Ondas de choque para dor trocantérica no quadril

Dor lateral do quadril e ondas de choque

A dor na lateral do quadril que piora ao deitar sobre o lado, subir escadas ou cruzar as pernas é o padrão típico da síndrome dolorosa do grande trocânter. Esse nome é mais preciso do que bursite trocantérica, porque muitos quadros envolvem os tendões glúteos, a compressão local e a bursa em combinações diferentes. As ondas de choque extracorpóreas podem ser consideradas quando essa dor persiste, desde que o exame confirme o padrão lateral e afaste a articulação do quadril, a coluna lombar, o trauma e a doença sistêmica.^[10]

Nos estudos, as ondas de choque reduziram a dor em parte dos pacientes, com protocolos e resultados variáveis.^[1] Diante disso, uso as ondas de choque como complemento da reabilitação de carga. Antes de começar, identifico um alvo compatível, reviso o que a pessoa já tentou e combino qual mudança na função vai justificar continuar. Quando a dor vem com sinais de infecção, de trauma ou de compressão de nervo, a prioridade muda, como explico em Sinais de alerta.

Alvo anatômico

Os músculos glúteo médio e glúteo mínimo se inserem em facetas do grande trocânter, a saliência óssea na lateral do quadril, e estabilizam a pelve quando o peso fica em uma perna só. Bursas reduzem o atrito entre esses tendões, o osso e o trato iliotibial, a faixa fibrosa que desce pela lateral da coxa.

Duas exposições pesam aqui. A adução sustentada do quadril, como cruzar as pernas, deixar o joelho cair para dentro ou dormir de lado sem apoio entre os joelhos, aumenta a compressão lateral. Caminhada longa, escadas e corrida acrescentam carga de tração sobre os tendões. O tratamento equilibra essas duas cargas.^[10]

O lugar onde dói decide por onde começo a investigar. Dor na virilha com rigidez aponta mais para a articulação do quadril. Dor lombar com choque, dormência ou sintomas abaixo do joelho abre a hipótese de uma raiz nervosa. Dor depois de queda, com incapacidade de apoiar o peso, exige excluir fratura.

Também podem confundir a tendinopatia proximal dos isquiotibiais (músculos da parte de trás da coxa), a meralgia parestésica (compressão do nervo sensitivo da face lateral da coxa) e a dor sacroilíaca. A dor ao apertar o trocânter é frequente, e pressionar um ponto superficial pode doer em várias condições.^[10]

Mesmo uma dor muito bem localizada não mostra qual faceta de inserção ou qual bursa domina o quadro. Por isso, antes do procedimento, defino qual estrutura será tratada, para comparar a resposta nas consultas seguintes.^[10]

Exame e testes

O padrão típico é dor ao apertar a face lateral do grande trocânter, pior ao deitar sobre o lado, subir escadas, caminhar em subida, ficar apoiado em uma perna ou cruzar as pernas. A dor pode descer pela lateral da coxa, mas em geral não segue até o pé com choque ou dormência; quando segue, a hipótese de raiz nervosa ganha peso. A palpação dolorosa localiza o problema.^[10]

Na avaliação presencial, observo a marcha e o apoio em uma perna, testo a força e provoco a dor dos abdutores do quadril, os músculos que afastam a coxa do corpo, meço a amplitude da articulação e faço manobras que comprimem tendões e bursa. Dor na virilha e rotação limitada deslocam a atenção para a articulação. Dor lombar com sintomas neurológicos leva ao exame da coluna. Fraqueza marcada, queda da pelve durante o apoio em uma perna e dor à carga aumentam a suspeita de comprometimento relevante dos tendões glúteos.^[10]

O diagnóstico clínico se apoia na concordância entre a dor no endereço lateral, as tarefas que a provocam, o exame de força e a ausência de uma explicação melhor. Quando esses elementos não combinam, a investigação segue.^[10]

Exames de imagem

A radiografia ajuda quando trauma, artrose ou alteração óssea competem com o diagnóstico lateral. O ultrassom mostra tendões e bursas em movimento e pode guiar um procedimento; a ressonância magnética detalha a extensão da tendinopatia glútea e das rupturas. Nenhum desses achados dispensa o exame, porque líquido na bursa e alterações nos tendões glúteos podem existir em pessoas sem dor. Peço imagem quando a resposta pode revelar outro gerador de dor, uma ruptura relevante ou um alvo incerto que mudaria a reabilitação, a infiltração ou as ondas de choque.^[10]

Na apresentação típica, sem trauma, sem déficit e sem falha de tratamento, a imagem imediata não é necessária. Ela sobe de prioridade com incapacidade de apoiar o peso, fraqueza objetiva, dor dominante na virilha, piora contínua ou ausência de progresso depois de um tratamento bem dosado. Repetir o exame só para medir a bursa não mostra se o tratamento funcionou. Comparo o laudo com o ponto doloroso e com a função: uma alteração distante do local da dor, ou que o exame não provoca, fica como possível achado secundário.^[10]

A imagem também procura diagnósticos que mudam o tratamento, como artrose importante, fratura, ruptura de tendão ou massa. Em quem tem padrão típico e evolui bem, o resultado pode não alterar a conduta. Na dor resistente, com fraqueza relevante ou exame discordante, localizar tendão, bursa e articulação ajuda a decidir se o próximo passo ainda é reabilitação ou se existe um alvo plausível para procedimento.^[10]

Tratamento

Separo duas metas. A primeira é aliviar a dor o bastante para dormir e se movimentar; a segunda é devolver ao tendão a tolerância à carga. A educação sobre compressão lateral e o exercício progressivo continuam centrais, antes e depois de qualquer procedimento.^[4]

Educação e ajuste de carga

O primeiro passo é reconhecer as posições que comprimem o lado do quadril: deitar diretamente sobre ele, ficar com o peso apoiado em uma perna só e cruzar as pernas. Na prática, oriento evitar deitar sobre o lado doloroso e, ao deitar sobre o outro, manter um travesseiro entre os joelhos para que a coxa de cima não caia para dentro. Ajustar essas posições por um período reduz os picos de dor sem exigir repouso total. A pessoa aprende a distribuir a carga no sono, no trabalho, na caminhada e nas escadas, mantendo a atividade que tolera.^[4]

Exercício progressivo

O exercício é escolhido pela força medida no exame e pela tarefa que a pessoa quer recuperar: controle da pelve, fortalecimento dos abdutores e retorno gradual a caminhar, correr ou subir degraus. Resistência, amplitude, frequência e supervisão são ajustadas à irritabilidade do quadro e à capacidade medida. A mesma série não se transfere automaticamente para ruptura de tendão, artrose, radiculopatia, que é o comprometimento de uma raiz nervosa, ou dor aguda depois de trauma.^[4]

Acompanho a tendência da dor e da função entre uma sessão de carga e outra. Quando a carga acumula piora, reduzo o componente que foi aumentado e reviso a técnica; quando a tarefa fica estável, avanço uma variável de cada vez. Falta de melhora apesar de execução consistente me leva a reexaminar o diagnóstico, a aderência, o sono, a demanda do dia a dia e a eventual necessidade de imagem ou procedimento.^[4]

Medicamentos

Analgésicos e anti-inflamatórios entram como apoio temporário para o sono e o movimento. Não existe classe, dose ou duração definida como ideal para essa síndrome. Doença renal, gastrointestinal ou cardiovascular, uso de anticoagulante, alergias, gestação e outros remédios em uso mudam a escolha.^[10]

Na gestação, anti-inflamatórios a partir da vigésima semana podem prejudicar a função renal do feto e reduzir o líquido amniótico. Por isso, se forem indispensáveis antes da trigésima semana, entram na menor dose e pelo menor tempo, e o uso por mais de dois dias pode exigir controle do líquido amniótico por ultrassom. Depois da trigésima semana, o risco de fechamento precoce de um vaso da circulação do feto, o canal arterial, reforça a recomendação de evitá-los.^[9]

Infiltração com corticoide

Em um ensaio, a infiltração com corticoide aliviou mais cedo do que apenas esperar, mas a educação com exercício teve resultado global superior em oito semanas e manteve vantagem na avaliação global depois de um ano. O programa de educação e exercício teve 14 sessões individuais ao longo de oito semanas. A comparação ajuda a escolher pelo horizonte e pelo objetivo de cada pessoa.^[4]

Os estudos sobre infiltração nessa síndrome ainda divergem.^[12] Por isso, alívio breve, reabilitação que não funcionou ou líquido na bursa no exame de imagem não bastam, sozinhos, para indicar a injeção. Antes, defino o alvo, se a finalidade é diagnóstica ou terapêutica, os riscos do corticoide e do produto escolhido e como vamos medir a resposta. Quando a dúvida é o alvo, o ultrassom permite ver o tendão e a bursa durante o procedimento.

Ondas de choque

Como é a aplicação

Um aplicador apoiado na pele transmite ondas acústicas até a região-alvo. Energia, frequência e número de sessões variam entre os protocolos.^[11]

Existem ondas de choque focadas e radiais, e as duas foram estudadas nessa síndrome. Na análise conjunta dos estudos, a modalidade focada teve resultado melhor para dor. Por isso, informo antes qual tecnologia e qual aparelho serão usados.^[1]

Entre os protocolos publicados, alguns tratam a inserção dos tendões glúteos, outros a área mais dolorosa, e alguns associam exercício. A dose aplicada depende do número de disparos e do equipamento.^[6] Um dos estudos que comparou ondas de choque com infiltração usou três sessões, uma por semana.^[8]

Benefício esperado

As ondas de choque reduziram a dor no curto prazo em comparação com outros tratamentos.^[1] Outra revisão mostrou resultados favoráveis também na função, com diferenças entre ondas focadas e radiais e conforme o tratamento comparado.^[2] A incerteza do benefício é explicada antes da primeira sessão.^[5] Por isso, combino com o paciente a possibilidade de melhora, medida por uma tarefa escolhida antes do início.

Quando as ondas de choque são feitas junto com exercício, o que se mede é o efeito do conjunto.^[2]

Riscos

Dor durante ou depois da aplicação, irritação da pele e hematoma foram descritos. Ruptura de tendão e lesão de nervo aparecem como riscos teóricos ou em relatos.^[11] Depois de cada sessão, pergunto sobre a intensidade e a duração do desconforto e o efeito na marcha, para separar o incômodo esperado de uma piora que interrompe o plano.

Indicação das ondas de choque

Considero ondas de choque quando o padrão da síndrome dolorosa do grande trocânter está consistente, a limitação persiste e a educação com reabilitação de carga foi feita e revista. Antes de indicar, verifico se existe uma explicação que muda todo o caminho, como trauma agudo, artrose predominante, radiculopatia, infecção ou suspeita de ruptura importante. O procedimento é feito por profissional treinado, seguindo as instruções do fabricante do aparelho.^[5]

Antes da primeira sessão, o plano define o alvo anatômico, a tecnologia, os parâmetros, o tratamento associado e a tarefa que vai medir a resposta.

A preferência da pessoa pesa na escolha. Há quem aceite o desconforto e o custo das sessões para evitar uma injeção, e há quem prefira continuar a reabilitação ou discutir outra intervenção. Combinamos antes que pode não haver melhora, que a dor pode piorar temporariamente e que o programa de carga continua. Ao fim da série, só discuto um novo ciclo se a função mudou.^[5]

Reavaliação

Antes do tratamento, escolhemos juntos uma tarefa mensurável, como o tempo tolerado deitado sobre o lado, a caminhada, as escadas ou o apoio em uma perna. Na reavaliação, comparo essa função, a dor no ponto lateral, a força e a carga semanal.

Se há ganho consistente, o foco passa a ampliar a capacidade e reduzir a dependência do procedimento. Se não há, revejo se o alvo era mesmo lateral, se a dose aplicada é conhecida, se o programa de carga foi de fato adaptado e se a articulação ou a coluna foram subestimadas. As comparações entre tratamentos conservadores mostram benefício de várias opções.^[3]

O encaminhamento ganha valor diante de fraqueza relevante, suspeita de ruptura de tendão, diagnóstico conflitante ou limitação que persiste apesar de um plano bem executado. Nessa fase, imagem e procedimento servem para responder à dúvida que sobrou. O objetivo é recuperar função com uma explicação clínica coerente para a dor.^[10]