Dor na frente do pé: Morton, meta­tar­salgia ou placa plantar

Dor no antepé

Dor na frente do pé tem várias origens possíveis. O sintoma pode vir do espaço entre os metatarsos, da cabeça do metatarso, da articulação metatarsofalângica (MTF, a junta entre o metatarso e o dedo), da placa plantar, do osso logo abaixo da cartilagem ou de um problema neurológico mais amplo. Saber qual estrutura domina muda o exame, a imagem e o tratamento.^[2]

Neuroma de Morton simples, sobrecarga e lesão da placa plantar são avaliados em consulta marcada, com exame cuidadoso. O que torna o quadro urgente são sinais de infecção, fratura, pé diabético com ferida ou falta de circulação.

Neuroma de Morton é um espessamento fibroso e doloroso do nervo que segue para os dedos, geralmente no terceiro espaço interdigital, entre o terceiro e o quarto dedos. Não é um tumor verdadeiro. O nervo sofre compressão e irritação repetidas entre os metatarsos, sobretudo quando o antepé é apertado ou sobrecarregado no impulso final da passada.^[11]

Metatarsalgia mecânica é sobrecarga na sola, sob as cabeças dos metatarsos. A dor nasce do modo como o antepé recebe peso: a forma do pé, a distribuição de pressão e as deformidades vizinhas. Aqui a dor não vem da compressão do nervo. Por isso um paciente pode ter dor intensa sob o segundo ou o terceiro metatarso com ultrassom normal para neuroma.^[2]

Na consulta, a primeira separação que faço é entre dor neural, dor de sobrecarga e dor articular. Queimação irradiada para os dedos, formigamento e dor no espaço entre dois dedos têm o perfil de dor neuropática e favorecem Morton. Dor pontual na sola, com calo e piora na carga, sugere metatarsalgia mecânica. Inchaço e dor na articulação MTF, principalmente do segundo dedo, levantam lesão da placa plantar ou sinovite, que é a inflamação da membrana que reveste a articulação.^[6]

Morton ou sobrecarga

O quadro típico do neuroma de Morton é dor em queimação ou pontada na sola do antepé, irradiada para os dedos vizinhos, com a sensação de pisar em uma pedra. Sapato justo, salto alto, corrida e tarefas com impulso no antepé pioram a dor porque aumentam a compressão entre os metatarsos.^[11] Essas descrições ajudam a reconhecer o território do nervo, mas sozinhas deixam passar parte dos casos confirmados. Por isso, no exame, eu procuro reproduzir a dor familiar ao comprimir o espaço entre os dedos.^[3]

Na metatarsalgia mecânica, a queixa costuma ser plantar e pontual, diretamente sob uma ou mais cabeças metatarsais. Ficar muito tempo em pé, caminhar descalço em piso duro, acelerar a marcha ou jogar o peso para a frente do pé piora mais essa dor do que o aperto lateral do sapato. Calo na sola reforça a leitura de sobrecarga.^[2]

Quando a dor se concentra na segunda articulação MTF, com inchaço, instabilidade do dedo e piora ao andar descalço ou no impulso final, placa plantar e sinovite passam à frente. A dor fica na articulação e na sola, podendo poupar o espaço entre os dedos, e o dedo pode perder contato com o chão ou começar a desviar.^[6]

Outras causas

A placa plantar é uma estrutura resistente sob a articulação MTF que estabiliza a base do dedo. Sua lesão pode causar dor, inchaço, perda de apoio e deformidade progressiva. A segunda articulação MTF é o local mais comum porque recebe carga alta. O teste de instabilidade e a posição do dedo ajudam a distingui-la de uma dor neural entre os metatarsos.^[6]

A sinovite da MTF dói mais na articulação do que no espaço entre os dedos. Pode haver dor ao dobrar o dedo para cima e inchaço ao redor da junta. Ela pode coexistir com antepé alargado, hálux valgo (o desvio do dedão) ou sobrecarga do segundo metatarso, e a radiografia em carga mostra essa arquitetura.^[2]

Bursite intermetatarsal é a inflamação de uma bolsa entre as cabeças dos metatarsos. Ela pode imitar Morton ou existir junto com ele. Em geral, a bolsa fica acima do ligamento transverso profundo, enquanto o nervo passa abaixo. No ultrassom, conteúdo líquido, compressibilidade e mudança durante a manobra favorecem bursite, e a imagem precisa corresponder ao ponto que reproduz a dor.^[25]

A fratura por estresse do metatarso costuma começar depois de aumento de corrida, caminhada ou impacto repetitivo. A dor fica localizada sobre o osso, piora com salto, corrida ou compressão no eixo do metatarso e pode persistir mesmo quando o pé está solto no sapato. Radiografia inicial normal não exclui o problema, especialmente na fase de reação óssea.^[8]

A doença de Freiberg é a perda de vitalidade e a deformação progressiva da cabeça do metatarso, mais típica no segundo metatarso e em pessoas jovens, mas possível em outras idades. O quadro mistura dor no dorso ou na sola da articulação, inchaço e rigidez que aumenta com o tempo. Colapso da articulação indica doença estrutural, e a explicação deixa de ser uma dor neural isolada.^[9]

A neuropatia periférica costuma produzir perda de sensibilidade, queimação ou dor elétrica em área mais ampla, muitas vezes nos dois pés e no formato de uma meia. Dormência em vários dedos, avanço para o meio do pé, desequilíbrio, perda de reflexos ou fraqueza apontam para causa sistêmica ou compressão mais próxima da coluna. Nesse cenário, a queimação nos pés deixa de ser explicada por um Morton isolado.^[10]

Carga e calçado

Sapato de bico estreito, salto alto e atividades com impulso no antepé aumentam a compressão do nervo entre os dedos e também a pressão sobre as cabeças dos metatarsos. Sozinhos, esses fatores não provam um neuroma. Eles explicam por que a dor neural e a dor mecânica costumam piorar nas mesmas situações do dia a dia.^[11]

A metatarsalgia mecânica costuma aparecer quando a forma do pé concentra carga no segundo ou no terceiro metatarso. Segundo metatarso relativamente longo, antepé alargado, hálux valgo, limitação do dedão e encurtamento da panturrilha podem desviar pressão para as cabeças metatarsais menores.

Perda do coxim adiposo plantar, a camada de gordura que amortece o apoio, dedos em garra, rigidez do primeiro metatarso e cirurgias prévias também podem manter dor mesmo sem neuroma. A localização do calo, a dor à pressão e a resposta à descarga mostram onde a carga está concentrada, e uma palmilha que não modifica essa carga pode falhar.^[2]

Neuromas pequenos podem aparecer em pés cuja dor principal vem da articulação, do osso ou da sobrecarga. Uma deformidade na radiografia também não explica sozinha a parestesia, isto é, o formigamento ou a alteração de sensibilidade. O alvo do tratamento precisa coincidir com o ponto doloroso e com a manobra que reproduz a queixa.^[1]

Exame físico

Na avaliação, começo localizando o ponto que reproduz a dor conhecida. Em Morton, a palpação e a compressão do espaço entre os dedos devem provocar a dor habitual, de preferência com irradiação para os dedos. Dor na sola diretamente sob a cabeça do metatarso, sem componente entre os dedos, desloca a hipótese para sobrecarga mecânica ou placa plantar.^[3]

Três achados ajudam de formas diferentes. O clique que o próprio paciente percebe é raro em quem não tem Morton, então, quando aparece, reforça o diagnóstico. A compressão do espaço entre o polegar e o indicador do examinador identifica muitos casos, então um teste negativo torna Morton menos provável. O sinal de Mulder, compressão do antepé enquanto palpo o espaço, pode produzir um clique doloroso e reforça a hipótese quando reproduz a queixa típica; seu desempenho, porém, variou bastante, e isolado ele não fecha nem exclui o diagnóstico.^[3]

O teste de gaveta da MTF é central quando suspeito de placa plantar. Estabilizo o metatarso e desloco para cima a base do dedo; mobilidade excessiva ou a dor conhecida sugerem instabilidade dos tecidos que sustentam a articulação. Perda do contato do dedo com o chão, que se corrige ao elevar sua base, também aponta para problema articular.^[6]

O padrão de carga completa o exame. Dor no impulso final, piora ao caminhar descalço em piso duro, calo sob o segundo ou o terceiro metatarso e sensibilidade pontual na sola favorecem sobrecarga mecânica. Se a marcha alivia uma região e transfere pressão para outra, o tratamento precisa mirar essa distribuição de carga além do espaço entre os dedos.^[2]

Sensibilidade óssea localizada, dor ao saltar em uma perna ou com carga repetida e piora após aumento recente de impacto levantam fratura por estresse. Antes de indicar exercício intenso, massagem profunda ou infiltração, verifico inchaço no dorso do pé e dor sobre o metatarso específico, e decido se a carga precisa ser interrompida.^[8]

O exame neurológico separa a lesão localizada entre os dedos da neuropatia periférica. Sensibilidade alterada em vários dedos, padrão nos dois pés, perda de reflexos ou fraqueza nos pés e nos dedos não combinam com Morton isolado. Tratar apenas o antepé nesses casos atrasa o diagnóstico e expõe o paciente a procedimento local para um problema que pode ser sistêmico.^[10]

Radiografia em carga

A radiografia feita em pé, com apoio, é a imagem inicial mais útil para metatarsalgia e dor crônica do antepé. Ela mostra alinhamento, comprimento relativo dos metatarsos, subluxação da MTF (a articulação parcialmente fora do lugar), artrose, deformidades associadas e alterações da cabeça do metatarso. Feita sem carga, perde muito valor em um problema que depende da distribuição de peso.

O resultado muda a conduta quando revela segundo metatarso longo, deformidade do dedão que sobrecarrega os metatarsos centrais, subluxação da segunda MTF, achatamento compatível com Freiberg ou sinais tardios de fratura por estresse. Esses achados explicam por que só alargar o sapato ou infiltrar o espaço entre os dedos não resolve tudo.^[2]

Radiografia normal não exclui fratura por estresse inicial nem neuroma de Morton. Na lesão óssea precoce, a reação na medula do osso ou o edema ainda são invisíveis ao raio X. No neuroma, a radiografia serve para excluir artrite, fratura ou deformidade de carga; o nervo em si não aparece.^[8]

Antes de procedimento ou cirurgia, a radiografia define a arquitetura que está alimentando o sintoma. Se houver instabilidade da segunda MTF, metatarso longo demais ou colapso articular, a cirurgia deixa de ser uma simples retirada do nervo.^[1]

Ultrassom e ressonância

Para neuroma de Morton, ultrassom e ressonância detectam o neuroma com frequência muito parecida.^[4] A escolha depende da pergunta clínica daquele pé. O ultrassom é adequado quando a hipótese principal é Morton e o achado coincide com o local e o padrão da dor. A ressonância amplia a avaliação quando osso, placa plantar, articulação ou outra massa também estão em dúvida.^[5]

O ultrassom separa neuroma de bursite pela posição e pela consistência: a bursite tende a ficar acima do ligamento transverso profundo e é líquida e compressível, enquanto o neuroma fica abaixo dele e é mais sólido. Ele também guia a infiltração. Como as duas alterações podem coexistir, a manobra dinâmica e a correspondência com a dor decidem qual delas é o alvo. O ultrassom, porém, não avalia a medula óssea e a cartilagem como a ressonância.^[2]

A ressonância muda a conduta quando a radiografia não basta e a dúvida envolve reação óssea por estresse, fase inicial de Freiberg, extensão da lesão da placa plantar, sinovite relevante ou outra massa. Na placa plantar, a ressonância é mais específica, e o ultrassom dinâmico ajuda a relacionar a imagem com o movimento do dedo.^[6]

Em Morton clássico, que melhora com calçado largo e tem a dor reproduzida no espaço entre os dedos, a ressonância costuma acrescentar pouco. Peço o exame quando o resultado pode mudar a escolha entre descarga, infiltração guiada, manejo da placa plantar, proteção do osso ou planejamento cirúrgico.^[1]

Quando buscar atendimento

Pronto-socorro ou unidade de pronto atendimento (UPA) no mesmo dia: pé quente, vermelho e muito inchado com febre; impossibilidade de apoiar o pé depois de trauma importante; diabetes com ferida aberta, secreção, calor ou inchaço novo. Esses quadros podem ser infecção, fratura ou complicação do pé diabético.^[33]

Pronto-socorro imediatamente, ou ligue 192, o Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU), se não houver como chegar: pé que fica de repente frio, pálido ou azulado, principalmente com dor intensa, dormência nova ou dificuldade para mover os dedos. Pode ser redução aguda do fluxo de sangue, e esse quadro não espera consulta eletiva nem se resolve com troca de calçado.^[34] Dor intensa, mudança de cor ou esfriamento do dedo depois de uma injeção de álcool no antepé também exigem atendimento sem demora.^[29]

Para quem usa anti-inflamatório: diante de dor no peito, falta de ar, vômito com sangue ou reação alérgica, suspenda o remédio e procure o pronto-socorro imediatamente, ou ligue 192. Fezes pretas e pegajosas (melena) ou redução da urina também pedem suspensão do remédio e avaliação médica no mesmo dia.^[32]

Consulta em curto prazo: dor que ficou focal sobre um osso depois de aumento de corrida ou caminhada, que passou a ocorrer em repouso, que trouxe inchaço no dorso do pé ou que faz você mancar para proteger o pé (a chamada marcha antálgica, o jeito de caminhar alterado pela dor). Esse conjunto exige excluir fratura por estresse.^[8]

Consulta programada, sem adiar: dormência em vários dedos ou nos dois pés, desequilíbrio, fraqueza, perda de reflexos, desvio progressivo do segundo dedo ou rigidez articular crescente. O objetivo é separar neuropatia, placa plantar, Freiberg e outras doenças articulares antes de repetir infiltração ou procedimento no nervo.^[10]

Calçado e palmilha

O primeiro passo útil em Morton e em boa parte da metatarsalgia mecânica é reduzir a compressão e o pico de carga. Isso significa caixa dos dedos larga, profundidade suficiente para não apertar o dorso do antepé e salto mais baixo. Em muitos pacientes, só deixar os sapatos estreitos já alivia, porque retira o aperto lateral que desencadeia os sintomas.^[30]

O apoio metatarsal, uma pequena elevação na palmilha, precisa ser testado no pé de cada paciente. Em medições de pressão feitas em um pequeno grupo de pessoas sem dor, mudar a posição do apoio não fez diferença clara, e uma palmilha plana e macia reduziu mais o pico de carga. Isso não define a melhor posição para quem tem dor. Por isso começo pelo simples e ajusto pelo que o paciente sente ao caminhar: o alívio precisa vir sem criar um ponto doloroso novo, porque um apoio mal colocado incomoda.^[26]

No neuroma de Morton, palmilhas personalizadas com apoio metatarsal e de arco melhoraram a dor ao caminhar e a função em um estudo comparativo. O resultado depende de casar a modificação com o mecanismo predominante, seja neuroma, sobrecarga do metatarso ou instabilidade da MTF.^[28]

Na instabilidade da MTF por lesão da placa plantar, a palmilha pode vir com descarga do metatarso envolvido e bandagem com fita, que mantém o dedo levemente voltado para baixo. Essa posição reduz a abertura dolorosa da articulação. Se o dedo continua subindo, desviando ou perdendo apoio, reviso o diagnóstico, a adesão ao uso e a indicação cirúrgica.^[7]

Reabilitação

Metatarsalgia mecânica

Aqui a reabilitação corrige a carga: alongar a panturrilha e a musculatura posterior da perna, recuperar a mobilidade do primeiro metatarso quando está limitada, treinar os músculos intrínsecos do pé e ajustar o volume de impacto. O objetivo é tirar pressão dos metatarsos centrais durante a marcha e o impulso.^[30]

Neuroma de Morton

No neuroma, a reabilitação reduz a compressão, testa a resposta à descarga e reorganiza o volume de corrida ou caminhada. Manobras que reproduzem repetidamente a queimação ou o choque entre os dedos tendem a manter o nervo irritado. Dor que só melhora ao tirar o sapato indica que o calçado ou a carga ainda precisam de ajuste.^[11]

Placa plantar

Na lesão da placa plantar, a primeira fase limita a dorsiflexão, o movimento que eleva o dedo, quando ela é dolorosa. Descarga, calçado mais rígido e fita mantendo o dedo para baixo protegem a articulação; exercícios e retorno ao impacto entram aos poucos. Se a instabilidade ou a deformidade persistem apesar desse plano, reavalio e discuto a possibilidade de reparo.^[7]

Fratura por estresse

Na fratura por estresse, a localização define o risco. Lesões de baixo risco geralmente pedem suspensão do impacto e progressão depois da melhora clínica. Locais de alto risco, como a base do quinto metatarso e algumas regiões do segundo, podem consolidar mal e exigir imobilização rigorosa, imagens seriadas ou cirurgia. A volta ao esporte depende da dor, do exame e da consolidação esperada.^[8]

Medicamentos e infiltrações

Anti-inflamatórios

Remédio alivia o sintoma e deixa intactas a compressão do nervo, a instabilidade da placa plantar e a fratura por estresse. Para dor musculoesquelética aguda e localizada, o anti-inflamatório tópico, aplicado na pele, é a primeira escolha; anti-inflamatório oral e paracetamol também são opções, com menor força de recomendação. A escolha depende do diagnóstico, das doenças associadas e dos outros medicamentos. Durante o uso do remédio, a carga que piora a lesão continua reduzida.^[31]

Doença renal, úlcera ou sangramento digestivo, doença cardiovascular, pressão alta, uso de anticoagulante e gravidez mudam a decisão sobre o anti-inflamatório. Quando ele é indicado, uso a menor dose eficaz pelo menor tempo necessário.^[32]

Infiltração de corticoide guiada por ultrassom

O alvo é o espaço entre os metatarsos onde estão o neuroma ou a bursite que reproduzem a dor. A infiltração faz sentido quando a dor familiar aparece ao comprimir aquele espaço e a imagem mostra a lesão no mesmo ponto. Se a dor principal vem da articulação, do osso ou da sobrecarga, a agulha estaria no lugar errado.^[1]

A comparação mais sólida favorece a infiltração de corticoide com anestésico guiada por ultrassom sobre a feita sem imagem, com melhor resultado em dor e função. A imagem também ajuda a separar nervo de bursite e a posicionar a agulha. Já somar o corticoide ao anestésico trouxe, em dados ainda frágeis, pouca ou nenhuma diferença em relação ao anestésico isolado. Os riscos locais são afinamento da pele, despigmentação e redução do coxim de gordura que amortece o apoio.^[16]

O alívio pode ser curto. Nas séries publicadas, cerca de 3 em cada 10 pessoas tratadas com injeção acabaram seguindo para cirurgia, número que mistura técnicas e tempos de seguimento diferentes.^[22] Os estudos mais amplos com injeções descrevem melhora e também falha, sem vantagem demonstrada sobre cirurgia, radiofrequência ou cuidado conservador.^[18] Quando a dor volta, confiro se ela continua no mesmo espaço ou mudou de lugar antes de pensar em repetir.

Álcool e outras substâncias

Para injeção de álcool e de outras substâncias no neuroma, os protocolos e os resultados publicados variam muito. Concentração, número de sessões e duração do efeito ainda não estão definidos, e a ausência de eventos graves nas séries reunidas não afasta complicações raras.^[17] Uma complicação já descrita é a isquemia digital, a redução do fluxo de sangue para o dedo, após injeção de álcool guiada por ultrassom. A frequência é desconhecida, mas a complicação é possível.^[29]

Procedimentos no nervo

Radiofrequência, crioneurólise e cirurgia agem sobre o próprio nervo. Antes de qualquer um deles, neuropatia, placa plantar, Freiberg e outras doenças articulares precisam estar afastadas como causa da dor.^[10]

Radiofrequência

A radiofrequência, também chamada de ablação por radiofrequência, aquece de forma controlada o nervo doloroso. Nos grupos pequenos de pacientes estudados até agora, quase metade dos neuromas tratados teve alívio completo e cerca de um em cada seis não teve benefício.^[19]

Em uma comparação direta com a retirada cirúrgica do nervo, a radiofrequência teve menos complicações (3,7% contra 13%), mas reduziu menos a dor, e 59% dos pacientes precisaram de nova intervenção, contra 6% após a cirurgia. Como os pacientes não foram sorteados para cada técnica, parte dessa diferença pode vir da escolha dos casos.^[20]

Crioneurólise

A crioneurólise resfria o nervo de forma controlada com uma sonda. Em uma série sem grupo de comparação, cerca de 6 em cada 10 pacientes relataram alívio completo e quase 3 em cada 10 alívio parcial aos seis meses. Houve lesões de pele parecidas com frieira e uma fratura em osso enfraquecido, chamada fratura por insuficiência. Quanto o alívio dura além desse prazo, e se ele supera outras opções, ainda não se sabe.^[21]

Neurólise e neurectomia

A descompressão, ou neurólise, libera o nervo sem removê-lo; a neurectomia retira o segmento afetado. Em estudos bastante diferentes entre si, o alívio completo ficou em torno de 68% após neurólise e 74% após neurectomia, e nenhum estudo permite escolher uma técnica para todos. A indicação exige dor familiar localizada em um espaço, com bursite, placa plantar, osso e sobrecarga excluídos como alvo principal.^[22]

A neurectomia deixa dormência permanente na área do nervo removido. Também pode haver dor persistente ou recorrente, neuroma do coto (novo espessamento doloroso na ponta do nervo cortado), problema na ferida, cicatriz dolorosa e nova cirurgia. O acesso pela sola é mais direto, mas pode deixar cicatriz em área de apoio; o acesso pelo dorso evita essa cicatriz, embora também tenha risco sensitivo e de falha. A escolha depende da anatomia e da experiência do cirurgião.^[23]

Placa plantar e Freiberg

Reparo da placa plantar

Quando a placa plantar está rompida e a instabilidade e a deformidade persistem, o reparo direto pode restaurar o suporte do dedo. Ele pode ser combinado a uma osteotomia, corte planejado do metatarso para corrigir carga ou comprimento. Os resultados funcionais publicados são favoráveis, vindos sobretudo de séries de casos; não existe uma técnica única para todos, e a deformidade associada também precisa ser corrigida.^[24]

Doença de Freiberg

Na fase inicial, redução de impacto, calçado rígido, palmilha e controle dos sintomas podem preservar a articulação. Com dor persistente ou estágio avançado, a decisão depende do formato da cabeça do metatarso e da cartilagem que restou: desbridamento (limpeza cirúrgica da articulação), osteotomia que gira uma área preservada da cabeça do metatarso, enxerto, perfurações ou interposição (colocação de tecido entre as superfícies da articulação) têm indicações diferentes, definidas pelo estágio. Essas escolhas se baseiam sobretudo no acompanhamento de pacientes tratados com cada técnica.^[9]

Reavaliação

Na reavaliação, olho além da nota geral da dor. Pergunto se a dor continua entre os metatarsos ou migrou para a cabeça do metatarso, se o formigamento desapareceu, se o impulso melhorou e se o calçado voltou a ser tolerável. Mudança de padrão é pista de diagnóstico errado ou de mais de um problema no mesmo antepé.^[11]

Se a segunda MTF segue inchada, o teste de gaveta permanece positivo e o dedo sobe apesar da descarga e da bandagem com fita, a placa plantar ganha peso e pode ser preciso nova imagem ou discussão cirúrgica. Repetir só palmilha ou infiltração no nervo nesse cenário prolonga a incapacidade, enquanto a instabilidade da articulação continua progredindo.^[7]

Dor óssea focal que persiste com radiografia negativa é motivo para aprofundar a investigação, geralmente com ressonância, porque reação óssea e fratura inicial podem escapar ao raio X. O mesmo vale para rigidez e inchaço articular que mantêm Freiberg ou outra doença da articulação entre as hipóteses.^[8]

Quando o sintoma se espalha, aparece nos dois pés ou ganha perfil claramente neurológico, a reavaliação inclui causas sistêmicas e compressões mais próximas da coluna. Procedimentos no antepé ficam em segundo plano até que a distribuição da perda de sensibilidade, os reflexos, a força e os fatores metabólicos estejam esclarecidos.^[10]