Dor lombar em idosos

Dor lombar após os 60

Depois dos 60 anos, a idade não define sozinha a causa da dor lombar. Na avaliação, eu separo dor mecânica, estenose com sintomas, fratura vertebral e doença sistêmica. Artrose, osteófitos e desgaste discal aparecem com frequência nos exames dessa idade e só explicam a dor quando o padrão dos sintomas e o exame físico combinam com eles.¹²

Além do diagnóstico, a consulta mede o impacto na vida diária: quanto tempo a pessoa fica em pé, quanto caminha, a força das pernas, as quedas e a capacidade de levantar da cadeira. Doença renal ou cardiovascular, osteoporose, diabetes, anticoagulação e a lista completa de medicamentos mudam a escolha de exames, analgésicos, infiltrações e cirurgia.¹ Nova alteração urinária ou intestinal, dormência no períneo (a região entre as pernas) e dor após queda com incapacidade de ficar em pé pedem pronto-socorro; os demais sinais estão no quadro de urgência, ao final.

Padrões de dor

A dor mecânica costuma variar com posição, carga ou movimento e fica na lombar, embora possa alcançar nádegas e coxas. Na estenose com sintomas, a queixa que orienta o diagnóstico geralmente está nas pernas: peso, dor, formigamento ou fraqueza que aparecem ao ficar em pé ou caminhar e cedem ao sentar ou ao inclinar o tronco para a frente. Esse padrão se chama claudicação neurogênica.¹⁴

A fratura vertebral costuma produzir uma dor focal nova, às vezes depois de uma carga pequena sobre osso osteoporótico. Câncer prévio aumenta a probabilidade de doença metastática. Bacteremia, isto é, bactérias circulando no sangue, e outros fatores de contaminação da coluna aumentam a probabilidade de infecção vertebral. A intensidade da dor não confirma nenhuma dessas hipóteses, e cada uma pede exames diferentes.⁵⁶⁷

Dor mecânica e artrose

Com o envelhecimento, os discos perdem água e altura, as articulações facetárias, pequenas articulações entre as vértebras, podem desenvolver artrose, os ligamentos podem engrossar e osteófitos, os chamados bicos de papagaio, podem se formar nas bordas ósseas. Essas alterações podem gerar dor mecânica ou reduzir o espaço das raízes nervosas, mas também aparecem em pessoas sem dor. Por isso, “discopatia”, “artrose facetária”, “abaulamento” e “osteófito” no laudo não identificam automaticamente a estrutura que dói.⁸²

No exame, eu procuro um padrão que se repita. Dor na lombar provocada por extensão ou rotação levanta a hipótese de dor facetária, mas nenhum movimento isolado confirma que a dor vem dessas articulações. Pontos musculares sensíveis apoiam uma origem miofascial, nos músculos e nas fáscias que os envolvem, e perda de reflexo, fraqueza em um grupo muscular ou claudicação pedem uma avaliação neurológica separada.

A dor sacroilíaca, na articulação entre o sacro e a pelve, costuma ficar abaixo da cintura e exige um conjunto de testes provocativos: um único ponto doloroso não fecha o diagnóstico, e um conjunto negativo torna essa origem menos provável.¹

Quando a história e o exame apontam para dor mecânica sem déficit neurológico nem suspeita de causa específica, radiografia ou ressonância imediata raramente muda o cuidado inicial. A imagem ganha valor quando o resultado vai alterar o tratamento: para identificar fratura, compressão neural compatível, infecção, tumor, deformidade ou instabilidade.⁹

Estenose lombar

Estenose lombar significa estreitamento do canal central, dos recessos laterais ou dos forames por onde passam os nervos. O termo descreve anatomia. O diagnóstico de estenose lombar com sintomas exige que o estreitamento produza queixas correspondentes, como a claudicação neurogênica ao ficar em pé ou caminhar.⁸⁴

A estenose foraminal pode comprimir uma raiz específica e causar dor elétrica, queimação, formigamento ou fraqueza no trajeto de uma perna. Limitação para caminhar também pode vir de doença arterial, do quadril, de neuropatia periférica ou de baixa capacidade física. Por isso, avalio também a circulação, o quadril, os nervos periféricos e a capacidade física.⁸⁴

A ressonância mostra o nível e o tipo de estreitamento, mas não mede sozinha o sofrimento do nervo nem a incapacidade. Uma estenose descrita como acentuada pode dar poucos sintomas; outra, moderada, pode limitar muito a marcha. Antes de uma infiltração dirigida ou de cirurgia, eu confiro se lado, nível, território neurológico e padrão de esforço coincidem.⁸

Fratura vertebral

A fratura por compressão acontece quando o corpo vertebral enfraquecido perde altura. Em osso osteoporótico, ela pode surgir depois de uma queda da própria altura, ao levantar um objeto, tossir ou girar. Idade avançada, corticoide prolongado, trauma e marcas de contusão aumentam a suspeita, principalmente quando aparecem juntos. Dor intensa, sozinha, não separa fratura de outras causas.¹⁰

A radiografia costuma ser o primeiro exame quando o padrão é compatível. A ressonância mostra edema da medula óssea, ajuda a separar fratura recente de deformidade antiga e procura tumor, infecção ou compressão neural. A tomografia detalha a arquitetura do osso e a parede posterior da vértebra.²

Uma fratura vertebral por fragilidade indica risco elevado de nova fratura, mesmo quando a densitometria não mostra T-score abaixo de −2,5, a medida que compara a densidade óssea com a de um adulto jovem. Perda de altura, aumento da cifose (a curvatura da coluna torácica para a frente), dor nova nas costas e fratura vista por acaso em radiografia de tórax justificam revisar a saúde óssea. O tratamento inclui a doença que enfraqueceu a vértebra, além da dor.¹¹

Causas sistêmicas

Em quem tem câncer atual ou prévio, a investigação diferencia comprometimento ósseo isolado de compressão epidural ou da medula. A ressonância mostra vértebra, canal e estruturas neurais; o exame neurológico e a velocidade da perda funcional definem quando a oncologia e a cirurgia entram.¹²

Infecção da vértebra ou do disco pode causar dor persistente e localizada. Bacteremia recente, diabetes descompensado, imunossupressão, hemodiálise, cateter vascular e procedimento na coluna aumentam a probabilidade.⁷

A espondiloartrite axial, doença inflamatória que atinge principalmente a coluna e as articulações sacroilíacas, costuma começar antes dos 45 anos e pode vir com psoríase, uveíte (inflamação dentro do olho) ou doença inflamatória intestinal.

Uma dor inflamatória que aparece pela primeira vez décadas depois dessa faixa pede investigar outras causas, como doenças reumatológicas diferentes, infecção e tumor. Dor dos rins ou do ureter, doença vascular e doença abdominal também podem ser sentidas na lombar; cólica, sintomas urinários, pulsação no abdome ou relação com a alimentação levam o exame para fora da coluna.¹²²

Sarcopenia e fragilidade

Sarcopenia é perda de força muscular associada à redução da quantidade ou da qualidade do músculo. Fragilidade é mais ampla: significa menor reserva do organismo em vários sistemas, com menos capacidade de responder a uma doença, queda ou operação. Uma pessoa pode ter sarcopenia sem ser frágil, ou ser frágil por vários problemas além do músculo.

Baixa força torna a sarcopenia provável, medidas de massa muscular a confirmam e desempenho físico baixo indica maior gravidade. Na consulta, força de preensão da mão, o teste de levantar cinco vezes da cadeira, a velocidade de marcha e um teste de caminhada dão informação prática sobre reserva muscular e mobilidade.¹³²⁸

Dor intensa pode limitar o teste sem que exista perda muscular estrutural. Baixa força confirmada e baixo desempenho físico se associam a quedas e perda de independência. A ressonância lombar pode mostrar gordura nos músculos ao lado da coluna, mas não diagnostica sarcopenia nem substitui as medidas de força, massa muscular e marcha.¹³

Também procuro sarcopenia secundária a doença aguda ou crônica, baixa ingestão ou inatividade. Perda de peso, internação recente e queda rápida da força orientam a investigação clínica e nutricional antes de definir a carga do treino.¹³

História clínica

O início da dor delimita a primeira hipótese. Dor que começa no dia de uma queda ou de um movimento pequeno é diferente de uma rigidez construída ao longo de anos. A distribuição também pesa: dor central, dor abaixo da cintura, irradiação até o pé, sintomas nas duas pernas ou dor que contorna o abdome apontam para estruturas e riscos diferentes. A relação com sentar, levantar, virar na cama, ficar em pé e caminhar esclarece o mecanismo.¹

Quedas, osteoporose, fraturas anteriores, corticoide, câncer, cirurgia, infecção e imunossupressão definem as prioridades do diagnóstico.² A lista completa de medicamentos mostra combinações associadas a sangramento, lesão renal, sedação, confusão e quedas.¹⁴

Registro a linha de base funcional: quantos minutos a pessoa fica em pé, que distância caminha, se levanta sem usar os braços, sobe escadas, calça os sapatos, dorme na cama, toma banho e vai ao mercado. Esses dados separam dor de incapacidade, orientam a intensidade da reabilitação e permitem verificar depois se um medicamento ou procedimento trouxe benefício real.¹

Exame físico

No exame neurológico, comparo os dois lados: força de quadril, joelho, tornozelo e dedos, sensibilidade, reflexos, marcha e apoio no calcanhar e na ponta dos pés. O déficit neurológico costuma respeitar uma distribuição anatômica e se repete a cada teste; a limitação por dor varia com a tarefa e a carga. Uma alteração que progride pesa mais que uma diferença discreta e estável. Testes de tensão neural podem apoiar radiculopatia, isto é, compressão ou inflamação de uma raiz nervosa, mas têm precisão limitada quando usados isoladamente.¹

Passos curtos, base alargada ou necessidade de apoio podem vir de estenose, neuropatia, quadril, joelho, doença do labirinto ou baixa força. Pulsos dos pés, temperatura e integridade da pele avaliam doença arterial. Examino a mobilidade e a rotação do quadril porque a artrose de quadril pode causar dor na virilha, na coxa ou na nádega e dificultar calçar os sapatos.⁴⁸

Dor localizada sobre uma vértebra aumenta a suspeita de fratura quando o risco ósseo e o início são compatíveis. Palpação normal não exclui fratura, e sensibilidade local também ocorre em dor muscular. É a combinação dos achados que define a necessidade de imagem.¹⁰

Radiografia, ressonância e exames

Quando há suspeita de fratura, a radiografia mostra perda de altura, deformidade e alinhamento, mas não define com precisão se o colapso é recente. Ela também não mostra adequadamente raízes nervosas, disco, abscesso ou infiltração da medula óssea.²

A ressonância é o exame principal para déficit que progride, síndrome da cauda equina, infecção, tumor, fratura oculta e planejamento da estenose com sintomas concordantes. A tomografia serve para anatomia óssea, trauma e planejamento e pode complementar a avaliação quando a ressonância é contraindicada. Em quem tem dispositivo implantado, a compatibilidade precisa ser conferida antes de descartar a ressonância.²

Exames de sangue seguem a hipótese. Na suspeita de infecção vertebral, hemograma, proteína C reativa, velocidade de hemossedimentação e hemoculturas complementam a ressonância.⁷ Na avaliação de osteoporose, função renal, cálcio, vitamina D e testes para causas secundárias são escolhidos conforme a história e o medicamento cogitado.¹¹

A densitometria mede a densidade mineral óssea e entra no cálculo do risco de fratura. Artrose, osteófitos, calcificação da aorta e fraturas antigas podem elevar artificialmente a medida da coluna lombar; por isso, quadril, colo do fêmur e a avaliação de imagem das vértebras podem informar mais. Uma fratura por fragilidade já muda o risco, mesmo antes da densitometria.¹¹

Fisioterapia e exercícios

Dor mecânica

Na dor lombar crônica primária, sem causa específica como fratura, infecção, tumor ou compressão neural relevante, eu prescrevo exercício estruturado.³ Parto da capacidade medida na consulta: levantar da cadeira, permanecer em pé, caminhar e fazer os movimentos que estão limitados. Mobilidade, força de tronco e quadril, controle de carga e condicionamento entram conforme o déficit encontrado. A progressão aumenta repetições, resistência ou tempo de marcha e recua quando há piora sustentada ou perda de função.

Estenose

Na estenose com claudicação, a meta é ampliar o tempo em pé e a distância de caminhada. Os programas costumam combinar bicicleta ergométrica, marcha intervalada, fortalecimento de quadril e tronco, mobilidade e posições com a lombar em flexão tolerada.¹⁶ A terapia manual entra para ganhar a mobilidade que permite treinar. Um programa supervisionado, com várias frentes, tem suporte melhor que uma folha de exercícios sem progressão.¹⁵

Após a fratura

Depois de uma fratura vertebral, a reabilitação recupera transferências, marcha, extensão da coluna torácica, força das pernas e equilíbrio, sem concentrar carga repetida de flexão e rotação no segmento doloroso. A dor focal e a mobilidade definem o ritmo da progressão.¹⁷

Colete

Depois da fratura por compressão, o colete não é de rotina e não se demonstrou que melhore a consolidação.¹⁷ Ele pode ser considerado caso a caso, com objetivo e duração definidos antes de começar; não há dados suficientes para preferir um tipo a outro.⁵

Sarcopenia

Treino resistido individualizado é o principal tratamento não farmacológico da sarcopenia, e não há medicamento específico com benefício estabelecido.²³ Levantar da cadeira, extensão de joelho e quadril, panturrilha, puxar e empurrar são escolhidos pela força medida, pelo equilíbrio e pelas doenças associadas. Em pessoas idosas com sarcopenia, esse treino melhorou força e desempenho físico, mas ainda não há uma prescrição ideal definida, e o ganho médio nem sempre é grande o bastante para fazer diferença clara no dia a dia.²⁴ Por isso, meço o ganho na reavaliação.

Nutrição

A avaliação nutricional verifica perda de peso, ingestão de proteína e de energia, função renal, dentição e deglutição. Alimento, suplemento ou encaminhamento ao nutricionista são escolhidos a partir do déficit encontrado. A orientação é combinar nutrição e exercício; um suplemento isolado não se justifica para toda pessoa com baixa força.²⁵

Medicamentos

Em pessoas idosas, o alívio que cada classe pode trazer é pesado contra o efeito sobre rim, pressão, sangramento, sedação, confusão e quedas.

Anti-inflamatórios

Anti-inflamatórios podem reduzir uma fase dolorosa com componente inflamatório, mas em idosos o risco muda bastante. Doença renal, insuficiência cardíaca, hipertensão, úlcera e uso de anticoagulante, antiagregante ou corticoide aumentam a chance de complicação. Quando entram, defino um período curto, a menor exposição necessária e o controle de pressão, inchaço, função renal e sangramento. O protetor gástrico reduz, mas não elimina, o risco de complicação no estômago e no intestino.¹⁴

Paracetamol e duloxetina

O paracetamol tem efeito inconsistente na lombalgia crônica sem causa específica. A duloxetina pode ser considerada em dor lombar crônica selecionada, mas não trata fratura, infecção nem compressão estrutural.¹ Nessa idade, acompanho a tolerância, as interações, as quedas e a função renal; náusea, tontura ou piora do equilíbrio podem anular um benefício analgésico discreto.¹⁴

Gabapentina e pregabalina

Na dor lombar, com ou sem dor irradiada no trajeto de um nervo, não está demonstrado se gabapentina ou pregabalina ajudam. Um trajeto radicular típico deixa o diagnóstico mais claro, mas não demonstra, por si só, benefício desses medicamentos.¹ A dose depende da função renal, e inchaço, sonolência, tontura e quedas precisam ser acompanhados. Associados a opioide, eles aumentam a sedação e o risco de depressão respiratória.¹⁴

Relaxantes musculares

Ciclobenzaprina, carisoprodol e outros relaxantes musculares são mal tolerados por muitas pessoas idosas. Sedação e efeito anticolinérgico (bloqueio da acetilcolina, um mensageiro químico dos nervos) podem causar confusão, retenção urinária, visão borrada e quedas. Um espasmo doloroso não garante que o benefício será maior que esses riscos.¹⁴

Opioides

Na dor lombar aguda, subaguda ou crônica que não vem de câncer, em adultos tratados em ambulatório, opioides não são a primeira escolha. Quando são usados, precisam de um objetivo funcional, revisão precoce e vigilância de sedação, confusão, respiração, quedas e combinação com outros sedativos. Dor do câncer, doença falciforme, cuidados paliativos e fim de vida seguem orientações próprias.¹⁸

Fratura recente

A fratura vertebral aguda tem uma sequência própria: o analgésico menos potente que controle a dor, pelo menor tempo, com revisões frequentes. Em idosos, anti-inflamatórios são evitados nessa fase, e o laxativo acompanha qualquer opioide. Em pessoas internadas com fratura aguda recente, a calcitonina pode ser usada como complemento por até quatro semanas; ela não trata a dor crônica da fratura.¹⁷

Infiltrações e procedimentos

Cada procedimento é indicado para um diagnóstico diferente, com o alvo definido na avaliação. Anticoagulação, diabetes, doença renal ou cardiovascular e a lista de medicamentos entram nos cuidados de segurança antes de um procedimento na coluna.

Injeção epidural

A injeção epidural de corticoide deposita o medicamento no espaço epidural, dentro do canal da coluna. O efeito esperado é sobre os sintomas. A indicação mais clara é a radiculopatia, em que a dor segue o trajeto de uma raiz; nesse quadro, a injeção provavelmente reduz dor e incapacidade no curto prazo.

Na claudicação por estenose do canal central, a expectativa é menor: ela pode reduzir a incapacidade, mas provavelmente não reduz a dor no curto prazo, e faltam dados sobre a dor a longo prazo.¹⁹ Na reavaliação, comparo a dor na perna, a distância de marcha e o exame neurológico com a linha de base.

Bloqueio facetário e radiofrequência

Quando a suspeita é dor facetária, o bloqueio de ramo medial anestesia temporariamente os pequenos nervos que levam a dor dessas articulações. Ele funciona como teste: a imagem sozinha não confirma que essas articulações são a origem da dor, e o alívio claro da dor habitual durante o bloqueio é o que sustenta o próximo passo.

A radiofrequência lesa com calor esses mesmos ramos e é considerada quando a dor é predominantemente axial, na própria lombar, e o bloqueio trouxe esse alívio. A técnica age sobre a condução da dor. Fraqueza, claudicação e fratura não respondem a ela.⁹ A resposta é medida nas tarefas que a dor limitava.

Acupuntura médica

A acupuntura médica entra depois que fratura, compressão neural relevante e doença sistêmica foram afastadas, na dor lombar crônica primária e dentro de um plano com várias frentes, como o exercício. Uma diretriz internacional apoia, com ressalvas, o uso de agulhas nesse quadro.³ A acupuntura entra como complemento, e na reavaliação acompanho o tempo em pé, a caminhada e o sono.

Vertebroplastia e cifoplastia

Vertebroplastia e cifoplastia introduzem cimento na vértebra fraturada; na cifoplastia, um balão abre espaço antes do cimento. Eu considero o procedimento na fratura osteoporótica aguda e sintomática, com dor focal que o exame e a imagem atribuem à mesma vértebra, porque é nesse perfil que se descreve melhora rápida e sustentada de dor e função.⁵

Mesmo assim, não é de rotina, porque o benefício é inconsistente entre estudos.¹⁷ Edema na ressonância, sozinho, não o indica. Pesam a duração e a intensidade da dor focal, a perda funcional, a resposta ao tratamento inicial, o risco e a preferência da pessoa. O procedimento também não substitui o tratamento da osteoporose.

Tratamento da osteoporose

Depois de uma fratura vertebral por fragilidade, o medicamento para osteoporose serve para reduzir o risco da próxima fratura; ele não alivia de imediato a dor atual. A avaliação confirma fraturas prévias, densidade óssea, risco de quedas, função renal, cálcio, vitamina D e causas secundárias. Também verifica se houve tratamento anterior, interrupção e dificuldade com comprimidos, injeções ou retornos.¹¹

Bisfosfonatos reduzem a reabsorção óssea e são opções frequentes, mas a via oral, o refluxo, a função renal e a capacidade de seguir as instruções de uso influenciam a escolha. O denosumabe também reduz a reabsorção e exige continuidade ou uma transição planejada, para evitar perda óssea rápida depois da interrupção.¹⁷ Em risco muito alto, especialmente com fratura vertebral recente ou múltipla, medicamentos anabólicos, que estimulam a formação de osso, podem ser considerados e depois seguidos por um medicamento que freia a perda óssea.²⁰

Cálcio e vitamina D são corrigidos quando a ingestão ou os níveis são insuficientes e dão suporte à mineralização. Eles não substituem o tratamento antifratura quando já existe fratura por fragilidade ou risco elevado. A prevenção da próxima fratura também revisa visão, queda de pressão ao levantar, calçados, ambiente da casa, sedativos e força das pernas, porque todos influenciam o risco de nova queda.¹¹

Cirurgia

Descompressão

Na estenose, a descompressão remove parte do osso ou do ligamento que reduz o espaço dos nervos. Ela é considerada quando claudicação, dor radicular ou déficit limita a função, a imagem mostra compressão concordante e o tratamento sem cirurgia não trouxe função aceitável, ou quando há piora neurológica. O benefício é mais previsível para os sintomas nas pernas e a capacidade de caminhar que para a dor lombar isolada.⁴⁸

Fusão

A fusão une duas ou mais vértebras e não precisa acompanhar toda descompressão. Instabilidade demonstrada, deformidade, espondilolistese selecionada (o escorregamento de uma vértebra sobre a outra) ou a necessidade de remover estruturas que deixariam o segmento instável podem justificá-la. O custo é uma operação maior, com mais perda de sangue, mais tempo de internação e mais demanda de reabilitação. Para dor lombar sem instabilidade, o benefício é menos previsível.⁸

Avaliação antes da operação

Antes da cirurgia, avalio fragilidade, cognição, nutrição, doença do coração e dos pulmões, osteoporose e capacidade de reabilitação. Em 38 estudos, com 474.651 pacientes, a fragilidade se associou a mais complicações, mortalidade, internação prolongada e alta para uma instituição de cuidados em vez de casa depois de cirurgia degenerativa da coluna.²⁸

Como os instrumentos variam muito, a fragilidade é julgada por várias medidas combinadas; um único teste não basta.²⁹ Essa avaliação melhora a estimativa de risco, sem decidir sozinha a indicação. Em 148 pessoas com 65 anos ou mais operadas por estenose, usar mais medicamentos se associou a pior resultado funcional e de qualidade de vida; isso justifica revisar a prescrição antes da operação, sem presumir que retirar remédios melhore o resultado.²⁷

Escolha do tratamento

Dor mecânica sem déficit recebe reabilitação e revisão dos medicamentos. Estenose com claudicação é acompanhada pela marcha e pela concordância entre sintomas e imagem. Fratura ativa recebe analgesia, mobilização compatível e tratamento da osteoporose. Sarcopenia recebe treino resistido e correção nutricional dirigida. Infecção, tumor e doença inflamatória recebem tratamento da causa.¹ Fragilidade e outras doenças alteram dose, monitoramento e risco; dor lombar e fragilidade andam associadas, mas ainda não se sabe qual das duas vem primeiro.²⁶

Reavaliação

A resposta se mede na tarefa que motivou o tratamento: levantar da cadeira com menos apoio, caminhar até o elevador, ficar em pé para cozinhar ou dormir com menos interrupções. Dor, mobilidade, força, equilíbrio e efeitos adversos são registrados juntos. Um medicamento que reduz a dor, mas aumenta a tontura e as quedas, não trouxe benefício real.¹

Na estenose, registro a distância de marcha, o tempo em pé, a necessidade de sentar, os sintomas nas pernas e o exame neurológico.⁴ Na fratura, acompanho a dor focal, a mobilidade, a tolerância ao analgésico e o início do tratamento da osteoporose.¹⁷ Na sarcopenia, a força, o teste de levantar da cadeira, a velocidade de marcha e a carga de treino mostram se houve adaptação.²³

Piora funcional, resposta que não combina com o diagnóstico ou um déficit novo me fazem revisar a hipótese, a carga do exercício e os efeitos adversos dos medicamentos. A reavaliação também verifica se surgiu uma causa estrutural ou sistêmica que não estava presente no primeiro exame.¹

Sinais de urgência