Dor no glúteo profundo: piriforme, ciática ou quadril

Causas da dor no glúteo

Dor profunda no glúteo que desce pela perna pode ter outras origens além da síndrome do piriforme. Na consulta, comparo desde o início três origens: uma raiz nervosa lombar, uma doença da articulação ou dos tendões do quadril e uma irritação do nervo ciático fora da coluna. Síndrome glútea profunda é o nome usado quando o ciático fica preso ou irritado no espaço glúteo profundo, sem origem em um disco lombar.^[1]

O piriforme é apenas uma das causas possíveis. Bandas fibrosas, outros rotadores, o corredor isquiofemoral, a origem dos isquiotibiais, cicatrizes e lesões expansivas também podem afetar o ciático. Como esses quadros se parecem na clínica, o nome da síndrome delimita uma região, mas sozinho não identifica o tecido que precisa ser tratado.^[2]

A avaliação decide qual dessas origens explica melhor a dor e, a partir daí, qual exame, qual reabilitação e qual eventual procedimento fazem sentido. Se aparecer algum dos sinais de urgência descritos no fim do texto, a avaliação não deve esperar consulta.

Espaço glúteo profundo

O espaço glúteo profundo fica sob o glúteo máximo e atrás da articulação do quadril. O ciático sai da pelve pela grande incisura ciática, passa habitualmente abaixo do piriforme, cruza os gêmeos, o obturador interno e o quadrado femoral e segue para a coxa. O nervo precisa deslizar com o movimento do quadril e do joelho; contato repetido, compressão fixa ou aderência podem irritá-lo.^[3]

O local onde a dor é provocada orienta o alvo. Dor alta, perto da incisura ciática, onde o nervo sai da pelve, aproxima o piriforme e as faixas de tecido fibroso com vasos; dor mais baixa durante a rotação pode envolver pequenos músculos rotadores do quadril, os gêmeos e o obturador interno.

Dor ao lado do ísquio, o osso em que nos apoiamos ao sentar, durante a passada longa levanta a hipótese de impacto isquiofemoral, o estreitamento do espaço entre o ísquio e o fêmur. Dor exatamente na tuberosidade isquiática, a ponta desse osso, quando os músculos da parte de trás da coxa trabalham sob carga, aproxima a origem dos isquiotibiais.^[3]

Trauma, hematoma, fratura, cirurgia prévia do quadril, tecido fibroso e cicatriz pós-operatória aparecem como causas secundárias em séries de pacientes que chegaram à cirurgia, e lesões do próprio nervo ou da pelve também podem ocupar espaço. Por isso, investigo essas causas desde o início quando a dor começa depois de trauma ou operação, quando há massa ou quando a evolução é progressiva.^[4]

Padrões de sintomas

O padrão compatível com irritação glútea do ciático combina dor profunda no glúteo, dificuldade para ficar sentado e dor que se estende para a parte de trás da coxa ou da perna. A irradiação pode ser dor, queimação, choque, formigamento ou dormência. Fraqueza verdadeira é menos frequente, mas eu sempre a meço, porque pode indicar comprometimento maior do nervo ou uma origem lombar.^[1]

A posição dá pistas. Piora ao sentar é descrita nos conflitos perto do piriforme. Passada longa, extensão, que leva a coxa para trás, e adução, que a aproxima da linha do corpo, apontam para o espaço isquiofemoral. Dor baixa ao sentar ou ao exigir força dos isquiotibiais, os músculos da parte de trás da coxa, aproxima a tuberosidade isquiática. A posição que provoca a dor escolhe o que eu vou examinar; ela ainda não confirma a estrutura.^[3]

Irradiação e dormência também aparecem na hérnia de disco, na estenose, que é o estreitamento do canal ou da saída de uma raiz, e nas neuropatias, doenças ou lesões dos nervos periféricos. A elevação da perna estendida estica raízes e ciático ao longo de todo o trajeto e, por isso, não separa com segurança a coluna do glúteo. Confirmo o quadro quando força, reflexos, sensibilidade, exame lombar e exame do quadril concordam.^[2]

Diferenças clínicas

A origem lombar ganha força quando a dor e a alteração de sensibilidade, força ou reflexo formam o território coerente de uma raiz. Não ter dor lombar não exclui radiculopatia, que é a irritação ou lesão de uma raiz nervosa. A estenose foraminal ou do recesso lateral, um estreitamento no trajeto lateral por onde a raiz sai da coluna, tende a dar um quadro de um lado só, com dor no trajeto da raiz, às vezes em repouso, e com perda de força ou sensibilidade em uma área específica. Antes de chamar o quadro de piriforme, investigo hérnia de disco e radiculopatia na coluna lombar.^[26]

A claudicação neurogênica da estenose central, a dor nas pernas ao caminhar que melhora sentado, tem outro desenho: peso, dor ou fraqueza nos glúteos e nas pernas aparecem ao ficar em pé, caminhar ou estender a lombar e melhoram ao sentar ou inclinar o tronco para a frente.^[25] Esse padrão é diferente da forma foraminal, que compromete uma raiz específica.^[26] Na claudicação vascular, o esforço desencadeia uma dor muscular reproduzível, e parar costuma aliviar sem que seja preciso dobrar a coluna.^[27]

Doença dentro da articulação do quadril aproxima a dor da virilha ou da frente da coxa, embora ela possa chegar ao glúteo. Rigidez para calçar meias, entrar no carro ou girar o corpo sobre a perna pesa a favor dessa origem. Em quem tem dor no quadril ou na virilha, rotação limitada e dolorosa aumenta a probabilidade de artrose do quadril.^[5]

Na tendinopatia glútea e na síndrome dolorosa trocantérica, o centro da dor fica na lateral do quadril, sobre o grande trocânter, a saliência óssea externa. Deitar sobre esse lado, apoiar o peso em uma perna, subir escadas e resistir à abdução, o movimento que afasta a coxa do corpo, reproduzem a dor. A localização lateral somada à dor quando os abdutores trabalham vale mais que um ponto doloroso isolado.^[6]

A dor sacroilíaca costuma ficar junto ou abaixo da espinha ilíaca posterior, a saliência óssea de cada lado da base da coluna. Um conjunto de testes de provocação vale mais que um teste isolado, mas mesmo um conjunto positivo não confirma sozinho a articulação como origem da dor.^[7]

A tendinopatia proximal dos isquiotibiais concentra a dor na tuberosidade isquiática e piora quando o tendão trabalha com o quadril dobrado. O impacto isquiofemoral costuma doer um pouco mais para o lado e pode piorar com extensão, adução ou passada longa. Os testes ativos dos isquiotibiais e a provocação isquiofemoral só localizam a suspeita quando o restante do exame concorda.^[3]

Dor que acompanha o ciclo menstrual abre a hipótese de endometriose envolvendo o ciático. Aneurisma, abscesso e massas na pelve também estão entre as causas descritas fora da coluna.^[2] Febre, câncer prévio e os demais sinais de urgência mudam a prioridade para investigar infecção ou tumor, principalmente quando o quadro progride ou há uma massa.^[9]

Exame físico

O exame passa pela marcha, pela coluna lombar, por força, reflexos e sensibilidade, pela mobilidade do quadril, pelos testes sacroilíacos e pela palpação da região posterior. Essa ordem procura primeiro déficit de raiz, doença articular e outros quadros que produzem sintomas parecidos. As manobras do glúteo profundo vêm em seguida.^[3]

Quando a queixa aparece ao caminhar ou há risco vascular, comparo também cor, temperatura e pele das pernas e os pulsos na virilha, atrás do joelho, no dorso do pé e atrás do tornozelo. Pulso ausente ou assimétrico não fecha o diagnóstico, mas aumenta a prioridade da avaliação vascular e pode indicar o índice tornozelo-braquial, que compara a pressão arterial no tornozelo e no braço, ou outro teste apropriado.^[27]

No teste ativo do piriforme, a pessoa faz abdução e rotação externa do quadril contra resistência. No teste de alongamento sentado, a posição estica os rotadores profundos enquanto eu palpo a região. Em 33 pacientes já encaminhados para endoscopia, os dois testes positivos juntos identificaram 91% de quem tinha compressão glútea do ciático e classificaram corretamente 80% de quem não tinha. Como o grupo era pequeno e selecionado para cirurgia, esse desempenho pode não se repetir no consultório.^[8]

Uma manobra positiva mostra apenas que aquela posição reproduziu o sintoma. A confiança cresce quando a dor habitual surge no local esperado, a palpação concorda e a coluna e o quadril não explicam melhor o quadro. Nenhum teste isolado confirma ou exclui a síndrome glútea profunda.^[2]

A palpação funciona como mapa: incisura ciática para piriforme e bandas; tuberosidade isquiática para isquiotibiais, bursa (a pequena bolsa que reduz o atrito sobre o osso) e ciático; região ao lado do ísquio para o espaço isquiofemoral; grande trocânter para os tendões glúteos. Um ponto doloroso à pressão não demonstra compressão do nervo, mas ajuda a escolher a próxima manobra e a região que a imagem deve incluir.^[3]

Exames e injeção diagnóstica

A ressonância lombar não é exame inicial de rotina na dor lombar ou na dor que irradia pela perna sem complicação. Ela passa a ser indicada diante de sinais de cauda equina, suspeita de tumor, infecção ou fratura, déficit que progride ou sintomas persistentes quando o resultado vai decidir uma intervenção.^[9]

Uma ressonância lombar normal não examina o espaço glúteo profundo. Quando a história e o exame apontam para a pelve, a ressonância da pelve ou do quadril deve responder a uma pergunta definida: espaço isquiofemoral, origem dos isquiotibiais, massa, cicatriz pós-operatória ou alteração no trajeto do ciático. Lado, nível e território precisam concordar; um achado incidental não vira diagnóstico só por aparecer no laudo.^[2]

O ultrassom mostra piriforme, ciático e vasos em tempo real e permite acompanhar a agulha. Ele serve para localizar estruturas e guiar procedimentos; sua capacidade de confirmar ou excluir a síndrome glútea profunda não foi medida.^[10]

A eletroneuromiografia, o exame elétrico neuromuscular, é uma extensão do exame neurológico. Ela ajuda a localizar o problema em uma raiz, em uma rede de nervos chamada plexo ou em um nervo periférico e pode informar gravidade, tempo de evolução e prognóstico.^[31] Com isso, separa a radiculopatia de lesões do plexo ou do ciático, mas não confirma nem exclui a síndrome glútea profunda.^[2]

A neurografia por ressonância, uma ressonância especializada que destaca o trajeto dos nervos, foi estudada em 239 pessoas com ciática crônica ainda sem diagnóstico depois da investigação habitual: reconheceu 64% de quem tinha a alteração procurada e deu resultado negativo em 93% de quem não tinha. Por ser um grupo muito selecionado, esses números podem não se repetir, e o resultado só ajuda lido com a história e o exame físico.^[11] O autor principal é coinventor de patentes da técnica e declarou participação em empresa ligada ao licenciamento.^[30]

Antes de uma injeção diagnóstica, defino alvo, anestésico, horário e tarefa. A tarefa que dói, como sentar ou caminhar, é repetida enquanto o anestésico age. O líquido pode alcançar o ciático e causar dormência ou bloqueio passageiro; nesse caso, o alívio vem da difusão, e a localização perde precisão.^[10] Uma resposta positiva também não dispensa um alvo compressivo definido nem a exclusão das outras causas que imitam o quadro antes de qualquer cirurgia.^[4]

Fisioterapia

Sem sinal de alerta e sem déficit que progride, a reabilitação é o primeiro caminho. O programa depende da origem mais provável; nenhuma modalidade se mostrou claramente superior, e eu uso a carga e a posição como um teste mensurável da hipótese.^[12]

Rotadores profundos e espaço isquiofemoral

Quando a suspeita recai sobre os rotadores profundos, o início interrompe os períodos longos sentado e evita, por um tempo, a combinação de flexão, adução e rotação interna do quadril que espalha a dor. Caminhada tolerada e contrações de rotação externa sem irradiação preservam a capacidade. No padrão isquiofemoral, a primeira mudança é encurtar a passada e retirar a extensão com adução; depois se recuperam força lateral e amplitude.^[3]

No retorno, o que eu acompanho é o tempo sentado e o território da dor. Avançar faz sentido quando a pessoa tolera mais tempo sentada sem que a dor se espalhe, ou quando a caminhada cresce sem dor ao lado do ísquio. Se a dor alcança uma região mais baixa da perna, ou se a marcha piora apesar da mudança de posição, o plano é revisto.

Tendão dos isquiotibiais

Na tendinopatia proximal dos isquiotibiais, a flexão profunda do quadril aumenta a compressão na inserção do tendão. O programa começa com ponte ou flexão do joelho em ângulo confortável, passa para a dobradiça do quadril, o movimento de inclinar o tronco à frente dobrando o quadril, e depois para a velocidade e a amplitude da atividade da pessoa. Nenhum exercício ou dose se mostrou superior; intensidade, ângulo e a reação do tendão depois da carga guiam o avanço, e dor que desce pela perna ou déficit neurológico que persiste levam à revisão do diagnóstico.^[13]

Tendões glúteos

Na tendinopatia glútea, reduz-se primeiro a compressão lateral, como dormir sobre o lado doloroso ou manter a coxa cruzada em direção à outra perna. A carga evolui da abdução em posição estável para degrau e apoio em uma perna só. Em pessoas com tendinopatia glútea confirmada, orientação sobre carga somada a exercício teve melhor resultado global a curto prazo do que esperar ou receber infiltração de corticoide. Esse resultado vale para o tendão glúteo e não se transfere para a síndrome glútea profunda.^[14]

Origem lombar

Quando o padrão é lombar, manter-se ativo e fazer exercício ajustado ao quadro fazem parte do cuidado.^[15]

Medicamentos

Anti-inflamatórios

Um anti-inflamatório pode ter papel curto quando predomina a dor ligada à irritação dos tecidos e o objetivo é recuperar o sono, a caminhada ou a entrada na reabilitação. Na ciática, o benefício é limitado. A decisão pesa o risco para estômago e intestino, fígado, coração e rins e usa a menor dose eficaz pelo menor tempo apropriado, com monitorização quando necessária.^[15]

Antes de ibuprofeno ou outro anti-inflamatório, pergunto sobre úlcera ou sangramento, doença dos rins, do fígado ou do coração, problemas de coagulação, gravidez e outros remédios em uso. Anticoagulantes, corticoides, alguns antidepressivos, remédios para pressão e outro anti-inflamatório mudam o risco. Durante o uso, sangramento digestivo, falta de ar, inchaço ou sangue na urina pedem avaliação médica.^[16]

Gabapentina, pregabalina e outros remédios

Formigamento não é motivo automático para gabapentina ou pregabalina. Na ciática, não costumo indicar gabapentina, pregabalina, outros antiepilépticos, corticoide oral ou benzodiazepínico, e não indico opioide quando a ciática é crônica. Quem já usa um remédio com risco de dependência ou de sintomas na retirada precisa de um plano combinado com quem prescreve, sem parar de uma vez.^[15]

Quando existe neuropatia periférica confirmada, o plano é próprio: a dose do remédio escolhido é ajustada aos poucos, e a resposta é revista cedo e depois com regularidade quanto a dor, sono, função e efeitos adversos. Considero falha a ausência de ganho funcional relevante ou um dano maior que o benefício. Se a quantidade de remédios cresce sem melhorar sentar, caminhar ou dormir, reviso o diagnóstico e o alvo.^[17]

Procedimentos guiados

Cada procedimento guiado tem um alvo visível e um objetivo definido: testar uma hipótese ou tratar um alvo que a avaliação já sustentou.

Infiltração do piriforme

A infiltração do piriforme é considerada quando a avaliação concentra a suspeita nesse músculo e a dor continua limitando o dia a dia. O anestésico local ajuda a testar quanto essa região participa do sintoma: a tarefa escolhida antes, como sentar ou caminhar, é repetida durante a ação do anestésico para comparar a resposta. Acrescentar corticoide é uma decisão separada; em um estudo pequeno com pessoas que já tinham respondido ao anestésico, somar o corticoide não trouxe vantagem clara.^[18]

Quando faço a aplicação guiada por ultrassom, a imagem mostra piriforme, ciático, artéria glútea inferior e a ponta da agulha. Os efeitos descritos incluem dor muscular por alguns dias e dormência passageira na parte de trás da perna; entre as complicações possíveis estão lesão do ciático, injeção dentro de um vaso sanguíneo e bloqueio temporário do nervo pela difusão do anestésico. A frequência desses eventos não foi medida, por isso não trato a técnica como isenta de complicações.^[10]

A resposta ajuda o raciocínio, mas não confirma por si só que o nervo está preso.^[18] No retorno, registro quando o alívio começou, quanto durou, de quanto foi e qual tarefa melhorou, porque alívio anestésico breve não equivale a benefício sustentado.^[10]

Toxina botulínica no piriforme

A toxina botulínica enfraquece temporariamente o músculo em que é injetada. Ela é considerada quando história, exame e investigação convergem especificamente para o piriforme, o quadro persiste e as medidas anteriores não recuperaram a função. Pode-se esperar possível redução da dor, sem previsão de quando o efeito começa nem de quanto dura.^[19]

No Brasil, a aplicação no piriforme é uso fora da bula: as indicações aprovadas na bula do produto consultado não incluem a síndrome do piriforme. As unidades são próprias de cada produto e não podem ser convertidas diretamente para outra marca, por isso marca e lote ficam registrados.^[22] O uso fora da bula é excepcional, pontual e fica sob responsabilidade do médico que prescreve.^[23] Benefício incerto, alternativas e riscos específicos são explicados antes, e o consentimento fica documentado.^[24]

Antes de uma nova aplicação, confiro produto, indicação, data, dose anterior e o intervalo previsto na bula daquele produto; não existe um intervalo único que sirva para toda toxina.^[29] Dor, função, força ou fraqueza e eventos adversos são definidos antes da aplicação e comparados no retorno. Só discuto repetir se dor e função melhoraram sem fraqueza relevante; sem ganho funcional, com piora ou com resposta discordante, paro e reabro o diagnóstico.^[19] Os sinais de alerta depois da toxina estão na seção de urgência.

Hidrodissecção ao redor do ciático

Na hidrodissecção, a agulha fica ao redor do nervo, e o líquido, injetado sob ultrassom, procura separar os planos de tecido em volta do ciático. O alvo é diferente do de uma injeção dentro do piriforme, e a indicação exige que história, exame e avaliação das estruturas profundas apontem para participação do ciático naquele ponto.

Numa série de 53 casos sem grupo de comparação, cerca de seis em cada dez pessoas tiveram redução de pelo menos metade da dor no último retorno, em média pouco mais de cinco meses depois (de 3 a 19 meses). Antes de uma tentativa, defino metas funcionais e acompanhamento.^[21]

Descompressão cirúrgica

A descompressão endoscópica, feita por vídeo com pequenas incisões, só entra em discussão com sintomas persistentes, limitação funcional importante, reabilitação específica adequadamente testada e um alvo compressivo coerente. Coluna, quadril, sacroilíaca, tendões e pelve já devem ter sido revistos. O plano cirúrgico define qual banda, músculo, cicatriz ou lesão será liberada; uma injeção isolada não decide a indicação.^[4]

A certeza sobre o resultado é baixa: a revisão reuniu quatro estudos e 144 pacientes, predominantemente séries observacionais, sem comparação robusta com seguir o tratamento sem operar. Pacientes selecionados melhoraram, mas não existe uma taxa de sucesso que valha para todos.^[4]

Nesses estudos houve recorrência por reação a corpo estranho e conversão para cirurgia aberta, e lesão do nervo não foi relatada; outros riscos dependem da abordagem e entram na conversa de consentimento. Um dos estudos usou muletas, restrição de movimentos e reabilitação por três a quatro meses, e o plano de cada serviço pode ser outro. Depois da cirurgia, nova irradiação, dormência, fraqueza, mudança na marcha, febre, secreção ou dor crescente antecipam a revisão, para checar persistência, recorrência ou outra origem.^[4]

Reavaliação

Antes de começar o tratamento, registro quantos minutos a pessoa consegue ficar sentada, o tempo ou a distância de caminhada, o desenho do território da dor, as tarefas limitadas, força, sensibilidade, sono e a quantidade de remédios em uso. No retorno, repito as mesmas medidas. Considero ganho real a combinação de função maior, território menor, exame estável ou melhor e menos dependência de remédio; sedação ou perda de força contam como piora.^[17]

A falta de resposta muda a hipótese. Se reduzir a compressão e dar carga aos rotadores não altera o tempo sentado nem a irradiação, o piriforme perde força como explicação. Se o quadro dos isquiotibiais melhora, mas um déficit mais baixo na perna persiste, a coluna e o ciático voltam ao centro.^[2] Depois de uma injeção sem resposta, confiro se o alvo estava correto, se o líquido chegou ao lugar e se a janela do anestésico foi medida; repetir a mesma aplicação sem essas respostas não traz informação nova.^[10]