Sarcopenia: dor, perda de força e reabilitação

O que é sarcopenia

Sarcopenia é uma doença muscular generalizada e progressiva definida principalmente por força baixa, o sinal inicial mais relevante; pouca quantidade ou qualidade de músculo confirma o diagnóstico, e desempenho físico reduzido indica maior gravidade. Um músculo pequeno numa imagem, isoladamente, não fecha o diagnóstico, e uma pessoa de aparência musculosa também pode ter força e função inadequadas.^[1]

A avaliação segue quatro passos: suspeitar pela história, detectar força baixa pela preensão da mão ou pelo levantar da cadeira, confirmar a quantidade de músculo por absorciometria por dupla energia (DXA) ou bioimpedância e graduar a gravidade pela marcha ou pela bateria curta de desempenho físico (SPPB, na sigla em inglês). Fraqueza que começa de repente em um lado do corpo segue outro caminho, descrito em Sinais de alerta.

O músculo produz força, estabiliza articulações, armazena energia e permite levantar, caminhar e reagir a um desequilíbrio. Quando a força cai, a mesma tarefa consome uma fração maior da capacidade: subir um degrau se aproxima do limite máximo, a marcha fica lenta e o apoio nos braços aumenta. O resultado é incapacidade, queda e menor reserva para uma cirurgia ou doença aguda. Por isso o tratamento mira a capacidade recuperada.^[1]

O envelhecimento aumenta o risco, e outros fatores aceleram a perda muscular: inatividade, alimentação insuficiente, doença inflamatória, câncer, doença cardíaca, pulmonar, renal ou hepática, diabetes e internação. Quando o envelhecimento responde pela maior parte do quadro e nenhuma outra causa predomina, a sarcopenia é chamada primária; quando doença, desuso ou nutrição explicam parte importante, ela é secundária. Com frequência há mais de um fator ao mesmo tempo.^[3]

Dor e fraqueza

Sarcopenia, por definição, não é uma síndrome dolorosa. Ela causa fraqueza, lentidão, fadiga e dificuldade funcional. Quando há dor, ela costuma vir de uma condição associada, como osteoartrose, tendinopatia, neuropatia ou doença da coluna. As duas coisas se alimentam: a força reduzida aumenta o esforço relativo e diminui a estabilidade, o que pode agravar os sintomas durante as tarefas, e a dor reduz a atividade e acelera a perda de força. O tratamento cuida dos dois lados.^[3]

No exame, eu procuro o grupo muscular que falha na tarefa perdida. Quadríceps fraco dificulta levantar e controlar a descida da escada; glúteos fracos alteram equilíbrio e marcha; panturrilhas fracas reduzem a propulsão e a resposta a um tropeço. Braços fracos atrapalham o apoio na bengala, o banho e o preparo dos alimentos. Essas limitações podem ser interpretadas como dor muito forte, quando parte do problema é pouca reserva de força. Medir a tarefa mostra quanto vem da dor e quanto vem da incapacidade muscular.^[6]

Sintomas

Os sinais mais úteis são funcionais: dificuldade nova para levantar da cadeira sem usar os braços, subir um degrau, carregar compras, abrir recipientes, caminhar no ritmo de sempre ou recuperar o equilíbrio. Quedas, marcha lenta, cansaço desproporcional e redução involuntária das atividades também contam. A piora pode ser lenta ou acelerar depois de internação, infecção, cirurgia, imobilização ou perda de peso.^[1]

Um questionário de triagem com cinco perguntas, o SARC-F, pergunta sobre força, necessidade de ajuda para caminhar, levantar da cadeira, subir escada e quedas. Ele é específico, mas deixa casos passarem: um resultado baixo não afasta sarcopenia quando a suspeita clínica é forte. Medir diretamente a preensão e o levantar da cadeira depende menos da percepção da pessoa. A circunferência da panturrilha entra na triagem de alguns protocolos, mas inchaço e gordura alteram a leitura.^[1]

Sarcopenia pode coexistir com obesidade. A pessoa tem peso alto e, ainda assim, tem pouca força e pouca massa muscular em relação ao corpo, quadro chamado obesidade sarcopênica. O índice de massa corporal esconde o problema, e emagrecer sem treino e sem proteína adequada pode retirar ainda mais músculo. Nesses casos, a avaliação mede composição corporal, força e função.^[3]

Outras causas de fraqueza

Antes de falar em sarcopenia, eu verifico se a fraqueza é generalizada. Fraqueza focal, de um lado só ou com perda de sensibilidade aponta primeiro para nervo, raiz, medula, cérebro ou um músculo específico. Pé caído, mão que perde destreza, reflexos alterados e mudança no controle da urina pedem exame neurológico. As miopatias, doenças do próprio músculo, podem causar fraqueza proximal para erguer os braços e levantar da cadeira, às vezes com enzimas musculares elevadas. A sarcopenia pode coexistir, mas não explica esses sinais.^[3]

Várias doenças clínicas produzem fadiga e perda muscular: hipotireoidismo, excesso ou falta de outros hormônios, anemia, deficiência de vitamina B12, doença renal, inflamação, infecção e câncer. A depressão reduz atividade e apetite; a insuficiência cardíaca e a pulmonar limitam o exercício pela falta de ar. Na história, eu pergunto por perda de peso, apetite, diarreia, dor pelo corpo, sangramento e sintomas hormonais. São essas pistas que escolhem os exames de sangue.^[3]

Os medicamentos também entram na conta. O corticoide sistêmico prolongado causa miopatia; sedativos e alguns psicotrópicos aumentam o risco de queda; as estatinas raramente provocam lesão muscular clinicamente relevante; tratamentos oncológicos e internações alteram massa e apetite. Quando fraqueza, sonolência, tontura ou quedas começaram depois de um remédio novo ou de mudança de dose, eu reviso início, dose e relação temporal. Suspender por conta própria pode ser perigoso; substituir, ajustar ou monitorar é decidido com quem prescreveu e acompanhado pela marcha e pelo treino.^[3]

Três termos parecidos mudam a conduta. Caquexia é a perda de peso e de músculo causada por uma doença, com inflamação e alterações metabólicas, comum no câncer e na falência de órgãos. Fragilidade é uma redução mais ampla da reserva do organismo e envolve vários sistemas. Descondicionamento é a perda de capacidade por inatividade e pode acontecer sem massa muscular baixa confirmada. Os três se sobrepõem; o que predomina muda o prognóstico e o tratamento da doença de base.^[1]

Testes de força

A força de preensão, medida com um dinamômetro de mão, serve como marcador geral de força. Pelos critérios europeus, valores abaixo de 27 kg em homens e de 16 kg em mulheres indicam força baixa.^[1] Aparelho, posição, população e técnica mudam o resultado. Em populações asiáticas, os pontos de corte são outros, e o teste de levantar da cadeira também entra na identificação. Por isso o valor só é comparável quando medido sempre com o mesmo protocolo e confrontado com o mesmo referencial.^[7]

O teste de levantar cinco vezes da cadeira mede força e função das pernas. Pelo mesmo critério europeu, levar mais de 15 segundos sugere força baixa. Altura da cadeira, uso dos braços, dor no joelho, equilíbrio e compreensão da instrução influenciam o tempo. Quando a pessoa não consegue completar por dor, o teste continua útil: ele mostra que dor e força precisam ser avaliadas separadamente, e esse resultado sozinho não confirma sarcopenia.^[1]

O mesmo cuidado vale para a mão. Dor, artrite nas mãos, sequela de acidente vascular cerebral (AVC) e dificuldade de compreensão reduzem a preensão, e um valor baixo nesses contextos precisa de interpretação e, às vezes, de outro teste. Na avaliação, eu anoto por que cada teste parou, porque esse registro mostra qual barreira tratar primeiro.^[1]

Na reabilitação, dinamometria de joelho, repetição máxima e máquinas de força acrescentam precisão. Potência é a capacidade de produzir força rapidamente; ela pode cair antes da força máxima e pesa na hora de subir um degrau ou evitar uma queda. Testes de levantar rápido, de degrau e de velocidade de movimento captam esse componente. Eu escolho medidas que possam ser repetidas nas reavaliações e que representem a tarefa que a pessoa perdeu.^[6]

Massa muscular

A absorciometria por dupla energia estima a massa magra apendicular, isto é, a de braços e pernas. Pelos critérios europeus, um índice abaixo de 7,0 kg por metro quadrado em homens e de 5,5 em mulheres indica massa baixa. A bioimpedância estima a composição corporal pela passagem de uma corrente elétrica e é mais acessível, mas hidratação, inchaço, refeição recente e o próprio aparelho interferem; o resultado só vale com equações e pontos de corte validados para aquele equipamento.^[1]

Tomografia e ressonância magnética medem a área e a qualidade do músculo e mostram infiltração de gordura, mas não são pedidas de rotina só para confirmar sarcopenia. Imagens feitas por outro motivo às vezes já trazem essa informação. A circunferência da panturrilha serve de triagem e não substitui a medida de força e de composição. Uma alteração isolada é interpretada junto com a função.^[3]

Qualidade muscular descreve quanto desempenho o músculo produz para determinada quantidade e depende da gordura dentro do músculo, da arquitetura e da ativação pelos nervos. Ainda não existe uma medida clínica única aceita. Na prática, repetir apenas a composição corporal pode mostrar poucos quilos de mudança enquanto a pessoa já levanta melhor e caminha mais rápido. Por isso força e tarefa continuam sendo as medidas principais da reabilitação.^[3]

Desempenho e quedas

O desempenho físico mostra a gravidade. Os testes são a velocidade da marcha, a SPPB, que reúne equilíbrio, marcha e levantar da cadeira, o teste de levantar e andar cronometrado e a caminhada de 400 metros. Marcha de até 0,8 metro por segundo, SPPB de 8 pontos ou menos, levantar e andar em 20 segundos ou mais ou incapacidade na caminhada longa indicam maior gravidade. Cada teste depende do ambiente e do protocolo, e por isso eu repito o mesmo teste nas reavaliações.^[1]

Em quem já caiu ou tem risco de cair, a força é só uma parte da investigação. Eu também verifico pressão arterial deitado e em pé, tontura, visão, calçado, continência, cognição e humor, alimentação, líquidos e peso, medo de cair, doenças crônicas e medicamentos, além de examinar marcha, equilíbrio e sistema nervoso. Cada item é aprofundado quando o achado correspondente aparece, com o objetivo de encontrar o que pode ser modificado.^[8]

Quando a marcha ou o equilíbrio estão alterados, o programa de exercício inclui treino para prevenir quedas, escolhido pelos achados de marcha, equilíbrio e função daquela pessoa e ajustado à sua capacidade. O programa acompanha o risco medido e é revisto pela função.^[8]

Treino resistido

O treino resistido é o tratamento com melhor base para a sarcopenia e, junto com o suporte nutricional, forma o centro do plano.^[2] O músculo trabalha contra a resistência de máquina, peso livre, faixa elástica, peso do corpo ou água. O programa envolve os grandes grupos musculares e movimentos ligados às tarefas: sentar e levantar, empurrar, puxar e estender joelho, quadril e panturrilha. O ponto de partida considera função, capacidade e outras doenças, para que a carga seja executável e possa progredir.^[2]

Carga e frequência

Eu começo com uma carga que permita técnica correta e o esforço planejado, e aumento quando as repetições deixam de desafiar e a recuperação entre as sessões é adequada. O treino resistido melhora força e função em idosos com sarcopenia em programas de frequência, intensidade e duração variadas, sem uma receita única. Duas ou três sessões semanais, com intervalo para recuperação, são comuns. Doença aguda, cirurgia, dor e fragilidade podem exigir início menor e mais supervisão. Em todos esses casos, o programa mantém a sobrecarga progressiva.^[4]

Pessoa muito fraca

Em quem está muito fraco, a primeira sessão pode usar ajuda para levantar, contrações contra a gravidade e poucas repetições bem feitas. Conforme a capacidade aumenta, a resistência precisa subir: repetir indefinidamente a mesma faixa leve mantém o movimento, mas pode deixar de estimular força. O registro inclui carga, repetições e percepção de esforço, além de tontura, dor e recuperação entre as sessões.^[4]

Potência, equilíbrio e aeróbico

Depois que o controle básico está estabelecido, eu acrescento potência: a fase de levantar ou empurrar é feita com intenção mais rápida, e o retorno, controlado. Isso aproxima o exercício do gesto de recuperar o equilíbrio e subir um degrau. O treino de equilíbrio reduz a exposição à queda, e o aeróbico melhora a capacidade de sustentar a atividade; os dois complementam a resistência. Caminhar, sozinho, pode não dar estímulo suficiente para recuperar a força já perdida.^[6]

Proteína e energia

O treino precisa de energia e de aminoácidos. Na avaliação nutricional entram apetite, número de refeições, quantidade de proteína, perda de peso, mastigação, deglutição, renda, isolamento e doenças do aparelho digestivo. Se a ingestão total é insuficiente, o músculo não responde nem com suplemento. Distribuir fontes de proteína ao longo do dia pode facilitar a quantidade adequada, e o plano parte das preferências e dos alimentos a que a pessoa tem acesso.^[3]

A quantidade de proteína indicada para idosos muda de pessoa para pessoa. Doença renal avançada, doença do fígado, restrições metabólicas, dificuldade de deglutição e baixa ingestão de calorias mudam a quantidade e o tipo de proteína. O nutricionista calcula o peso de referência, a energia e a distribuição ao longo do dia. Aumentar proteína sem corrigir calorias, deficiência de vitamina D, inflamação ou um treino inadequado pode não produzir ganho muscular.^[3]

Suplementos e vitamina D

Em idosos com sarcopenia que vivem em casa, os estudos, ainda poucos, sugerem que proteína somada ao treino melhora massa e força. Esses estudos deixaram de fora pessoas hospitalizadas e com várias doenças crônicas, e nelas o resultado vale menos. O suplemento entra quando a dieta não alcança a necessidade, há perda de peso ou a refeição em torno do treino é insuficiente.^[5]

A vitamina D é corrigida quando há deficiência ou indicação clínica. Leucina, proteína do soro do leite (whey), beta-hidroxi-beta-metilbutirato (HMB) e outros suplementos têm estudos heterogêneos, e a escolha depende da ingestão, do custo, da tolerância e das doenças da pessoa. Antes de comprar, eu defino a lacuna nutricional.^[2]

Mastigação e deglutição

Dificuldade para mastigar ou engolir muda o formato da dieta e a segurança da refeição. Tosse durante as refeições, voz molhada, engasgos, pneumonias repetidas ou refeições muito demoradas pedem avaliação da deglutição, porque enriquecer a dieta sem tratar a disfagia pode aumentar a aspiração. Próteses dentárias, dor na boca e boca seca também reduzem a ingestão. Corrigir essas barreiras faz parte do tratamento muscular, porque determina se energia e proteína chegam de forma regular.^[3]

Dor que impede o treino

A dor pode reduzir a atividade, impedir os testes e bloquear a carga de que o músculo precisa para se adaptar. Eu investigo a causa da dor separadamente e trato o gerador de dor com o objetivo de devolver a participação no treino.^[3] A progressão de carga continua, e o resultado é julgado pela cadeira, pela marcha e pelo treino.^[2]

Joelho e ombro

Na artrose do joelho, a dor muda a forma do exercício e a carga continua: cadeira mais alta, máquina, exercício na água ou amplitude parcial, com progressão a partir daí. Quando o ombro dói, eu mudo a alavanca e a pegada dos exercícios de empurrar e puxar, para que os braços continuem recebendo estímulo. A artrose do joelho e a causa da dor no ombro têm avaliação e tratamento próprios.

Neuropatia, coração e pulmão

Na neuropatia, o treino começa pela inspeção dos pés, e os exercícios são escolhidos pela estabilidade da pessoa. Na insuficiência cardíaca ou pulmonar, o treino exige controle dos sintomas e do esforço, e a falta de ar que limita a tarefa é investigada. Em todos esses cenários, a fisioterapia ajusta o tipo de exercício, registra a carga e repete cadeira, marcha e força para verificar se o programa está funcionando.^[2]

Medicamentos e perda de peso

Não existe medicamento de rotina estabelecido para recuperar força e função na sarcopenia. As abordagens farmacológicas estudadas têm resultados heterogêneos e não ocupam o lugar do exercício resistido, da ingestão adequada e do tratamento das causas secundárias.^[3]

Perda de peso rápida ou involuntária pode retirar músculo e reduzir força, qualquer que seja o método que a produziu. Durante uma mudança de peso, eu acompanho ingestão, composição corporal, cadeira, marcha e carga no treino, e procuro causas secundárias quando a trajetória foge do esperado. O objetivo é preservar a força durante todo o processo.^[3]

Reavaliação

Na reavaliação, eu repito as mesmas medidas: carga no exercício, preensão, cinco levantadas, velocidade da marcha, SPPB e a tarefa escolhida como prioridade. Preensão, marcha e SPPB respondem de formas diferentes e não se somam num único resultado.^[4] A massa muscular muda mais devagar; ganhar repetições, levantar sem os braços e caminhar mais rápido já mostram resposta, mesmo com pouca mudança na DXA. Sem progressão, eu verifico dose, frequência, ingestão, dor, doenças e adesão antes de concluir que não há resposta.^[1]

Depois de uma internação ou infecção, a função pode piorar em dias. Começar a reabilitação cedo, quando for clinicamente seguro, reduz a perda adicional, e a intensidade depende da estabilidade. Em uma pessoa frágil, pequenos ganhos de transferência e de marcha têm alto valor.^[2]

A meta é funcional e tem prazo: levantar da cadeira sem os braços, subir um lance de escada, caminhar até o mercado, carregar um objeto ou cair menos. Se a dor impede a tarefa, o tratamento da dor é ajustado; se a pessoa não melhora apesar de um programa adequado, eu reabro as causas neurológicas, hormonais, inflamatórias e nutricionais.^[3]

O treino continua depois da alta da reabilitação. A manutenção precisa conservar intensidade, porque reduzir as sessões a movimentos confortáveis pode desfazer a adaptação em semanas ou meses. Mudança de saúde, internação, queda ou perda de peso pedem reavaliação e ajuste precoce da carga. Família e cuidador podem registrar transferências e quedas, e a própria pessoa participa da escolha das tarefas, para que o ganho no teste vire independência.^[2]