um déficit encontrado no exame. Irritação na pele, piora ou dependência sem progresso são motivos para mudar a estratégia.

Injeções e procedimentos

Antes de qualquer procedimento, localizo a estrutura dolorosa e registro a força de preensão e a tarefa limitada. Depois, comparo essas mesmas medidas e a duração do efeito. Se a dor volta rápido ou a função não avança, a consulta seguinte revê o alvo, a exposição no trabalho e as alternativas de tratamento.

Infiltração de corticoide

A infiltração de corticoide pode trazer alívio inicial, mas em um ensaio quem a recebeu teve mais recorrência e resultados piores em seis meses e em um ano.⁶ No conjunto da evidência, até cerca de um ano, dor e função não ficaram melhores que com uma injeção sem medicamento ativo (placebo).³ Quando ela é considerada, o alívio serve para abrir espaço para a carga; sem ganho, não repito. Alteração da cor da pele e afinamento do tecido no local são danos importantes, e piora progressiva, mudança relevante na pele ou sinal de infecção pedem avaliação médica.²

Plasma rico em plaquetas e sangue autólogo

O plasma rico em plaquetas (PRP) é um concentrado preparado a partir do próprio sangue; a injeção de sangue autólogo usa outra preparação do sangue do paciente. Em comparação com placebo, trouxeram pouco ou nenhum ganho importante em três meses e nenhuma vantagem clara em seis a doze meses, com protocolos muito variados.⁸ Dor depois da aplicação, infecção, custo e variação do produto fazem parte da conversa antes de qualquer decisão.³

Ondas de choque

As ondas de choque mostraram melhora da dor em algumas comparações, em um e três meses, mas sem diferença consistente e importante na força de preensão frente ao placebo. Considero as ondas de choque quando o diagnóstico do tendão é concordante, e mantenho se houver ganho funcional.⁹ Dor durante ou depois da sessão, vermelhidão, inchaço, manchas roxas, queimação ou formigamento foram passageiros nos estudos, embora o registro desses efeitos tenha variado entre eles. Dor intolerável ou sintoma que persiste é motivo para interromper e reavaliar.¹⁷

Acupuntura médica

A acupuntura médica pode entrar como complemento quando a dor lateral do cotovelo dificulta usar a mão e começar os exercícios. O alvo é a analgesia, acompanhada pela capacidade de apertar, carregar e trabalhar. Os estudos mostraram resultados favoráveis em algumas comparações com medicamentos e bloqueios; o tamanho e a duração do benefício são incertos. Nas sessões seguintes, comparo preensão e tarefa.¹⁸

Agulhamento seco e pontos-gatilho

O alvo da agulha muda conforme o exame. Agulhar o tendão extensor, tratar um ponto doloroso de um músculo do antebraço e injetar medicamento são procedimentos distintos; no agulhamento seco, a agulha entra sem injetar substância. A localização da dor, a reprodução com extensão resistida do punho e a participação muscular ajudam a escolher o alvo. Formigamento ou fraqueza desproporcional exigem esclarecer o nervo antes.¹⁹

Os estudos somados mostram melhora de curto prazo com o agulhamento seco, e ainda não é possível prever quem vai responder.¹⁰ Em um ensaio, o agulhamento elétrico do tendão foi somado a manipulações e à fisioterapia. Nesse grupo, houve dor muscular depois do agulhamento.¹¹ Se essa dor for intensa, piorar ou não estiver cedendo, não faça nova sessão e contate o médico responsável.

Sensibilidade, hematoma e sangramento no local são possíveis, e a aplicação exige conhecimento da anatomia para proteger nervos e vasos. A revisão do resultado compara a força de preensão sem dor e uma tarefa habitual. Se houver alívio, ele serve para progredir o uso do braço, mantendo o acompanhamento da carga; sem ganho, encerro.¹⁹

Fenestramento e tenotomia percutânea

Fenestramento é fazer pequenas perfurações no tendão; tenotomia é cortar ou remover parte do tecido. No acesso percutâneo, o instrumento chega ao tendão através da pele por uma pequena abertura. Esses procedimentos são discutidos para dor persistente apesar do cuidado conservador, mas os estudos não definem com segurança quais pacientes se beneficiam nem mostram vantagem robusta sobre placebo ou sobre uma boa reabilitação.

Por isso só encaminho para essa avaliação depois de confirmar o alvo no tendão e documentar a falha funcional. Os riscos descritos incluem infecção, alteração de sensibilidade ou lesão de nervo, ruptura, problema de cicatrização, dor persistente, instabilidade e nova intervenção; a frequência de cada um por técnica não é conhecida.¹⁴

Quando discutir cirurgia

A avaliação cirúrgica se torna razoável quando a dor continua funcionalmente relevante, o diagnóstico foi revisto, causas nervosas e articulares foram consideradas e houve reabilitação progressiva com aderência e metas documentadas. Encaminhar abre a discussão de opções e incertezas. O tipo de trabalho, a demanda esportiva e o risco de afastamento entram na decisão tomada em conjunto.¹²

O benefício próprio de retirar a parte alterada do extensor radial curto do carpo é incerto: em um ensaio pequeno, com 26 participantes e interrompido antes do tamanho planejado, essa retirada não foi melhor que uma cirurgia simulada, e os pacientes dos dois grupos melhoraram. Esse resultado não afasta benefício em alguns subgrupos de pacientes.¹³

A técnica escolhida muda a proteção e o retorno, e não existe um calendário único que sirva para todas. Antes da cirurgia, o protocolo do cirurgião deve definir a proteção da ferida e do reparo, o início do movimento, a progressão de força e os critérios para voltar ao trabalho ou ao esporte.

No acompanhamento, comparo cicatrização, dor, sensibilidade, movimento, preensão e função, e uma trajetória favorável permite avançar conforme a técnica. Infecção, ferida anormal, nova alteração sensitiva ou motora, instabilidade, suspeita de ruptura, dor persistente ou falta de recuperação funcional pedem retorno à equipe cirúrgica, que reavalia o caso antes de qualquer decisão sobre repetir o procedimento.¹⁴

Prazos e reavaliação

A evolução costuma ser medida em meses. Em um estudo, grande parte dos participantes estava muito melhor ou recuperada em um ano, inclusive no grupo placebo, mas recorrência e persistência também ocorreram. Na prática, a melhora é comum, e a dor pode continuar presente durante uma fase de ganho funcional.⁶

Na reavaliação, repito o marcador inicial: tarefa escolhida, preensão na mesma posição, escala funcional, amplitude e resposta depois da carga. Tendência de ganho permite progredir; oscilação sem perda pode pedir mais tempo na mesma etapa; queda consistente exige ajuste. Se nenhuma dessas medidas melhora, reviso dose, execução, exposição fora do treino, aderência e o próprio diagnóstico antes de acrescentar um procedimento.¹

Mudo o plano quando surgem sinais neurológicos ou articulares, quando a dor perde a relação com a carga dos extensores, quando o programa não avança de etapa ou quando a tarefa final nunca chega a ser testada. A reavaliação pode manter o diagnóstico e alterar a dose, ou reconhecer que a hipótese inicial estava incompleta.