Enxaqueca com dor no pescoço: por que acontece e como tratar

Enxaqueca e dor no pescoço

Dor no pescoço é frequente durante a enxaqueca. Ela pode fazer parte da própria crise, aparecer antes da dor de cabeça ou vir de um problema cervical independente que convive com a enxaqueca. Por isso, sentir dor na nuca, o que chamamos de nucalgia, não prova que a coluna seja a causa da cefaleia. O que decide é a sequência dos sintomas, o padrão das crises, o exame neurológico e do pescoço e, quando há indicação, um exame escolhido para responder a uma suspeita específica.⁸

Quando a dor na nuca acompanha crises com o padrão habitual, sem sinais de alerta (veja o quadro de atendimento urgente), e o exame neurológico na consulta é normal, exames de imagem de rotina costumam acrescentar pouco.⁹

A enxaqueca costuma produzir crises de 4 a 72 horas, com dor pulsátil ou latejante, muitas vezes de um lado só, que piora com a atividade do dia a dia e vem, em grau variável, com náusea, fotofobia e fonofobia. Fotofobia é o incômodo ou a piora com a luz; fonofobia, com os sons. Uma crise pode ter só parte dessas características.¹

A dor cervical é mais comum em quem tem enxaqueca do que em quem não tem dor de cabeça, principalmente quando as crises são mais frequentes. Essa associação justifica examinar o pescoço.⁶

Ligação nervosa entre cabeça e pescoço

Os sinais da cabeça e da parte alta do pescoço chegam a regiões nervosas vizinhas no tronco cerebral, uma integração chamada complexo trigeminocervical. Por essa convergência, a atividade da enxaqueca pode ser sentida na nuca, e estímulos vindos do pescoço podem modular a dor de cabeça. O mecanismo explica por que as duas dores dividem o mesmo território; por si só, ele não indica lesão na coluna.⁸

Em algumas pessoas, a rigidez ou o desconforto na nuca faz parte do pródromo, o conjunto de sintomas que antecede a fase de dor. Quando essa rigidez vem com bocejos, mudança de energia, dificuldade de concentração ou mais sensibilidade a luz e som, ela pode indicar que a crise já começou.⁷

O gatilho é uma exposição que aumenta a chance de crise; o pródromo já é parte da crise. Anotar horário, contexto e sintomas associados ajuda a separar os dois. Uma postura ruim notada depois que a rigidez começou não deve ser tomada automaticamente como a causa.⁸

Também pode haver um segundo problema ao lado da enxaqueca: dor muscular, disfunção da articulação da mandíbula, radiculopatia cervical (irritação de uma raiz nervosa do pescoço) ou outro tipo de cefaleia. Essa hipótese ganha força quando a dor no pescoço continua entre as crises, quando um movimento reproduz a dor de forma consistente ou quando aparecem fraqueza, alteração de reflexos ou formigamento seguindo um trajeto no braço.⁸

Causas de dor de cabeça com dor na nuca

Dor na nuca aparece em mais de um tipo de cefaleia. O tipo é definido pelo conjunto de sintomas, pela evolução no tempo e pelo que o exame encontra. Os quatro padrões do quadro servem para comparar hipóteses.⁸

Na cefaleia do tipo tensional, a dor costuma ser em pressão ou aperto, muitas vezes dos dois lados, sem náusea e sem a combinação de sensibilidade importante a luz e som. Na disfunção temporomandibular, que envolve a articulação da mandíbula, podem se somar dor na mandíbula, ranger ou apertar os dentes e sensibilidade nos músculos da têmpora ou na articulação diante do ouvido.⁸

A cefaleia pós-traumática começa ou piora pouco depois de uma lesão na cabeça e pode vir com tontura e alterações de equilíbrio, de sono ou de concentração. Na hipotensão intracraniana espontânea, causada por perda do líquido que envolve o cérebro e a medula, a pista típica é a dor que piora em pé e alivia ao deitar, muitas vezes com dor no pescoço.⁸

A dissecção de artéria cervical é uma ruptura na parede de uma artéria do pescoço. Pode começar com dor nova, de um lado só, na cabeça ou no pescoço, e evoluir com sinais de redução do fluxo de sangue para o cérebro. A urgência depende do contexto e dos sintomas neurológicos, como mostra o quadro abaixo.²³

Quando procurar atendimento urgente

Consulta e exame físico

Peço um diário que separe dias de dor de cabeça, dias de dor no pescoço e dias de uso de cada remédio de alívio. Também ajudam duração, intensidade, náusea, sensibilidade a luz e som, incapacidade, menstruação quando for o caso e se a dor no pescoço começou antes, durante ou depois da dor de cabeça.¹³

No exame neurológico da avaliação inicial, verifico força, sensibilidade, reflexos, coordenação, marcha, movimentos dos olhos e campos visuais. Quando indicado, examino o fundo do olho à procura de inchaço do nervo óptico. Uma alteração persistente muda a prioridade e a escolha dos exames.⁹

No pescoço, observo a amplitude de movimento, se a dor é reproduzida de modo consistente e como estão força, sensibilidade e reflexos dos braços. A avaliação pode incluir manobras que aproximam as vértebras e reproduzem sintomas no braço. A mandíbula também é examinada quando mastigação, apertar os dentes ou dor diante do ouvido fazem parte do quadro.⁸

O diagnóstico se fecha com a história e o exame. A ressonância pode mostrar alterações comuns também em pessoas sem sintomas, e um achado só pesa quando corresponde ao lado, ao trajeto e aos achados clínicos.²¹

Abro um diagnóstico cervical separado quando os achados do pescoço formam um padrão próprio, que não depende da crise. Na cefaleia cervicogênica, uma alteração no exame ou na imagem não basta. A relação de causa ganha consistência quando a dor de cabeça começou junto com o problema cervical, melhora e piora acompanhando esse problema, vem com movimento reduzido e dor provocada por manobras do pescoço ou desaparece após o bloqueio diagnóstico de uma estrutura ou de um nervo suspeito. Os critérios internacionais de cefaleia exigem pelo menos dois desses vínculos.³

Dor que segue um trajeto no braço, formigamento, fraqueza ou reflexo alterado leva a investigação para a radiculopatia cervical. Nesse caso, a imagem só sustenta o diagnóstico quando é compatível com o lado, o nível e o padrão clínico.²¹

Quando o pescoço fica sem sintomas entre as crises, dói junto com a náusea ou a sensibilidade a luz e som e melhora junto com a cefaleia, a explicação mais coerente é que a dor na nuca seja parte da própria enxaqueca.⁸

Exames de imagem

Em crises recorrentes com padrão típico de enxaqueca, exame neurológico normal e nenhum sinal de alerta, a imagem do cérebro pedida por rotina costuma acrescentar pouco. Mudança importante do padrão, cefaleia súbita, alteração no exame neurológico ou suspeita de infecção, tumor, problema vascular ou perda de líquido ao redor do cérebro justificam investigação dirigida.⁹

A tomografia é útil em algumas emergências por ser rápida; a ressonância dá mais detalhe para várias causas não traumáticas. Suspeita envolvendo artérias ou veias pede estudo dos vasos, e a suspeita de perda de líquido segue protocolo próprio.⁹

A imagem da coluna cervical ajuda mais quando há trauma, suspeita de compressão de nervo ou da medula, infecção, câncer, cirurgia prévia ou sintomas persistentes que o exame inicial não explica. Radiografia, tomografia e ressonância respondem a perguntas diferentes, e a escolha depende da hipótese.²¹

Tratamento da crise

O plano para as crises é combinado com antecedência, levando em conta intensidade, velocidade de progressão da dor, náusea, vômitos, resposta anterior, contraindicações e frequência de uso. Tomar o medicamento indicado no início da fase de dor costuma funcionar melhor do que esperar a crise se intensificar.²²

Analgésicos e anti-inflamatórios

Paracetamol ou um anti-inflamatório podem ser opções em crises selecionadas. A escolha depende dos riscos para estômago e intestino, rins e coração e das interações com outros remédios em uso. Opioides e combinações com barbitúricos ficam fora da rotina do tratamento da crise.²²

Triptanos

Os triptanos são medicamentos específicos para enxaqueca, usados quando os analgésicos comuns não bastam, desde que não haja contraindicação vascular.²²¹³ Usar triptano regularmente em 10 ou mais dias por mês, por mais de 3 meses, conta como uso excessivo do remédio (veja abaixo).⁵

Náusea, vômitos e outras classes

Quando há vômitos ou o remédio por boca não é bem absorvido, outra via e um medicamento para náusea podem ser considerados. Para quem não responde aos triptanos ou não pode usá-los, existem duas outras classes de remédios específicos para a crise de enxaqueca: os gepants e os ditans. Indicação e disponibilidade no Brasil são conferidas na consulta.²²

Resposta ao plano da crise

Em cada crise tratada, o diário registra se o alívio se manteve, se a função voltou, se foi preciso repetir a dose e se houve efeito adverso. Quando o plano falha, o caminho é rever diagnóstico, dose, via, momento de uso e necessidade de prevenção.²²

Prevenção da enxaqueca

Considero tratamento preventivo quando as crises são frequentes, incapacitantes, prolongadas ou mal controladas pelo plano da crise, ou quando o uso repetido de remédios de alívio aumenta o risco de cefaleia por uso excessivo. A decisão é tomada junto com o paciente e pesa outras doenças, possibilidade de gravidez, preferências, custo e efeitos adversos.¹¹¹³

Preventivos por via oral

Entre as opções por via oral estão propranolol, topiramato e amitriptilina, escolhidos conforme o perfil clínico e as contraindicações. O topiramato tem risco para o feto e não deve ser usado para prevenir enxaqueca na gestação; pessoas que podem engravidar precisam de orientação formal de segurança. A necessidade de manter uma prevenção oral é revista entre 3 e 6 meses.¹³

Tratamentos dirigidos ao peptídeo relacionado ao gene da calcitonina

Anticorpos contra esse peptídeo, chamado CGRP, e outros tratamentos que atuam nessa via podem ser opção inicial de prevenção, sem exigir falha prévia das classes mais antigas. O acesso e os critérios para continuar dependem do sistema de saúde. Quando a barreira é tomar comprimido todos os dias, uma opção injetável dirigida ao CGRP pode tornar o plano viável.¹¹

Após 12 semanas, comparo a frequência das crises com o diário inicial. Uso como referência uma redução de 50% na enxaqueca episódica, ou de 30% na crônica, para decidir se vale manter.¹³

Toxina botulínica na enxaqueca crônica

Na enxaqueca crônica, a toxina botulínica segue um protocolo próprio e a resposta é avaliada após dois ciclos. Redução inferior a 30% nos dias de cefaleia é critério de interrupção nesse protocolo. Dor cervical isolada não faz parte dessa indicação.¹⁴

Prevenção sem resposta

Antes de considerar uma prevenção ineficaz, separo falta de benefício, intolerância e dificuldade de uso, olhando tempo de teste, dose tolerada, adesão, dias de cefaleia, incapacidade, efeitos adversos e consumo de remédio de alívio. Essa distinção muda o passo seguinte: efeito adverso ou contraindicação favorece outra classe, com perfil diferente. Antes de indicar o bloqueio occipital, revejo diagnóstico, frequência das crises e uso excessivo de remédios.¹³

Uso excessivo de remédios para dor

A cefaleia por uso excessivo de medicamentos é considerada quando há dor de cabeça em 15 ou mais dias por mês e uso regular excessivo de remédios de alívio por mais de 3 meses. O limite muda com a classe: triptanos, opioides e combinações contam a partir de 10 dias por mês; analgésicos simples, a partir de 15 dias por mês.⁵

Para a maioria dos remédios em excesso, a retirada é feita de uma vez, por pelo menos um mês. Aviso que a dor pode piorar temporariamente e mantenho acompanhamento próximo. O resultado é revisto em 4 a 8 semanas. Uso de opioide forte, outras doenças relevantes ou falha de tentativa anterior justificam manejo especializado e, em casos selecionados, internação.¹³

Reabilitação do pescoço

Fisioterapia dirigida ao pescoço

A fisioterapia tem alvo claro quando o exame encontra uma limitação cervical mensurável que contribui para a incapacidade: movimento reduzido, perda de força ou piora consistente com uma tarefa. Dor no pescoço durante a crise, sozinha, não indica uma fonte mecânica tratável.⁸¹⁵

Em pessoas com enxaqueca, a fisioterapia ainda não mostrou redução consistente dos dias de crise. O ganho esperado é medido em movimento, força e tolerância às tarefas.¹⁶

Terapia manual na cefaleia cervicogênica

Quando o diagnóstico é de cefaleia cervicogênica, a terapia manual pode trazer benefício de curto prazo. Ainda não se sabe se esse efeito se mantém nem quanto o exercício acrescenta sozinho; a resposta é conferida na reavaliação.²⁰

Exercício aeróbico e ioga

Exercício aeróbico contínuo de intensidade moderada e ioga podem reduzir a frequência ou a duração das crises, mas esse resultado ainda é incerto e não existe uma dose definida. Por isso, o programa começa no nível tolerado e avança conforme a função e a resposta das crises, junto com o tratamento específico da enxaqueca.²⁴

Acupuntura na prevenção da enxaqueca

A acupuntura pode ser considerada como opção preventiva na enxaqueca episódica. Nos estudos, a acupuntura teve benefício em comparação com não fazer acupuntura. Os tratamentos avaliados tinham, em geral, pelo menos seis sessões, e ainda se sabe pouco sobre a duração do efeito depois de um ano.¹⁷

Para decidir se vale continuar, uso o mesmo diário da prevenção com remédios: dias de enxaqueca, intensidade, função e necessidade de remédio de alívio. O tratamento começa com objetivo e período de reavaliação definidos.¹⁷

Bloqueios e procedimentos

Bloqueio do nervo occipital maior

O bloqueio do nervo occipital maior foi estudado como prevenção da enxaqueca crônica, com redução da intensidade e da frequência das crises no primeiro e no segundo mês e sem aumento claro de efeitos adversos em relação ao placebo. Os estudos são poucos e os protocolos variam.¹⁸

Antes de indicar, defino o alvo (enxaqueca crônica ou neuralgia occipital), o resultado a medir e o prazo de reavaliação. Na neuralgia occipital, choques breves no território do nervo, sensibilidade local e alívio com o bloqueio formam um conjunto diagnóstico.⁴

Procedimentos na coluna cervical

Procedimentos dirigidos à coluna cervical pertencem à investigação de uma doença cervical definida. Na cefaleia cervicogênica, o bloqueio diagnóstico é um dos vínculos de causa descritos acima.³²¹

Reavaliação do tratamento

Na reavaliação, acompanho duas linhas em paralelo. Na enxaqueca: dias de crise, intensidade, incapacidade e uso de remédio de alívio. No pescoço: movimento, força, tolerância às tarefas e sintomas no braço. Se só uma linha melhora, o outro componente ainda precisa de decisão própria. Os prazos, resumidos no quadro, são combinados desde o início.¹³¹⁵

Perguntas frequentes

A ressonância cervical prova que a dor de cabeça vem do pescoço?

Não. Alterações degenerativas são comuns e só contam quando correspondem ao padrão clínico e ao exame. A imagem isolada não estabelece cefaleia cervicogênica.³²¹

Toxina botulínica trata uma contratura do pescoço?

Na enxaqueca, a indicação da toxina botulínica é a prevenção da forma crônica. Dor cervical ou tensão muscular isolada não preenchem essa indicação e são avaliadas como diagnóstico à parte.¹⁴

Fisioterapia reduz os dias de enxaqueca?

A evidência atual é incerta. A fisioterapia trata limitações do pescoço documentadas no exame, junto com o tratamento da enxaqueca.¹⁶