Hérnia de disco extrusa: tratamento sem cirurgia e quando operar

Extrusão e indicação de cirurgia

Uma hérnia de disco lombar extrusa não é, por si só, indicação de cirurgia. Ela pode ser grande, assustar no laudo e ainda assim evoluir sem cirurgia. A palavra descreve que o material interno do disco atravessou a abertura do anel fibroso e mantém alguma continuidade com ele. Sozinha, ela não informa se existe perda de força, qual raiz está comprometida, quanto a dor limita a vida nem se o quadro está melhorando. Por isso a decisão começa pelos sintomas e pelo exame neurológico, e a ressonância entra depois, para explicar o que o exame encontrou.¹

Sem déficit motor progressivo e sem emergência neurológica, o tratamento conservador é a primeira via para a maioria dos episódios de radiculopatia por hérnia lombar, que é a dor e a alteração neurológica causadas pela raiz nervosa irritada. Conservador, aqui, quer dizer um plano com etapas: controlar a fase dolorosa, preservar os movimentos seguros, medir força e função, aumentar a carga de forma graduada e marcar pontos objetivos de reavaliação. Se a trajetória deixa de ser aceitável, a estratégia muda.²

A cirurgia continua sendo uma alternativa relevante quando a compressão vista na imagem concorda com o exame e existe déficit neurológico importante, piora motora ou ciática incapacitante que não melhorou depois de um tratamento conservador executado e medido. Em casos eletivos selecionados, o ganho esperado é aliviar a perna mais depressa, e esse ganho é comparado com os riscos da operação e com a possibilidade de melhora sem ela.¹

Sinais de urgência

O tamanho da extrusão no laudo não define urgência. A situação mais séria é a síndrome da cauda equina, em que várias raízes sacrais ficam comprometidas ao mesmo tempo; são elas que respondem pela bexiga, pelo intestino, pela função sexual e pela sensibilidade do períneo. A intensidade da dor, isolada, não levanta essa suspeita. O que muda a categoria clínica é a alteração nova dessas funções, e o quadro abaixo diz para onde ir em cada situação.³

Déficit motor grave ou progressivo segue uma rota diferente da cauda equina. Fraqueza objetiva é a perda repetível de uma tarefa no exame ou na marcha; um movimento evitado por dor tem outro significado. Comparar lado, tarefa e tendência entre avaliações separa a oscilação da dor de uma deterioração neurológica que pode antecipar a descompressão.¹

Dormência antiga com força estável tem outro peso que uma perda de função que acabou de surgir. Por isso, ao acionar o SAMU (192) ou chegar ao pronto-socorro, conte quando a mudança começou e como ela evoluiu desde então: horário e trajetória ajudam a equipe de urgência a dimensionar o risco.⁴

Abaulamento, protrusão e extrusão

O disco fica entre duas vértebras e distribui carga por meio de um núcleo hidratado cercado pelas lâminas do anel fibroso. Com fissuras e degeneração, parte do núcleo se desloca. Abaulamento é uma alteração mais difusa do contorno; hérnia é focal. Na protrusão, a base do material deslocado é mais larga que sua porção externa. Na extrusão, a porção que saiu é mais larga que o ponto de passagem ou se estende acima ou abaixo do espaço do disco.²

Quando o fragmento perde a continuidade com o disco de origem, ele passa a ser chamado de sequestrado. Extrusão e sequestro expõem material do núcleo ao espaço em volta das raízes, onde ele pode provocar inflamação e atrair uma resposta imune. Em pessoas tratadas sem cirurgia e acompanhadas com ressonâncias seriadas, essas duas formas mostraram, em média, maior tendência a diminuir do que as protrusões contidas. Essa observação vem de quem não precisou de operação urgente; perda de força progressiva ou alteração de esfíncteres segue o quadro de urgência acima, sem espera.⁵

A reabsorção pode ser lenta e, sozinha, não garante a recuperação do nervo. A dor pode cair antes de a ressonância mudar, porque a inflamação da raiz diminui e o movimento deixa de provocá-la. O inverso também acontece: a imagem reduz e persistem fraqueza, alteração de sensibilidade ou outra fonte de dor. Por isso, no seguimento, eu acompanho força, território sensitivo, marcha, sono e trabalho.⁶

Sintomas da raiz nervosa

A apresentação típica combina dor lombar com sintomas na perna. A raiz irritada produz dor que percorre nádega e perna numa distribuição relativamente coerente, muitas vezes com choque, formigamento, dormência ou hipersensibilidade. Tosse, espirro, esforço para evacuar e certas posições podem aumentar a dor, porque alteram a pressão e a tensão sobre o nervo. A intensidade oscila, e a descrição de queimação ou pontada, sozinha, não identifica qual raiz está envolvida.²

Uma hérnia em L4-L5 costuma atingir a raiz L5: pode haver dificuldade para elevar o hálux e o pé, menos controle ao caminhar sobre os calcanhares e alteração de sensibilidade no dorso do pé. Em L5-S1, a raiz S1 pode reduzir a força para ficar na ponta do pé, diminuir o reflexo aquileu e alterar a sensibilidade na borda lateral do pé. Existem variações anatômicas, sobreposição de territórios e dor que não respeita um mapa perfeito.¹

No exame, a primeira tarefa é separar fraqueza de movimento limitado pela dor. Quem tem dor intensa pode não sustentar um teste e, com posicionamento e estímulo adequados, gerar força normal. O déficit neural verdadeiro se repete nas tarefas da mesma raiz, como andar sobre o calcanhar, estender o hálux ou subir na ponta de um pé só. Comparo os lados, registro a graduação e repito o exame; é assim que se sabe se a função está estável, recuperando ou piorando.¹

Outras causas de dor na perna

Dor na nádega e na perna também pode vir de estenose do canal lombar, artrose do quadril, tendinopatia glútea, articulação sacroilíaca, neuropatia periférica ou lesão de um nervo fora da coluna. A claudicação vascular entra no raciocínio quando caminhar produz peso ou câimbra com alívio previsível ao parar, sobretudo se pulsos e pele sugerem circulação comprometida. Esses diagnósticos mudam o alvo do tratamento, e uma extrusão já presente na ressonância não os resolve.²

Dor lombar central, sem trajeto pela perna, pode coexistir com a hérnia, mas aponta menos para compressão de raiz: facetas, músculos, placas terminais e o próprio disco podem ser a origem dessa dor na coluna. Da mesma forma, formigamento simétrico nos dois pés favorece polineuropatia em vez de uma única raiz comprometida. O exame do quadril, dos pulsos, da distribuição sensitiva, dos reflexos e dos movimentos lombares separa essas origens.²

Infecção, tumor, fratura e doença inflamatória são menos comuns, mas mudam a investigação quando a história traz febre ou infecção recente, câncer, trauma, fragilidade óssea ou padrão inflamatório persistente. Nesses cenários, a prioridade é definir o diagnóstico antes de escolher exercício ou injeção. Dor intensa isolada não confirma gravidade, mas o contexto pode justificar exame presencial e imagem mais cedo.⁷

Exame clínico e exames complementares

Na consulta, começo pela linha do tempo: onde a dor começou, até onde desce, quais posições a provocam, se há dormência fixa e qual tarefa ficou mais fraca. No exame, observo marcha, transições, amplitude do quadril e da lombar, elevação da perna estendida e testes de tensão neural. Depois comparo a força dos grupos musculares, os reflexos patelar e aquileu e a sensibilidade por território. O objetivo é ter uma hipótese de raiz antes de abrir as imagens.²

A ressonância é especialmente útil quando existe déficit neurológico relevante, suspeita de condição grave, sintomas persistentes apesar do tratamento ou planejamento de procedimento. O radiologista descreve nível, lado, migração e relação com a raiz, mas a decisão depende de concordância: uma extrusão à direita em L5-S1 explica mal sintomas exclusivos no território femoral esquerdo. Quando há alterações degenerativas em vários níveis, localizar o alvo pelo exame fica ainda mais necessário.⁷

A radiografia não mostra a hérnia, embora responda perguntas sobre fratura, alinhamento ou outra estrutura óssea. A tomografia é alternativa em situações específicas, quando a ressonância não pode ser feita, com menor definição de partes moles e uso de radiação. Repetir a ressonância só para saber se o fragmento encolheu raramente muda a conduta quando força, sensibilidade, dor e função avançam de forma coerente.⁷

A eletroneuromiografia mede a função elétrica de nervos e músculos e não localiza toda causa de dor. Ela ganha utilidade quando exame e imagem discordam ou quando é preciso separar uma raiz lombar de um nervo lesionado na perna. Um resultado normal muito cedo, ou num problema que causa apenas alteração sensitiva, pode não excluir irritação da raiz. Por isso o pedido informa qual território e qual dúvida o teste precisa resolver.¹

Tratamento sem cirurgia

Atividade nas primeiras semanas

Na fase mais irritável, o objetivo é manter o máximo de atividade que não provoque escalada sustentada dos sintomas. Repouso contínuo tende a reduzir condicionamento e confiança, sem descomprimir seletivamente a raiz. Caminhadas curtas distribuídas ao longo do dia, mudanças frequentes de posição e tarefas fracionadas costumam ser mais úteis que alternar imobilidade prolongada com um esforço grande. A resposta nas horas seguintes orienta o ajuste do volume.²

Escolho o exercício, a direção de movimento e a dose pela função preservada e pelo exame. Se a distribuição da dor muda de forma persistente, surge dormência nova ou alguma função se perde durante a evolução, a série não é ajustada por conta própria: a raiz e a segurança do plano são reexaminadas.²

Calor, frio e ajustes na rotina

Calor ou frio podem ser usados por conforto, por períodos curtos, sem expectativa de reabsorver o disco. Ajustes provisórios no trabalho, no deslocamento e no sono reduzem picos de irritação, desde que venham com um plano de retomada. Na primeira revisão, meço distância de caminhada, sono, necessidade de remédio de resgate, distribuição da dor, força e capacidade de executar o programa. A nota de dor, isolada, não mostra se a função está voltando.²

Exercício orientado

À medida que a fase mais irritável cede, o tratamento ganha a forma de um programa estruturado e orientado por profissional. Para dor lombar com ou sem sintomas neurológicos, esse tipo de programa é indicado, embora a recomendação a favor dele seja cautelosa. Ele pode combinar exercício aeróbico, caminhada, mobilidade, controle motor e fortalecimento; nenhuma dessas modalidades se mostrou claramente superior às outras.⁸

Na prática, a modalidade e o ponto inicial saem da capacidade de caminhar, de mudar de posição e de executar a tarefa que mais importa para a pessoa. Volume, resistência e amplitude são registrados a cada etapa, e é essa comparação que permite ajustar a carga à função do momento. Se a função não avança ou o território neurológico piora, revejo exame, diagnóstico e programa antes de simplesmente aumentar a carga.²

Mobilidade neural

Técnicas de mobilidade neural podem entrar no programa quando o exame sugere mecanossensibilidade, isto é, um nervo que reage à tensão e ao movimento. Elas são opcionais, sem dose definida para a extrusão, e ficam separadas do fortalecimento, do condicionamento e do treino da tarefa. Achado neurológico novo ou progressivo pede reavaliação do diagnóstico, sem troca improvisada de exercício.²

Perda de força durante a reabilitação

Quando a raiz já causou déficit motor, a força é medida em revisões sucessivas. O exercício treina a capacidade que ainda está disponível, mas melhorar no treino não demonstra que o nervo recuperou, e piora de força não se trata apenas ajustando resistência. A tendência motora, a marcha e a concordância com a imagem decidem se a reabilitação continua ou se a avaliação cirúrgica precisa ser antecipada.²

Retorno ao esporte e ao trabalho pesado

Voltar à corrida, à musculação ou a um trabalho pesado depende da demanda real dessa atividade e do estado neurológico atual. Comparo a tarefa pretendida com marcha, força, sensibilidade e evolução dos sintomas, e considero o risco do ambiente de trabalho ou do esporte. O retorno é construído quando esse conjunto sustenta a demanda. Quando esses elementos discordam, faço nova avaliação antes de ampliar a exigência.⁸

Medicamentos

Anti-inflamatórios

Anti-inflamatórios não esteroides podem ser considerados por período curto, depois de revisar risco gastrointestinal, renal e cardiovascular, pressão arterial, uso de anticoagulante e interações. Como nos demais remédios para dor ciática, o ganho esperado precisa ser concreto: dormir, caminhar ou participar da reabilitação. Se não há benefício funcional, prolongar o uso só acumula risco.⁷

Paracetamol e relaxantes musculares

Paracetamol isolado tem benefício limitado na dor lombar e não trata a compressão do nervo. Pode fazer parte do plano quando há restrição a outras opções, respeitando doença do fígado, consumo de álcool e a soma da dose presente em produtos combinados. Relaxantes musculares causam sedação e tontura e têm espaço estreito, quando o espasmo agudo domina o quadro. Eles não tratam a raiz, e o uso termina com a fase que motivou a prescrição.⁸

Gabapentina, pregabalina, benzodiazepínicos e corticoide oral

Na ciática, gabapentina e pregabalina, benzodiazepínicos e corticoide por via oral não são recomendados, porque não mostraram benefício global convincente e causam danos. Resultados obtidos na neuropatia diabética ou na neuralgia pós-herpética não se transferem para a dor da raiz lombar. Para quem já usa essas classes, a suspensão abrupta pode ser inadequada; na revisão, confiro indicação, resposta e efeitos adversos e planejo uma retirada segura quando o saldo é desfavorável.⁷

Opioides

Opioides não são opção rotineira para ciática crônica e trazem constipação, náusea, sonolência, tolerância, dependência e risco de overdose, maior com álcool ou sedativos. Uma prescrição excepcional e curta na fase aguda precisa ter objetivo funcional, quantidade limitada, data de revisão e critério de parada. Dor grave que persiste apesar desse resgate não justifica renovação automática: pede confirmar diagnóstico, força, adesão ao plano e necessidade de procedimento ou de avaliação cirúrgica.⁷

Infiltração epidural com corticoide

Alvo e indicação

A infiltração epidural com corticosteroide mira a inflamação em volta da raiz. O alvo é o sintoma: ela não recoloca o núcleo dentro do disco nem garante reabsorção. Seu melhor encaixe é a dor radicular aguda e intensa, com nível e lado coerentes com o exame, que impede o sono, o deslocamento ou a participação no tratamento conservador. O objetivo é definido antes, por exemplo abrir uma janela de algumas semanas para caminhar e avançar a reabilitação.⁷

Cuidados antes do procedimento

Antes de indicar, reviso infecção ativa, alergia que não possa ser contornada, pressão muito elevada, coagulação e uso de antitrombóticos, e defino técnica, monitorização e critérios de alta. Diabetes e exposição anterior a corticoide também entram na decisão individual.⁹

Resposta e repetição

Em média, o efeito é pequeno e sobretudo de curto prazo, e algumas pessoas não respondem. Registro a resposta depois que passa o efeito imediato do anestésico: função, dor na perna, duração do alívio e eventos adversos. Uma série programada de aplicações não tem respaldo, e a repetição depende de ganho funcional sustentado. Um alívio de poucas horas serve apenas como dado para revisar o alvo.¹⁰

Cirurgia de descompressão

Indicação urgente

O que torna a cirurgia urgente é o quadro neurológico. Déficit motor progressivo, fraqueza funcional importante e compressão concordante reduzem a margem para observar, e as situações que pedem pronto-socorro estão no quadro de urgência. Dor isolada, mesmo intensa, permite uma decisão eletiva quando força e esfíncteres estão preservados. O cirurgião revisa as imagens, repete o exame e confirma que o fragmento alcançável explica o território que limita a pessoa.¹

Cirurgia eletiva por ciática persistente

Em adultos de 18 a 65 anos com ciática grave e incapacitante que já dura de seis a doze semanas, e com ressonância que concorda com o exame, operar cedo antecipou o alívio em comparação com mais seis meses de tratamento conservador. Com o tempo, as diferenças médias diminuíram, e parte de quem seguiu sem cirurgia acabou operada.

Essa comparação não incluiu cauda equina, paralisia ou força incapaz de vencer a gravidade, e também não sustenta operar pela intensidade da dor antes de seis semanas. Para quem preserva força e esfíncteres, a escolha pesa velocidade de alívio, risco operatório e disposição para continuar o cuidado ativo com reavaliação marcada.¹¹

O que a discectomia faz

A microdiscectomia ou discectomia remove, por uma janela de acesso, o fragmento que comprime a raiz. Ela não troca os discos degenerados nem trata toda dor lombar. Sem instabilidade ou outra indicação, fusão vertebral não faz parte da rotina numa primeira hérnia lombar simples. Os riscos incluem infecção, sangramento, lesão da dura-máter ou do nervo, trombose, nova hérnia e persistência de sintomas se o alvo estava errado ou se o nervo já tinha sofrido dano.¹

Acompanhamento da evolução

A melhora não precisa ser linear. O sinal mais útil é a tendência ao longo de semanas: a dor deixa de chegar ao pé, o sono exige menos resgate, a caminhada aumenta, a força se mantém ou recupera e as tarefas voltam ao cotidiano. Um dia ruim depois de uma carga maior pode ser absorvido com ajuste. Piora que se acumula, dormência que se espalha, nova falha muscular ou incapacidade sem avanço mudam a leitura, mesmo que a nota de dor oscile pouco.²

Marco uma revisão inicial mais próxima quando há déficit leve estável, dor muito limitante ou necessidade de medicação de maior risco. Quadros estáveis podem ser revistos com intervalos maiores, desde que a pessoa saiba qual mudança antecipa o contato. Em cada encontro, verifico o que foi realmente feito, qual dose de atividade foi tolerada e qual objetivo continua bloqueado.¹

A reabsorção do fragmento é variável e, quando acontece, pode levar meses, por isso a nova imagem volta ao plano quando surgem achados novos, quando a evolução foge do esperado ou quando um procedimento ou cirurgia precisa de anatomia atualizada. Com boa recuperação clínica, saber a porcentagem exata de redução raramente muda o próximo passo. O tratamento se completa com a retomada da função e a estabilidade neurológica, seguidas da manutenção da capacidade conquistada.⁵