Tendinopatia do Aquiles: diagnóstico, fisioterapia e ondas de choque

Tendinopatia do Aquiles

Tendinopatia do Aquiles é dor com perda da capacidade de o tendão suportar carga. Ela costuma aparecer ao caminhar rápido, subir escada, correr ou saltar. A alteração pode estar na inserção, junto ao osso do calcanhar, ou na porção média, alguns centímetros acima.¹

Nas duas formas, o diagnóstico típico é clínico: no exame, eu reúno a localização da dor, a relação com a carga, o espessamento quando existe e a dor à palpação. O tratamento inicial também é ativo nas duas, com carga progressiva adaptada à porção média ou à inserção. Ondas de choque, infiltrações e cirurgia têm indicações mais estreitas.²

O que muda a urgência é um evento súbito, com estalo e perda de força para empurrar o chão: esse quadro pede avaliação de ruptura no mesmo dia, como descrito em Sinais de ruptura. Na dor que se instala aos poucos, a consulta decide qual das duas formas está presente, se outra estrutura participa da dor e quanta carga o tendão tolera hoje.

Inserção e porção média

O Aquiles reúne a força dos músculos gastrocnêmio e sóleo, na panturrilha, e a transmite ao calcâneo, o osso do calcanhar. Essa ligação eleva o calcanhar e produz impulso. Por isso, um tendão doloroso pode tolerar caminhada plana e falhar em escada, corrida, arrancada ou elevação repetida na ponta do pé.¹

Na tendinopatia da porção média, a dor e a sensibilidade ficam acima da inserção. Pode haver um segmento espessado que se desloca junto com o tendão durante o movimento. A localização ajuda, e no exame também considero ruptura parcial, irritação da bainha ao redor do tendão e dor de estruturas vizinhas.²

Na forma insercional, a dor está na fixação do Aquiles ao calcâneo. Calçado rígido pode pressionar a região, e levar o tornozelo muito para cima comprime o tendão contra o osso. Essa diferença muda o exercício: a fase inicial usa o pé no plano, sem deixar o calcanhar descer abaixo do antepé.²

Sintomas

O padrão mais comum combina dor localizada, rigidez nos primeiros passos e piora quando a demanda do dia supera a capacidade atual. O desconforto pode diminuir durante o aquecimento e reaparecer depois. Por isso, a reação nas horas seguintes e na manhã seguinte me diz mais sobre a dose tolerada do que a dor durante o treino.²

Elevar o calcanhar, caminhar rápido, subir escada e correr carregam o Aquiles de maneiras diferentes. Reproduzir a dor conhecida durante uma dessas tarefas, no mesmo ponto encontrado à palpação, reforça a hipótese. Dor difusa na panturrilha, formigamento, dor óssea ou perda de força desproporcional pedem uma investigação mais ampla.¹

Espessamento não mede sozinho a gravidade, e a nota de dor não informa quanto de carga o tendão suporta. Duas pessoas com dor semelhante podem ter capacidades muito diferentes: uma não consegue uma elevação do calcanhar; outra corre, mas perde velocidade e piora no dia seguinte. É essa função específica que orienta a avaliação e a progressão.²

Outras causas de dor

Dor muito focal no osso depois de aumento de impacto pode exigir investigação de fratura por estresse. Dor profunda entre o Aquiles e o calcâneo, pior com a pressão do calçado, pode envolver a bursa retrocalcânea, pequena bolsa que reduz o atrito. Uma proeminência óssea posterior também pode aumentar o contato na inserção.¹

Queimação ou choque na borda externa do pé pode apontar para o nervo sural, um nervo sensitivo que passa ao lado do tendão. Dor posterior ao levar o tornozelo ao limite do movimento pode vir de impacto posterior ou de um osso acessório. Dor que começa na coluna ou vem acompanhada de dormência exige avaliação neural.¹

Dor nos dois lados, rigidez prolongada, inchaço em outras articulações, psoríase, inflamação ocular ou doença intestinal podem deslocar a hipótese para uma doença inflamatória. Trauma, ferida, calor local importante e febre abrem outra investigação. Nesses cenários, tratar apenas o tendão poderia encobrir uma infecção, uma fratura ou uma doença sistêmica.¹

Exame físico

Quatro elementos sustentam o diagnóstico: sintomas localizados, relação com a atividade, espessamento localizado quando presente e dor à palpação. Eu os leio em conjunto. Uma área espessada sem dor pode ser um achado antigo; dor provocada longe do local esperado enfraquece a hipótese de tendinopatia isolada.²

No exame, comparo mobilidade, força e resistência dos dois lados. Elevação do calcanhar com as duas pernas, elevação em uma perna só e repetições sob carga mostram níveis diferentes de capacidade; a qualidade do movimento, a altura alcançada e a fadiga contam. Palpar o tendão enquanto o tornozelo se move ajuda a separá-lo dos tecidos que o envolvem.¹

O sinal do arco observa se o espessamento se move com o tendão; o teste de Royal London verifica como a sensibilidade muda conforme a posição do tornozelo. Leio essas manobras junto com a história, a função e a comparação com as outras causas. Quando há trauma, fraqueza aguda ou falha de continuidade, os testes de ruptura vêm primeiro.¹

Exames de imagem

Na porção média e na inserção, não peço imagem quando os quatro critérios clínicos formam um padrão típico. Ultrassom, radiografia ou ressonância entram quando os critérios não fecham, a evolução muda de modo inesperado ou há planejamento cirúrgico.²

Na dor crônica do tornozelo, a radiografia é o exame inicial mais apropriado. Na inserção do Aquiles, ela mostra calcificação, proeminência do calcâneo e outras alterações ósseas. Ela não mostra bem a organização interna do tendão e não mede a capacidade de suportar carga.³

Depois da radiografia, ultrassom e ressonância sem contraste são opções apropriadas quando a dúvida continua centrada no tendão. O ultrassom permite palpar o ponto doloroso guiado pela imagem e observar o tendão em movimento, mas depende da experiência de quem examina. A ressonância oferece visão ampla de osso e partes moles e ganha importância no planejamento cirúrgico.³

Espessamento, alteração de sinal e desorganização podem permanecer mesmo quando a função melhora, e também podem existir em pessoas sem dor. No exame, verifico se a estrutura alterada na imagem coincide com o sintoma. Um laudo alterado não proíbe carga automaticamente nem indica infiltração ou cirurgia.¹

Fisioterapia e carga

O tratamento de primeira linha para a porção média é exercício que carregue progressivamente o tendão. O que espero recuperar é força da panturrilha, tolerância a repetições e capacidade de produzir impulso na tarefa que foi perdida. Considero o programa eficaz quando há avanço funcional de uma semana para outra.¹

Frequência do fortalecimento

Na porção média, a carga deve ser tão alta quanto o tendão tolera, pelo menos três vezes por semana. Essa frequência não define séries, repetições ou peso. Uma pessoa que ainda não sustenta o corpo nas duas pernas começa em um ponto diferente do de um corredor capaz de fazer elevação em uma perna com carga externa.¹

Atividade durante o tratamento

Repouso completo não é o tratamento rotineiro da porção média. Mantenho as atividades toleráveis e reduzo a parcela que produz piora sustentada. Redistribuo corrida, subida, salto e treino de panturrilha para que a dose total caiba na capacidade atual.¹

Adaptação para a inserção

Na forma insercional, o programa continua ativo, mas controla a compressão. A fase inicial usa elevações com o antepé e o calcanhar no mesmo nível, dentro de um manejo básico de pelo menos doze semanas. Descer o calcanhar abaixo do degrau cedo demais pode aumentar a pressão exatamente na área dolorosa.²

Ponto de partida

O ponto inicial vem do teste funcional. Se elevar o calcanhar com o peso do corpo provoca perda de altura ou dor crescente, a carga pode começar com apoio das duas pernas, menor amplitude ou resistência externa reduzida. Quando a resposta se estabiliza, mudo uma variável por vez e repito a mesma tarefa para documentar o ganho.¹

Exercícios

Contrações iniciais

Contrações isométricas, nas quais o tornozelo quase não se move, podem abrir uma sessão quando o movimento é pouco tolerado. Elevações lentas com as duas pernas e depois com uma só constroem força. Peso em mochila, máquina ou halter aumenta a resistência. Saltos e corrida entram somente quando o objetivo exige armazenamento e liberação rápida de energia.¹

Exercício excêntrico e resistência lenta

Exercício excêntrico contrai a panturrilha enquanto ela se alonga, como na descida controlada do calcanhar. Ele pode ser útil; carga concêntrica, isométrica e combinações lentas também podem compor um programa eficaz quando a progressão é adequada.¹

Joelho estendido e joelho dobrado

Elevação com o joelho estendido enfatiza mais o gastrocnêmio; com o joelho dobrado, aumenta a participação do sóleo. Os dois músculos transmitem força pelo Aquiles e trabalham em velocidades e posições diferentes. Um programa que treina somente uma posição pode melhorar o exercício escolhido sem recuperar toda a demanda da marcha ou da corrida.¹

Dose pela resposta

A resposta durante e depois do treino orienta a dose. Dor leve e estável pode ser tolerável; aumento progressivo, queda de função ou reação que permanece pior na manhã seguinte pedem redução de peso, amplitude, velocidade ou volume. O objetivo é acumular carga suficiente sem perder capacidade entre as sessões.²

Preparação para corrida e saltos

Conseguir muitas repetições lentas não prova preparo para corrida rápida; tolerar corrida plana não garante subida. Cada etapa acrescenta apenas uma variável principal, como peso, repetições, velocidade ou impacto, e repete uma tarefa comparável antes de avançar.²

Calçado e terapias auxiliares

Cada recurso auxiliar tem um alvo que eu consigo medir. A elevação de calcanhar deve mudar a dor de uma tarefa específica; a terapia manual deve modificar a mobilidade limitada; o agulhamento deve reduzir o componente muscular que bloqueia a carga. Sem mudança reproduzível nesse alvo, o recurso sai do plano.¹

Elevação temporária do calcanhar

Uma elevação temporária dentro do calçado reduz o quanto o tornozelo sobe e pode diminuir a tração ou a compressão durante uma fase irritável. Calçado sem contraforte rígido reduz o contato direto na inserção. Palmilhas têm resultados contraditórios; quando uso, testo contra uma finalidade concreta.¹

Alongamento

Alongamento entra quando existe limitação de mobilidade que interfere na tarefa. Na forma insercional, empurrar o tornozelo para cima pode comprimir a área dolorosa contra o calcâneo, e a amplitude precisa respeitar esse limite.¹

Terapia manual

A terapia manual pode tratar rigidez do tornozelo ou do pé encontrada no exame. Ela é indicada quando essa rigidez limita a tarefa, e a reavaliação confere se a mobilidade de fato mudou. Ela atua nesse déficit associado, junto com o fortalecimento.¹

Agulhamento da panturrilha

O agulhamento dos músculos da panturrilha, técnica usada na acupuntura médica, pode ser usado em duas situações: dor miofascial da panturrilha, isto é, dor que vem dos próprios músculos gastrocnêmio e sóleo, ou uma pessoa tão limitada que não consegue iniciar a carga. O alvo é esse componente muscular. A evidência para esse uso é fraca, por isso mantenho o agulhamento apenas enquanto ele reduz o bloqueio muscular à carga, e na reavaliação comparo a mesma tarefa, como a elevação do calcanhar, antes de continuar.¹

Medicamentos

Analgésicos e anti-inflamatórios servem para alívio, sobretudo quando a dor impede atividades básicas ou o início da reabilitação. Eles não aumentam força nem restauram a tolerância mecânica do tendão. A pergunta que faço na revisão é funcional: o remédio permitiu caminhar e cumprir a carga planejada sem efeitos que anulem esse ganho?²

Gel de diclofenaco

Usado por quatro semanas em tendinopatia insercional ou da porção média, o gel de diclofenaco não foi melhor que um gel sem medicamento em função, dor ou sensação de melhora. Ele ainda pode trazer alívio curto a uma pessoa, mas não há base para esperar que mude a evolução do Aquiles.⁶

Anti-inflamatórios em comprimido

Uso anti-inflamatórios não esteroidais com cautela. Quando entram para alívio temporário, a escolha e o prazo dependem de revisão clínica e dos outros medicamentos em uso. Na reavaliação, comparo alívio, função e tolerância; sem benefício funcional suficiente ou diante de efeitos indesejados, a estratégia é revista. Sentir menos dor também não é motivo para aumentar corrida ou salto antes de recuperar capacidade.²

Ondas de choque

Indicação

As ondas de choque aplicam pulsos mecânicos pela pele, em protocolos focais ou radiais. Eu discuto esse recurso quando educação, ajuste de atividade e exercícios foram feitos corretamente por três meses sem melhora suficiente. A carga continua durante todo o período das aplicações.²

Escolha do alvo

Antes de começar, a consulta distingue dor na inserção óssea de dor alguns centímetros acima do calcanhar. A região tratada e o tipo de aparelho são escolhidos conforme a hipótese clínica e o protocolo proposto. Registro elevação do calcanhar, tolerância à caminhada e rigidez matinal antes da primeira sessão; esses dados permitem medir o efeito do procedimento.²

Aplicação e riscos

A proposta especifica a região dolorosa, o equipamento e o objetivo funcional. Durante a aplicação pode haver desconforto; depois, são possíveis sensibilidade e alterações locais transitórias. O procedimento não levanta grande preocupação geral de segurança.⁷ Nos estudos, houve dois casos de ruptura depois de ondas focais, sem demonstração de que o procedimento tenha sido a causa; dor súbita ou perda de impulso depois de uma sessão pedem avaliação no mesmo dia.⁸

Resultado esperado

Nos estudos, as ondas de choque não mostraram ganho clinicamente relevante na forma insercional nem diferença clara na porção média. As ondas radiais tiveram um sinal favorável, ainda muito incerto, e a comparação entre ondas radiais e focais não mostrou vantagem clara de nenhuma delas. Por isso não as indico de rotina.⁸ Quando a aplicação é considerada, a conversa antes da primeira sessão passa por localização, protocolo, custo e alternativas; o resultado fica registrado a cada reavaliação.⁷

Acompanhamento

O período das aplicações continua incluindo exercícios e ajuste de corrida. Se o programa de carga vinha causando piora acumulada, a dose é revista junto com a aplicação. A melhora após ondas de choque pode aparecer gradualmente: nas reavaliações, comparo caminhada, rigidez matinal e elevação do calcanhar com os registros iniciais ao longo de semanas, e a ausência de dor logo após uma sessão não libera velocidade ou saltos.²

Infiltrações e plasma rico em plaquetas

Plasma rico em plaquetas na porção média

O plasma rico em plaquetas (PRP) concentra componentes do próprio sangue e é aplicado com a intenção de estimular reparo. Na porção média crônica, uma aplicação dentro do tendão não melhorou a função em seis meses. Esse resultado vale para uma aplicação e um preparo específico. Antes do procedimento, explico qual evidência vale para a sua forma de tendinopatia.⁹

Outras injeções

Sangue autólogo, proloterapia, polidocanol, injeções de alto volume e outras técnicas usam substâncias e alvos diferentes, com mecanismo, risco e evidência próprios. Nenhuma delas tem base suficiente para uso amplo na tendinopatia do Aquiles. Quando uma é proposta, explico a substância, o alvo e a evidência daquele uso específico.¹⁰

Corticoide perto do Aquiles

Corticoide junto ao Aquiles exige cautela, e dentro do tendão deve ser evitado: ruptura foi registrada como evento adverso importante depois de uma injeção de corticoide. Injetar o tendão é diferente de tratar uma bursa vizinha. Antes do procedimento, substância, alvo, guia de imagem e distância do tendão precisam estar definidos.¹⁰

Bursa retrocalcânea

A bursa retrocalcânea fica entre o Aquiles e o osso do calcanhar. Quando ela participa da dor, o alvo é diferente do interior do tendão, e o ultrassom ajuda a esclarecer a bolsa e sua relação com o Aquiles. Em situações selecionadas, discuto uma infiltração dirigida à bursa depois das medidas de carga e calçado, considerando o risco de lesão do tendão pela proximidade.¹⁷

No seguimento, verifico o contato do sapato, a caminhada, a elevação do calcanhar e qualquer piora depois da aplicação. O alívio que vem de uma infiltração da bursa trata o sintoma daquela estrutura e não demonstra regeneração do Aquiles.¹⁷

Depois de uma infiltração

Depois de qualquer infiltração, registro dor local, função, evento adverso e duração de eventual resposta. Sem resposta, reviso alvo, substância e diagnóstico antes de repetir o mesmo procedimento.¹⁰

Cirurgia

A cirurgia é considerada depois de mais de seis meses de tratamento básico e de opções adicionais sem melhora suficiente. Esse período inclui reabilitação progressiva e adaptada à inserção ou à porção média.²

Técnicas na forma insercional

Na forma insercional, a operação pode remover tecido alterado, proeminência óssea e bursa, reparar a fixação ou acrescentar outro tendão quando a reconstrução exige reforço. Nenhuma técnica mostrou vantagem clara sobre as outras; a extensão da lesão e a anatomia tratável orientam o procedimento. A decisão compara a função perdida com os riscos de ferida, infecção, lesão nervosa, rigidez, trombose, falha do reparo e nova reabilitação.¹¹

Planejamento e recuperação

Tempo de dor, sozinho, não indica operação: diagnóstico, local, capacidade atual e objetivo precisam concordar com o alvo cirúrgico. O planejamento inclui quanto do tendão será preservado, a necessidade de descolar e refixar a inserção, a proteção inicial e as etapas de descarga e fortalecimento. Quanto maior a reconstrução, maior a carga de recuperação, e a indicação precisa dizer qual estrutura será tratada e qual limitação funcional justifica esse percurso.²¹¹

Reavaliação e retorno

O manejo básico precisa de pelo menos doze semanas para ser julgado, salvo suspeita de ruptura, perda funcional nova ou diagnóstico alternativo. Na reavaliação, comparo a mesma tarefa, a mesma amplitude e uma carga semelhante. Melhorar apenas em repouso não mostra que o tendão recuperou a demanda do dia.²

Volta à corrida

Na porção média e na inserção, o retorno à corrida exige progressão gradual depois de tempo suficiente de tratamento ativo. Caminhada rápida, força e resistência da panturrilha, resposta no dia seguinte e exposição ao impacto são verificadas antes de aumentar corrida plana, subida ou velocidade. Voltar em poucos dias eleva a chance de recorrência.²

Próxima decisão

Quando força e função avançam, a carga progride. Dor crescente sem ganho de capacidade leva à revisão da dose, da compressão na inserção e do diagnóstico; fraqueza súbita pede avaliação de ruptura no mesmo dia. Ao fim de cada reavaliação, a decisão é uma de quatro: progredir, reduzir uma variável, investigar outra causa ou discutir tratamento adicional.²