Doenças reumáticas graves: sinais de alerta na dor

Sinais que mudam a suspeita

Dor difusa, cansaço ou um exame positivo isolado não confirmam doença reumática sistêmica. Ela entra no raciocínio quando a dor vem acompanhada de inflamação visível no exame ou de sinais em outro órgão: articulação que continua inchada, erupção compatível na pele, olho vermelho e doloroso, urina alterada, falta de ar, perda de força em um território definido ou febre. Esses achados mudam a probabilidade e o destino.^[9]

Sinovite persistente, a inflamação da membrana que reveste a articulação por dentro, merece encaminhamento rápido para a reumatologia; dor sem inflamação objetiva pode seguir outra rota.^[1] Sinais no pulmão, no rim, no sistema nervoso ou na visão, ou suspeita de infecção, mudam a urgência e exigem avaliação do órgão afetado.^[5][6]

Artrite inicial começa com uma ou mais articulações inchadas ao exame. Quando ainda não há diagnóstico definido, o risco de a inflamação persistir e causar erosão no osso é estimado pelo número de articulações inchadas, pelos marcadores de inflamação no sangue, pelo fator reumatoide, pelo anti-CCP (anticorpo contra peptídeo citrulinado cíclico) e por imagem quando necessária. Dor difusa ou um anticorpo isolado, sem artrite no exame, não entram automaticamente nessa rota.^[2]

Quando há artrite, a avaliação reumatológica deve acontecer cedo, idealmente dentro de seis semanas do início dos sintomas. O exame clínico é o método principal para confirmar a articulação inchada, e o ultrassom pode esclarecer uma dúvida. Por isso, quando encaminho, registro a data de início, quais articulações estão envolvidas e o que o paciente deixou de conseguir fazer. O atraso diminui quando a inflamação articular real é reconhecida; pedir um painel amplo de exames antes do encaminhamento não encurta esse caminho.^[2]

O encaminhamento é urgente mesmo com proteína C reativa (PCR) ou velocidade de hemossedimentação (VHS) normais, fator reumatoide negativo ou anti-CCP negativo quando pequenas articulações das mãos ou dos pés estão envolvidas, quando há mais de uma articulação afetada ou quando o paciente demorou três meses ou mais para procurar atendimento. Esses exames e as radiografias de mãos e pés ajudam a organizar a hipótese, mas não devem atrasar a consulta especializada.^[1]

Doença sistêmica

Doenças reumáticas incluem condições inflamatórias, autoimunes, degenerativas e metabólicas. Nas formas sistêmicas, a resposta imune pode atingir articulações, vasos, pele, rins, pulmões, sangue ou sistema nervoso. Artrite reumatoide, lúpus, vasculites (inflamações dos vasos sanguíneos) e espondiloartrites (inflamações da coluna, das articulações e dos pontos em que tendões se prendem ao osso) são grupos diferentes: todos envolvem inflamação, e cada um tem exames e medicamentos próprios.^[9]

Inflamação persistente pode lesar o tecido mesmo quando a dor oscila, e é por isso que sinovite e função são acompanhadas ao longo do tempo.^[1] A dor intensa sem inflamação objetiva pode vir de osteoartrite, lesão mecânica, neuropatia (doença dos nervos), fibromialgia ou dor nociplástica (dor por sensibilidade aumentada do sistema nervoso) e continua sendo real e tratável.

Sinovite e entesite

No exame, a articulação com sinovite tem aumento de volume de consistência mais macia, calor, dor e movimento restrito. Nas mãos, o inchaço pode apagar os contornos das articulações e dificultar fechar o punho. Rigidez matinal prolongada reforça a suspeita quando acompanha o inchaço e melhora com o movimento, mas a duração da rigidez sozinha não fecha diagnóstico. A artrite reumatoide envolve com frequência pequenas articulações das mãos e dos pés e mais de uma articulação; é esse padrão que me faz pedir avaliação reumatológica rápida.^[1]

Entesite é a inflamação no ponto em que tendão ou ligamento se prende ao osso; dactilite é o inchaço difuso de um dedo inteiro. Esses achados, sobretudo quando aparecem com psoríase, uveíte, doença inflamatória intestinal ou dor lombar que começou em idade jovem, favorecem espondiloartrite. Por isso, antes de chamar uma entesite ou um dedo inchado de tendinite de repetição, reviso pele, olhos, intestino e coluna.^[3]

Pele, olhos e artérias

A psoríase pode ser evidente em cotovelos e joelhos ou discreta no couro cabeludo, no umbigo, no sulco entre as nádegas e nas unhas, e por isso examino esses locais quando há dor articular. Quando ela acompanha dactilite, entesite, artrite ou dor lombar de início jovem, a suspeita de espondiloartrite aumenta e a avaliação reumatológica passa a ter indicação. Outras erupções têm diagnóstico próprio.^[3]

Púrpura palpável, pequenas manchas elevadas que não desaparecem quando pressionadas, pode indicar inflamação de pequenos vasos, principalmente quando vem com dor abdominal, urina escura, falta de ar ou neuropatia. O padrão da pele orienta biópsia e exames, mas sozinho não define o tipo de vasculite. Infecção, medicamentos e doenças do sangue também entram no diferencial.^[6]

Olho vermelho e doloroso, com sensibilidade à luz (fotofobia) ou visão turva, sugere uveíte anterior, uma inflamação dentro do olho. A conjuntivite simples costuma causar ardor e secreção, sem dor profunda nem fotofobia intensa. A uveíte pode aparecer antes do diagnóstico de espondiloartrite, então pergunto sobre dor lombar, psoríase, entesite e doença intestinal.^[3]

Dor de cabeça nova na região temporal, sensibilidade no couro cabeludo, dor ao mastigar e alteração visual em pessoa com mais de 50 anos levantam a suspeita de arterite de células gigantes. Quando a visão está ameaçada, o tratamento passa a ser urgente porque a perda visual pode ser irreversível.^[5]

Rins, pulmões e nervos

Em quem já tem lúpus eritematoso sistêmico, proteína nova na urina (proteinúria), sangue na urina com origem no próprio rim ou perda de função renal sem outra explicação levantam a suspeita de nefrite lúpica, a inflamação do rim causada pelo lúpus. Hipertensão, diabetes e toxicidade de medicamentos também lesam o rim e precisam ser separadas. Quando a nefrite é plausível, a biópsia renal mostra a classe, a atividade e a cronicidade da lesão e procura doenças que a imitam; essas informações mudam a intensidade e o tipo de tratamento.^[11]

Mesmo sem doença renal conhecida, quem tem lúpus confirmado deve medir a proteína na urina a cada seis a doze meses e também durante as crises fora do rim. Proteinúria acima de 0,5 g/g, isto é, mais de meio grama de proteína para cada grama de creatinina na urina, ou queda da função renal sem explicação levam a considerar a biópsia. Esse intervalo pertence ao acompanhamento do lúpus confirmado.^[11]

Falta de ar, queda de oxigênio, tosse com sangue ou manchas novas na imagem do pulmão em pessoa com suspeita de vasculite podem representar sangramento dentro dos alvéolos (hemorragia alveolar), mas infecção e coágulo no pulmão (tromboembolismo) também são possibilidades. A prioridade é a avaliação hospitalar do pulmão e da estabilidade. Um exame de anticorpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) colhido no ambulatório não substitui oxigenação, imagem, culturas e investigação do sangramento.^[6]

Pé caído, mão fraca ou perda de sensibilidade assimétrica em nervos diferentes podem ocorrer na neuropatia causada por vasculite. Progressão em degraus, dor neuropática intensa e sinais sistêmicos aumentam a urgência. A compressão mecânica de um nervo é mais comum e continua no diferencial, mas quando vários territórios estão afetados eu não resumo o quadro a uma única raiz sem exame.^[6]

Quando pulmão, rim e nervo mudam juntos ou em sequência curta, a combinação pesa mais do que cada queixa isolada. Hemograma, creatinina, exame de urina, oxigenação e imagem são escolhidos pela alteração de órgão, enquanto o ANCA ou outro marcador responde a uma hipótese posterior. Estabilização e exclusão de infecção vêm antes de atribuir o conjunto à vasculite e de aumentar a imunossupressão.^[6]

Diagnósticos concorrentes

Antes de atribuir a dor a uma doença autoimune, peso três alternativas que mudam a conduta: infecção ou cristais dentro da articulação, doenças sistêmicas que produzem sinais parecidos e dor sem inflamação articular.

Articulação quente e inchada

Uma articulação nativa, sem prótese, muito dolorosa, quente e inchada, principalmente em quem tem febre, imunossupressão ou infecção recente, exige excluir artrite séptica, a infecção bacteriana dentro da articulação, antes de ser chamada de crise autoimune. Gota e pseudogota, causadas por cristais, podem produzir quadro parecido.

A punção do líquido sinovial é ao mesmo tempo exame e tratamento inicial nessa suspeita: o líquido vai para contagem de células, pesquisa de cristais, exame direto ao microscópio em busca de bactérias e cultura. Em sepse, a infecção grave que já compromete o organismo, o antibiótico não espera; fora dela, colher o líquido antes aumenta a chance de identificar a bactéria e dirigir o tratamento. O exame de sangue não substitui o líquido sinovial.^[4]

Encontrar cristais não exclui bactéria quando o quadro continua compatível, a imunossupressão pode reduzir a febre e a resposta nos exames, e um exame direto sem bactérias não encerra a investigação. O líquido é interpretado junto com a cultura, a contagem de células, os exames de sangue, a porta de entrada da infecção e a evolução.

A mesma articulação inchada leva a decisões opostas conforme a causa: na infecção, estabilização, culturas e antibiótico; na artrite por cristais, outro tratamento; na sinovite autoimune confirmada, medicamento modificador do curso da doença. Por isso o corticoide, oral ou injetado na articulação, só entra depois de investigada a infecção, que ele pode mascarar e agravar.^[4]

Infecção, doenças do sangue e câncer

Febre, perda de peso, anemia, linfonodos (ínguas) aumentados, dor óssea localizada e alterações nos exames de sangue aparecem em infecção, em doenças hematológicas e em câncer. Nenhum desses sinais confirma uma dessas causas, mas todos pedem investigação além do sistema musculoesquelético. Os exames são escolhidos pelo órgão envolvido e pela velocidade de piora.^[9] Vírus, endocardite, hepatite e outras causas sistêmicas também entram no diferencial da dor articular e seguem investigação própria conforme a história e o exame.^[4]

Dor sem sinovite

Dor, fadiga ou fraqueza sem sinovite não são indicação de medicamento modificador do curso da doença. Quando o exame não confirma inflamação articular, escolho as hipóteses pela distribuição dos sintomas e pelos achados objetivos.^[2]

Exames de sangue

Na suspeita de artrite reumatoide, PCR e VHS medem inflamação, mas valores normais não impedem o encaminhamento quando há sinovite persistente, e valores altos não confirmam a doença. Fator reumatoide e anti-CCP são pedidos diante de sinovite com suspeita de artrite reumatoide. O anti-CCP positivo aumenta a probabilidade e informa sobre o risco, mas o diagnóstico continua clínico.^[1]

Na espondiloartrite, PCR normal, VHS normal ou um resultado negativo do marcador genético HLA-B27 não excluem a doença. O HLA-B27 faz parte de critérios definidos para reconhecer a suspeita e aumenta a probabilidade quando o quadro clínico é compatível, mas não mede atividade e não serve para rastrear dor difusa. Imagem e manifestações no olho, na pele, no intestino, nas articulações e nos pontos de inserção dos tendões completam a avaliação.^[3]

O ANCA é pedido quando rim, pulmão, vias aéreas ou nervo formam um quadro compatível com vasculite associada ao ANCA. Positivo fora desse contexto, ele não define doença nem indica ameaça a órgão. Urina, função renal, imagem do pulmão e biópsia são escolhidas conforme o órgão, e HLA-B27 e fator reumatoide respondem a perguntas diferentes.^[6]

Imagem e biópsia

Na suspeita de artrite reumatoide com sinovite persistente, radiografias de mãos e pés procuram erosões e servem de comparação para os exames seguintes. Na artrite reumatoide estabelecida, a atividade é acompanhada pela avaliação clínica, e o ultrassom não é recomendado como monitoramento de rotina.^[1]

Na suspeita de espondiloartrite axial, a forma que atinge a coluna e as articulações sacroilíacas, entre a coluna e a bacia, a radiografia das sacroilíacas é o exame inicial quando o esqueleto já está maduro. Se ela não mostrar sacroiliíte, a inflamação dessas articulações, e a suspeita continuar, está indicada a ressonância sem contraste com protocolo para dor lombar inflamatória. Uma ressonância que não preenche os critérios inflamatórios não exclui a doença quando o quadro clínico continua compatível.^[3]

A biópsia pode ser decisiva na vasculite de pele, rim, nervo, músculo ou artéria temporal. O local é escolhido pela manifestação ativa, pelo rendimento e pela segurança do acesso. Um ANCA positivo não dispensa a confirmação em tecido quando a decisão envolve imunossupressão intensa e o diagnóstico continua incerto. Parte das vasculites é diagnosticada sem biópsia.^[6]

Na suspeita de arterite de células gigantes, ultrassom, biópsia da artéria temporal ou imagem dos grandes vasos são escolhidos pela apresentação e pela disponibilidade. Com sintomas visuais, o atendimento e o tratamento para proteger a visão não esperam uma fila eletiva de exames. Melhorar depois do corticoide não confirma o diagnóstico.^[5]

Tratamento

O tratamento depende de qual doença está ativa e de qual órgão está envolvido. Separo o que preserva a função, como a reabilitação e a terapia ocupacional, do que controla a inflamação que causa dano. Erosão antiga representa dano já instalado; inchaço da sinovial representa atividade que ainda pode ser tratada.^[1]

Avaliação de dor e fisiatria

Examino articulações, pele, olhos, força e sensibilidade e reviso os exames anteriores na avaliação em dor para definir se o caso segue por fisiatria, reumatologia ou atendimento urgente. Parte da dor pode ter outra causa além da doença inflamatória. Na espondiloartrite, artrose, fibromialgia e lesão mecânica podem manter dor sem que isso signifique falha do tratamento imune.^[3] Na artrite reumatoide, dor persistente com baixa atividade inflamatória pode exigir outra rota de cuidado, enquanto nova sinovite ou complicação sistêmica pede reavaliação reumatológica dentro da equipe.^[1]

Fisioterapia e terapia ocupacional

Na artrite reumatoide, a fisioterapia especializada, com revisões periódicas, trabalha condicionamento, flexibilidade das articulações, força e limitações funcionais. Dificuldade nas atividades diárias ou no uso das mãos indica terapia ocupacional.

O programa de exercícios para as mãos tem indicação própria: dor e disfunção em mãos ou punhos, em quem não usa esquema de medicamentos ou está com o esquema estável há pelo menos três meses. Fortalecimento e alongamento são ajustados a cada pessoa e conduzidos por profissional treinado. Esses cuidados preservam a participação nas atividades, mas a sinovite ativa continua exigindo tratamento modificador da doença.^[1]

Exercício na espondiloartrite axial

Na espondiloartrite axial confirmada, a fisioterapia é individualizada e estruturada, com alongamento, fortalecimento, postura, respiração profunda, extensão da coluna, mobilidade cervical, torácica e lombar e exercício aeróbico. A hidroterapia pode ser um complemento. Quando a limitação está nas tarefas do dia a dia, a avaliação pode envolver fisioterapia, terapia ocupacional, terapia da mão, órtese ou podologia, conforme o que está limitado. Esse programa é próprio da forma axial.^[3]

Medicamentos modificadores na artrite reumatoide

Na artrite reumatoide confirmada, os medicamentos modificadores do curso da doença tratam a sinovite e o risco de dano articular dentro de uma estratégia com meta definida de atividade da doença. Resposta, tolerância e atividade da doença orientam os ajustes. Fator reumatoide positivo sem sinovite não indica esse tratamento.^[8]

Na artrite inicial, a atividade é medida pela contagem de articulações dolorosas e inchadas, pela avaliação do paciente e do médico e por PCR ou VHS. Enquanto o alvo não é alcançado, esses elementos costumam ser revistos em intervalos de um a três meses, e a persistência de atividade muda a estratégia modificadora da doença.^[2]

Lúpus

No lúpus estabelecido, o tratamento procura limitar o uso prolongado de corticoide com medicamentos que permitem poupá-lo, ajustados ao órgão envolvido e à atividade. Dor, erupção na pele ou exame positivo isolado não justificam iniciar hidroxicloroquina, imunossupressor ou corticoide sem confirmar o diagnóstico e a manifestação que está sendo tratada. Dose, via, duração e retirada do corticoide pertencem ao esquema concreto de cada pessoa e ao acompanhamento médico.^[7]

Vasculite

Na vasculite associada ao ANCA confirmada, a ameaça a rim, pulmão, nervo ou à vida define a intensidade e a urgência do tratamento. ANCA positivo sem manifestação em órgão não recebe o mesmo esquema. Antes da imunossupressão, infecção e dano de outra causa precisam ser avaliados, porque mudam a decisão.^[6]

Espondiloartrite

Na espondiloartrite confirmada, exercício, tratamento das manifestações periféricas e terapias específicas seguem a forma da doença, axial ou periférica, e a sua atividade. HLA-B27 positivo ou dor que melhora com movimento não bastam para escolher medicamento; a escolha começa pelo diagnóstico e pelo órgão envolvido.^[3]

Infiltração de corticoide

Uma infiltração de corticoide na articulação não deve anteceder a exclusão de infecção, e repetir alívio local enquanto a sinovite progride não substitui o tratamento da doença.^[4]

Reavaliação

Na sinovite persistente, acompanho articulações inchadas, rigidez, função e marcadores quando eles trazem informação. O que muda ao longo das semanas ajuda a separar uma crise transitória de uma doença que precisa de tratamento modificador. Na artrite reumatoide, a revisão anual inclui atividade da doença, dano acumulado e capacidade funcional, mesmo com o alvo alcançado, e procura hipertensão, doença cardiovascular, osteoporose, depressão e complicações na coluna cervical, nos pulmões, nos olhos ou nos vasos.^[1]

Na nefrite lúpica conhecida, a proteína na urina é medida pelo menos a cada três meses até a resposta renal completa e a cada três a seis meses quando essa resposta se mantém. A resposta combina proteinúria abaixo de 0,5 g/g com função renal estável ou melhor; o anticorpo antinuclear (FAN, também chamado ANA) não a define. Aumento de proteinúria, sangue na urina ou piora renal depois da remissão, ou persistência depois de tratamento adequado, pode indicar nova biópsia para separar atividade tratável de dano crônico ou de outra causa.^[11]

Na vasculite, nova neuropatia, sangue na urina, queda da função renal, hemorragia pulmonar ou doença das vias aéreas mudam a atividade e a urgência. O ANCA que continua positivo, sozinho, não comanda o tratamento. O seguimento compara órgão, dano, infecção e toxicidade dos medicamentos para saber qual processo está ativo naquele momento.^[6]

Na espondiloartrite, dor noturna, função, entesite, uveíte, pele e intestino orientam a reavaliação. Nessa revisão, separo a dor da atividade inflamatória da dor por artrose, fibromialgia ou lesão mecânica.^[3]