Neste artigo
De onde vem essa dor
A dor sacroilíaca nasce na articulação que liga o sacro aos ossos da bacia e nos ligamentos que a cercam por trás. Essa região, abaixo da cintura e perto da covinha do glúteo, também dói em problemas da coluna lombar, do quadril, dos tendões do glúteo, da circulação e dos órgãos da pelve, e por isso o exame considera essas origens.[1]
Causas graves que doem na mesma região, como fratura do sacro por fragilidade óssea, infecção ou tumor, são menos frequentes, mas mudam o caminho, e o exame procura os fatores que as tornam mais prováveis.[5] Os sinais que pedem atendimento imediato estão reunidos no quadro de alerta ao final.
A avaliação decide três coisas: se a dor tem padrão mecânico, ligado à carga, ou padrão inflamatório; se outra origem explica melhor o quadro; e qual parte do complexo sacroilíaco seria o alvo de um procedimento. O tratamento sem cirurgia começa por reduzir a carga que irrita, recuperar o controle entre tronco, pelve e quadril e medir tarefas do dia a dia. Medicamentos, infiltração e radiofrequência entram quando têm alvo e critério de resposta. Se o padrão for inflamatório, o caminho passa a ser a investigação reumatológica.[2]
Uma articulação de carga
As duas articulações sacroilíacas unem o sacro aos ossos ilíacos e transferem a força do tronco para as pernas. Elas se movem pouco. A estabilidade vem do encaixe das superfícies, dos ligamentos e da compressão feita pelos músculos do tronco, pelos glúteos, pelo grande dorsal, pela fáscia toracolombar (a lâmina de tecido fibroso que cobre a parte baixa das costas) e pelo assoalho pélvico. A função que interessa é transmitir carga com firmeza e se adaptar a cada passo, giro e apoio em uma perna.[2]
Chamo de complexo sacroilíaco o conjunto formado pela parte de dentro da articulação e pelos ligamentos posteriores. A distinção muda o tratamento. Uma infiltração dentro da articulação testa principalmente a parte intra-articular, enquanto a dor posterior pode depender dos ligamentos e dos ramos laterais, pequenos nervos que levam os sinais dessa região. Isso explica por que um procedimento pode falhar mesmo quando a região está certa: ele alcançou outra parte do complexo. Já sacroileíte é o termo que significa inflamação da articulação.[2]
Quando a sacroileíte faz parte de uma espondiloartrite axial, doença inflamatória que afeta principalmente a coluna e as sacroilíacas, o raciocínio muda: exercício e ajuste de carga, sozinhos, não controlam doença inflamatória ativa.[15]
Padrão dos sintomas
A dor mecânica sacroilíaca costuma ficar abaixo da cintura, mais vezes de um lado só, perto da saliência óssea posterior da bacia (a espinha ilíaca posterior) e no glúteo. Pode chegar à lateral do quadril, à virilha ou à parte de trás da coxa. Quando a dor desce até o pé, com dormência numa faixa definida da perna e fraqueza, a suspeita se desloca para uma raiz nervosa lombar.
Ficar em uma perna, subir escada, dar passos longos, correr, entrar no carro, virar na cama e levantar da cadeira podem piorar a dor, mas nenhuma dessas tarefas é exclusiva da articulação. Por isso pergunto em que fase da tarefa a dor aparece, com que carga, por quanto tempo e se o padrão se repete.[3]
Na conversa, pergunto como a dor começou: depois de queda, torção, gravidez, parto, mudança no jeito de andar ou cirurgia de fusão lombar, ou por esforço repetido. Também pergunto por rigidez prolongada ao acordar, dor na segunda metade da noite, melhora nítida com movimento, psoríase, uveíte (inflamação dentro do olho), entesite (inflamação onde tendões ou ligamentos se prendem ao osso), doença inflamatória intestinal e parentes com espondiloartrite. O primeiro grupo sustenta um mecanismo de carga; o segundo aumenta a suspeita de doença inflamatória da coluna. Os dois grupos têm tratamentos diferentes.[4]
Causas que imitam a dor sacroilíaca
Dor do disco, das pequenas articulações entre as vértebras (articulações facetárias), estreitamento do canal (estenose) e compressão de raiz nervosa podem se projetar no glúteo. No exame da coluna lombar, observo se a dor muda com flexão, extensão, rotação, tosse e marcha e testo sensibilidade, força, reflexos e a tensão do nervo. Uma hérnia vista na ressonância só explica a dor quando concorda com esse exame.
O quadril entra na lista quando há perda de rotação, dor na virilha, dor ao dobrar a coxa contra o tronco ou dificuldade para calçar sapatos.[16] A tendinopatia glútea, problema nos tendões do glúteo, costuma doer sobre a saliência lateral do quadril (o trocânter) e ao deitar de lado. Em todos esses casos, procuro o achado que reproduz a dor que a pessoa conhece.[3]
A síndrome glútea profunda reúne aprisionamentos do nervo ciático na região glútea, fora da coluna. Ela pode causar dor que piora ao sentar e irradiação parecida com a da ciática. O piriforme é apenas uma das estruturas capazes de comprimir o nervo, e o diagnóstico sai da história, do exame e de investigação dirigida.[17]
A circulação entra no raciocínio quando dor ou cansaço surgem depois de uma distância previsível de caminhada e aliviam com a parada, sobretudo se há pulsos fracos, pé frio, feridas ou alterações da pele. Nesse relato, ou quando há fatores de risco vasculares, examino pulsos, temperatura, pele e pés. Dor musculoesquelética e doença arterial podem coexistir, e esse padrão pede investigação vascular mesmo quando a dor está na nádega.[18]
Fratura do sacro por insuficiência óssea, lesão por estresse, infecção, tumor e dor vinda de órgãos internos são menos frequentes, mas não combinam com um tratamento mecânico de rotina. Gestação, osteoporose, uso prolongado de corticoide, imunossupressão, febre, câncer prévio e trauma importante me fazem pedir imagem mais cedo. Não ter dor exatamente sobre a articulação não afasta essas condições.[5]
Perda de peso acompanhando a dor também amplia a busca para infecção ou doença sistêmica. Sangramento, alteração urinária, dor durante o sexo ou dor que acompanha o ciclo menstrual pedem avaliação pélvica dirigida.[3]
Na gestação e no pós-parto, a dor na parte de trás da cintura pélvica pode envolver mais de uma estrutura e varia com o apoio em uma perna, o virar na cama, a caminhada e o carregar do bebê. Estar perto da sacroilíaca não prova que a articulação esteja instável. No exame, observo essas tarefas, separo dor no púbis, no quadril, na coluna e no assoalho pélvico e acompanho como a pessoa se recupera depois do esforço. Se a dor persiste depois do parto, refaço a classificação.[3]
Na espondiloartrite axial, a inflamação da sacroilíaca faz parte de uma doença do corpo todo e pode atingir as duas articulações. O caminho inclui exame da pele, dos olhos, do intestino e das outras articulações, exames de sangue escolhidos e imagem lida por critérios reumatológicos.
Pesam a favor do encaminhamento o padrão inflamatório da dor e os sinais fora da coluna já citados, o exame genético HLA-B27 positivo, sacroileíte em imagem já feita, inflamação em outras articulações, boa resposta a anti-inflamatório e marcador de inflamação elevado no sangue. Esses achados indicam investigação, sem confirmar a doença; a regra de idade e duração para encaminhar está no quadro ao final.[4]
Manobras do exame
As manobras sacroilíacas vêm depois do exame neurológico e do exame do quadril. Em seguida, uso cinco manobras de provocação que aplicam forças diferentes sobre o complexo: distração, que afasta os ossos da bacia; compressão, que os aproxima; pressão ao longo da coxa dobrada, em direção à maca; pressão sobre o sacro, com a pessoa de bruços; e a manobra de Gaenslen, que estende um quadril enquanto dobra o outro.
O que conta é reproduzir a dor habitual, no lugar habitual; um desconforto durante uma manobra forte não basta. Três ou mais respostas concordantes entre as cinco aumentam a suspeita sem confirmá-la. Palpar assimetrias da bacia e testar pequenos movimentos da pelve são métodos pouco confiáveis para esse diagnóstico.[3]
O peso desse resultado depende do que veio antes, na história e na busca por outras causas. Em quem tem dor típica de raiz nervosa, manobras positivas podem ser só irritação secundária. Em quem tem um padrão regional coerente, sem explicação melhor na coluna, no quadril ou em doença inflamatória, o mesmo resultado mantém a hipótese em pé, ainda sem encerrá-la.
Um conjunto negativo empurra na direção contrária. Em números, partindo de uma chance de 20%, o conjunto positivo a eleva só para cerca de 35%, e o negativo a reduz para cerca de 8%; são estimativas imprecisas. Indico um procedimento diagnóstico quando a dúvida que sobra impede uma decisão e quando o alvo do teste corresponde ao tratamento que está sendo considerado.[1]
O exame funcional acrescenta o que as manobras passivas não mostram. Agachar, subir degrau, ficar em uma perna, andar, girar e trocar de posição revelam controle, medo de se mover, amplitude e o jeito de distribuir a carga. Melhorar uma manobra passiva sem recuperar o degrau ou a caminhada não resolve o problema. Por outro lado, função crescente com alguma sensibilidade que sobra pode ser adaptação útil e permite progredir aos poucos.[6]
Exames de imagem e bloqueio diagnóstico
Imagem
Radiografia, tomografia e ressonância magnética, em geral, não mostram se uma articulação alterada está de fato produzindo a dor. Desgaste pode existir sem sintoma, e uma imagem normal não afasta dor do complexo posterior. Peço esses exames para procurar fratura, tumor, infecção, artrose avançada e outras causas, ou para planejar um procedimento.[5]
Na suspeita de espondiloartrite, a ressonância segue protocolo e leitura próprios, e uma radiografia inicial normal não encerra a investigação.[2] Em adultos com essa suspeita, a ordem recomendada, sem ser regra fixa, começa pela radiografia da bacia feita de frente; se ela não for conclusiva, o passo seguinte é a ressonância das articulações sacroilíacas, sem contraste.[19]
Exames de sangue
Proteína C reativa (PCR) e velocidade de hemossedimentação (VHS) são marcadores de inflamação no sangue; o HLA-B27 é um marcador genético associado a algumas espondiloartrites. Exames normais e HLA-B27 negativo não excluem a doença quando o quadro clínico continua sugestivo. Um HLA-B27 positivo também não explica, por si, a dor na nádega.[15]
Bloqueio diagnóstico
O bloqueio diagnóstico coloca apenas anestésico local dentro da articulação, guiado por imagem. A resposta esperada é rápida e dura somente horas, e o fim exato do efeito depende do anestésico usado. Antes da agulha, a pessoa anota a dor e as tarefas que costumam provocá-la, e essas tarefas são repetidas nas primeiras horas, enquanto o anestésico age. Costuma-se aceitar melhora superior à metade como resposta compatível, mas esse corte não é universal, e decisões irreversíveis podem exigir confirmação mais rigorosa.[20]
O teste pode apoiar uma origem dentro da articulação, mas não testa bem os ramos laterais do complexo posterior, e mesmo guiado e com baixo volume pode dar falso positivo. O anestésico pode escapar por uma falha da cápsula, alcançar ligamentos ou músculos ou espalhar-se perto do plexo lombossacro, a rede de nervos que desce da parte baixa da coluna para a perna; volumes maiores podem alcançar estruturas vizinhas.
A dor também pode diminuir por repouso, pela expectativa de melhora e pela variação natural de um dia para outro, e a sedação atrapalha reconhecer a dor habitual e repetir a tarefa. Por isso registro a medicação, o volume, onde o contraste se espalhou, a hora da injeção, a janela de horas esperada para aquele anestésico, a intensidade da dor antes e depois e a atividade testada; esses dados mostram se o bloqueio respondeu à pergunta feita ou só aliviou a região de forma inespecífica.
Um alívio parcial pode ser real sem provar que o interior da articulação é a única origem, e alívio deitado na maca não equivale a recuperar apoio, giro ou escada. Acrescentar corticoide muda a pergunta: o anestésico isolado testa uma resposta curta, e o corticoide busca um alívio mais tardio, que pode começar dias depois e não confirma a origem.[2]
Exercício e reabilitação
Ponto de partida
Na dor mecânica sem lesão instável, o tratamento inicial é ativo e combina educação sobre carga, estabilização da pelve, mobilidade dirigida e terapia manual. Repouso prolongado não recoloca a articulação no lugar.[3] O ponto de partida depende do quanto a dor reage hoje ao esforço: quem piora ao ficar em pé pode começar em posições de menor carga e com exposições breves, e quem já caminha pode treinar apoio em uma perna, agachamento e mudança de direção.[20]
O exercício serve para aumentar a capacidade de transferir força sem reproduzir a limitação. O conteúdo do programa depende da tarefa que dói: controle do tronco na marcha, força do glúteo máximo e do glúteo médio, tolerância ao apoio em uma perna, mobilidade do quadril quando ela está de fato restrita e coordenação com a respiração.
Alongar uma articulação irritada ou tentar corrigir uma assimetria visível pode aumentar a dor sem mexer no que limita a função. Num estudo pequeno, exercício, manipulação e a combinação dos dois não se diferenciaram ao final do acompanhamento.[7] Os poucos estudos disponíveis não definem lista, frequência ou número de séries, e por isso ajusto amplitude, resistência e volume ao que cada pessoa tolera.[6]
Escolha pela tarefa limitada
A escolha muda com a tarefa que limita. Dor ao apoiar em uma perna pede controle da pelve, força dos músculos que afastam a perna para o lado (abdutores do quadril) e progressão da marcha. Dor ao levantar pede força de quadril e tronco com transferência simétrica. Dor ao girar pede que tórax, pelve e pés aprendam a se mover de forma independente. Quando a dor da manobra inicial melhora com uma correção simples, essa resposta orienta o exercício. Mantenho no programa só o que melhora a atividade que estamos medindo.[7]
Pé, joelho e quadril também mudam a força que chega à pelve. Tornozelo rígido, perda de força depois de uma imobilização ou mudança recente no apoio podem alterar o passo e o tempo em uma perna. Esses achados entram no plano quando mudam a tarefa dolorosa; uma variação anatômica isolada não precisa ser corrigida. Na prática, testo se mais mobilidade, força ou coordenação melhora a marcha e o degrau.[6]
Progressão e exposição
Caminhada, escada e tempo sentado também são treinados aos poucos. Começo abaixo do ponto em que a dor piora e aumento uma variável de cada vez (amplitude, resistência, duração, velocidade ou complexidade); o intervalo entre os aumentos depende da resposta de cada pessoa. Dor leve e passageira pode ser tolerada se a função não cai depois.[20] Em cada revisão, comparo a tarefa, a dor habitual e a função depois do esforço. Para quem trabalha em pé, cuida de criança ou corre, a meta é essa tarefa, e um exercício no solo que melhora sem passar para a vida real é trocado por outro.[7]
Suspendo a progressão e reviso exercício e diagnóstico quando a dor habitual aumenta de sessão para sessão, a caminhada ou o apoio pioram repetidamente, aparece um sintoma novo mais abaixo na perna ou a pessoa perde o controle do movimento. Piora persistente mesmo com carga reduzida interrompe o programa para procurar alvo errado, outra origem de dor ou condição inflamatória.[6]
Terapia manual, cinto e recursos de alívio
Terapia manual
Técnicas manuais podem reduzir dor e incapacidade no curto prazo em alguns pacientes; os estudos são pequenos e nenhuma técnica se mostrou claramente melhor. O efeito provável vem da modulação da dor, da redução da contração muscular de proteção e de um ganho temporário de movimento. Uso esse recurso quando ele abre uma janela para caminhar, treinar apoio ou dormir, e ele perde prioridade quando o alívio não se transforma em função.[8]
Cinto pélvico
Um cinto pélvico pode ser testado por período curto quando, na gestação, no pós-parto ou numa sensação de instabilidade, a compressão externa melhora a tarefa; o apoio mais claro para esse uso vem do período ao redor do parto. Ajusto posição e tensão enquanto a pessoa repete a tarefa-alvo. Se andar ou levantar melhora sem dormência, pressão abdominal ou dependência crescente, o cinto pode apoiar a fase de carga. Se não houver melhora visível ao caminhar, ficar em pé ou cuidar do bebê, ele sai do plano. A indicação do cinto se guia pela melhora da tarefa.[3]
Quando o cinto ajuda no pós-parto, a retirada acompanha a volta das tarefas. Primeiro ele sai em períodos curtos de pouca exigência; depois, em caminhadas e apoios cada vez maiores, e fica só na tarefa que ainda limita. A dor não precisa zerar, mas a função sem compressão precisa crescer. Se toda tentativa de retirada piora a dor por vários dias, reviso a dose de atividade, o assoalho pélvico, o quadril e o diagnóstico.[3]
Calor, frio e estimulação elétrica
Calor, frio e estimulação elétrica podem controlar o sintoma por pouco tempo, ao lado do programa ativo. Julgo o recurso por um critério prático: ele permite fazer a sessão, dormir ou cumprir uma tarefa que antes não era possível. Se não muda comportamento nem função, vale pouco. Se esconde a dor e leva a carga muito acima da capacidade, pode causar uma piora tardia que parece sem explicação.[3]
Medicamentos
Anti-inflamatórios na dor mecânica
Quando proponho uma tentativa com anti-inflamatório não esteroidal, o objetivo é controlar o sintoma, por curto período; o benefício específico na dor sacroilíaca foi pouco estudado.[3] Antes, confiro estômago e intestino, coração, rins, uso de anticoagulante, alergia, gestação e interações com outros remédios, e combino uma tarefa-alvo e a data de revisão.
Retomar por conta própria uma receita antiga de anti-inflamatório pula essa conferência. O uso para diante de sangramento, falta de ar, inchaço, queda do volume de urina ou reação alérgica. Se não houver ganho de função, revejo a origem da dor.[9]
Gestação
Na gestação, anti-inflamatório não deve ser iniciado sem decisão médica específica. O cuidado é maior a partir de 20 semanas, quando há risco para o feto e de redução do líquido amniótico. A equipe do pré-natal decide a necessidade, a escolha e qualquer exceção.[21]
Suspeita de doença inflamatória
A melhora com anti-inflamatório pode acontecer tanto na dor mecânica quanto na inflamatória, e por isso não confirma espondiloartrite. Quando o padrão sugere essa doença, o tratamento de fundo depende do diagnóstico reumatológico: anti-inflamatórios, biológicos e outros medicamentos que agem sobre a própria doença inflamatória são considerados por critérios reumatológicos, com rastreio e monitoramento próprios, e não são o próximo degrau para dor mecânica que não melhorou com fisioterapia.[22] Opioides e neuromoduladores (remédios que modulam a transmissão da dor) não são necessários para decidir se o complexo sacroilíaco é a origem da dor e não devem ser usados como teste diagnóstico.[4]
Infiltração sacroilíaca
Indicação e alvo
A infiltração dentro da articulação sacroilíaca, guiada por imagem, pode servir de teste, com anestésico local, ou de tratamento, quando o corticoide busca reduzir uma irritação selecionada e o benefício pode ser temporário.[10]
Considero a infiltração com anestésico e corticoide quando a dor continua limitante apesar de tratamento sem procedimento feito pelo tempo adequado. Também confiro se a história e o exame continuam apontando para a sacroilíaca e defino um objetivo funcional para a injeção, como destravar a progressão da marcha ou do treino.[20]
O medicamento pode ir para dentro da articulação ou para fora dela, sobre os ligamentos que a cercam (infiltração periarticular). A escolha segue os testes que reproduzem o sintoma, porque dor sobre os ligamentos posteriores não é necessariamente a mesma condição que inflamação dentro da articulação.
Benefício esperado
Não é possível prever quanto o alívio vai durar em cada pessoa; por isso, na revisão, avalio quanto ele durou e se foi usado para avançar na reabilitação.[10] Quando funciona, o alívio costuma ser de curto prazo, em geral por pelo menos quatro semanas em pacientes bem selecionados, com resultados um pouco mais favoráveis para o alvo fora da articulação.[2]
Riscos e cuidados
A radioscopia (fluoroscopia) ou a tomografia confirmam a posição da agulha e a distribuição do contraste; o ultrassom pode ser usado em situações específicas, mas a precisão dentro da articulação depende da técnica e da anatomia. Antes do procedimento, anticoagulantes, infecção, alergias, diabetes, corticoide acumulado e gestação mudam a segurança do procedimento e entram na conversa prévia.
Depois, febre, piora intensa, fraqueza ou dormência nova na perna, ou vermelhidão, inchaço ou calor crescentes no local da agulha não fazem parte da reação esperada e pedem contato com o serviço, conforme a orientação recebida.[11]
Reação vasovagal, com mal-estar, queda de pressão ou desmaio, e aumento passageiro da dor estão entre os eventos mais comuns. Também podem ocorrer anestesia perineal, uma dormência entre os genitais e o ânus, ou um quadro parecido com ciática. Infecção da articulação é rara. Enquanto o anestésico mascara a dor, a ausência de sintoma não é sinal para testar carga máxima.[20]
Reavaliação e repetição
Quando a dor cede, a fisioterapia retoma o que travava o avanço: sustentar o apoio em uma perna, subir escadas, controlar a pelve ao caminhar. A carga parte da capacidade atual e cresce aos poucos; o alívio facilita o treino, mas a resistência muscular só volta com prática. Nas semanas seguintes, comparo a tarefa, o uso de medicamento e a duração do ganho. Repito a infiltração quando há benefício documentado e um plano para aproveitar a janela de alívio.
Melhorar só na hora, sem ganho de marcha, sono ou avanço na reabilitação, enfraquece a indicação. Sem resposta, reviso se o alvo dentro da articulação era o certo, se a dor vem do complexo posterior, se o medicamento se espalhou para fora e se há outro diagnóstico. Uma resposta boa e curta também não justifica séries indefinidas; ela pode apoiar outra decisão, desde que o risco acumulado e as alternativas sejam discutidos.[2]
Radiofrequência dos ramos laterais
Alvo e seleção
A radiofrequência dos ramos laterais procura reduzir, por um tempo, os sinais de dor que esses pequenos nervos levam do complexo posterior. Os alvos mais usados são nervos finos atrás dos três primeiros níveis do sacro (S1, S2 e S3) e um ramo junto à última vértebra lombar (L5); o procedimento age sobre esses nervos, sem modificar a articulação.
Por isso o bloqueio de teste precisa alcançar os mesmos ramos que serão tratados, e uma infiltração dentro da articulação responde a outra pergunta. Quando esse bloqueio não traz alívio, a dor pode vir de outra estrutura ou de partes que esses ramos não alcançam.[20] A maioria dos especialistas aceita um único bloqueio desses ramos com pelo menos 50% de alívio; algumas sociedades pedem dois bloqueios com pelo menos 75%.[2]
Benefício esperado e riscos
Em quem já teve alívio de pelo menos metade da dor tanto na injeção dentro da articulação quanto no bloqueio dos ramos laterais, cerca de 5 em cada 10 tiveram melhora clara da dor e da percepção global três meses depois da radiofrequência resfriada, contra menos de 1 em cada 20 com o tratamento clínico habitual, num estudo em que os pacientes sabiam qual tratamento recebiam.
O resultado vale para essa técnica e para quem foi selecionado dessa forma. Os efeitos adversos foram mais frequentes do que com o tratamento habitual, na maioria piora da dor.[13] O benefício é possível em pacientes selecionados, mas não se pode prever quem vai responder nem qual técnica terá efeito duradouro.[12]
Recuperação
Dor no local, formigamento e hematoma costumam passar sozinhos. Em um estudo pequeno, a maioria teve piora temporária por cinco a dez dias, atribuída ao procedimento ou à neurite, uma inflamação ou irritação de um nervo; esse prazo pode ser diferente com outra técnica ou em outra pessoa. Dor progressiva, febre, fraqueza, perda nova de sensibilidade ou alteração no controle da urina ou das fezes não fazem parte dessa reação e pedem contato imediato com a equipe ou ida ao pronto-socorro, conforme o quadro de alerta ao final.[2]
Acompanhamento e repetição
Depois da radiofrequência, separo três coisas no acompanhamento: reação ao procedimento, volta da dor habitual e ganho de função. Comparo a função depois que a reação local diminui e nos retornos marcados, incluindo a janela de um a três meses. A pessoa repete as tarefas medidas antes da intervenção e usa a janela de menos dor para ganhar capacidade aos poucos, sem pular de imediato para o volume máximo.
Sem mudança coerente, reviso alvo, técnica e outras origens de dor. Repetir por calendário, sem benefício anterior documentado, expõe a novo risco sem uma hipótese nova.[12] Quando o nervo se recupera, a repetição segue a recomendação de intervalo mínimo de seis meses e de resposta anterior relevante em dor e função. Esse intervalo não indica quanto tempo o alívio vai durar.[20]
Fusão sacroilíaca e avaliação cirúrgica
Critérios para avaliação
A fusão sacroilíaca é uma cirurgia que busca estabilizar a articulação com implantes e união óssea. A avaliação cirúrgica é considerada quando dor e incapacidade persistem apesar de tratamento não cirúrgico feito pelo tempo adequado e quando história, exame e bloqueio apontam para a mesma origem; a avaliação pode terminar sem indicação de cirurgia. Os prazos não são universais, e a referência atual é de pelo menos seis meses de sintomas e pelo menos 12 semanas de tratamento não cirúrgico sem resposta.
A seleção pede dor de origem dentro da articulação em quadro muito selecionado, causas lombares, do quadril, inflamatórias e de fora da articulação afastadas, e duas injeções diagnósticas dentro da articulação, sem corticoide, com melhora da função. A maioria dos especialistas pede alívio acima de 50% nessas injeções, sem fixar a porcentagem exata; algumas sociedades pedem pelo menos 75% nas duas.[2]
Benefício esperado
O benefício da fusão é incerto. Na comparação mais rigorosa, ela não mostrou vantagem clara aos seis meses.[23] Em outra, pacientes selecionados melhoraram mais do que com o tratamento conservador até dois anos.[24] Essa incerteza faz parte da conversa sobre uma indicação de implante.[2]
Riscos
As complicações descritas incluem radiculite lombossacra, que é dor por irritação ou inflamação de uma raiz nervosa na parte baixa da coluna, dor persistente, falha de consolidação óssea, mau posicionamento do implante, lesão de nervo ou vaso e nova cirurgia.
A frequência depende da abordagem, do implante, da técnica, da experiência da equipe e da vigilância depois da cirurgia.[2] No estudo de dois anos, poucos eventos graves foram ligados ao próprio procedimento ou ao implante: aumento da dor sacroilíaca, hematoma na nádega e uma compressão de raiz nervosa pelo implante, que exigiu nova cirurgia.[24]
Recuperação
Em um dos estudos, depois da fusão por via lateral, o protocolo usou carga parcial com muletas por quatro a oito semanas, e a função foi medida em três e seis meses.[23] A recuperação de cada pessoa depende da abordagem e das instruções do cirurgião. Dor persistente, radiculite ou déficit neurológico novo pedem reavaliação pela equipe cirúrgica, e falha de consolidação ou implante mal posicionado podem levar a nova imagem e revisão.[2]
horas para anestésico
semanas para função
reação local inicial
retorno em 1 a 3 meses
carga protegida inicial
trajetória funcional em meses
Cada linha indica quando medir o efeito de cada procedimento.
Reavaliação
No início do tratamento, registro tarefas reais: distância de caminhada, degraus, tempo em apoio numa perna, giros na cama, entrada no carro e tolerância ao trabalho. Nas revisões, repito essas medidas e anoto quanto tempo a recuperação leva depois do esforço. Se a pessoa faz mais e se recupera igual ou melhor, o plano vai na direção certa. Se só a nota da dor muda no consultório, o efeito ainda não virou função.[6] Sono e uso de medicamento entram na mesma comparação, e uma dor que só se mantém baixa com procedimentos repetidos mostra que a função ainda não acompanhou o alívio.[20]
Quando não há progresso, reviso a hipótese antes de acrescentar tratamentos. Confiro se as manobras continuam reproduzindo a dor, se surgiu padrão de raiz nervosa, limitação do quadril ou sinal inflamatório, se a dose de exercício ficou baixa, alta ou distante da tarefa e se o cinto, a terapia manual ou a injeção abriram uma janela que foi aproveitada. Abandono a hipótese sacroilíaca quando outra origem explica melhor o conjunto dos achados e a resposta ao tratamento.[2]
Rigidez inflamatória persistente, dor noturna ou sinais inflamatórios fora da coluna pedem revisão do percurso, mesmo com marcadores de inflamação e HLA-B27 iniciais normais. Na dor mecânica que estagna, reavalio também o glúteo profundo, a circulação e a pelve antes de qualquer intervenção mais invasiva.[15]
O tempo de recuperação não cabe num prazo único. Dor depois de trauma, na gestação e no pós-parto, de origem inflamatória ou depois de cirurgia de fusão segue caminhos diferentes. Por isso, em cada revisão, combino com o paciente a data da próxima, a medida principal e a alternativa se nada mudar.[3]
Sinais de alerta
Os sintomas do quadro abaixo mudam o caminho e o tempo de atendimento.
Referências
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Ver todas as 24 referências
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