Bursite no calcâneo: dor atrás do calcanhar ou tendão de Aquiles?

Onde fica a bursite do calcanhar

A bursite do calcanhar é a inflamação de uma pequena bolsa que facilita o deslizamento dos tecidos na parte de trás do pé. Pode provocar dor ao calçar um sapato, caminhar ou movimentar o tornozelo. O tratamento costuma começar com redução da pressão do calçado e adaptação das atividades. Quando o incômodo persiste, o exame precisa esclarecer se a dor vem da bolsa, do tendão de Aquiles ou de ambos antes de escolher exercícios ou uma infiltração.^{[1] [2]}

A bolsa retrocalcaneal fica profundamente, entre o tendão de Aquiles e a parte superior do osso do calcanhar. Outra bolsa pode se formar superficialmente, entre a pele e o tendão, em resposta ao atrito repetido. A inflamação profunda tende a causar dor ao redor da inserção do tendão; a superficial costuma incomodar especialmente onde o sapato encosta. Essa diferença ajuda a escolher o apoio e a proteção mais adequados.^{[3] [11]}

Bursite e tendinopatia do Aquiles são problemas próximos, mas envolvem estruturas diferentes. Na tendinopatia, o próprio tendão apresenta alterações e dor relacionada à carga. As duas condições podem coexistir, inclusive quando uma proeminência do calcâneo, conhecida como deformidade de Haglund, comprime os tecidos. Quando essa saliência aparece em uma radiografia, a indicação de operá-la depende do local dos sintomas e da limitação.^{[7] [6]}

Causas e sintomas

Um aumento rápido da distância de caminhada, da corrida ou dos saltos pode preceder a dor. Sapatos com a parte posterior rígida ou apertada acrescentam pressão sobre a região. Algumas pessoas percebem o problema depois de mudar o tipo de calçado. A consulta investiga essas mudanças para identificar o que pode ser ajustado no dia a dia.^{[1] [2]}

A região pode ficar inchada, sensível à pressão e dolorosa ao subir na ponta do pé. Na bursite profunda, o inchaço pode aparecer dos dois lados do Aquiles. Doenças inflamatórias, como artrite reumatoide, espondiloartrites e gota, também podem envolver essa área. Episódios em outros locais, rigidez prolongada e crises anteriores ajudam a direcionar a investigação. Nesses casos, reduzir o atrito do sapato pode aliviar parte do incômodo, mas o tratamento também precisa abordar a doença de origem.^[6]

A localização orienta o diagnóstico diferencial. Dor principalmente na planta do calcanhar, nos primeiros passos depois de repousar, é mais característica de fasciopatia plantar. Dor que aumenta progressivamente após uma mudança de treino pode exigir investigação de lesão por estresse do osso. Queimação e formigamento sugerem considerar também nervos. O exame diferencia essas possibilidades, que não respondem necessariamente ao mesmo exercício, apoio ou procedimento.^[7]

Exame físico, ultrassom e outros exames

O médico examina o ponto doloroso, a pele, o tendão, os movimentos do tornozelo e a capacidade de apoiar o pé. A história de um estalo ou perda súbita de força muda a prioridade da avaliação. O diagnóstico de bursite costuma ser clínico; a imagem responde a uma dúvida concreta, como verificar se há alteração do Aquiles junto à bolsa. Um episódio recente e típico pode dispensar a ressonância.^{[1] [4]}

O ultrassom pode mostrar líquido e espessamento da bolsa e examinar o tendão vizinho. A radiografia ajuda a avaliar a anatomia óssea e outras causas de dor. A ressonância é reservada a situações em que permanece dúvida, há suspeita de lesão tendínea ou óssea, ou é necessário planejar um tratamento mais complexo. A escolha depende do exame inicial, e um achado de imagem precisa corresponder à região dos sintomas.^{[2] [6]}

Tratamento sem cirurgia

Calçados e proteção contra o atrito

A primeira mudança costuma ser retirar a pressão direta sobre a parte dolorosa. Um calçado com a região posterior mais macia ou temporariamente aberta pode ajudar, desde que seja estável e adequado para caminhar. Uma proteção de gel, feltro ou espuma pode distribuir o contato ao redor da área sensível. O ajuste deve ser testado com o pé dentro do sapato: um protetor volumoso em um calçado já apertado pode aumentar o aperto.^[3]

Uma pequena elevação do calcanhar pode ser considerada para modificar a posição do tornozelo e reduzir a tensão ou a compressão posterior. A altura é ajustada ao calçado e testada ao caminhar. Ela pode trazer alívio, mas não remove a proeminência óssea nem dispensa o exame do tendão. O benefício é acompanhado pela tolerância para caminhar e calçar o sapato, além da dor; se criar um novo ponto de pressão, o apoio precisa ser revisto.^{[1] [3]}

Ajuste da caminhada, corrida e saltos

Na fase dolorosa, reduza as atividades que reproduzem claramente o incômodo, principalmente impactos e esforços repetidos. Isso pode significar encurtar a caminhada ou suspender temporariamente a corrida, mantendo movimentos e tarefas toleráveis. Quando apoiar o pé é muito doloroso, o profissional pode indicar um auxílio temporário para caminhar. A necessidade desse apoio e sua retirada dependem do diagnóstico e da evolução, especialmente se houver suspeita de lesão do Aquiles.^{[4] [1]}

Gelo e medicamentos para aliviar a dor

Uma compressa fria envolvida em tecido pode ser usada por cerca de dez minutos de cada vez, observando a pele. Ela oferece alívio de sintomas, sem corrigir sozinha o atrito ou a sobrecarga. Analgésicos e anti-inflamatórios também podem ajudar em uma fase dolorosa. A escolha considera doenças renais, problemas digestivos, outros medicamentos e contraindicações; se o remédio passa a ser necessário com frequência, o plano precisa ser revisto.^{[5] [4] [12]}

Fisioterapia e exercícios quando o Aquiles também dói

A fisioterapia pode trabalhar movimento, força e retorno às atividades conforme a estrutura envolvida. Quando existe tendinopatia na inserção do Aquiles, o exercício costuma precisar de uma amplitude que controle a compressão do tendão contra o osso. Descer o calcanhar muito abaixo de um degrau ou alongar intensamente a panturrilha pode ser inadequado nessa apresentação. O fisioterapeuta pode começar com movimentos em superfície plana e progredir a carga conforme a resposta.^[8]

Em um estudo com pessoas ativas e tendinopatia insercional crônica, um programa que limita a compressão, evita alongar a panturrilha e usa elevação do calcanhar trouxe mais melhora ao longo de semanas e meses. Ele foi pensado para o tendão doente. Na bursite isolada, com o tendão preservado, esse programa e a elevação podem não ser necessários.^[8]

Ondas de choque

As ondas de choque aplicam pulsos mecânicos por um aparelho sobre a região tratada. Na bursite retrocalcaneal, podem ser acrescentadas ao ajuste do calçado e da carga quando a dor persiste, com alguma melhora relatada. Os dados ainda são poucos e de curto prazo.^[9]

Infiltração guiada na bolsa retrocalcaneal

Quando considerar a aplicação

Uma infiltração com corticoide pode ser discutida quando a bolsa permanece dolorosa apesar dos ajustes iniciais e o exame confirma que ela é um alvo relevante. O medicamento busca reduzir a inflamação local. Antes de indicar a aplicação, examino a integridade do Aquiles, a pele e a possibilidade de infecção. O alívio esperado deve ser comparado com a capacidade de retomar as atividades e com o risco específico de uma aplicação tão próxima do tendão.^{[6] [10]}

Risco para o tendão de Aquiles

A agulha precisa atingir a bolsa, evitando o interior do Aquiles. O ultrassom permite acompanhar as estruturas e a posição da agulha, mas não elimina todos os riscos. A bolsa se comunica com tecidos do tendão, e o líquido injetado pode chegar até eles mesmo com orientação por imagem. É por isso que uso o corticoide com cautela nessa região, embora não seja possível prever o risco de ruptura em cada pessoa.^[11]

Em uma série de infiltrações guiadas por imagem, parte dos pacientes melhorou bastante no curto prazo. Algumas rupturas do Aquiles ocorreram nas semanas seguintes, após lesão aguda relatada; não se sabe quanto do alívio ou do risco vem da própria injeção. Por isso, escolho com cuidado quem recebe a aplicação e acompanho a recuperação.^[10]

Cuidados depois da infiltração

O plano após a aplicação deve definir como reduzir temporariamente o esforço e quando retomar a carga. Mesmo com menos dor, o tendão pode ainda não estar pronto para correr ou saltar. O retorno considera o exame, as atividades pretendidas e eventuais alterações do Aquiles. Uma nova aplicação só é discutida depois de avaliar quanto durou o benefício e como estão a bolsa e o tendão naquele momento.^{[3] [10]}

Aspiração e tratamento de outras causas

Quando existe suspeita de infecção ou de doença por cristais, retirar uma amostra do líquido pode ajudar a identificar a causa. O material pode ser enviado para análise e cultura. Na bursite mecânica comum, causada por atrito ou sobrecarga, a aspiração não é feita de rotina. Se houver infecção, o tratamento inclui antibiótico e, conforme a situação, drenagem. Uma bolsa infectada não deve receber corticoide.^{[5] [4]}

Cirurgia e reavaliação

A cirurgia é considerada para dor e limitação persistentes quando o tratamento conservador não foi suficiente e o diagnóstico está bem definido. Pode envolver a retirada da bolsa inflamada e de uma proeminência óssea que contribui para a compressão. Se o tendão também precisar ser tratado, isso muda a recuperação. A escolha da técnica e do período de proteção depende dessas estruturas; a presença de Haglund na imagem, sem sintomas correspondentes, não determina a indicação.^{[6] [2]}

Se o quadro não estiver melhorando após uma ou duas semanas de cuidados iniciais, ou estiver piorando, vale antecipar a avaliação. Ao acompanhar a evolução, observe se consegue caminhar mais confortavelmente, usar o calçado sem pressão dolorosa e recuperar as tarefas habituais. A persistência de um pequeno volume local não é a única medida de resultado. O retorno permite conferir o diagnóstico, ajustar o apoio e decidir se são necessários imagem, fisioterapia ou outro tratamento.^{[5] [4]}

Quando procurar atendimento rapidamente

Procure atendimento rápido se houver vermelhidão que aumenta, calor importante, ferida ou saída de secreção, especialmente com febre ou mal-estar. Dor muito intensa e incapacidade de apoiar o pé também precisam de avaliação. Um estalo atrás do tornozelo acompanhado de perda súbita de força pode indicar ruptura do Aquiles e exige atendimento no mesmo dia. Até ser examinado, interrompa o exercício e evite testar repetidamente a força do tendão.^{[5] [13]}