Dor na parte de cima das costas: causas e diagnóstico

O que é

Dor na parte de cima das costas é a dor percebida na região torácica, entre a base do pescoço e a borda inferior da caixa torácica. O foco aqui é a porção alta e interescapular, entre as escápulas e ao redor delas.^[17]

O padrão mais comum é mecânico: muda com posição, movimento do pescoço ou do braço, carga e tempo de permanência. A posição sentada pode aumentar a demanda de estruturas já sensíveis. O diagnóstico vem da reprodução da dor conhecida e da comparação das respostas do pescoço, tórax, escápula, ombro e sistema nervoso; a aparência da postura ou a localização não identificam um músculo específico.^[2]

Coluna cervical

A cervical pode produzir dor local no pescoço e dor referida na parte superior das costas sem comprimir uma raiz nervosa. Nessa situação, girar ou inclinar o pescoço reproduz a dor entre a coluna e a escápula, enquanto o exame de força, sensibilidade e reflexos permanece normal. A direção dolorosa e a resposta a movimentos repetidos ajudam a reconhecer o componente cervical, mas nenhum movimento isolado identifica disco, faceta ou músculo com certeza.^[2]

Radiculopatia cervical significa irritação ou compressão de uma raiz nervosa. A dor pode começar no pescoço ou junto da escápula e seguir para ombro, braço, antebraço ou mão. Formigamento em território definido, fraqueza de um grupo muscular e alteração de reflexo aumentam a probabilidade. O teste de Spurling, que combina extensão, inclinação e compressão cervical, ajuda quando reproduz o trajeto típico, mas sua sensibilidade limitada impede excluir radiculopatia quando o resultado é negativo.^[3]

Na mielopatia cervical, a compressão atinge a própria medula espinhal. Pode causar perda de destreza nas mãos, desequilíbrio, marcha rígida, hiperreflexia ou fraqueza em braços e pernas. A dor entre as escápulas pode coexistir, mas não é o achado que define o quadro. A combinação de alteração neurológica e compressão na ressonância orienta o diagnóstico e o encaminhamento; desgaste cervical na imagem sem sinais medulares não equivale a mielopatia.^[4]

Coluna torácica e costelas

A coluna torácica articula-se com as costelas. O exame compara rotação, extensão, expansão da caixa torácica, respiração e pressão local. Dor central ou paravertebral, ao lado da coluna, favorece uma fonte musculoesquelética quando o movimento reproduz a queixa habitual. Dor mais lateral pode envolver a articulação costovertebral, onde a costela encontra a coluna, ou músculos entre as costelas. Um teste isolado não confirma o tecido doloroso.^[18]

Artrose, alterações discais e facetas torácicas, as pequenas articulações posteriores das vértebras, aparecem em pessoas com e sem dor. Palpação ou dor à extensão não confirma uma faceta como fonte. Quando um procedimento é cogitado, o ramo medial, pequeno nervo que transmite a dor da faceta, pode ser anestesiado em um bloqueio diagnóstico. A resposta ao bloqueio informa melhor o alvo do que o laudo isolado.^[5]

Radiculopatia torácica é a irritação de uma raiz nervosa que sai da coluna torácica. A dor costuma seguir uma faixa de um lado do tronco, da coluna em direção à costela, ao peito ou ao abdome. Queimação, choque, dormência ou sensibilidade alterada na mesma faixa reforçam a hipótese. Tosse, esforço ou movimento do tronco podem piorar, mas o padrão precisa ser comparado com causas pulmonares e abdominais.^[19]

Neuralgia intercostal é dor do nervo que percorre o espaço entre duas costelas. Pode envolver cicatriz de cirurgia, trauma, herpes-zóster ou outra lesão do nervo. O exame procura uma faixa dolorosa ou dor ao toque leve, além de dormência ou formigamento no mesmo trajeto. Dor provocada ao tossir, respirar ou girar também ocorre em músculos e pleura; por isso, esse gatilho não fecha o diagnóstico.^[20]

Fratura vertebral entra no raciocínio após trauma ou diante de osteoporose, idade avançada, uso prolongado de corticoide ou dor focal súbita. Infecção e tumor ganham prioridade com defesa imunológica reduzida por doença ou tratamento, câncer conhecido, febre, perda de peso ou dor progressiva. Esses fatores antecipam a investigação por imagem e mudam o encaminhamento.^[1]

Músculos e escápula

Trapézio, romboides, levantador da escápula e serrátil anterior controlam a posição da escápula enquanto o braço se move. A dor pode aparecer quando a tarefa exige mais resistência do que o conjunto tolera, como digitar por horas, sustentar os braços, carregar peso ou repetir movimentos acima da cabeça. Sensibilidade muscular e dor à contração reforçam a hipótese, mas devem reproduzir a queixa habitual e ser comparadas com testes cervicais e do ombro.^[6]

A aparência da escápula ou da cabeça projetada para frente não prova a origem da dor. Durante o exame, a escápula recebe assistência, o braço é sustentado e resistência ou repetição são modificadas; se a dor muda nessas condições, isso sugere que a escápula participa da queixa.^[6]

Dor miofascial pode incluir um ponto sensível que reproduz a dor conhecida à pressão ou contração. Um músculo doloroso pode ser a fonte principal, uma reação a um ombro doloroso ou uma proteção diante de irritação cervical. Tratar apenas o ponto sensível pode aliviar por pouco tempo e falhar se a carga do braço, a resistência cervical ou a causa neural permanecerem sem correção.^[7]

Ombro e nervos

A dor que nasce no ombro pode ser sentida atrás do ombro e ao redor da escápula. Dor ao elevar o braço, alcançar uma prateleira, vestir roupa ou deitar sobre o lado afetado favorece tendinopatia do manguito rotador, conjunto de tendões que estabiliza e move o ombro, ou outra fonte dessa articulação. A dor cervical muda mais com o pescoço; a dor do ombro muda mais com elevação, rotação e resistência do braço. O exame testa ambos porque podem coexistir.^[8]

Dor em choque, queimação ou formigamento pode nascer em mais de um nível do sistema nervoso. Raiz nervosa, plexo braquial, rede de nervos entre pescoço e braço, e nervos periféricos podem produzir sintomas sobrepostos. A distribuição, a força, os reflexos e testes neurodinâmicos, movimentos que tensionam seletivamente um nervo, ajudam a separar os níveis. Resultados negativos em conjunto reduzem a probabilidade de radiculopatia, mas precisam concordar com a história.^[3]

Dor referida

Coração, aorta, pulmões, esôfago e órgãos do abdome superior podem produzir dor no tórax, nos ombros ou nas costas. A intensidade não separa uma causa musculoesquelética de uma causa interna. Relação com esforço, respiração, alimentação, deglutição e sintomas abdominais ou torácicos direciona a investigação para fora da coluna quando o conjunto não corresponde a um padrão mecânico.^[31]

Dor pleurítica aumenta ao inspirar fundo ou tossir porque a pleura, membrana ao redor do pulmão, está irritada. Infecção pulmonar costuma acrescentar febre e tosse; pneumotórax, ar fora do pulmão, pode começar de forma súbita com falta de ar; embolia pulmonar exige avaliação de risco para trombose. Dor à pressão ou ao movimento não exclui uma causa pulmonar quando há sintomas respiratórios.^[21]

Refluxo e doença do esôfago ganham peso quando há queimação atrás do peito, regurgitação, dor ao engolir ou relação com refeições. Esses sintomas levam à avaliação digestiva. Dificuldade progressiva para engolir, sangramento digestivo, anemia ou perda de peso aceleram a investigação do esôfago e do estômago.^[22]

Dor da vesícula costuma começar no alto do abdome à direita ou no centro, frequentemente após alimentação, e pode irradiar para as costas ou a escápula direita. Náusea e vômito reforçam essa linha. Dor contínua com febre, icterícia ou piora do estado geral indica possível complicação biliar e exige avaliação clínica.^[23]

Exame físico

O exame começa pela tarefa que provoca a dor. O paciente gira o pescoço, roda e estende o tórax, eleva o braço, sustenta uma posição e repete o movimento relevante. O objetivo é reconhecer qual região reproduz a dor habitual e qual modificação a reduz. Uma dor diferente, criada apenas pela pressão forte do examinador, vale menos do que a reprodução precisa do sintoma que motivou a consulta.^[2]

Na cervical, o exame mede amplitude, direção dolorosa e resposta a repetição, compressão, distração e testes neurodinâmicos, movimentos que aumentam ou reduzem a tensão sobre um nervo. Se há dor no braço, a análise inclui sensibilidade, reflexos e força segmentar. O diagnóstico vem da correspondência entre trajeto, déficit neurológico e imagem, quando ela é necessária.^[3]

No ombro, compara-se movimento ativo e passivo, força do manguito, dor contra resistência e efeito da assistência escapular. Perda de força por dor é diferente de fraqueza neurológica: a primeira melhora quando o movimento fica menos doloroso; a segunda segue um território muscular e pode vir com reflexo ou sensibilidade alterados. Essa separação evita atribuir toda dor posterior do ombro à cervical.^[8]

Na região torácica, o exame compara movimento, expansão das costelas, respiração, sensibilidade da pele e força das pernas. Palpação localiza e tenta reproduzir a dor, sem confirmar sozinha uma articulação ou músculo. Uma faixa de sensibilidade alterada sugere raiz torácica; fraqueza nas pernas, reflexos aumentados ou alteração da marcha apontam para a medula e mudam a prioridade da imagem.^[25]

Imagem e exames

Dor torácica aguda, sem trauma, déficit neurológico ou outro sinal de alerta, geralmente não precisa de imagem inicial. A imagem passa a ser considerada quando a dor persiste apesar de tratamento bem conduzido, e é antecipada em trauma, câncer, infecção, defesa imunológica reduzida ou mielopatia. O exame escolhido depende da hipótese: radiografia e tomografia respondem melhor a perguntas ósseas; ressonância avalia medula, disco, infecção e tecidos moles.^[1]

Na cervical, ressonância sem contraste é apropriada quando há radiculopatia crônica ou piora neurológica e quando o resultado pode mudar tratamento ou encaminhamento. Contraste é reservado para perguntas como infecção, tumor ou contexto pós-operatório. Pedir ressonância para uma dor interescapular inespecífica, antes de localizar a fonte no exame, aumenta a chance de encontrar desgaste sem relação com a queixa.^[10]

Ultrassom ou ressonância do ombro entram quando o exame sugere manguito rotador e a imagem pode confirmar extensão de lesão, orientar procedimento ou explicar falha de reabilitação. Alterações do tendão são frequentes com a idade. O achado se torna clinicamente relevante quando corresponde ao lado, à função perdida e aos testes que reproduzem a dor.^[8]

Eletroneuromiografia mede a função de nervos e músculos. Não é exame de rotina para dor localizada entre as escápulas. Torna-se útil quando há dormência, fraqueza ou dúvida entre radiculopatia cervical, plexopatia e neuropatia periférica. Um resultado normal muito cedo pode não excluir lesão; a indicação considera o tempo dos sintomas e a pergunta diagnóstica que precisa ser resolvida.^[11]

Reabilitação

A reabilitação segue o diagnóstico funcional. Dor cervical com limitação de rotação recebe mobilidade cervical e torácica, controle dos flexores cervicais e resistência da cintura escapular. Dor ao sustentar os braços recebe resistência progressiva de escápula e ombro. Dor torácica musculoesquelética ligada a rotação, extensão ou costela recebe mobilidade dirigida, treino respiratório quando respirar reproduz a dor e progressão da tarefa que falha.^[2]

Na radiculopatia torácica, a reabilitação pode incluir mobilidade, fortalecimento do tronco e exposição progressiva às tarefas, desde que não haja compressão medular nem causa estrutural que exija outro tratamento. Os programas publicados são pouco padronizados, e o benefício ainda é incerto. Piora da faixa dolorosa, nova alteração sensitiva, fraqueza ou sinal medular interrompe a progressão e leva à revisão diagnóstica.^[19]

Mobilidade é a primeira etapa quando há perda de movimento que reproduz a dor. Seleciona-se uma direção cervical ou torácica tolerada e mede-se o ganho imediato. O movimento progride em amplitude e repetição quando não aumenta de forma sustentada a dor ou os sintomas no braço. Mobilização manual pode facilitar essa fase; a manutenção do ganho é testada com movimento ativo e função.^[12]

Resistência trata a falha de sustentação. A progressão pode começar com contrações curtas e baixa alavanca, avançar para séries de remada, rotação externa e elevação controlada, e chegar à posição de trabalho ou esporte. Carga, número de repetições e tempo sustentado sobem separadamente. A progressão bem tolerada permite executar mais da tarefa com técnica estável e sem expansão dos sintomas para braço ou mão.^[2]

Exercícios escapulares podem reduzir dor em parte dos pacientes com dor cervical crônica, e o ganho na função do dia a dia é menos previsível. Por isso, o treinamento escapular entra quando o exame mostra dor ou fadiga ligada ao braço. Se o exercício não melhora função, a hipótese precisa ser revista para cervical, ombro, nervo ou outra fonte.^[6]

Quando o ombro é a fonte, o programa enfatiza carga gradual do manguito rotador e dos músculos escapulares, com progressão para alcance, empurrar, puxar, carregar e movimentos acima da cabeça. A dor durante o exercício pode ser aceitável se for leve, previsível e retornar ao nível habitual após a sessão. Piora progressiva, perda de força ou redução da amplitude indica ajuste da carga ou nova avaliação.^[8]

Manipulação ou mobilização torácica pode reduzir dor no curto prazo em alguns quadros cervicais; manipular diretamente o pescoço não traz vantagem consistente sobre ela. Ela é mantida quando produz ganho mensurável de rotação, tolerância ou função e facilita o exercício ativo. Ausência desse ganho indica troca da técnica ou revisão do alvo.^[13]

Medicamentos

Analgésicos e anti-inflamatórios servem para reduzir a dor por tempo suficiente para recuperar movimento e função enquanto a fonte é tratada. Em dor cervical mecânica, o benefício costuma ser modesto e de curto prazo. A escolha considera idade, doença renal, pressão alta, doença cardiovascular, gastrite ou úlcera, anticoagulantes, gestação e outros medicamentos em uso.^[11]

Anti-inflamatórios não esteroides, como ibuprofeno, naproxeno e diclofenaco, podem causar sangramento digestivo, lesão renal, retenção de líquido e eventos cardiovasculares. O risco aumenta com dose, duração, idade e comorbidades. Usar mais de um produto da classe ao mesmo tempo eleva o risco. A menor exposição necessária deve ser definida depois de revisar contraindicações e interações.^[14]

Relaxantes musculares podem causar sonolência, tontura e redução de atenção, e pouco se sabe sobre benefício duradouro na dor cervical. Eles não corrigem fraqueza, radiculopatia ou lesão do ombro. A indicação deve ser curta, com objetivo funcional definido e suspensão diante de sedação relevante ou ausência de benefício.^[11]

Medicamentos para dor neuropática entram quando há um mecanismo neural demonstrável, como faixa torácica com alteração de sensibilidade ou radiculopatia cervical. Antidepressivos tricíclicos, duloxetina, gabapentina ou pregabalina têm perfis diferentes de sonolência, tontura, pressão, função renal e interações. A escolha considera comorbidades; a reavaliação mede alívio, função e efeitos adversos antes de manter ou trocar a classe.^[26]

Opioides não são tratamento rotineiro para dor mecânica na parte superior das costas. O alívio inicial pode vir acompanhado de sedação, constipação, tolerância, dependência e maior risco quando combinado com álcool, benzodiazepínicos ou outros sedativos. Dor persistente que exige escalada repetida de analgésico pede revisão do diagnóstico e do plano.^[11]

Acupuntura e agulhamento

Acupuntura médica pode ser acrescentada ao tratamento de dor cervical crônica quando o exame mostra um componente cervical ou miofascial e a dor limita a reabilitação. Alguns pacientes mantêm melhora de dor e função. A indicação é adjuvante, com meta funcional e reavaliação junto da progressão de carga.^[15]

Agulhamento de ponto-gatilho ou compressão isquêmica, pressão sustentada sobre o ponto doloroso, pode reduzir dor de curto prazo quando a pressão no músculo reproduz a queixa conhecida. O ganho na função é menos certo do que o alívio da dor. O exame exclui uma dor predominantemente neural, articular ou do ombro antes da técnica. O resultado é medido pela tarefa que falhava e pela tolerância à carga.^[7]

Procedimentos

Bloqueio de ramo medial e radiofrequência, aquecimento controlado do nervo sensitivo da faceta, entram quando a hipótese é dor facetária cervical ou torácica persistente e o exame excluiu fontes concorrentes. Artrose na imagem não estabelece o alvo. Em muitos casos, um bloqueio com bom alívio basta antes da radiofrequência; protocolos mais rigorosos pedem dois bloqueios e alívio maior para reduzir o risco de tratar um alvo errado. O protocolo é definido antes do procedimento.^[27]

Injeção epidural cervical é considerada para dor radicular persistente; dor muscular localizada entre as escápulas não é indicação. Na radiculopatia, o alívio costuma ser limitado e principalmente de curto prazo. A seleção exige sintomas, exame neurológico e imagem compatíveis, além da ausência de déficit que precise de avaliação cirúrgica imediata.^[16]

A segurança da epidural cervical depende da via, da anatomia vista previamente na imagem, de controle por fluoroscopia e contraste e da revisão de anticoagulantes, alergias e infecção. Sangramento, injeção vascular ou dentro do canal e lesão neurológica são riscos raros, mas relevantes. A técnica transforaminal cervical usa corticoide não particulado e deve ser interrompida se houver fluxo arterial.^[28]

A infiltração do ombro depende do diagnóstico do ombro. Pode produzir alívio de curto prazo em bursite, tendinopatia do manguito ou capsulite e facilitar a reabilitação. Dor escapular sem achados do ombro não é indicação. O alvo, a resposta esperada e a progressão de exercícios são definidos antes da aplicação.^[8]

A avaliação de segurança da infiltração revisa infecção local, suspeita de artrite infecciosa, fratura, controle do diabetes, defesa imunológica reduzida, distúrbio de coagulação, cirurgia próxima e aplicações anteriores. O corticoide pode elevar temporariamente a glicose e repetição excessiva aumenta exposição local e sistêmica. A menor dose eficaz e o intervalo entre aplicações fazem parte da decisão.^[29]

Na mielopatia degenerativa, exame neurológico e ressonância definem gravidade e tempo do encaminhamento cirúrgico. Déficit motor progressivo também acelera a avaliação especializada. A cirurgia é dirigida à compressão da medula ou da raiz; dor interescapular sem déficit e sem alvo estrutural não constitui indicação.^[4]

Fratura ou instabilidade após trauma segue o protocolo de lesão da coluna: proteção do segmento, exame neurológico, tomografia quando indicada e ressonância se houver alteração neurológica atribuível à medula. A equipe de coluna é acionada imediatamente diante de lesão medular.^[30]

Reavaliação

A resposta é medida pela função relacionada à causa: girar o pescoço, sustentar os braços no computador, alcançar acima da cabeça, carregar peso, inspirar fundo ou dormir sobre o ombro. Também se acompanha a área da dor, a presença de formigamento, força, reflexos e tolerância aos medicamentos. Se a dor diminui e a tarefa continua limitada, o alívio pode ser apenas analgésico e temporário, sem recuperação da capacidade.^[12]

Se a dor não muda após uma intervenção bem executada, três possibilidades são revistas: o alvo estava errado, a dose de carga foi inadequada ou existe mais de uma fonte. Dor cervical e tendinopatia do ombro podem coexistir; um ponto muscular pode continuar sensível depois que a radiculopatia melhora. A reavaliação repete os testes que sustentaram a hipótese inicial e elimina tratamentos que não produziram a resposta prevista.^[2]

Quadros musculoesqueléticos sem comprometimento neurológico importante costumam ser conduzidos sem cirurgia. A velocidade de melhora varia com duração, fonte, carga diária e capacidade inicial. A recuperação é demonstrada por movimento, força e tolerância maiores, com sintomas estáveis e sem deterioração neurológica ou sistêmica.^[11]