Crise de enxaqueca: tratamento da dor aguda

Tratamento da crise

Quando uma crise de enxaqueca repete o padrão que você já conhece e não traz nenhum dos sinais de alerta do quadro mais abaixo, ela pode ser tratada com um plano combinado para casa. Esse plano é o tratamento agudo: o que usar para interromper a crise já iniciada. Antes de escolher o remédio, eu confirmo na consulta que o episódio mantém o padrão habitual e não sugere outra doença.

Depois eu considero a intensidade e a velocidade de piora, a náusea e o vômito, as contraindicações, a resposta em crises anteriores e o retorno da dor. Um bom plano alivia a dor, devolve a função, controla o sintoma que mais incapacita, evita que a dor volte cedo e pode ser repetido com segurança nas próximas crises.^[1]

A primeira decisão é a classe e a via: analgésico ou anti-inflamatório, triptano, opção que não contrai os vasos, combinação planejada ou via que não dependa do estômago. Quando o tratamento falha, eu procuro o motivo, porque cada um pede uma correção diferente: remédio tomado tarde, dose inadequada, vômito, formulação lenta, contraindicação, resposta parcial ou diagnóstico errado.^[2]

O plano é escrito antes da próxima crise e responde a quatro perguntas: com o que começar, por qual via, o que conta como resposta insuficiente e qual resgate está permitido. Ele também diz quando parar de tratar em casa. Sem essa sequência, cada ataque vira uma tentativa diferente, e depois fica impossível saber se uma classe falhou ou se foi usada tarde, pela via errada ou junto de outro produto com o mesmo princípio ativo. O registro das crises guarda essa informação para a consulta seguinte.^[1]

Padrão de enxaqueca

Sem tratamento, ou quando o tratamento não funciona, uma crise de enxaqueca sem aura costuma durar de 4 a 72 horas. A dor tem pelo menos duas destas características: fica de um lado da cabeça, pulsa, tem intensidade moderada ou forte e piora com a atividade do dia a dia. Náusea, vômito ou incômodo com a luz e com o som ao mesmo tempo completam o quadro. Uma crise pode ter só parte desses elementos, e o lado pode mudar de um episódio para outro.^[3]

A enxaqueca é uma doença neurológica. Durante o ataque, ficam ativas as vias ligadas ao nervo trigêmeo, que conduzem a dor da cabeça e das meninges, com participação de mediadores como a serotonina e o peptídeo relacionado ao gene da calcitonina (CGRP). Cada classe de remédio age em um ponto diferente desse circuito. Por isso, dois medicamentos vendidos como remédio para enxaqueca podem ter eficácia, velocidade, riscos e contraindicações muito diferentes.^[3]

A cefaleia em salvas pode ser confundida com enxaqueca quando há dor forte ao redor do olho, lacrimejamento ou nariz entupido. Na história, eu pergunto pela duração e pelo comportamento durante a dor. Nas salvas, os ataques costumam durar de 15 a 180 minutos, repetem-se em séries, ficam sempre do mesmo lado e deixam a pessoa agitada, com necessidade de andar.^[5] Na enxaqueca, a pessoa costuma reduzir a atividade e procurar ficar imóvel. Lacrimejamento sozinho não define nenhum dos dois diagnósticos.

Outros quadros chamam atenção pelo que mudou em relação às crises de sempre, e os sinais que mudam a urgência estão reunidos no quadro de alerta logo abaixo. Quem já tem enxaqueca com aura não deve atribuir automaticamente à aura uma fraqueza ou alteração da fala que surge de repente, e dor explosiva pede investigação de outra causa mesmo em quem já tem enxaqueca.

Dor em pressão, sem náusea e sem piora com a atividade, pode corresponder a outro tipo de cefaleia. O diagnóstico é clínico: comparo o episódio atual com as crises anteriores e com o exame neurológico, e é essa comparação que separa a enxaqueca das outras formas de dor de cabeça.^[4]

Sinais de alerta

O plano de casa só vale quando o episódio mantém o padrão conhecido e não traz sinais de outra causa. Qualquer uma das mudanças abaixo altera a urgência da avaliação e o local certo de atendimento.^[6]

Exames

Tomografia e ressonância não confirmam enxaqueca. Em quem tem crises típicas que se repetem, exame neurológico normal e nenhum sinal de alerta, a imagem de rotina tem baixo rendimento e dificilmente muda a conduta. Eu peço o exame quando existe uma hipótese específica a testar: primeiro ataque explosivo, padrão que vai ficando diferente, alteração focal no exame, aura atípica, trauma, câncer, imunossupressão ou outro dado que aumente a chance de causa secundária.^[4]

Uma imagem normal também não explica por que o remédio falhou. Se a crise continua típica, a investigação da falha começa pela sequência do ataque: a que horas o remédio foi tomado, a intensidade naquele momento, se houve vômito, qual foi a formulação, a resposta inicial, o retorno da dor e os efeitos adversos.

Início do tratamento

Na enxaqueca sem aura, o remédio da crise costuma funcionar melhor quando é tomado no começo da dor, enquanto ela ainda está leve. Esperar a dor chegar ao máximo reduz a chance de resposta e aumenta a probabilidade de náusea, vômito e absorção irregular.^[2] Na enxaqueca com aura, a orientação prática é iniciar o tratamento quando a fase de dor começa; tomar o remédio ainda durante a aura não garante que a dor de cabeça será evitada.^[1]

Eu julgo o resultado em mais de uma crise reconhecida e tratada do jeito certo. Um único episódio pode ter sido excepcionalmente forte, tratado tarde ou complicado por vômito. Falha consistente é outra coisa: o mesmo esquema, na via e no momento corretos, não controla dois de três ataques ou traz benefício insuficiente. É essa repetição que justifica trocar a molécula, a formulação ou a classe.

Escolha da via

Durante a crise, o estômago pode esvaziar mais devagar. O comprimido fica mais tempo no trato digestivo e a concentração do remédio demora a subir. Isso pesa mais quando a dor sobe rápido, a náusea começa cedo ou a pessoa vomita antes de reter a dose. Nessa situação, repetir comprimidos sem saber se foram absorvidos aumenta a exposição e não resolve o problema de entrega do remédio.^[1]

O comprimido orodispersível, que se desfaz na boca, dispensa água, mas parte importante ainda pode ser absorvida pelo trato digestivo; ele não equivale automaticamente a uma via nasal ou subcutânea. Formulações nasais e injetáveis podem agir mais rápido e contornar o vômito, mas disponibilidade, treinamento, efeitos adversos e contraindicações variam entre produtos.^[2]

Eu as considero para quem vomita cedo, não consegue engolir, tem dor que sobe muito rápido ou falha de forma repetida com o comprimido tomado na hora certa. A via nasal pode irritar o local, e a injetável mantém os efeitos próprios da classe. O atendimento supervisionado entra quando a crise prolongada, a desidratação ou a falha do plano de casa impedem um tratamento seguro.^[1]

Analgésicos e anti-inflamatórios

Paracetamol e analgésicos simples

O paracetamol pode controlar crises leves ou moderadas em parte das pessoas e é uma alternativa quando o risco vascular ou do estômago afasta outras classes. Em uma crise intensa, a eficácia pode ser insuficiente.^[7] Antigripais, remédios para dor muscular e combinações podem conter o mesmo princípio ativo e elevar sem querer a dose total e o risco para o fígado. Por isso, antes de incluí-lo no plano, eu reviso doença do fígado, consumo importante de álcool e fórmulas duplicadas.^[9]

Se o analgésico simples foi tomado cedo, na dose prescrita, e ainda deixa dor incapacitante em crises seguidas, insistir nele tende a prolongar a crise. O passo seguinte pode ser um triptano, outra formulação ou uma combinação com evidência, conforme o perfil de cada pessoa. A troca se baseia na resposta observada e no motivo pelo qual a estratégia atual não chegou à meta.^[8]

Dipirona

A dipirona, também chamada metamizol, aparece entre os analgésicos simples do consenso brasileiro para a crise^[10] e é muito usada em serviços de urgência brasileiros: em um estudo com 84 pacientes, 89,3% haviam recebido dipirona.^[11] A escolha leva em conta a resposta em crises anteriores, as contraindicações da bula e o total de dias no mês com remédio para a crise.

Anti-inflamatórios

Os anti-inflamatórios não esteroides, como ibuprofeno, naproxeno e diclofenaco, têm eficácia estabelecida na crise.^[7] Podem ser a primeira opção em crises leves ou moderadas que já responderam antes e também fazer parte de uma combinação. A seleção depende de história de úlcera ou sangramento, doença renal, desidratação, insuficiência cardíaca, doença cardiovascular, uso de anticoagulante, alergia e uso simultâneo de outro anti-inflamatório.^[13]

Sangramento digestivo pode acontecer sem dor de estômago anterior. Lesão renal é mais provável em quem já tem doença renal, está desidratado ou usa remédios que alteram o fluxo de sangue no rim. Risco cardiovascular e retenção de líquido também contam, mesmo em remédio vendido sem receita. Uma dose isolada não exige exames de rotina; o acompanhamento serve para afastar riscos relevantes e evitar que o uso se prolongue ou se repita quando deixa de ser ocasional.^[7]

Triptanos

Quando escolher um triptano

Os triptanos são remédios específicos para enxaqueca que agem em receptores de serotonina. Posso indicá-los desde o início em uma crise intensa ou que incapacita rápido; não é preciso falhar antes com analgésicos.^[1] Eles também entram quando um analgésico ou anti-inflamatório usado corretamente falha de forma repetida. Em média, a classe funciona melhor que as opções simples, mas a resposta varia entre moléculas e formulações.^[12]

Contraindicações e tolerabilidade

Antes de prescrever, eu pergunto por doença coronariana ou espasmo das artérias do coração, acidente vascular cerebral ou ataque isquêmico transitório, doença vascular periférica e pressão alta não controlada, que contraindicam a classe. Na sumatriptana, a bula brasileira acrescenta doença isquêmica do intestino, insuficiência hepática grave e o uso junto de ergotamínicos ou de outro triptano.^[16]

Intervalo, repetição e interações seguem a bula da molécula e da formulação escolhidas. Formigamento, sensação de aperto ou pressão, calor no rosto e tontura são efeitos conhecidos da classe. Pressão forte ou persistente no peito, na garganta, no pescoço ou na mandíbula, sobretudo com falta de ar, pede atendimento de urgência no pronto-socorro ou na UPA.^[1]

Falha de um comprimido não prova falha da classe. Primeiro eu confirmo se ele foi tomado no início da dor, na dose prescrita, se ficou retido e como foi a resposta em crises suficientes. Se o efeito foi parcial, pode haver espaço para ajustar a dose permitida ou mudar a via. Se a falha foi consistente, outro triptano pode funcionar, porque as moléculas diferem em potência, velocidade e duração. Depois de tentativas adequadas com moléculas diferentes, muda-se a classe.^[8]

No Brasil há mais de um triptano disponível, entre eles a sumatriptana e a eletriptana.^[28] A escolha da molécula considera a velocidade do ataque, a chance de a dor voltar, a via disponível, as interações, o risco vascular, o preço e a resposta anterior.

Náusea e vômito

O antiemético, remédio contra enjoo e vômito, alivia a náusea e ajuda a reter o tratamento da crise. Ele faz sentido quando a náusea continua forte, há vômito ou a pessoa não consegue manter o comprimido, e complementa o remédio específico da crise sem ocupar o lugar dele.^[1]

Quando o comprimido falha ou é vomitado, entram o antiemético por via não oral e, se for apropriado e estiver disponível, um anti-inflamatório ou triptano também não oral.^[8] No Brasil, o antiemético injetável faz parte do atendimento de urgência da crise com vômito^[17], e metoclopramida e clorpromazina estão entre os remédios usados nos serviços; o agente e a via dependem do protocolo e do estoque de cada serviço.^[11]

A metoclopramida pode causar sonolência, inquietação intensa, rigidez, torção do pescoço ou movimentos involuntários. Essas reações motoras podem surgir mesmo com uso breve; a discinesia tardia, com movimentos involuntários persistentes, está mais ligada ao uso acumulado e prolongado. História de reação desse tipo, doença de Parkinson e outros remédios que alteram os movimentos mudam a escolha. Se surgirem inquietação intensa, rigidez, torção do pescoço ou movimentos involuntários, não repita a metoclopramida e procure atendimento no pronto-socorro ou na UPA.^[18]

Combinação de medicamentos

Triptano com anti-inflamatório

Combinar um triptano com um anti-inflamatório pode aumentar a chance de controle sustentado quando o triptano sozinho melhora só em parte ou quando a dor volta cedo.^[7] A combinação funciona melhor como plano definido antes da crise: quais classes, em que momento e até que limite. Ela não anula contraindicações; a pessoa precisa poder usar as duas classes, com atenção a rim, estômago, anticoagulantes, doença vascular e gravidez.^[8] Na reavaliação, eu confiro se a dor e os sintomas incapacitantes ficaram controlados até o dia seguinte, quanto resgate foi usado e que efeitos adversos surgiram.

Resposta parcial e recorrência são problemas diferentes. Na resposta parcial, a dor nunca fica bem controlada; pode faltar força de efeito, absorção ou a combinação certa. Na recorrência, o remédio funciona no começo, mas o controle não se sustenta. A correção pode ser uma opção de duração maior, a repetição permitida pela bula ou a combinação. Empilhar comprimidos de classes desconhecidas aumenta o risco sem mostrar qual componente falhou.^[1]

Resgate

Resgate é a segunda etapa prevista no plano, com remédio, dose e limite definidos antes da crise. Se a primeira opção não trouxe resposta nenhuma, repetir a mesma classe pode ser inadequado; se houve melhora e a dor voltou, a repetição autorizada pela bula pode fazer sentido. Intervalo, dose máxima e combinações proibidas mudam entre produtos. Por isso, a receita separa ausência de resposta de recorrência e registra o limite diário de cada componente.^[7]

Opioides e ergotamínicos

Opioides não são tratamento de rotina para a crise de enxaqueca. Eles têm evidência menos favorável e podem causar sedação, náusea, dependência e cefaleia por uso excessivo, além de dificultar o controle futuro. Ergotamínicos também não são escolha casual, pela vasoconstrição, pelas interações e pela tolerabilidade.^[8] Na crise prolongada, a di-hidroergotamina aparece em alguns protocolos de atendimento supervisionado, o que não a torna opção de primeira linha em casa.

Gepants e ditans

Os gepants bloqueiam o receptor do CGRP e não contraem os vasos como os triptanos. Os ditans agem em outro receptor de serotonina e também não são vasoconstritores. Essas classes entram quando os triptanos foram ineficazes, funcionaram só em parte, foram mal tolerados ou são contraindicados.^[1][19] A escolha considera interações, função do fígado e dos rins, alergia, sedação e disponibilidade de cada remédio.^[7]

Em média, vários triptanos deixam a pessoa sem dor em duas horas com mais frequência do que gepants e lasmiditana, mas alguns deles causam mais efeitos adversos. Ainda assim, uma opção um pouco menos eficaz em média pode ser a mais adequada para quem tem contraindicação vascular, não tolera triptano ou precisa de outra via.^[12]

Rimegepanto

No Brasil, o rimegepanto está aprovado para tratar a crise de enxaqueca com ou sem aura em adultos e também para prevenir a enxaqueca episódica em adultos elegíveis.^[20] Na crise, o efeito foi medido duas horas após a dose, pela ausência de dor e do sintoma mais incômodo.^[21] Como é um comprimido que se desfaz na boca, ainda depende de a pessoa conseguir tomá-lo e retê-lo.

A bula contraindica o rimegepanto em caso de alergia ao remédio e recomenda evitá-lo na insuficiência hepática grave e na doença renal terminal. Remédios que inibem ou aceleram a enzima do fígado que o metaboliza (CYP3A4), ou que alteram a proteína que o transporta (P-gp), podem aumentar sua concentração ou reduzir seu efeito, e por isso reviso a lista de medicamentos em uso. Reações alérgicas podem aparecer tardiamente. Disponibilidade, cobertura e preço são conferidos no momento da prescrição.^[21]

Outras opções não vasoconstritoras

O ubrogepanto por via oral, o zavegepanto em spray nasal e a lasmiditana são usados para tratar a crise nos Estados Unidos.^[22] O spray nasal interessa a quem vomita no início da crise.^[23] A lasmiditana pode causar tontura e sonolência, exige ficar sem dirigir ou fazer atividades de risco por pelo menos oito horas após a dose, e uma segunda dose na mesma crise não mostrou benefício.^[24] Essas informações são americanas; registro e acesso no Brasil são conferidos à parte.

Escolha inicial

Na consulta, a escolha inicial junta três informações: o ataque, a pessoa e o desempenho do plano anterior. O ataque mostra intensidade, velocidade, náusea e retorno da dor. A pessoa traz os riscos vasculares, renais, digestivos, hepáticos e gestacionais, além das interações. O plano anterior mostra se houve benefício, quanto demorou, se a função voltou e se a dor reapareceu. É o cruzamento dos três que define classe, via e resgate.^[1]

Neuromodulação

Dispositivos para tratar a crise

A neuromodulação não invasiva usa aparelhos que estimulam nervos pela pele, em locais diferentes: o nervo trigêmeo na testa, o nervo vago no pescoço ou uma estimulação elétrica remota por uma braçadeira no braço. Há dispositivos dessas modalidades estudados para tratar a crise de enxaqueca.

Eles podem ser considerados quando o remédio é contraindicado, causa efeitos adversos ou deixa crises sem controle, ou quando a pessoa prefere uma opção sem medicamento.^[29] A seleção depende da indicação do aparelho para a crise, do treinamento para usá-lo e das contraindicações do modelo; um estimulador elétrico genérico não equivale a um aparelho desenvolvido para enxaqueca.

Os aparelhos diferem no local da estimulação, na duração das sessões e na evidência disponível, e um dispositivo estudado para prevenção não deve ser presumido eficaz para interromper a crise. O plano diz quando iniciar a sessão, qual resgate usar se ela falhar e como anotar o uso e a resposta.

Na reavaliação, olho se o aparelho reduziu a dor e permitiu retomar as atividades. Se, usado corretamente, ele não traz benefício ao longo das crises, não deve atrasar um plano com remédio ou com atendimento supervisionado. Dispositivos implantados e outras restrições são conferidos nas instruções do produto, assim como o acesso no Brasil.^[29]

Resposta e recorrência

Eu meço a resposta pela função, pela estabilidade e pela redução da dor: tempo até o alívio, controle do sintoma mais incapacitante, capacidade de voltar à atividade, necessidade de resgate, efeitos adversos e retorno da dor de cabeça. Um plano que baixa a dor de forte para moderada, mas mantém a pessoa incapaz e exige outro remédio, continua inadequado.^[2]

O registro de duas ou três crises bem tratadas mostra se o problema se repete. Resposta lenta ao comprimido, com vômito, indica rever a via. Resposta parcial ao triptano pode levar a ajuste ou combinação. Dor que volta com frequência pede uma estratégia mais duradoura. Efeito adverso que limita pede substituição. Ausência total de resposta reabre o diagnóstico, principalmente quando as características da dor não são estáveis.^[1]

Crise prolongada

Quando uma crise incapacitante passa de 72 horas e continua parecida com as anteriores, exceto pela duração e pela intensidade, o nome técnico é estado de mal enxaquecoso, ou status migrainosus. Pode haver pequenas pausas com sono ou remédio. Se a dor prolongada vem com algum sinal do quadro de alerta, a investigação de outra causa vem antes.^[25]

Há pouca evidência para tratamentos específicos dessa situação. Quando o tratamento oral já falhou, o atendimento supervisionado pode usar anti-inflamatório injetável, sumatriptana subcutânea em quem pode recebê-la, antieméticos do tipo antidopaminérgico (como metoclopramida ou clorpromazina), hidratação quando há perda de líquidos e, em casos selecionados, corticoide, magnésio, bloqueio de nervos periféricos, valproato ou di-hidroergotamina.^[26]

No Brasil, o protocolo de urgência inclui dipirona intravenosa, cetoprofeno injetável, sumatriptana subcutânea após reavaliação e, nas crises prolongadas, caminhos com dexametasona ou clorpromazina.^[17] Em emergências brasileiras estudadas, o tratamento variou entre serviços e só 27,4% dos 84 pacientes saíram com melhora maior que metade da dor.^[11] Cada serviço escolhe conforme seu estoque, as contraindicações e o que já foi usado na crise. Hidromorfona intravenosa, um opioide, não deve ser oferecida para a dor da enxaqueca.^[26]

Não é preciso esperar 72 horas para procurar o pronto-socorro ou a UPA. Vômitos que impedem tomar líquidos e remédios, desidratação, incapacidade importante sem resgate possível, efeito adverso relevante ou qualquer mudança neurológica já justificam o atendimento. Duração é apenas um dos critérios: uma crise habitual de 36 horas com vômitos repetidos pode precisar de suporte antes de uma crise de 73 horas com controle parcial e sem sinal de outra causa.^[1]

No atendimento, conte tudo o que já foi usado; isso evita duplicar anti-inflamatórios, triptanos, paracetamol ou sedativos. Também muda a escolha saber se o remédio foi vomitado, se houve melhora passageira e se há doença renal, doença vascular, gestação ou uso de anticoagulante. O objetivo do atendimento supervisionado é controlar a crise sem somar toxicidade e sair com um plano corrigido para o episódio seguinte.^[26]

Bloqueio do nervo occipital maior

Na emergência, para adultos com crise de enxaqueca que precisam de tratamento injetável, o bloqueio do nervo occipital maior é uma das opções mais bem estabelecidas, quando apropriado; a proclorperazina intravenosa, um antiemético, tem o mesmo apoio.^[30] A proclorperazina nem sempre está disponível nos serviços brasileiros.

O bloqueio aplica anestésico local na parte de trás da cabeça, é feito por profissional treinado e pode ser uma alternativa à repetição de remédios sistêmicos. Antes, avaliam-se as contraindicações do anestésico e da punção, e a equipe confirma se a crise mantém o padrão conhecido ou traz sinais de outra causa.

Depois do bloqueio, medem-se a dor, a recuperação da função e a necessidade de resgate. A alta deve incluir um plano para a próxima crise e acompanhamento preventivo quando as crises são frequentes. O procedimento é diferente da toxina botulínica para enxaqueca, que tem papel preventivo e se concentra na enxaqueca crônica.^[30]

Uso excessivo

O plano de crise inclui a contagem por dias de uso. O número de comprimidos importa para a toxicidade, mas o diagnóstico de cefaleia por uso excessivo de medicamentos considera em quantos dias do mês cada classe foi usada e por quanto tempo o padrão se mantém. Trocar a marca, alternar triptanos ou intercalar anti-inflamatórios não zera a exposição.^[27]

Tratamento preventivo

O tratamento preventivo entra quando as crises são frequentes, longas ou incapacitantes; quando o tratamento da crise falha, causa efeitos adversos ou é contraindicado; ou quando a necessidade de resgate se aproxima do uso excessivo. A prevenção da enxaqueca reduz a frequência e a intensidade dos ataques para que o remédio da crise volte a ser ocasional, previsível e eficaz.^[2]

Um calendário com dias de enxaqueca, dias de remédio e incapacidade mostra se o problema ainda é de crise isolada ou já pede prevenção. Quando já existe uso excessivo, reduzir a exposição e prevenir a doença de base costumam ser planejados juntos.^[1]

Gravidez e pós-parto

Uma dor de cabeça nova ou diferente na gravidez ou no pós-parto não deve ser tratada automaticamente como a enxaqueca de antes, e o quadro de sinais de alerta vale também aqui. Mesmo quando a crise é típica, o plano de remédios é revisto com a equipe obstétrica, porque risco e recomendação mudam ao longo da gestação e da amamentação.^[15]

Na gravidez, o paracetamol é a opção inicial para a crise, dentro do plano revisto com a equipe obstétrica. Triptano ou anti-inflamatório só entram depois de uma conversa individual sobre necessidade e riscos.^[8] A partir de 20 semanas, o anti-inflamatório deve ser evitado, salvo indicação específica, pelo risco de alteração dos rins do feto e de redução do líquido amniótico; depois de 30 semanas soma-se o risco de fechamento precoce do ducto arterioso, um vaso da circulação do bebê.^[14] Antes de 20 semanas, o uso também depende dessa conversa, sem automedicação.

Os dados sobre gepants na gravidez e na amamentação são insuficientes para tratá-los como substitutos seguros. Não contrair os vasos não resolve o risco para o feto, a passagem pelo leite ou as interações. A decisão pesa a idade gestacional, a gravidade da crise, as exposições anteriores, outras doenças, as opções com mais experiência de uso e a bula brasileira vigente.^[15]

Revisão do plano

Para revisar o tratamento, anote em cada crise: hora de início da dor, hora do remédio, intensidade naquele momento, se houve aura, náusea ou vômito, nome e via do produto, tempo até melhorar, recuperação da função, retorno da dor, resgate extra e efeito adverso. Com esses dados, na avaliação eu decido se a próxima mudança deve ser de horário, dose, formulação, molécula, combinação, classe ou prevenção.^[1]

A revisão também confirma quantos dias do mês tiveram remédio de crise. Um esquema pode funcionar muito bem em cada ataque e ainda ser inadequado pela frequência; outro pode aliviar em parte sem devolver a função. O plano é mantido quando traz resposta rápida, sustentada e tolerável em crises seguidas, dentro de uma frequência segura. Se qualquer desses pontos falha, o plano é corrigido.^[2]