Espon­di­lo­lis­tese degenerativa: diagnóstico e tratamento sem cirurgia

Espondilolistese degenerativa

Espondilolistese degenerativa é o deslizamento adquirido de uma vértebra lombar para a frente em relação à vértebra de baixo, associado ao desgaste do disco e das articulações facetárias, as pequenas articulações da parte de trás da coluna. No adulto, esse escorregamento pode estreitar o espaço dos nervos, o que se chama estenose, tanto no canal central quanto no forame, a abertura lateral por onde cada raiz sai da coluna.¹

O grau do escorregamento, sozinho, não define cirurgia. Pesam os sintomas, o espaço que sobra para os nervos, a capacidade de caminhar, a perda de força e o movimento anormal entre as vértebras. Um grau baixo pode vir com limitação neural importante, e um grau maior não cria indicação automática quando esses elementos não sustentam a operação.⁹

O mesmo escorregamento pode passar sem sintoma, causar dor lombar, limitar o tempo em pé e a caminhada ou irritar uma raiz nervosa, e essa variação acontece mesmo entre adultos com desgaste parecido.¹ Na consulta, defino primeiro qual desses quadros domina, porque é ele que escolhe o tratamento e a medida de resultado. Os sinais que tornam o quadro urgente estão reunidos em Sinais de alerta; fora deles, o plano pode começar sem cirurgia.

Sintomas que orientam

Dor lombar

A dor axial, que fica no eixo da coluna sem descer para as pernas, se concentra na lombar e pode piorar ao ficar em pé, mudar de posição, estender a coluna ou carregar peso. Ela sugere participação do segmento degenerado, mas não mostra sozinha qual estrutura dói: articulações facetárias, disco, musculatura e quadril podem contribuir para a mesma dor na coluna. Quando a queixa é quase toda lombar, a investigação e o tratamento seguem caminho diferente de quando as pernas dominam.¹

Claudicação neurogênica

Claudicação neurogênica é a limitação para ficar em pé ou caminhar causada pela irritação dos nervos lombares. Depois de certo tempo ou distância surgem dor, peso, queimação, dormência ou fraqueza nas nádegas ou nas pernas; sentar ou inclinar o tronco para a frente costuma aliviar. Algumas pessoas toleram melhor a bicicleta ou andam melhor apoiadas no carrinho do mercado. Esse padrão orienta, mas ainda preciso do exame neurológico e da avaliação da circulação para confirmar a origem.²

Dor de raiz

Radiculopatia é a irritação de uma raiz nervosa. A dor pode sair da lombar ou da nádega e descer por coxa, perna ou pé, com formigamento e alteração de sensibilidade, reflexo ou força. Ela pode aparecer em repouso, sem esperar a caminhada. O lado e o trajeto precisam corresponder ao nível comprimido: um laudo que descreve compressão à direita explica mal uma perda neurológica restrita à esquerda.¹

Escorregamento sem sintoma

Também existe espondilolistese degenerativa sem sintoma relevante.¹ Sem queixa, limitação funcional ou alteração neurológica, a imagem isolada não cria um alvo para tratar, e o que se acompanha é a evolução clínica. Por outro lado, dor difusa, cansaço e formigamento sem padrão continuam exigindo investigação, porque idade, desgaste e escorregamento podem coincidir sem que aquela vértebra seja a origem principal do problema.

Grau e movimento

Grau do escorregamento

O grau mede, em porcentagem, quanto uma vértebra avançou sobre a de baixo em uma imagem. Ele descreve a anatomia, mas não mede dor, compressão do nervo, capacidade de caminhar nem movimento entre posições.¹

Movimento entre posições

Instabilidade significa movimento relevante entre duas vértebras; a simples presença do escorregamento numa imagem não basta para esse rótulo. A radiografia (RX) lateral em pé mostra o alinhamento sob carga, e as radiografias em flexão e extensão comparam o segmento em duas posições.¹

A posição do exame muda a medida: numa comparação entre radiografias e tomografia, o escorregamento apareceu maior na radiografia em flexão e menor na tomografia feita com a pessoa deitada de costas.¹ Por isso, quando a ressonância deitada mostra menos deslocamento que a radiografia em pé, levanto a hipótese de movimento, mas essa diferença, sozinha, não prova instabilidade clinicamente importante nem indica fusão.

Não existe um limite aceito por todos que transforme as radiografias em flexão e extensão em diagnóstico automático de instabilidade, e serviços diferentes usam critérios diferentes de deslocamento e angulação. Por isso, leio o resultado junto com a dor mecânica, que piora com carga e movimento, os sintomas de estenose, a força e o tipo de descompressão que está sendo cogitado.¹

Diagnósticos parecidos

Espondilólise é uma falha na pars interarticularis, uma ponte óssea na parte de trás da vértebra. Quando essa falha permite escorregamento, a doença é a espondilolistese ístmica, que costuma começar em outra fase da vida e muda o raciocínio sobre mecanismo, imagem, estabilidade e cirurgia. Trauma recente, alterações congênitas e as formas da infância também ficam fora do diagnóstico degenerativo.¹

A estenose lombar pode existir sem nenhum escorregamento, e uma hérnia de disco pode comprimir uma raiz em outro nível. A dor facetária tende a ficar na lombar e a piorar com a carga do segmento. A doença do quadril pode provocar dor na virilha, rigidez e alteração da passada. A neuropatia periférica produz dormência ou queimação nos pés e na parte de baixo das pernas que nem sempre depende de ficar em pé. Mais de um desses diagnósticos pode coexistir na mesma pessoa.²

A claudicação vascular, ligada à circulação das pernas, também limita a caminhada. Nela, a demanda do esforço pesa mais que a posição da coluna, e apenas parar de andar pode aliviar. Pulsos reduzidos, feridas, pele fria ou fatores de risco vascular aumentam a suspeita, mas nenhuma pista isolada exclui a origem neural. Quando a circulação participa do quadro, o tratamento inclui a parte vascular, além da fisioterapia lombar ou da infiltração.²

Exame físico

No exame, começo pela tarefa que falhou: observo como a pessoa levanta, fica em pé, anda, muda de direção e recupera o equilíbrio. Flexão e extensão da coluna mostram quanto a postura interfere nos sintomas. A mobilidade do quadril e os pulsos ajudam a procurar causas fora da lombar. O objetivo é testar se a história funcional combina com a anatomia descrita na imagem.²

Força, reflexos e sensibilidade localizam a raiz comprometida e deixam uma base para comparar nos retornos. Dificuldade para erguer a ponta do pé, estender o joelho, ficar na ponta dos pés ou sustentar a marcha pesa mais que uma dor vaga. Um exame normal em repouso, porém, não exclui claudicação, porque alguns sintomas só aparecem depois de carga ou caminhada.¹

O que liga o escorregamento à dor é a concordância: sintoma no território da raiz, alteração neurológica compatível, limitação reproduzível e compressão no nível esperado. Quando esses elementos discordam, revejo o diagnóstico antes de acrescentar tratamento, o que evita procedimentos dirigidos a um achado que pode ser incidental.²

Exames de imagem

Radiografia em pé

A radiografia lateral em pé é o exame radiográfico mais apropriado para detectar o escorregamento sob carga e acompanhá-lo ao longo do tempo.¹ Ela mostra quanto a vértebra desliza com o peso do corpo, mas não diz de onde vem o sintoma.

Ressonância

A ressonância é o exame preferido para localizar estenose e compressão das raízes. Ela mostra o canal central, o recesso lateral, corredor por onde a raiz passa dentro do canal, e o forame. Nível, lado e espaço estreito precisam corresponder aos sintomas e ao exame neurológico; quando não correspondem, o achado da imagem perde peso na decisão.¹

Tomografia e mielotomografia

A tomografia detalha osso, articulações e limites da descompressão quando a ressonância é contraindicada ou inconclusiva. Mielotomografia é a tomografia feita após contraste no espaço ao redor dos nervos e pode delinear a compressão quando a ressonância não responde à pergunta. A escolha considera radiação, contraste e utilidade para o procedimento planejado.¹

Plano sem cirurgia

No plano sem cirurgia, cada tratamento mira o quadro que domina. Dor lombar mecânica, claudicação e dor de raiz pedem ferramentas diferentes: reabilitação para a marcha e o tempo em pé, remédio com alvo sintomático, bloqueio facetário para um componente lombar bem selecionado e infiltração epidural discutida apenas quando um sintoma neural tem alvo claro.

Remédios, infiltração epidural e procedimentos no nervo facetário não reposicionam a vértebra nem ampliam mecanicamente o canal, e o remédio não recupera sozinho uma força já perdida. Eles agem sobre sintomas com a anatomia inalterada, enquanto a reabilitação treina a função; abrir espaço para os nervos ou estabilizar o segmento é tarefa da cirurgia. Por isso, meço o resultado pela tarefa recuperada, e a dor entra como uma das medidas.

Reabilitação ativa

Meta funcional

A reabilitação começa por uma meta que dá para observar, como aguentar mais tempo em pé na fila ou voltar a caminhar até um lugar que ficou longe demais. Para a claudicação por estenose, o tratamento recomendado combina educação, orientação e um cuidado com vários recursos: exercício, terapia manual ou reabilitação individualizada.⁵ Essa recomendação foi feita para quem tem estenose com sintomas nas pernas.

Componentes do programa

O programa que uso como referência junta bicicleta ergométrica, mobilização, fortalecimento e alongamento escolhidos para cada pessoa, mais exercícios em casa, em 12 sessões ao longo de seis semanas; ele foi estudado em pessoas com 60 anos ou mais, estenose lombar e claudicação. Esse programa, que incluía terapia manual, trouxe vantagem de curto prazo na recuperação e na capacidade de marcha, e a diferença para os outros programas desapareceu em seis meses.¹⁴ Ele serve de modelo, com a dose ajustada a cada pessoa.

Flexão ou estabilização

Em adultos acima de 50 anos com dor lombar crônica e espondilolistese degenerativa, exercícios de flexão e exercícios de estabilização do tronco deram resultados semelhantes após seis meses; outros tipos de exercício não foram testados nessa comparação.⁴ Como os dois deram resultado parecido, escolho entre eles pela posição e pela atividade que a pessoa tolera. Quem tolera melhor a bicicleta que a caminhada pode ter nela uma parte do treino, como no programa descrito acima.

Progressão

Não há uma dose nem uma regra de progressão definida para a espondilolistese degenerativa, e por isso o ajuste acompanha a resposta de cada pessoa.⁵ Mudo uma variável de cada vez (duração, carga ou complexidade) e repito a mesma tarefa para comparar. Se os sintomas passam a demorar mais para ceder ou a função piora, o último aumento é revisto.

Medida da resposta

Na estenose lombar, o teste de caminhada em ritmo próprio mede a distância percorrida e tem alta reprodutibilidade.¹⁵ Em casa, repetir sempre o mesmo trajeto e anotar tempo em pé, pausas e tempo de recuperação permite comparar a própria evolução, embora esse registro não substitua o teste formal.

Terapia manual e outros recursos passivos têm papel de apoio. Eles ficam no plano quando facilitam a educação e o exercício, sem tomar o lugar do programa ativo, que é medido pela função.⁵

Medicamentos

Alvo do remédio

A diretriz específica da espondilolistese degenerativa não define um esquema de remédios próprio da doença.¹ O remédio pode ter um alvo sintomático, como a dor lombar ou a dor de raiz. A escolha depende do quadro que domina e da idade, porque alguns riscos são próprios de quem tem 65 anos ou mais.

Claudicação por estenose

Uma diretriz de 2021 tratou de adultos com estenose lombar que limita a caminhada, com ou sem escorregamento. Para esse grupo, ela sugere evitar anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), paracetamol, metilcobalamina (uma forma de vitamina B12), calcitonina, relaxantes musculares, pregabalina e gabapentina, e não indica opioides como primeira linha.

Nos estudos com paracetamol e metilcobalamina, não houve diferença em relação ao grupo de comparação, e os dados sobre a calcitonina não mostraram benefício claro; a recomendação é fraca.⁵ A sugestão se aplica a esse quadro de marcha limitada e não funciona como proibição geral para toda dor lombar.

Anti-inflamatórios

Quando um anti-inflamatório entra em discussão em pessoas com 65 anos ou mais, os critérios de segurança de medicamentos para essa idade apontam que os anti-inflamatórios orais não seletivos aumentam o risco de sangramento ou úlcera no aparelho digestivo, podem elevar a pressão e causar lesão nos rins. O risco cresce com a dose e com algumas combinações, como corticoide, anticoagulante ou remédio que reduz a agregação das plaquetas.⁶

Antidepressivos para dor neural

Para a mesma claudicação por estenose, a diretriz permite considerar uma tentativa com um inibidor da recaptação de serotonina e noradrenalina ou com um antidepressivo tricíclico. A sugestão vem de estudos em outros pacientes e vale como tentativa.⁵ No retorno, julgo a tentativa pela mesma medida de marcha e pelos efeitos colaterais.

A partir dos 65 anos, alguns tricíclicos causam sonolência e podem baixar a pressão ao ficar em pé. Em quem já sofreu queda ou fratura, os dois grupos estão entre os remédios que podem causar falta de coordenação, prejuízo dos movimentos, desmaio ou novas quedas, embora a evidência de queda com antidepressivos seja mista.⁶

Relaxantes musculares e combinações

Relaxantes musculares usados em queixas musculares e articulares são mal tolerados a partir dos 65 anos, por sedação e maior risco de fratura; os remédios para espasticidade, a rigidez muscular ligada a doença neurológica, ficam fora dessa observação.

Na revisão dos remédios, olho sobretudo as combinações: opioide com gabapentina ou pregabalina aumenta eventos graves ligados à sedação, inclusive depressão respiratória e morte, e três ou mais classes que agem no sistema nervoso central ao mesmo tempo aumentam quedas e fraturas.⁶ Esses dados descrevem combinações específicas e não o efeito de cada classe usada sozinha.

Infiltração epidural

Alvo da infiltração

A infiltração epidural com corticosteroide atua junto às raízes nervosas. Na espondilolistese degenerativa, a epidural não é etapa de rotina nem requisito antes de uma avaliação cirúrgica.¹ Quando ela entra em discussão, o alvo é um sintoma neural, dor de raiz ou claudicação, em que lado, território e compressão na imagem apontam para o mesmo nível.

Resultado esperado

Em pessoas com espondilolistese degenerativa acompanhadas por quatro anos, a infiltração não se associou a resultado melhor nem a menos cirurgias.⁷ O alívio pode ser passageiro, e não há série fixa de aplicações.

Medida da resposta

O teste formal de caminhada em ritmo próprio é reprodutível na estenose lombar, mas não foi validado para medir a resposta à epidural.¹⁵ Por isso, se uma tentativa for feita, escolho antes um sintoma neural e uma tarefa interrompida, como o trajeto que a pessoa deixou de completar, e repito a mesma comparação depois. Tempo em pé e uso de remédio entram como contexto. Sem mudança funcional relevante, o alvo e a continuidade são revistos.

Riscos

Com corticosteroide epidural, a FDA, agência de medicamentos dos Estados Unidos, descreve eventos neurológicos raros e graves, incluindo lesão da medula ou de raízes nervosas.¹² O alerta não estima o risco individual nem proíbe toda aplicação; ele entra na conversa sobre segurança do procedimento antes de qualquer decisão.

Dor facetária

Bloqueio do ramo medial

O ramo medial é um pequeno nervo que leva a sensibilidade da articulação facetária. Quando a dor é lombar, piora com a extensão e não tem padrão de raiz dominante, o bloqueio desse nervo com anestésico testa se existe um componente de dor facetária. Antes da radiofrequência, a seleção clínica e a resposta ao bloqueio pesam mais que a artrose vista na imagem.⁸

No bloqueio, observo se anestesiar temporariamente esse nervo muda a mesma dor lombar e a tarefa escolhida. Alívio de outro sintoma, resposta ambígua ou nenhuma mudança funcional enfraquecem o alvo.

Radiofrequência

A radiofrequência trata o ramo medial com calor controlado e pode reduzir um componente selecionado da dor lombar. Claudicação e dor de raiz ficam fora do alvo do procedimento facetário.⁸

Limites e riscos

O bloqueio pode dar resposta falsamente positiva, pelo efeito do anestésico em estruturas vizinhas, pela variação natural da dor ou pela expectativa. Por isso julgo a magnitude, a duração e a mudança funcional. A radiofrequência pode causar dor local, neurite (irritação do nervo), sangramento ou infecção, e seu efeito não é permanente. Repetir só se discute depois de benefício claro, com duração que justifique nova exposição.⁸

Avaliação cirúrgica

Encaminhamento ao cirurgião

A avaliação cirúrgica é razoável quando estenose sintomática e limitação importante persistem depois de um tratamento conservador adequado ao quadro. Não é preciso cumprir uma sequência fixa nem fazer infiltração sem indicação antes disso.¹ Perda de força nova ou alteração nova de bexiga ou intestino seguem a rota de Sinais de alerta.

Descompressão

A descompressão amplia o espaço do canal, do recesso lateral ou do forame para liberar os nervos. Em pacientes selecionados com estenose e espondilolistese degenerativa, a descompressão isolada não ficou atrás da operação com fusão após cinco anos, e o escorregamento, por si só, não tornou a fusão obrigatória.¹⁰

Esse resultado vale para os pacientes selecionados do estudo. Para aplicá-lo a uma pessoa, separo o alvo neural da necessidade de estabilidade: movimento convincente, dor mecânica dominante e estruturas que a descompressão vai remover podem mudar a escolha.⁹

Fusão

A fusão estabiliza o segmento com implantes e formação de ponte óssea. Ela ganha peso quando há instabilidade convincente antes da operação, quando a descompressão necessária vai remover estruturas estabilizadoras ou quando a dor mecânica e a anatomia sustentam esse alvo. Sintomas predominantes nas pernas, movimento, forame, alinhamento e reserva física para enfrentar a cirurgia também mudam a escolha.⁹ O diagnóstico de instabilidade se apoia no movimento observado e na dor mecânica.

Carga da fusão e nova operação

Acrescentar fusão aumenta, em média, o tempo de cirurgia, o sangramento e a internação. Nos estudos que sortearam os pacientes entre as duas técnicas, essa carga extra não trouxe ganho funcional clinicamente relevante para o conjunto dos pacientes.¹³

No ensaio que comparou as duas técnicas por cinco anos, cerca de um em cada cinco participantes passou por nova operação, com taxa semelhante após descompressão isolada ou com fusão.¹⁰ O número descreve o grupo estudado.

Risco individual

Nesse mesmo ensaio, foram registrados lesão dural, uma abertura da membrana que contém o líquido ao redor dos nervos, e novos sintomas sensitivos ou motores. A fusão teve mais perda de sangue e mais lesões durais durante a operação, sem diferença ampla entre os grupos nos demais eventos em cinco anos.¹⁰

Fragilidade é ter menos reserva do organismo para suportar a operação e recuperar a independência depois dela. Em cirurgia degenerativa da coluna, ela se associou a mais mortalidade, complicações, internação prolongada e alta para uma instituição, enquanto a relação com o ganho percebido pelo paciente ficou inconclusiva.¹⁶ Na prática, fragilidade leva a planejar o cuidado das outras doenças, o suporte e o destino após a alta, e por si só não exclui a cirurgia.

Recuperação

Depois da descompressão lombar, a recuperação acontece ao longo de semanas, e a volta às atividades habituais pode levar até cerca de 12 semanas. Ferida quente, vermelha ou com secreção, sintomas novos nas pernas e alteração nova de bexiga ou intestino pedem contato rápido com a equipe que operou, cujas restrições e canal de contato prevalecem.¹⁷ Mudança nova na bexiga ou no intestino pede, além disso, pronto-socorro hospitalar no mesmo dia, como em Sinais de alerta.

Decisão com o cirurgião

Como não existe regra única para acrescentar fusão, a conversa com o cirurgião precisa terminar numa escolha explícita entre descompressão isolada, descompressão com estabilização, redução de riscos seguida de nova avaliação ou continuidade do tratamento conservador.⁹ Ser encaminhado abre essa comparação e não obriga a operar.

Reavaliação

Registro de acompanhamento

Entre as consultas, o registro mais útil é funcional: minutos em pé, distância aproximada, pausas e tempo para os sintomas cederem. Esses números permitem à pessoa comparar a própria trajetória, e no consultório eles se somam ao exame de força, reflexos e sensibilidade.

Quando o retorno discute trocar de tratamento ou encaminhar ao cirurgião, pesam o padrão dos sintomas, a incapacidade, a perda neurológica, o movimento do escorregamento, a obesidade e fatores psicológicos e sociais.¹¹ Para a consulta, vale trazer anotado qual tratamento foi realmente feito, quanto foi tolerado e por que precisou ser interrompido.

Critério de melhora

Para decidir se o plano funciona, conto como melhora quando a pessoa recupera atividade, mantém a função dos nervos e tolera os efeitos colaterais. Menos dor com força pior, ou mais distância à custa de sedação intensa, não representa a mesma evolução.

Intervalo e mudança de plano

Não há um número fixo de semanas entre retornos.¹¹ Maior incapacidade ou risco neurológico pede revisão mais próxima; evolução estável permite mais intervalo. Cada retorno termina com uma decisão: manter, ajustar o alvo, suspender um recurso que não funcionou ou encaminhar.