Dor ciática e hérnia de disco: diferenças e tratamentos

Ciática e hérnia

Ciática é um padrão de sintoma: dor que nasce de uma raiz nervosa lombossacra irritada e percorre a nádega e a perna. Hérnia de disco é uma alteração estrutural, em que parte do material do disco ultrapassa seu limite. Uma hérnia pode causar ciática, apenas dor lombar ou nenhum sintoma, e a ciática também pode surgir por estenose, cisto, tumor ou inflamação sem hérnia responsável. Quando a causa é uma hérnia, a maioria dos episódios melhora em semanas a meses.^[4]

A urgência depende da força, da sensibilidade e do controle da bexiga e do intestino; os sinais que pedem atendimento imediato estão reunidos em Sinais de alerta.^[9]

Protrusões, abaulamentos e degeneração do disco aparecem com frequência em ressonâncias de pessoas sem dor na coluna, e essa frequência cresce com a idade. Por isso, a frase “tenho hérnia” não diz se aquela imagem explica o lado, o nível e o déficit atual. Na avaliação, o que eu decido é se história, exame neurológico e imagem concordam; é essa concordância que transforma um achado de laudo em causa provável e orienta o tratamento.^[7]

Radiculopatia é a disfunção da raiz demonstrada no exame por alteração de força, sensibilidade ou reflexo. Pode existir dor radicular sem déficit mensurável e déficit com pouca dor. Separar esses termos permite acompanhar a gravidade, porque intensidade da dor e integridade neurológica são dimensões diferentes e podem evoluir em sentidos opostos.^[5]

Trajeto das raízes

No exame, eu comparo o trajeto da dor com o território de cada raiz: L4 e L5, a quarta e a quinta raízes lombares, e S1, a primeira sacral. L4 tende a afetar a frente da coxa e a face medial da perna, a extensão do joelho e o reflexo patelar. L5 costuma alcançar a lateral da perna e o dorso do pé, com dificuldade para elevar o hálux, o dedão do pé, ou a ponta do pé. S1 percorre a parte posterior da perna e a borda lateral do pé e pode reduzir a flexão plantar, que é a força para empurrar o pé para baixo, e o reflexo aquileu, no tornozelo.^[5]

Esses territórios se sobrepõem. Tosse, espirro e flexão do tronco podem agravar a dor de uma hérnia, mas não indicam o nível. Dor somente na nádega pede comparação com quadril, articulação sacroilíaca e síndrome glútea profunda, a irritação do nervo ciático na parte profunda da nádega. Dor nas duas pernas, alteração da marcha ou sintomas de bexiga ampliam a investigação.^[4]

A elevação da perna estendida, o teste de Lasègue, tensiona as raízes lombossacras. Quando ela reproduz a dor habitual abaixo do joelho, a suspeita de raiz aumenta; a simples sensação de alongamento atrás da coxa tem pouco valor. O teste cruzado, em que elevar a perna sem dor provoca a dor do lado afetado, é menos sensível e mais específico para hérnia. Depois das manobras, avalio força, reflexos e sensibilidade e comparo os achados com a imagem.^[5]

A hérnia se torna uma causa plausível quando lado, nível, trajeto e exame neurológico concordam; uma alteração do lado oposto, em outro nível ou sem dor radicular enfraquece essa ligação. Início dos sintomas, esforço que os desencadeou, comportamento ao sentar, marcha e teste de tensão neural completam a comparação entre a imagem e a pessoa.^[4]

Dor na parte de trás da perna, sozinha, não confirma radiculopatia. Eu procuro um trajeto neural, alteração de força, sensibilidade ou reflexo e os dados que apontam para quadril, neuropatia periférica, que é a lesão dos nervos fora da coluna, ou estenose, o estreitamento do canal por onde passam os nervos. Exames adicionais entram quando sobra dúvida de localização ou outra hipótese a testar.^[11]

Outras causas

A estenose do canal costuma piorar ao caminhar ou ficar em pé, com a coluna em extensão, e aliviar ao sentar ou inclinar o tronco. A hérnia aguda tende ao comportamento oposto: pode piorar ao sentar, tossir ou elevar a perna. Esses padrões orientam o exame, e uma história atípica pede também avaliação vascular e neurológica.^[11]

Quando a dor fica na nádega, a palpação e as posições do quadril reproduzem o sintoma e não há déficit de raiz consistente, a hipótese de síndrome glútea profunda ganha peso sobre a hérnia. A artrose do quadril pode irradiar até o joelho e costuma limitar a caminhada.^[4]

Fratura, infecção e tumor são causas menos frequentes, porém mudam a urgência e antecipam a imagem; os dados da história que levantam essas suspeitas estão em Sinais de alerta. A neuropatia periférica entra na comparação quando o padrão segue um nervo específico ou aparece de forma simétrica nos dois pés.^[2]

Ressonância e eletroneuromiografia

Eu peço ressonância cedo quando há déficit grave ou progressivo, suspeita de cauda equina, infecção, tumor ou trauma relevante. Em quadro estável, ela ganha utilidade depois do tratamento sem cirurgia, quando o resultado pode orientar um procedimento ou a cirurgia. Pedir imagem sem uma decisão prevista aumenta o risco de tratar achados sem relação com a dor.^[2]

A ressonância responde à anatomia: mostra disco, canal, forame, a abertura por onde a raiz sai, e a relação de cada um com a raiz. Para explicar a ciática, ela precisa mostrar contato ou compressão no lado e no nível compatíveis com o exame. Uma hérnia central pequena não explica automaticamente uma dor de um lado só, e uma hérnia grande pode coexistir com melhora clínica. Quando há várias alterações, lado, nível e exame determinam qual merece peso, e a imagem sozinha não identifica um músculo ou vaso como causa da dor. Se laudo e exame divergem, eu reviso as próprias imagens.^[5]

A eletroneuromiografia combina estudo de condução nervosa e exame com agulha nos músculos adequados, inclusive os próximos da coluna. Eu a peço para responder a uma pergunta concreta: localizar a raiz, estimar se a lesão está em atividade ou separá-la de uma neuropatia periférica.

Ela é mais útil quando exame e ressonância discordam ou quando a localização continua incerta. As alterações podem demorar a aparecer, e sinais antigos podem persistir depois da melhora. Um resultado normal não exclui toda dor radicular, o exame não mostra hérnia, estenose ou tumor, e o resultado sozinho não indica procedimento.^[12]

Evolução natural

Na extrusão, o material rompe o anel do disco e o que saiu fica maior que a base por onde passou; no sequestro, um fragmento se solta. Esses dois tipos podem regredir espontaneamente com mais frequência que protrusões contidas. A regressão na imagem não acompanha o ritmo da dor, porque inflamação da raiz, sensibilidade neural e recuperação motora seguem tempos diferentes. Se a clínica melhora, o cuidado não operatório pode continuar mesmo com a hérnia ainda visível.^[8]

A melhora é acompanhada pelo território da dor e pela função neurológica. Dor que deixa o pé e se concentra mais perto da coluna, com caminhada maior e força estável, costuma representar evolução favorável, mesmo que ainda exista dor lombar. Dor que desce mais pela perna, em direção ao pé, dormência crescente ou perda de força exige revisão. A queda da dor não garante força estável, que precisa ser confirmada em exames comparáveis. A decisão de manter, infiltrar ou operar nasce dessa evolução documentada.^[4]

Uma ressonância de controle não é necessária só para confirmar que a hérnia sumiu. Nova imagem fica reservada a mudança do padrão, déficit, sinais de alerta, exame anterior que já não responde à pergunta ou procedimento em planejamento. O objetivo do acompanhamento é a recuperação neurológica e funcional.^[7]

Tratamento sem cirurgia

Atividade na crise

Na fase aguda, eu oriento manter a atividade tolerável, evitar repouso prolongado e reduzir por um tempo os movimentos que periferizam a dor, isto é, que empurram o sintoma mais para o pé.^[1][14]

A resposta ao movimento guia a escolha. Quando a irradiação diminui na perna e fica mais próxima da lombar, a direção testada pode continuar. Se a dor avança para o pé ou o formigamento fica mais persistente, amplitude, posição e carga são ajustadas. No dia a dia, o retorno pode ser dividido em períodos menores de caminhada, de trabalho sentado e de tarefas que exigem inclinar o tronco, ampliando a capacidade sem alargar de forma sustentada o território da dor.^[11]

Dor intensa no começo pode ser tratada sem cirurgia quando força, bexiga, intestino e região do períneo estão preservados e a evolução pode ser acompanhada. Já a fraqueza que aumenta, o pé caído, isto é, a dificuldade de levantar a ponta do pé ao andar, ou a incapacidade que persiste deixam de ser casos para apenas esperar.^[8]

Fisioterapia e exercício

O trabalho da fisioterapia é recuperar movimento e capacidade: os exercícios são escolhidos pela resposta da dor e progridem para força, marcha, levantamento de peso e tarefas do trabalho. A terapia manual pode fazer parte do programa junto com o exercício. Tração, cinta e protocolos idênticos para todos não têm indicação de rotina.^[1]

O programa não depende de um exercício específico e muda quando a dor centraliza, isto é, recua em direção à coluna, quando a distância de caminhada aumenta ou quando surgem déficit e piora sustentada. O plano define qual tarefa está sendo recuperada e qual mudança levaria a imagem ou encaminhamento.^[11]

Em cada retorno, eu comparo a força para levantar a ponta do pé e o dedão e para empurrar o pé para baixo, os reflexos e o território sensitivo, porque a melhora na intensidade da dor não descreve toda a recuperação do nervo. Força estável permite progredir a carga; queda objetiva de força pede avaliação rápida. A volta ao trabalho e ao esporte depende das demandas de cada atividade e da resposta à progressão de carga.^[5]

Acupuntura médica

A acupuntura médica entra quando a ciática é crônica, atribuída a hérnia de disco, o quadro neurológico está estável e a dor continua limitando caminhada, sono ou trabalho; esse respaldo não se estende à estenose óssea isolada, à dor depois da cirurgia nem a quem tem déficit neurológico grave e progressivo.

O alvo é o controle da dor na perna e o ganho de função, o que pode facilitar os exercícios e reduzir a necessidade de remédio para alívio. Nesse perfil, dez sessões em quatro semanas aliviaram a dor na perna e melhoraram a função em um ensaio clínico, e o ganho ainda aparecia um ano depois.

A decisão de tentar também considera a preferência da pessoa. Durante as sessões, acompanho se ela volta a caminhar, sentar e dormir sem interrupções pela dor irradiada; sem esse ganho útil, eu não prolongo o tratamento. O exame de força e sensibilidade continua em cada reavaliação, para acompanhar a recuperação do nervo. Uso agulhas estéreis e descartáveis. Pode ocorrer dor local ou um pequeno hematoma, e eventos graves são incomuns quando a técnica é adequada.

Medicamentos

Anti-inflamatórios

Quando a dor impede o sono ou o movimento, o remédio serve como apoio temporário à reabilitação. Os anti-inflamatórios podem ser testados por curto período, depois de avaliar rim, estômago, pressão, risco cardiovascular, uso de anticoagulantes e interações. O benefício esperado é permitir dormir e se mover, e a boa resposta ao remédio não confirma que a dor vem da hérnia. A menor dose eficaz pelo menor tempo reduz a exposição, e benefício, tolerância e necessidade de continuar são revistos a cada retorno.^[1]

Remédios que não são usados de rotina

Gabapentinoides, como gabapentina e pregabalina, corticoide oral, calmantes do grupo dos benzodiazepínicos e opioides de uso contínuo não são recomendados de rotina para ciática, porque o equilíbrio entre benefício e dano é desfavorável. Quem já usa algum deles há muito tempo precisa de uma retirada planejada, para evitar abstinência. Mesmo com a dor aliviada pelo remédio, força e sensibilidade continuam sendo checadas.^[1]

Na dor neuropática de outras causas, a escolha do remédio segue um raciocínio diferente. A escolha entre os remédios para dor ciática considera o mecanismo da dor, outras doenças, necessidade de dirigir, risco de queda e trabalho. Se a dor persiste sem ganho funcional, eu revejo o diagnóstico e a estratégia.^[4]

Infiltração epidural

A infiltração epidural leva anestésico local e corticosteroide ao espaço epidural, perto da raiz irritada. Ela pode ser considerada na ciática aguda e intensa. Antes de indicar, confiro há quanto tempo os sintomas duram e explico qual raiz será tratada, quanto tempo o alívio costuma durar, os riscos e o que fazemos se não funcionar.^[1]

O benefício esperado é uma redução modesta da dor e da incapacidade no curto prazo; o efeito duradouro é incerto. Esse alívio curto pode abrir uma janela para a reabilitação avançar. Depois da aplicação, o alívio imediato do anestésico diz pouco: avalio quanto tempo durou a melhora, quanto a dor na perna caiu, o que a pessoa voltou a fazer e se ainda precisa de remédio de resgate.^[3]

Na dor radicular crônica o cenário é outro: o benefício das infiltrações é incerto. Por isso a duração dos sintomas pesa tanto na indicação. Sem alívio funcional relevante após um procedimento tecnicamente adequado, repetir a aplicação perde justificativa, e o diagnóstico e as alternativas são revistos.^[10]

Consentimento, técnica e eventos raros são conversados antes da aplicação, dentro dos cuidados descritos em segurança em procedimentos; o exame neurológico continua sendo a referência de acompanhamento depois dela.

Cirurgia

A discectomia é discutida quando ciática e imagem concordantes persistem com limitação relevante apesar do cuidado não operatório, ou quando existe déficit motor preocupante. Déficit motor progressivo pede avaliação acelerada; dor persistente sem esse sinal permite comparar a evolução natural, o tratamento já feito e o benefício esperado da cirurgia. Ela remove a porção que comprime a raiz, mas não reverte toda a degeneração, não trata toda lombalgia e não elimina o risco de recorrência.^[6]

Em pacientes bem selecionados, a cirurgia costuma aliviar a perna mais rápido. A decisão pondera duração, tendência da evolução, força, trabalho, tamanho e localização da hérnia, risco anestésico e preferência. Uma hérnia grande com melhora contínua pode ser observada; uma menor com déficit progressivo pode exigir ação.^[5]

Com sinais de cauda equina, o caso sai da via eletiva e a descompressão segue o caminho de urgência descrito em Sinais de alerta.^[9]

Depois da cirurgia, a dor da incisão e a sensibilidade do nervo podem levar tempo para ceder. Nova fraqueza, febre, secreção na ferida ou retorno súbito da dor no trajeto pedem avaliação. Se a dor persiste mais tarde, eu comparo recorrência da hérnia, cicatriz, estenose, articulações e causas fora da coluna.^[6]

Dor que não melhora

Se a dor na perna continua igual, sem ganho de função, depois de um período de tratamento bem executado, abre-se a discussão de imagem ou procedimento; déficit progressivo encurta esse período. Nessa reavaliação, eu comparo distância de caminhada, sono, tempo sentado, trabalho e teste de força com os registros anteriores, e confiro se lado, nível e exame ainda concordam com a imagem. Quando não concordam, a pergunta volta a ser o diagnóstico: estenose, quadril, síndrome glútea profunda ou neuropatia periférica podem responder pela dor.^[4]