Dor no meio das costas: causas, exames e tratamento

Coluna torácica

Dorsalgia é o nome da dor no meio das costas, entre a base do pescoço e o início da lombar. O nome descreve o local e ainda não diz qual estrutura dói nem por quê. Essa região é a coluna torácica, formada por doze vértebras, de T1 a T12: a parte alta fica entre as escápulas e a parte baixa termina perto das últimas costelas.^[1]

Cada vértebra se liga a discos, facetas posteriores e costelas. Músculos movimentam o tronco e a escápula; raízes nervosas saem lateralmente e percorrem o tórax; a medula passa dentro do canal vertebral. Dor de uma faceta pode permanecer ao lado da coluna. Uma raiz pode produzir uma faixa ao redor do tórax. Compressão medular altera pernas e marcha.^[1]

O mesmo ponto doloroso pode ter origens diferentes. Dor entre as escápulas pode vir da cervical, do ombro ou de músculo escapular. Dor junto à costela pode ser costovertebral, intercostal ou pleuropulmonar. Sensibilidade sobre uma vértebra pode ocorrer em músculo, articulação ou fratura. O diagnóstico depende de início, provocação, sintomas associados e exame.^[2]

A primeira separação é prática: dor mecânica muda com movimento ou carga; dor neural forma faixa, choque ou alteração sensitiva; fratura produz dor óssea focal em contexto de trauma ou fragilidade; inflamação, infecção e câncer acrescentam história e sinais próprios; dor referida vem do tórax ou abdome. Essa classificação define a urgência e a investigação.^[1]

Padrões mecânicos

Distensão muscular costuma começar após treino, levantamento, rotação rápida, tosse repetida ou aumento de trabalho com os braços. A dor ocupa uma faixa maior que uma articulação e reaparece quando o músculo é contraído ou alongado. Remar, empurrar, puxar, elevar o braço ou girar o tronco pode reproduzi-la. Perda importante de força, hematoma ou trauma direto exige outra investigação.^[2]

Facetas torácicas são pequenas articulações posteriores. Quando participam da dor, o padrão costuma ser axial ou paravertebral, mais relacionado à extensão e à rotação. A palpação e o movimento orientam a hipótese, mas não confirmam a articulação. Artrose em radiografia ou ressonância também não confirma a fonte. Para um procedimento definitivo, a seleção exige bloqueio diagnóstico.^[6]

Discos torácicos podem degenerar ou protruir sem produzir sintomas. Uma hérnia passa a ser clinicamente relevante quando a localização e o nível explicam dor em faixa, déficit de raiz ou compressão medular. Em dor central sem alteração neurológica, a protrusão descrita no laudo pode ser apenas um achado de imagem. O diagnóstico depende da concordância entre história, exame e imagem.^[5]

Dor costal posterior fica alguns centímetros ao lado da coluna, onde a costela se articula com a vértebra. Rotação, inspiração profunda, tosse e pressão focal podem reproduzi-la. Dor intercostal ocupa o espaço entre duas costelas e também muda com respiração ou contração. Esses gatilhos apoiam uma fonte musculoesquelética, mas não excluem pleura, pulmão ou vasos.^[2]

A parte alta da dorsalgia se sobrepõe ao pescoço, escápula e ombro. Se girar o pescoço reproduz a dor junto da escápula, a cervical ganha peso. Se elevar ou sustentar o braço é o principal gatilho, ombro e músculos escapulares precisam ser testados. Uma dor chamada de torácica pelo local pode ter origem fora da coluna torácica.^[2]

Padrão mecânico é aquele que responde de modo repetível à mesma tarefa: girar, estender, permanecer sentado, carregar, respirar fundo ou mover o braço. A intensidade pode variar, mas o gatilho mantém coerência. Dor constante sem relação com movimento, dor progressiva em repouso ou sintomas sistêmicos reduzem a probabilidade de uma causa mecânica simples.^[2]

Postura, sozinha, não explica a dor. Cifose, ombros projetados e assimetria escapular também aparecem em pessoas sem dor. O exame mostra se sustentar uma posição, mover a região ou apoiar o braço modifica o sintoma. O tratamento mede e trabalha tolerância à tarefa, mobilidade e força.^[18]

Fratura e inflamação

Fratura vertebral

Fratura entra cedo após queda, colisão ou impacto. Também entra após esforço pequeno quando há osteoporose, idade avançada, fratura prévia ou uso prolongado de corticoide. Nessa situação, levantar um objeto, tossir ou mudar de posição pode ser suficiente. Um osso fragilizado pode fraturar sem trauma de alta energia.^[1]

Fratura por compressão costuma produzir dor focal súbita, pior ao ficar em pé, caminhar, girar ou flexionar. Pode haver perda de altura e aumento da cifose, mas essas alterações nem sempre aparecem no primeiro episódio. A palpação óssea localizada e o contexto de fragilidade orientam a radiografia ou ressonância. Déficit neurológico indica lesão mais complexa.^[9]

Osteoporose isolada geralmente não dói. A dor aparece quando ocorre fratura ou outra complicação. Por isso, atribuir dorsalgia à “osteoporose” sem procurar fratura pode atrasar o diagnóstico. Confirmada uma fratura por fragilidade, o tratamento tem dois alvos: controlar a dor e reduzir o risco elevado de uma nova fratura.^[8]

Inflamação, infecção e câncer

Espondiloartrite axial é uma doença inflamatória que pode alcançar a coluna torácica. A hipótese aumenta com dor e rigidez prolongadas, início mais jovem, melhora com movimento e associação com uveíte, psoríase ou doença inflamatória intestinal. Exame reumatológico, marcadores e imagem das sacroilíacas completam a avaliação.^[12]

Infecção vertebral pode evoluir lentamente. Febre pode faltar. O risco aumenta com bacteremia recente, imunossupressão, diabetes descompensado, uso de drogas injetáveis, procedimento recente ou infecção em outro local. Dor constante e progressiva, sensibilidade vertebral e marcadores inflamatórios sustentam a investigação. A ressonância com contraste é o principal exame; culturas procuram o agente.^[13]

Tumor primário da coluna é raro, mas a região torácica é local frequente de metástases. Câncer conhecido, perda de peso inexplicada, dor progressiva, dor noturna persistente e déficit neurológico aumentam a suspeita. Dor noturna isolada é inespecífica. O peso vem da combinação entre história oncológica, evolução, exame e imagem.^[1]

Sinais de alerta são avaliados em conjunto. Idade, corticoide, trauma e contusão aumentam a probabilidade de fratura em graus diferentes; combinações são mais informativas que um item isolado. A decisão de investigar usa probabilidade clínica e consequência de perder o diagnóstico. Assim, o exame é pedido quando há risco ósseo real.^[11]

Nervos e medula

Radiculopatia torácica é irritação de uma raiz nervosa. A dor sai das costas e acompanha uma faixa unilateral do tórax ou abdome. Queimação, choque, formigamento, dormência e dor ao toque leve fortalecem essa hipótese. O trajeto ajuda a localizar o nível, mas diabetes, herpes-zóster, nervo intercostal e lesões viscerais podem imitar o padrão.^[3]

Hérnia torácica é incomum. Quando comprime apenas uma raiz, pode produzir dor em faixa. Quando alcança a medula, surgem sinais nas pernas e na marcha. A ressonância define tamanho, nível, calcificação e compressão, mas a indicação de tratamento depende do sintoma. Uma hérnia pequena incidental não explica automaticamente dorsalgia difusa.^[5]

Mielopatia é comprometimento da medula. Os sinais mais úteis ficam abaixo da lesão: pernas rígidas, tropeços, perda de equilíbrio, marcha com base alterada, fraqueza, hiperreflexia e mudanças urinárias ou intestinais. A dor dorsal pode ser discreta. Por isso, a avaliação inclui perguntas sobre marcha, equilíbrio e função urinária e intestinal, além da intensidade da dor.^[4]

As causas incluem estenose, hérnia de disco, ossificação de ligamentos, tumor e deformidade. O nível torácico tem pouco espaço de reserva ao redor da medula. O exame neurológico localiza o comprometimento; a ressonância confirma a compressão e mostra sinal medular.^[4]

Déficit progressivo exige encaminhamento rápido para cirurgia de coluna. O objetivo é impedir perda neurológica adicional e tratar a compressão. Tempo de evolução, gravidade, causa e sinal dentro da medula influenciam o prognóstico. Esperar apenas a dor aumentar pode atrasar a decisão, porque a piora pode aparecer primeiro na marcha ou no controle esfincteriano.^[4]

Exame físico

Na história, importam início súbito ou gradual, trauma, esforço, relação com respiração, posição e movimento, além de osteoporose, corticoide, câncer, infecção recente e imunossupressão. Também entram dor no peito, falta de ar, sintomas digestivos, erupção, rigidez inflamatória e alterações neurológicas. Cada resposta abre ou fecha uma linha de investigação.^[1]

Flexão, extensão, inclinação e rotação mostram amplitude e reproduzem padrões. A extensão localizada pode aumentar dor posterior; a rotação pode carregar facetas, costelas e músculos; elevar o braço testa a participação escapular. A hipótese de faceta, disco ou costela vem da comparação entre movimentos e da reprodução da dor habitual.^[2]

A palpação percorre processos espinhosos, paravertebrais, costelas e articulações posteriores. Dor óssea focal após trauma ou em pessoa com fragilidade é diferente de sensibilidade muscular extensa. Pressão forte causa desconforto em qualquer pessoa; o achado útil reproduz a queixa conhecida com intensidade proporcional e concorda com o restante do exame.^[2]

Respiração profunda, tosse e resistência do tronco ajudam a separar músculo e caixa torácica. O exame também observa frequência respiratória, saturação e ausculta quando o sintoma muda com a ventilação. Dor reproduzida com inspiração pode ser musculoesquelética ou pleurítica. Sinais vitais e contexto clínico decidem se a investigação precisa sair do sistema musculoesquelético.^[15]

O exame neurológico mapeia sensibilidade em faixa no tronco, força, reflexos, tônus, equilíbrio e marcha. Sinais de raiz podem ser apenas sensitivos. Sinais de medula aparecem nas pernas, abaixo do nível torácico. Hiperreflexia, rigidez e marcha alterada mudam a indicação de ressonância e encaminhamento mesmo quando a dor local não é intensa.^[4]

Quando há suspeita inflamatória, o exame mede mobilidade axial e procura entesites, inflamações nos pontos onde tendões ou ligamentos se prendem ao osso, além de articulações periféricas. A história inclui uveíte, psoríase, doença intestinal e familiares com espondiloartrite. A avaliação não se limita à coluna torácica, porque a doença axial costuma envolver sacroilíacas e outras regiões.^[12]

O padrão dos sintomas direciona a avaliação fora do sistema musculoesquelético. Pressão ou desconforto ligado ao esforço, mesmo acompanhado de dor à palpação ou ao movimento, exige investigação cardiovascular. Dor que acompanha a respiração e vem com tosse ou falta de ar direciona o exame para pulmões e pleura. Associação com refeições, refluxo, náusea ou dor no abdome superior direciona a investigação para esôfago, estômago, vesícula ou pâncreas. Sinais vitais, ausculta e exame abdominal são escolhidos conforme esse padrão; a reprodução da dor nas costas não encerra a investigação.^[15]

Exames

Na dor aguda sem déficit, trauma, câncer, infecção ou outro alerta, imagem inicial geralmente não é indicada. Radiografias e ressonâncias encontram alterações que podem não ter relação com o sintoma e não melhoram a seleção do tratamento quando a pergunta clínica ainda não foi definida.^[1]

Se a dor persiste após aproximadamente seis semanas de cuidado coerente, a imagem pode ser reconsiderada. Esse prazo não é uma regra de espera diante de déficit ou risco. Ele serve para separar a dor mecânica estável, que costuma receber tratamento inicial, da dor sem evolução cuja hipótese precisa ser revista.^[1]

Radiografia torácica mostra alinhamento, cifose, colapso vertebral e algumas lesões ósseas. É útil em suspeita de fratura por compressão, deformidade ou doença estrutural. Uma radiografia normal não exclui fratura aguda discreta, tumor inicial, infecção ou compressão neural. O próximo exame depende da suspeita que permaneceu.^[1]

Tomografia detalha o osso e é especialmente útil em trauma, fratura complexa, calcificação de hérnia e planejamento cirúrgico. Ela usa radiação e mostra menos a medula que a ressonância. Serve para responder a perguntas sobre osso e anatomia estrutural.^[1]

Ressonância é o exame principal para raiz, medula, tumor e infecção. Sem contraste costuma bastar na radiculopatia e mielopatia degenerativa; contraste entra quando infecção, tumor ou situação pós-operatória é considerada. O laudo é comparado com nível, lado, faixa sensitiva, força, reflexos e marcha.^[1]

Exames de sangue não fazem parte da dor mecânica simples. Hemograma, proteína C reativa, velocidade de sedimentação e culturas são escolhidos quando há suspeita de infecção ou inflamação. HLA-B27 é um marcador genético que pode apoiar a investigação reumatológica quando a história e o exame sugerem espondiloartrite, mas não confirma a doença por si só.^[13]

Uma fratura por fragilidade aciona avaliação da saúde óssea. Densitometria, cálcio, vitamina D e investigação de causas secundárias são selecionados conforme idade e contexto. O resultado orienta o tratamento da osteoporose para reduzir o risco de nova fratura, sem esperar outra queda.^[8]

Fisioterapia

A reabilitação começa pela tarefa limitada: girar, permanecer sentado, respirar fundo, carregar, remar, empurrar ou dormir. O exame identifica qual movimento reproduz a dor e quais capacidades estão reduzidas. A primeira fase mantém atividade possível e diminui a carga que dispara piora acumulada. O objetivo é encontrar a dose de atividade que o tecido tolera.^[2]

Mobilidade é treinada quando existe restrição relevante. Rotação pode começar em pequena amplitude; extensão pode usar apoio; movimento costal pode ser combinado à respiração. A direção segue a resposta a cada movimento testado. Manipulação pode produzir alívio breve em alguns pacientes, mas não recoloca vértebra ou costela no lugar; a carga progressiva continua sendo a base.^[2]

Força começa com baixa carga e progride para a função real. Isometrias de tronco e escápula podem anteceder remadas, empurradas, rotação com resistência e levantamento. O volume aumenta quando a dor volta ao nível habitual e a função não piora no dia seguinte. O exercício ativo é ajustado ao padrão torácico encontrado no exame.^[18]

Dor costovertebral ou intercostal usa progressão de expansão torácica, rotação, alcance e carga do braço. A fase inicial evita picos de tosse, arremesso ou tração que reproduzam dor intensa; depois a mesma função é reintroduzida gradualmente. Se a dor respiratória vier acompanhada de falta de ar ou sinais sistêmicos, o problema deixa de ser uma progressão musculoesquelética.^[2]

Na radiculopatia sem déficit progressivo, fisioterapia pode incluir mobilidade tolerada, força do tronco, condicionamento e retorno gradual. O acompanhamento registra faixa de dor, sensibilidade, função e exame neurológico. Expansão do território, nova fraqueza ou sinal medular interrompe a progressão.^[3]

Após fratura por compressão, exercícios de extensão podem começar em posição sem carga, com progressão para resistência, equilíbrio e marcha. Dor e estabilidade definem o ponto inicial. Flexão carregada e manipulação vigorosa não são adequadas no osso fragilizado. A progressão busca recuperar levantar, caminhar e realizar tarefas sem aumentar deformidade ou criar nova perda funcional.^[8]

Na fase dolorosa da fratura vertebral, a analgesia tem uma finalidade concreta: permitir mobilização, respiração, higiene e marcha. O efeito e os eventos adversos são revistos para usar o agente menos potente pelo menor tempo necessário. Colete rígido ou macio pode ser selecionado quando a dor limita a mobilidade e a estabilidade foi avaliada, mas não acelera comprovadamente a consolidação; uso prolongado sem objetivo pode aumentar restrição, desconforto cutâneo e perda muscular.^[8]

Uma fratura por fragilidade confirma risco elevado de outra fratura e inicia prevenção secundária. A avaliação procura osteoporose e causas que enfraquecem o osso; o tratamento farmacológico é escolhido conforme risco, função renal, fraturas anteriores e outras condições clínicas. Cálcio ou vitamina D corrigem deficiência quando presente, mas não substituem medicamento antiosteoporótico quando o risco indica tratamento. Reabilitação, prevenção de quedas e tratamento ósseo ocorrem na mesma sequência.^[8]

Dor focal intensa que permanece apesar do cuidado inicial, perda progressiva de altura vertebral, deformidade crescente, dificuldade persistente para ficar em pé ou qualquer déficit neurológico exige reavaliação especializada. A nova avaliação confirma se a fratura ainda é o gerador da dor, verifica estabilidade e compressão neural e decide se o cuidado continua conservador ou se uma intervenção precisa ser discutida.^[10]

Medicamentos

Analgésicos simples podem ser usados por período limitado para permitir movimento e sono enquanto a causa é tratada. Paracetamol não corrige disco, faceta ou fratura e tem benefício modesto para dor axial. Doença hepática, álcool e combinação de produtos exigem revisão. Resposta analgésica não confirma o diagnóstico.^[18]

Anti-inflamatórios têm papel na dor nociceptiva ou inflamatória, mas a escolha depende de rim, úlcera, sangramento, pressão, insuficiência cardíaca, risco cardiovascular e anticoagulação. O risco aumenta em idosos e na polifarmácia. O uso deve ser curto e revisto pelo ganho funcional. Na espondiloartrite, entram em estratégia reumatológica mais ampla.^[16]

Relaxantes musculares podem reduzir dor aguda em alguns quadros com espasmo, mas o efeito funcional é limitado e a sedação é frequente. Sonolência, tontura, queda e interação com álcool ou outros sedativos mudam a indicação. Não tratam radiculopatia, fratura, inflamação sistêmica nem compressão medular. Uso prolongado raramente se justifica.^[18]

Gabapentinoides e alguns antidepressivos são reservados a padrão neuropático, como queimação, choque, alodinia ou faixa sensitiva, depois de localizar raiz ou nervo provável. Tontura, edema, sonolência e interações são monitorados. A manutenção exige melhora mensurável em sono, toque, marcha ou tarefa.^[19]

Opioides não são rotina para dor mecânica torácica. Em fratura aguda grave, podem integrar analgesia por curto período, com objetivo funcional e monitoramento. Para dor persistente, risco de sedação, constipação, tolerância, dependência e interação pesa contra escalada automática. Ausência de ganho funcional exige redução e revisão do diagnóstico.^[17]

Procedimentos e cirurgia

Acupuntura médica pode ser usada como adjuvante para reduzir dor e facilitar movimento quando o diagnóstico já foi definido. A continuidade depende de ganho funcional e não pode atrasar ressonância, tratamento ósseo ou encaminhamento neurológico quando indicados.^[2]

Bloqueio de ramo medial anestesia os nervos que levam sensibilidade das facetas. Ele é considerado em dor axial persistente, com padrão facetário provável e falha de reabilitação adequada. A resposta ao bloqueio informa se a faceta é um alvo plausível antes de considerar radiofrequência.^[6]

Radiofrequência interrompe temporariamente a condução desses ramos. Na coluna torácica, o benefício da radiofrequência se apoia em poucos estudos e é menos consistente que o do bloqueio. O procedimento não é indicado para dor difusa, fratura, radiculopatia ou mielopatia.^[6]

Injeção costotransversa, na articulação entre costela e vértebra, é considerada na dor focal com sensibilidade sobre essa articulação. Quando há alívio, ele costuma ser de curto prazo. A injeção é indicada quando a articulação é um alvo consistente e outras causas foram separadas; alívio breve sem ganho de função não justifica repetir.^[7]

Injeção epidural torácica não trata dor axial inespecífica. Pode ser discutida em radiculopatia persistente quando exame e ressonância mostram um alvo concordante, mas o benefício é incerto e a região contém medula, pleura e vasos próximos. Antes do procedimento, discutimos o benefício esperado, as alternativas e os riscos.^[3]

Cirurgia de hérnia torácica é reservada a compressão medular, déficit progressivo ou dor incapacitante refratária com correlação anatômica. A abordagem depende da posição, tamanho e calcificação da hérnia. Retirar uma protrusão incidental expõe o paciente a risco sem alvo clínico. A decisão é neurocirúrgica ou ortopédica especializada.^[5]

Na mielopatia progressiva, a cirurgia descomprime a medula e, quando necessário, estabiliza a coluna. O exame neurológico e a ressonância definem nível e urgência. Fisioterapia e medicação não descomprimem a medula. Depois da operação, a reabilitação trabalha marcha, força e função residual; ela complementa a cirurgia feita no momento certo.^[4]

Vertebroplastia e cifoplastia não são rotina, porque o benefício é inconsistente. Podem ser discutidas em fratura recente, com dor focal intensa e falha do tratamento inicial. Antes disso, é necessário confirmar a fratura responsável, tratar osteoporose e excluir infecção, tumor e dor de outro nível.^[8]

Reavaliação

A resposta é medida pela função que estava limitada: girar, respirar fundo, permanecer sentado, carregar, dormir, caminhar ou voltar ao esporte. O exame neurológico precisa permanecer estável. Melhora sustentada permite progressão. Falta de ganho após tratamento coerente, mudança para dor constante, novo déficit ou surgimento de fatores sistêmicos exige revisar o diagnóstico e escolher imagem ou encaminhamento.^[1]