Protrusão discal: significado, sintomas e tratamento sem cirurgia

Protrusão discal no laudo

Protrusão discal, no laudo da ressonância, descreve a forma do disco: uma parte do contorno se desloca de modo localizado. Sozinha, essa descrição não indica gravidade nem cirurgia. Ela também não diz qual é a causa da dor, como o quadro vai evoluir ou qual tratamento será necessário; essa relação é estabelecida na avaliação clínica.¹

O motivo é que alterações do disco também aparecem em pessoas sem nenhum sintoma. Por isso, na consulta, comparo a imagem com o exame clínico. Força e sensibilidade dão pistas sobre o nível afetado, mas não localizam a raiz com certeza, e o tamanho da protrusão, o trajeto da dor ou um sinal isolado também não fecham essa relação.¹¹

O que torna o quadro urgente é a perda nova de função, como perder o controle da urina ou a sensibilidade das pernas. Fora dessa situação, a avaliação decide duas coisas: se lado, raiz e exame combinam com o laudo, e qual dúvida clínica ainda precisa de resposta antes de escolher o tratamento. Sintomas novos ou que mudam de padrão me levam a reconsiderar outros diagnósticos, e um exame adicional só entra quando o resultado provavelmente muda a conduta.²

Abaulamento, protrusão e extrusão

Abaulamento discal é uma extensão ampla do contorno do disco e, na nomenclatura radiológica, fica fora da categoria de hérnia focal. Protrusão e extrusão são deslocamentos localizados. Na protrusão, a base ligada ao disco é mais larga que a porção projetada. Na extrusão, a porção externa é mais larga que a base ou já perdeu a continuidade com o disco. Quando um fragmento se separa por completo, o laudo pode usar o termo sequestro.¹

Esses termos descrevem o formato do contorno do disco. A intensidade da dor é outra medida, e nenhum dos termos determina sozinho a causa dos sintomas. O laudo acrescenta nível, lado, posição e relação com o canal ou com o forame, a abertura por onde a raiz sai da coluna. Esses dados ganham peso quando coincidem com os sintomas e com o exame neurológico; sem essa correspondência, o nome do achado não define o tratamento.

Disco e sintomas

Radiculopatia é o quadro em que uma raiz nervosa participa dos sintomas, por compressão ou por inflamação perto do nervo. Na coluna lombar, ela aparece como dor, dormência ou fraqueza na perna com distribuição de dermátomo ou de miótomo. Dermátomo é a área de pele cuja sensibilidade depende de uma raiz; miótomo é o grupo de músculos ligado a ela. Esse padrão aumenta a suspeita, mas precisa coincidir com o lado e o nível que aparecem na imagem, e mesmo assim não aponta com precisão o disco responsável.¹¹

Dor restrita à lombar não prova que a protrusão cause o sintoma. A dor discogênica, que nasce no próprio disco, é uma suspeita que depende do comportamento clínico, e a ressonância não a confirma. Articulações, músculos, ligamentos, o quadril e estruturas fora da coluna também produzem dor local, e cada uma dessas origens de dor na coluna leva a uma hipótese diferente.¹

Achados sem sintomas são comuns. Em adultos sem dor nas costas, a protrusão aparece em cerca de 29% das pessoas aos 20 anos e em 43% aos 80 anos, e a frequência sobe com a idade. Diante de um laudo com protrusão, a minha pergunta é se aquele achado explica a queixa de agora.⁴

Outros padrões de dor e déficit

Quando a distribuição dos sintomas não corresponde ao nível e ao lado da protrusão, procuro outra origem no exame. Dor restrita às costas, sintomas nas duas pernas, alteração da marcha ou indícios de infecção, câncer, trauma ou doença inflamatória mudam a hipótese e podem pedir uma investigação diferente.²

Na claudicação neurogênica, a dor, o peso, a fraqueza ou o desconforto nas nádegas ou nas pernas surgem ao caminhar ou ao ficar em pé e aliviam ao sentar ou ao inclinar o tronco. Esse comportamento com a marcha aponta para estenose lombar, o estreitamento do canal, mais do que para uma protrusão focal.¹²

Mielopatia é o comprometimento da própria medula. Na forma cervical degenerativa, perda de destreza das mãos, alteração do equilíbrio ou da marcha e reflexos aumentados formam um padrão mais amplo, que não deve ser atribuído a uma protrusão lombar.¹³

Exame físico

Na avaliação, começo pela história: como a dor começou, quais posições pioram, por onde ela desce e se já houve episódios parecidos. Sentar, dobrar o tronco, tossir ou espirrar podem mudar os sintomas, mas isso sozinho não define a causa. O objetivo é mapear dor, dormência ou fraqueza na perna e ver se seguem o território de uma raiz. História e exame bem feitos aumentam a chance de indicar corretamente quem precisa de imagem, de outros testes ou de avaliação cirúrgica.¹¹

No exame, testo força e sensibilidade comparando os dois lados. Procuro uma diferença objetiva em movimentos ligados às raízes suspeitas e uma alteração sensitiva na mesma distribuição. Os reflexos fazem parte do exame, mas a ausência de um reflexo, sozinha, não basta para diagnosticar hérnia lombar com radiculopatia.

Na elevação da perna estendida, a pessoa fica deitada e eu elevo a perna com o joelho reto; a versão deitada é preferível à sentada. O teste é moderadamente sensível para reproduzir a dor radicular. Um resultado positivo reforça o conjunto, mas não indica sozinho qual disco é o responsável.¹¹

Quando o mapa dos sintomas, a força, a sensibilidade, o teste da perna e a imagem não convergem, diminui a confiança em atribuir a queixa somente à protrusão. Essa discordância mostra incerteza diagnóstica e me faz revisar as outras hipóteses; ela não aponta, por si, qual seria a causa alternativa.

Ressonância magnética

A ressonância não é exame de rotina para cada episódio de lombalgia ou ciática. Em quadro recente, estável e sem sinal que mude a prioridade, o resultado costuma mostrar variações anatômicas sem modificar o cuidado inicial. Pedir cedo só para confirmar que existe uma protrusão aumenta a chance de atribuir os sintomas ao achado errado.²

Peço ressonância quando a resposta muda o próximo passo: déficit relevante, evolução desfavorável apesar do tratamento feito, dúvida sobre outra doença ou planejamento de infiltração ou cirurgia. Antes de pedir, defino a pergunta: qual raiz está comprometida, se existe compressão que combina com o exame e qual conduta mudaria com o resultado.

A idade pesa na leitura do laudo. Com os anos, os discos perdem água, abaulam e desenvolvem fissuras, inclusive em quem não sente dor, e protrusões e outros achados degenerativos ficam mais frequentes nas faixas etárias maiores. O laudo sozinho não separa o envelhecimento esperado de uma causa de sintomas.⁴

Durante uma recuperação que segue o curso esperado, repetir a ressonância raramente muda o tratamento. Nova imagem entra quando surgem achados clínicos diferentes, quando o exame neurológico piora, quando a evolução abre a possibilidade de um procedimento ou quando o diagnóstico inicial precisa ser revisto.²

Sinais de urgência

Na protrusão discal, o que transforma o quadro em emergência é a perda nova de função, mais do que a intensidade da dor. Os sinais abaixo sugerem compressão das raízes da cauda equina, o feixe de nervos no final do canal, e pedem atendimento imediato mesmo que o tratamento conservador tenha começado há pouco tempo.⁵

Evolução sem cirurgia

A maior parte das pessoas com dor ligada ao disco lombar melhora sem cirurgia, em um período que se mede em semanas a meses. O próprio organismo também pode reduzir o material discal deslocado. Em pacientes tratados sem cirurgia, a reabsorção visível na imagem foi estimada em cerca de 70% no conjunto das hérnias e em aproximadamente 38% das protrusões, com a maior parte das mudanças nos primeiros seis meses.⁶

A reabsorção é mais frequente nas extrusões e nos fragmentos separados do que nas protrusões contidas. Esses percentuais foram medidos na imagem e não equivalem a porcentagens de melhora da dor. Por isso acompanho sintomas e exame, sem pedir ressonância de controle apenas para ver se a protrusão diminuiu.

Tratamento sem cirurgia

Sem sinais de urgência, o tratamento começa por informação adaptada às necessidades e às capacidades de cada pessoa e por incentivo para manter as atividades normais, incluindo o trabalho e as tarefas do dia a dia. O rótulo de protrusão, sozinho, não é motivo para interromper toda atividade, e repouso prolongado na cama não faz parte do plano.²

Exercício, medicamentos e infiltração atuam sobre dor e função, sem corrigir a forma do disco; quando o material deslocado diminui, isso ocorre de forma espontânea.

Orientação e ritmo das atividades

Na fase aguda, a orientação é uma conversa individual, na consulta e na fisioterapia, sobre o que contribui para a dor e sobre técnicas de autocuidado: permanecer ativo, distribuir o esforço ao longo do dia e proteger a coluna durante as tarefas. Quanto reduzir ou pausar cada atividade é ajustado pela resposta de cada pessoa.³

Exercício e fisioterapia

Em um episódio ou em uma piora de lombalgia, com ou sem ciática, o programa de exercício pode ser biomecânico, aeróbico, de corpo e mente ou uma combinação deles. A escolha leva em conta necessidades, preferências e capacidades.²

Na dor aguda que desce para a perna, a fisioterapia trabalha força e resistência dos músculos do tronco e exercícios específicos de ativação, para reduzir dor e incapacidade. Quando a dor na perna já é crônica, o foco passa para a ativação específica do tronco e o controle do movimento. O alvo é a síndrome clínica que o exame mostrou, e a expectativa é de menos dor e mais função.³

O ponto de partida, a progressão e os ajustes do programa são decididos pela resposta dos sintomas e revistos a cada retorno, porque a dose ideal, em repetições, minutos ou frequência, não está definida para esse quadro.

Mobilização neural

A mobilização neural usa movimentos orientados da perna. Na lombalgia crônica com dor na perna, ela pode acompanhar os outros tratamentos para melhorar a dor e a incapacidade no curto prazo. Ela entra como complemento do programa ativo.³

Terapia manual e tração

Manipulação, mobilização articular e técnicas de tecidos moles são usadas dentro de um programa que inclua exercício, com ou sem abordagem psicológica. A diretriz britânica para lombalgia com ou sem ciática não recomenda tração.²

Medicamentos

Os medicamentos tratam sintomas. A escolha do medicamento para dor ciática depende dos riscos de cada pessoa e dos outros remédios que ela já toma.

Anti-inflamatórios

Os anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) podem ser usados com cautela na ciática, com benefício limitado e risco de efeitos adversos. Antes de prescrever, avalio o risco para estômago e intestino, fígado, rins e coração, além da idade e de outros fatores de risco. Quando indico, uso a menor dose eficaz pelo menor tempo possível, considero proteção do estômago e acompanho os riscos durante o uso.²

Classes evitadas na ciática

Gabapentinoides, como gabapentina e pregabalina, outros antiepilépticos, corticoide por via oral e benzodiazepínicos não devem ser oferecidos para ciática. O benefício global não superou os danos, e essas classes não fazem parte das etapas rotineiras do tratamento da dor radicular.²

Opioides e remédios já em uso

Opioides não devem ser oferecidos para ciática crônica, e a persistência da protrusão na imagem não é motivo para mantê-los. Quem já usa opioide, gabapentinoide ou benzodiazepínico para ciática precisa discutir os riscos de continuar e os problemas que podem acompanhar a retirada. A decisão de manter ou retirar é tomada em conjunto, com um plano de manejo seguro para medicamentos que causam dependência ou sintomas de abstinência.²

Infiltração epidural

Indicação

A infiltração epidural leva anestésico local e corticosteroide ao espaço ao redor das raízes nervosas. Ela pode ser considerada na ciática intensa e recente, com menos de três meses de duração.² Antes de indicar, confiro se a raiz que o exame aponta combina com a imagem. O alvo é a inflamação ao redor da raiz e o alívio da dor.

Benefício esperado

Em média, a infiltração provavelmente reduz a dor e a incapacidade de forma modesta no curto prazo, nos primeiros três meses. Pode haver menor incapacidade depois de seis meses, mas os dados não permitem afirmar que o alívio da dor se mantenha. Essa conclusão vem principalmente de estudos na coluna lombar. No retorno, comparo dor, função e exame com o registro anterior para decidir o passo seguinte.⁷

Riscos

A agência reguladora de medicamentos dos Estados Unidos (FDA) descreve eventos neurológicos raros e graves após injeção epidural de corticosteroide, incluindo perda visual, acidente vascular cerebral, paralisia e morte. O alerta não informa a frequência para cada pessoa. Antes do procedimento, discuto esses eventos, o benefício modesto e as alternativas.⁹

Avaliação cirúrgica

Critério para encaminhar

O nome ou o tamanho da protrusão não indica cirurgia. Encaminho para avaliação cirúrgica quando o tratamento sem cirurgia não melhorou a dor ou a função e a imagem mostra um achado compatível com os sintomas de ciática; os dois critérios precisam estar presentes.² Quando a dor radicular persiste, discuto essa avaliação.

Resultado da microdiscectomia

A microdiscectomia é a cirurgia que retira a porção do disco em conflito com a raiz. Em pessoas com ciática persistente de quatro a doze meses de duração e hérnia lombar compatível com os sintomas, ela foi comparada ao cuidado sem cirurgia. Seis meses depois, a dor média na perna era de 2,8 pontos no grupo operado e de 5,2 no grupo sem cirurgia, uma diferença ajustada de 2,4 pontos. Cerca de 34% do grupo sem cirurgia acabou operado antes de um ano. Esse resultado vale para ciática persistente e concordante; não se aplica à dor lombar isolada nem a sintomas recentes que estão melhorando.⁸

Riscos da descompressão

Descompressão lombar é a cirurgia feita para liberar nervos comprimidos. Complicações graves são incomuns, mas podem incluir vazamento do líquido que envolve os nervos, lesão neural, dor que não melhora e deslocamento vertebral que exige nova operação. O risco individual depende da cirurgia proposta, do diagnóstico e das condições clínicas.¹⁰

Reavaliação

No retorno, repito os elementos registrados na primeira consulta: força, sensibilidade, elevação da perna estendida e o mapa da dor. A comparação mostra se o padrão melhorou, ficou estável ou mudou. Também avalio a dor, a atividade no dia a dia e a resposta à fisioterapia e aos medicamentos.¹¹

Não existe um intervalo fixo de retorno para protrusão discal; ele é combinado na consulta, e qualquer mudança clínica antecipa o contato. Sintomas novos ou um padrão diferente me levam a reconsiderar o diagnóstico, e uma fraqueza que avança na perna ou no pé pede contato antes da data combinada. Os sinais do bloco de urgência pedem atendimento imediato, sem esperar o retorno.²

A persistência dos sintomas, sozinha, não exige repetir a ressonância. A imagem volta a ser pedida quando o resultado pode mudar a conduta, por exemplo ao planejar uma infiltração ou uma avaliação cirúrgica.