Tendinopatia do tibial posterior: dor no tornozelo e queda do arco

O que é

A tendinopatia do tibial posterior é uma alteração dolorosa do tendão que passa atrás do maléolo medial, o osso saliente na parte interna do tornozelo, e se fixa principalmente no navicular, perto do arco. No início, pode haver apenas dor, espessamento ou líquido ao redor do tendão, com o formato do pé ainda normal.

Quando o tendão perde força e outras estruturas de suporte também cedem, o arco longitudinal medial baixa, o calcanhar inclina para fora e a parte da frente do pé gira para fora. Esse conjunto recebe hoje o nome de deformidade progressiva por colapso do pé (PCFD, na sigla em inglês).^[16]

Na consulta, testo se o pé ainda é flexível observando se o arco melhora quando o pé fica sem peso e se consigo corrigir o calcanhar com as mãos.^[8]

Nos laudos, “tendinite”, “insuficiência do tibial posterior”, “pé plano adquirido do adulto” e PCFD aparecem como sinônimos, mas cada nome descreve uma parte do problema. Tendinite sugere uma fase inflamatória; tendinopatia inclui degeneração e perda da capacidade de suportar carga; o termo deformidade progressiva por colapso descreve o desvio tridimensional do pé e do tornozelo.

A nomenclatura atual preferiu esse termo porque nem todo pé que colapsa tem ruptura do tibial posterior: ligamentos, articulações e formato ósseo também participam. Na prática, o nome certo separa a dor restrita ao tendão da deformidade estrutural.^[2]

Como o arco cede

O tibial posterior ajuda a inverter o retropé, a parte de trás do pé perto do calcanhar, a elevar o arco e a transformar o pé flexível em uma alavanca mais firme no impulso da passada. Um tendão doloroso pode continuar inteiro e mesmo assim produzir menos força ou tolerar menos repetições.

Se o calcanhar permanece inclinado para fora, o tendão trabalha em posição desfavorável e recebe mais carga a cada passo. O paciente sente cansaço no arco, perde impulso e tem dificuldade para ficar na ponta de um pé. A fraqueza muscular explica só parte do quadro: a posição das articulações e a integridade dos ligamentos determinam se o arco recupera a forma.^[13]

O ligamento calcaneonavicular plantar, o ligamento de sustentação do arco (spring ligament, em inglês), sustenta por baixo a cabeça do tálus, um dos pontos centrais do arco. Ele pode alongar ou romper junto com a falha do tendão e, em alguns pacientes, já é uma lesão importante desde o começo.

O ligamento deltoide fica mais acima, na face interna do tornozelo, e resiste à inclinação do tálus dentro da articulação. Nas formas avançadas, sua insuficiência deixa o próprio tornozelo desviar. Por isso, reconstruir só o tendão não corrige automaticamente um arco deformado nem um tornozelo instável.^[4]

“Progressiva” não quer dizer que todo caso terminará em artrose ou cirurgia. O termo reconhece que a deformidade pode avançar se o sistema de suporte continuar falhando. O risco é diferente em quem tem dor recente, arco preservado e boa elevação do calcanhar e em quem já mostra a frente do pé desviada para fora, chamada abdução do antepé, calcanhar em valgo e rigidez.

O estágio é definido pelo conjunto de forma, flexibilidade, força e articulações comprometidas. A intensidade da dor, sozinha, não mede esse estágio: um pé bastante deformado pode doer pouco, enquanto uma tenossinovite (inflamação da bainha ao redor do tendão) inicial pode ser muito sensível.^[5]

Sintomas

O padrão mais típico começa com dor na parte interna do tornozelo, atrás e abaixo do maléolo medial, às vezes seguindo até o navicular e o arco. Caminhar por mais tempo, subir escadas, correr, ficar na ponta do pé e dar impulso aumentam o sintoma. Pode haver inchaço em linha ao longo do tendão e dor ao apertá-lo. Nas fases iniciais, o formato do pé pode parecer normal. Essa localização orienta mais que a queixa genérica de dor no tornozelo, mas ainda não fecha o diagnóstico, porque tendões vizinhos, o nervo tibial, o ligamento deltoide e o osso produzem dor na mesma região.^[5]

Com a queda do arco, o calcanhar se desloca para fora e mais dedos ficam visíveis quando o pé é observado por trás, o chamado sinal dos muitos dedos. O sapato passa a gastar de modo diferente, a borda interna do pé encosta mais no chão e o impulso para a frente perde eficiência. Dor na parte externa do tornozelo surge quando o calcanhar em valgo comprime estruturas abaixo da fíbula. Quando a dor migra de dentro para fora, isso não indica necessariamente que o tendão melhorou; pode significar que o colapso passou a produzir impacto lateral e artrose.^[13]

Estágio e flexibilidade

A classificação tradicional tem quatro estágios. No estágio I, o tendão dói ou está inflamado, sem deformidade fixa. No estágio II, o arco caiu, mas o examinador ainda consegue reposicionar o pé: é a deformidade flexível. No estágio III, o colapso ficou rígido e geralmente já existe artrose no retropé. No estágio IV, o deltoide falhou e o tálus inclina dentro do tornozelo.

A classificação mais nova separa primeiro pé flexível e pé rígido e depois descreve cinco componentes: calcanhar em valgo, abdução do antepé, instabilidade da borda interna do pé (a coluna medial), subluxação peritalar, que é o deslocamento do calcâneo e do navicular em relação ao tálus, e instabilidade do tornozelo.^[2]

Flexível significa que o arco e o alinhamento melhoram quando o pé fica sem peso, quando o examinador corrige o calcanhar ou durante manobras específicas. Rígido significa que as articulações já não voltam a uma posição adequada, nem passivamente. Essa distinção orienta todo o tratamento.

Órteses e osteotomias, os cortes ósseos que reposicionam um segmento, conseguem redirecionar um pé flexível; um pé rígido precisa ser acomodado por uma órtese ou realinhado por fusão das articulações comprometidas. Uma palmilha corretiva forçada sob uma deformidade rígida pode concentrar pressão e aumentar a dor sem devolver o arco.^[16]

Exame físico

Começo a avaliação clínica com o paciente em pé, comparando os dois lados de frente, por trás e durante a marcha. Observo a altura do arco, a posição do calcanhar, o desvio da frente do pé, o apoio do primeiro metatarso, o osso atrás do dedão, e o desgaste do calçado. Depois palpo o trajeto do tendão, procuro líquido na bainha e testo a força para virar a sola para dentro contra resistência.

A mobilidade do retropé, do mediopé, o meio do pé, e do tornozelo mostra se a deformidade ainda pode ser corrigida com as mãos. Examino também a panturrilha, porque o encurtamento do gastrocnêmio ou do conjunto gastrocnêmio-sóleo limita a dorsiflexão, o movimento de trazer o pé para cima, e aumenta a demanda sobre o pé.^[8]

Na elevação unilateral do calcanhar, peço que o paciente suba na ponta de um pé sem descarregar peso no outro. Com o tibial posterior funcionando, o calcanhar sai do valgo e vira para dentro durante a subida. Incapacidade de subir, dor intensa, pouca altura ou ausência dessa inversão reforçam a disfunção do tendão e do sistema de suporte. O teste tem limites: dor, equilíbrio ruim, fraqueza global da panturrilha, artrose e obesidade também atrapalham a tarefa. Por isso, interpreto o resultado junto com a palpação, o formato do pé e a correção passiva.^[5]

O mesmo teste acompanha a função ao longo do tratamento. Altura alcançada, controle do calcanhar e tolerância a repetições medem a capacidade do tendão, uma informação que a nota de dor não dá.^[12]

Outras causas

Uma ressonância com “tenossinovite leve” não basta para atribuir ao tibial posterior uma dor na face interna do tornozelo. O túnel do tarso, onde o nervo tibial pode ser comprimido, causa queimação, formigamento ou choque para a planta do pé; os tendões flexores dos dedos e do hálux doem com movimentos específicos; a lesão do deltoide costuma seguir uma entorse; fraturas por estresse do maléolo medial ou do navicular produzem dor óssea em um ponto e pioram com impacto.

Coalizão tarsal, a união anormal entre ossos do tarso, artrose, artrite inflamatória e osso navicular acessório também entram na lista. A distribuição da dor e o teste que a reproduz indicam qual estrutura precisa de imagem.^[6]

Arco baixo nos dois pés desde a juventude pode ser apenas uma variação anatômica. A suspeita de colapso adquirido aumenta quando um lado muda com o tempo, aparece dor no trajeto do tendão, o calcanhar desvia ou a elevação unilateral se perde. Na artrite reumatoide e em outras doenças inflamatórias, várias articulações e bainhas de tendões podem estar ativas ao mesmo tempo.

Na neuropatia, a perda de sensibilidade e a fraqueza alteram o apoio e a segurança da marcha. Na avaliação, procuro o que explica a dor e o que explica a mudança funcional, porque neuropatia, fratura e doença articular sistêmica têm outro tratamento.^[6]

Exames de imagem

A radiografia do pé e do tornozelo feita em pé, com carga, mostra o alinhamento que existe durante o apoio. As incidências de frente e de perfil medem a cobertura talonavicular (o quanto o navicular cobre a cabeça do tálus), a queda do arco, a abdução do antepé e o alinhamento entre o tálus e o primeiro metatarso; a incidência própria do retropé quantifica o valgo do calcanhar.

A radiografia do tornozelo verifica inclinação do tálus e artrose. O exame mostra mal as fibras do tendão, mas responde à pergunta que mais muda o estágio: quais segmentos perderam alinhamento sob o peso e quais articulações ainda estão preservadas.^[13]

O ultrassom examina espessura, fibras, líquido na bainha e o movimento do tendão em tempo real. Ajuda quando a dúvida principal é tendinopatia, tenossinovite ou ruptura e quando se considera um procedimento na bainha. A qualidade depende do aparelho e de quem examina. Comparado com a ressonância, reconheceu a tendinopatia com sensibilidade de 80% e especificidade de 90%, números vindos de poucos estudos; por isso o ultrassom não fecha o diagnóstico sozinho.^[7] Alinhamento e rigidez, porém, continuam exigindo exame com carga.

A ressonância magnética detalha tenossinovite, degeneração, ruptura parcial ou completa, ligamento de sustentação do arco, deltoide, cartilagem e edema ósseo. Ganha valor quando o exame clínico e o ultrassom discordam, quando a dor persiste apesar de tratamento coerente, quando há suspeita de lesão ligamentar ou quando a cirurgia está sendo planejada.

Na mesma revisão, a acurácia, a proporção de diagnósticos corretos, chegou a 96% para ruptura do tibial posterior.^[7] Feita com o paciente deitado, mostra o tendão, mas não quantifica o colapso durante o apoio; por isso não substitui a radiografia com carga.

A tomografia com carga analisa em três dimensões a subluxação peritalar e o contato entre as articulações. É mais usada em deformidades complexas e no planejamento cirúrgico do que na primeira consulta de uma tendinopatia sem colapso.^[19] Exames de sangue não diagnosticam a deformidade, mas entram quando há suspeita de artrite inflamatória, infecção, gota ou doença metabólica.

O conjunto mínimo costuma ser história, exame em pé, teste funcional e radiografia com carga quando a forma do pé mudou. Ultrassom, ressonância e tomografia respondem a perguntas adicionais e entram quando a resposta muda a conduta, sem uma sequência obrigatória.

Tratamento por estágio

Plano conforme a flexibilidade

Na fase dolorosa sem colapso, o objetivo é reduzir a carga que irrita o tendão sem abandonar toda a carga, controlar a tenossinovite quando ela existe e recuperar força. No colapso flexível, o plano acrescenta suporte mecânico suficiente para reposicionar o pé durante a marcha. Na deformidade rígida, a órtese passa a acomodar e estabilizar, porque já não consegue corrigir as articulações. Se o tornozelo também inclina, a estabilidade do deltoide e a cartilagem do tornozelo entram na decisão. A palmilha e o exercício mudam conforme o cenário.^[8]

Nos estágios I e II, em um estudo não randomizado, entre 47 pacientes acompanhados com órtese e exercícios, 39 chegaram a um resultado funcional satisfatório e cinco seguiram para cirurgia.^[12] Nas reavaliações, a elevação do calcanhar e a distância de caminhada são medidas para acompanhar a resposta.

Redução de impacto e bota temporária

Modificar a carga significa retirar por um tempo o componente que excede a capacidade atual do tendão: corrida em subida, saltos, caminhadas longas ou muitas horas em pé podem ser reduzidos, trocados ou fracionados. Caminhada curta em terreno plano, bicicleta ou treino sem impacto podem continuar se não produzirem piora relevante depois.

Bota imobilizadora ou gesso curto ficam reservados para dor e inchaço importantes, ruptura ou incapacidade de caminhar com apoio protegido. Imobilização prolongada reduz a força da panturrilha; por isso a bota é usada por prazo definido, com transição planejada para suporte e exercício.^[16]

Palmilhas e órteses

Palmilha para suporte do arco

A palmilha sustenta o arco e modifica a carga durante o apoio. Nos estágios iniciais, pode reduzir a exigência sobre o tibial posterior e facilitar a marcha. Suportes do arco feitos para o pé de cada paciente reduziram a dor mais que palmilhas planas ou o cuidado padrão, mas os estudos, de qualidade limitada, ainda não apontam um único modelo como o melhor.^[9]

Órtese de tornozelo e pé

A órtese é escolhida pela deformidade que precisa controlar. Um pé doloroso e ainda alinhado pode responder a um suporte dentro do calçado. Valgo e abdução mais marcados, mas ainda flexíveis, podem exigir uma órtese tornozelo-pé articulada, mais alta e rígida, que controle o retropé acima do nível da palmilha.

A deformidade rígida e com artrose recebe uma órtese alta e acomodativa, que limita o movimento doloroso sem tentar empurrar o pé à força para uma posição que ele já não alcança. Reviso a pele depois do início do uso, principalmente em quem tem diabetes ou perda de sensibilidade, e ajusto o dispositivo se houver pressão em um ponto.^[8]

Ajuste e acompanhamento do suporte

Cada órtese tem um objetivo definido: aumentar o tempo de caminhada, reduzir a dor medial, controlar o impacto lateral ou permitir o exercício. Os dispositivos melhoram sintomas e a mecânica do pé enquanto estão em uso, e esse efeito no alinhamento não significa que a deformidade estrutural tenha sido revertida.^[20] Se o paciente depende cada vez mais da órtese, perde flexibilidade ou continua incapaz de elevar o calcanhar apesar de boa adesão, o estágio e a indicação de cirurgia precisam ser reavaliados.

Fisioterapia

Fortalecimento do tibial posterior

A fisioterapia parte da capacidade atual do tendão e da posição do pé. Numa fase muito reativa, inversão do pé contra resistência leve e elevação dos dois calcanhares com ajuda permitem contrair o músculo sem exigir todo o peso do corpo. Depois entram movimentos lentos de inversão e de flexão plantar, o gesto de apontar o pé para baixo, elevação do calcanhar com atenção ao alinhamento e exercícios do arco e dos músculos intrínsecos, os pequenos músculos da sola do pé.

A progressão segue para apoio em um pé só, degraus, caminhadas mais longas e tarefas do esporte. Dor tolerável durante o exercício pode ocorrer; aumento persistente do inchaço, perda de função no dia seguinte ou piora da deformidade pedem redução da dose e revisão do diagnóstico.^[11]

Exercícios de subida e descida

O exercício concêntrico enfatiza a subida; o excêntrico, a descida controlada sob carga. Em um estudo pequeno com pacientes nos estágios iniciais, acrescentar fortalecimento contra resistência à órtese e ao alongamento melhorou dor e função percebida, com maior mudança quando a ênfase estava na descida.^[10] Na prática, isso orienta combinar suporte e fortalecimento progressivo, ajustando a execução e a carga.

Nenhum protocolo isolado de exercícios garante reconstruir o arco ou funcionar em todas as fases.^[11] No pé flexível e sintomático, o exercício tem papel claro no controle da dor e da função. No pé rígido, ele não corrige articulações fixas, mas mantém força, equilíbrio e capacidade de caminhar. Se não houver resposta depois de dose suficiente, revejo o estágio, a órtese, a adesão e o diagnóstico diferencial.

Mobilidade da panturrilha

A panturrilha é treinada porque o impulso da marcha depende do conjunto gastrocnêmio-sóleo, e sua rigidez pode limitar a dorsiflexão e aumentar compensações no meio do pé. Quando a limitação foi medida, o alongamento é dirigido ao gastrocnêmio com o joelho estendido e ao sóleo com o joelho dobrado, sem esmagar um arco doloroso.

Joelho e quadril entram no programa se o desvio do membro para dentro interfere no apoio, mas esses exercícios não substituem a carga específica do tibial posterior. Acompanho a resposta pela marcha, pela elevação do calcanhar na ponta de um pé, pela distância tolerada e pela recuperação depois do exercício.^[12]

Medicamentos

Analgésicos e anti-inflamatórios

Analgésicos e anti-inflamatórios podem facilitar a caminhada e o início da reabilitação na fase dolorosa. A forma tópica, aplicada sobre a pele, pode ser considerada para dor localizada com pele íntegra. O anti-inflamatório por via oral exige avaliar rim, estômago, pressão arterial, risco cardiovascular e os outros medicamentos em uso. O efeito é acompanhado pela marcha e pelo exercício, porque o remédio alivia o sintoma enquanto órtese e fortalecimento tratam a limitação mecânica.^[8]

Queimação, choque e dormência

Dor em choque, queimação ou dormência levanta suspeita de nervo tibial ou neuropatia. Nessa situação, medicamentos para dor neuropática só entram depois de confirmar o mecanismo e revisar causas como diabetes, compressão no túnel do tarso ou radiculopatia, a compressão de uma raiz nervosa na coluna. Opioides não tratam a falha estrutural e não são tratamento de rotina para essa deformidade. O remédio serve para permitir uma etapa definida do plano, como caminhar com a órtese ou iniciar a reabilitação, desde que o risco não supere o benefício.^[6]

Infiltrações

Infiltração seletiva da bainha

Quando uma tenossinovite confirmada continua dolorosa apesar de suporte e reabilitação, pode ser discutida uma aplicação guiada na bainha que envolve o tibial posterior. O ponto decisivo é separar a bainha das fibras do tendão, porque corticoide dentro do tendão traz risco de ruptura.^[1] Infecção, ruptura e deformidade precisam ser consideradas antes da indicação, junto de um plano para proteger e recuperar a carga depois do procedimento.

A resposta é variável: perto de metade das aplicações guiadas por ultrassom trouxe alívio bom ou melhor, sem complicações registradas, e parte dos pacientes ainda seguiu para cirurgia.^[14] O corticoide infiltrado na bainha pode aliviar a dor, mas não há demonstração de que proteja contra a progressão da deformidade, e o risco de aplicações repetidas não está estabelecido. Por isso ele entra como complemento de órtese e reabilitação.

Ultrassom e acompanhamento

Durante o procedimento, o ultrassom mostra a bainha, as fibras do tendão e as estruturas vizinhas. O alvo é escolhido pela combinação de dor e alteração compatível na imagem, evitando depositar o medicamento nas fibras. Depois, acompanho a caminhada, o inchaço e a capacidade de fazer os exercícios. Flexibilidade e alinhamento continuam sendo avaliados, porque a tenossinovite pode aliviar sem nenhuma mudança na deformidade.^[14]

Ondas de choque

As ondas de choque radiais podem ser discutidas como complemento para a dor tendínea que persiste depois do tratamento conservador. Em uma série de dez pacientes que não haviam melhorado com esse tratamento, as aplicações combinadas com exercícios dos músculos do pé trouxeram ganho de função. A série não distinguiu o efeito das ondas do efeito dos exercícios.^[21]

Antes de indicar, a avaliação separa essa dor de um colapso rígido ou de uma ruptura, que têm outro tratamento. Durante uma tentativa, comparo a distância de caminhada, a elevação do calcanhar e a tolerância ao suporte. Esse estudo pequeno não registrou eventos adversos, mas não define a segurança de aplicações repetidas, e não há demonstração de que o método reconstrua o arco.^[21]

Cirurgia

Pé flexível

A cirurgia entra na discussão quando dor e limitação persistem depois de tratamento não cirúrgico bem executado, quando a deformidade progride ou quando existe ruptura aguda relevante. A operação é montada a partir dos componentes encontrados no exame e nas imagens, e o laudo do tendão sozinho não basta para planejá-la. No pé flexível, o objetivo é realinhar e preservar movimento.

As opções incluem limpeza da bainha na doença inicial, transferência do flexor longo dos dedos para substituir a função do tibial posterior, osteotomia do calcâneo, o osso do calcanhar, para corrigir o valgo, alongamento da coluna lateral, a borda externa do pé, para corrigir a abdução, osteotomia da cunha medial, um dos ossos do meio do pé, para realinhar a borda interna do pé, e reconstrução do ligamento de sustentação do arco.^[16]

A transferência de tendão isolada deixa intacta a geometria que sobrecarregou o sistema, e por isso a reconstrução do pé flexível costuma combinar tecidos moles e osso. O ligamento de sustentação do arco é reparado ou reconstruído quando sua insuficiência contribui para instabilidade entre tálus e navicular ou quando o realinhamento ósseo não controla adequadamente o arco.

O encurtamento do gastrocnêmio pode ser tratado se a dorsiflexão continua limitada depois de corrigir a posição do retropé. Cada procedimento acrescenta risco e tempo de recuperação, e a combinação deve corrigir apenas os componentes demonstrados no exame e nas imagens.^[18]

Pé rígido e tornozelo

No pé rígido e com artrose, osteotomias e transferências não devolvem movimento a articulações fixas. A correção costuma exigir artrodese, a fusão cirúrgica seletiva de duas ou três articulações do retropé e do mediopé, conforme os segmentos dolorosos e deformados.

Quando existe valgo do tornozelo, o pé precisa ser realinhado e o deltoide pode precisar de reconstrução; artrose avançada do tornozelo leva à discussão de artrodese ou prótese em pacientes selecionados. A prioridade é preservar movimento quando possível, mas estabilidade e alinhamento vêm antes da manutenção de uma articulação incapaz de sustentar o pé.^[17]

Preparo e recuperação

O preparo inclui controle do diabetes, avaliação vascular, estado da pele, tabagismo, peso, capacidade de ficar sem apoiar o pé e ajuda em casa. Osteotomias e fusões dependem da consolidação óssea; infecção, falta de consolidação, lesão de nervo, rigidez, trombose e dor residual fazem parte do consentimento.

A meta costuma ser um pé plantígrado, que apoia a planta inteira no chão, estável e mais funcional; a simetria perfeita da aparência fica em segundo plano. A recuperação é medida por consolidação, alinhamento, tolerância à carga, marcha e retorno às atividades, com prazos definidos pelo conjunto de procedimentos realizado.^[17]

Reavaliação

Reconhecer cedo a dor no tendão e a deformidade ainda flexível permite ajustar suporte e carga antes que o pé enrijeça.^[16] O plano descreve o dispositivo, os exercícios e as atividades usadas para acompanhar a resposta. Nas consultas de retorno, acompanho a localização e a intensidade da dor, o inchaço, a distância de caminhada, a capacidade de elevar o calcanhar, o alinhamento no apoio e a tolerância à órtese.

Melhorar a dor sem ganhar função pode ser aceitável em uma deformidade rígida tratada com órtese acomodativa, mas é insuficiente se um pé flexível continua perdendo arco. Piora da dor lateral, perda de mobilidade, nova inclinação do tornozelo ou falha funcional apesar de carga e suporte adequados reabrem a discussão cirúrgica. Evolução estável, marcha melhor e ganho progressivo de força sustentam a continuidade do tratamento conservador.^[8]