Ondas de choque focal e radial

Focal e radial

Onda de choque focal e onda radial são tecnologias diferentes. Na focal, o aparelho concentra a energia acústica em uma zona abaixo da pele, e a profundidade e o tamanho dessa zona podem ser escolhidos conforme o equipamento. Na radial, um projétil bate no aplicador e gera uma onda de pressão que é mais forte perto da pele e se espalha pelo tecido. As duas formam campos distintos, e os números de uma não se convertem diretamente nos da outra. A escolha depende de onde está a lesão e de qual onda foi estudada para aquele diagnóstico.^[1]

Nenhuma das duas é a versão mais forte da outra. Quando focal e radial foram comparadas diretamente em estudos de tendinopatias de braço ou de perna, nenhuma mostrou vantagem geral clara para dor e função.^[2] Dor e ruído durante a sessão não medem a energia que chega ao tecido nem indicam qual onda vai funcionar melhor: uma radial superficial pode incomodar mais a pele que uma focal profunda.^[1]

Na consulta, confirmo qual tendão, fáscia, calcificação ou osso produz a dor, meço a profundidade e a função e discuto se a terapia por ondas de choque tem estudo para aquele quadro. O nome do aparelho, o tipo de onda, o aplicador e a profundidade prevista fazem parte do plano do seu tratamento.^[1]

Efeito no tecido

A energia mecânica deforma o tecido e pode ativar sinais dentro das células, processo chamado mecanotransdução. Estudos experimentais, em sua maioria de laboratório ou em animais, descrevem mudanças na vascularização, em fatores de crescimento, nas células do tendão, no osso e na junção entre tendão e osso, além de efeito sobre terminações nervosas e sobre a sensibilidade à dor. Na pessoa com dor, o que conta é a melhora da dor e da função.^[1]

Nas tendinopatias do membro inferior, o efeito foi medido principalmente por dor e função, e a melhora durante ou depois das sessões não demonstra que o tendão se regenerou nem exige que a imagem volte ao normal.^[3] Eu acompanho o alívio pela tarefa que estava limitada.

Em calcificação, protocolos focais de maior energia podem fragmentar o depósito ou mudar sua densidade e tamanho, e a função pode melhorar sem que ele seja totalmente reabsorvido. Em osso, os parâmetros usados para estimular a consolidação são diferentes dos usados para modular a dor no tendão. O diagnóstico define qual efeito interessa e qual resultado será acompanhado.^[4]

Escolha da modalidade

Alvos profundos ou pequenos, osso e calcificação podem favorecer a focal, porque a zona de energia é posicionada abaixo da pele; calcificação do manguito rotador, pseudoartrose e algumas lesões ósseas aparecem nos consensos de onda focal. Tendões e fáscias superficiais, com área mais ampla, podem ser tratados com radial ou com focal, conforme o protocolo estudado.

Glúteos, tendão patelar, Aquiles e fáscia plantar variam em profundidade e anatomia, e o tecido adiposo pode alterar a energia que chega ao alvo. Além da profundidade e da área, a escolha considera a calcificação, o osso e o que foi estudado.^[4]

Imagem

Antes do tratamento, faço exame clínico e peço imagem para confirmar o diagnóstico e a localização, sem uma sequência de exames fixa para todos os casos.^[4] A radiografia caracteriza osso e calcificação, o ultrassom avalia o tendão e ajuda a orientar a aplicação, e a ressonância amplia a lista de causas quando o quadro não fecha. O exame entra quando pode mudar a indicação, o campo, a profundidade ou a alternativa. Se a imagem não mostra o alvo esperado, a escolha da onda fica suspensa e o diagnóstico volta para a avaliação.

Durante a aplicação, o ultrassom pode localizar a lesão e desviar de estruturas vizinhas, e parte das sessões dispensa a imagem. Quando o tecido é superficial e o padrão ao exame é claro, a palpação orienta o ponto. Para osso, calcificação profunda e regiões com anatomia delicada, imagem e treinamento pesam mais, e ponteira, espaçador e profundidade do foco mudam a zona tratada.^[1] Guiar por imagem é reservado a alvos selecionados.^[4]

Quando não indicar

Fasciopatia plantar crônica, tendinopatia insercional do Aquiles e calcificação do manguito podem ter aplicador, energia e calendário diferentes. Dor aguda sem diagnóstico, ruptura completa, infecção e tumor não são indicação para testar ondas. Antes da primeira sessão, anoto há quanto tempo a dor existe, o que já foi tratado e uma medida de função, como apoio, distância de caminhada ou tolerância ao exercício, para que o resultado possa ser comparado depois.^[4]

Tratamento por diagnóstico

Os resultados das ondas variam entre tendão de Aquiles, tendão patelar, dor lateral do quadril e fáscia plantar, e também conforme a duração dos sintomas, a energia, o tipo de onda, o tratamento de comparação e o exercício feito junto. Por isso cada região tem seu protocolo.^[3]

Fasciopatia plantar

Na fasciopatia plantar, problema que muitos conhecem como fascite plantar, a base do tratamento é alongamento específico da fáscia e da panturrilha, fortalecimento de pé e tornozelo, terapia manual e, em indicações selecionadas, órtese ou bandagem. As ondas entram como complemento dessa base, e a carga de caminhada, corrida e trabalho é ajustada pela dor e pela função.^[9] Quando a fáscia é superficial e a área dolorosa é ampla, radial ou focal podem ser usadas, conforme o protocolo estudado.^[4]

Quando uso ondas na fasciopatia plantar, meço o ganho das sessões pelo apoio, pela distância ou pelo exercício; a dor ao apertar o ponto e a imagem ficam em segundo plano.^[9] Nos casos persistentes, que não cederam ao tratamento inicial, os resultados das ondas são inconsistentes entre os estudos.

Tendão de Aquiles

Na tendinopatia do Aquiles, o primeiro passo é separar a dor da porção média do tendão da dor na inserção no calcanhar. O cuidado ativo inclui explicação do problema, ajuste temporário das atividades que provocam dor e fortalecimento progressivo da panturrilha por pelo menos doze semanas antes de concluir que ele falhou. Na forma insercional, a amplitude do movimento e a compressão sobre a inserção podem exigir adaptação dos exercícios, que não são os mesmos da fáscia plantar.^[10]

Nos estudos com ondas no Aquiles, foram usadas focal ou radial, com número de sessões, energia, analgesia e intervalos diferentes, o que impede um calendário único.^[6] Nessa indicação, os estudos chegam a resultados diferentes, e o tratamento é feito com acompanhamento clínico registrado.^[11] Durante o curso, sigo a força, a elevação do calcanhar e o retorno à tarefa; a queda da dor sozinha não é motivo para acelerar o impacto.

Tendão patelar e quadril lateral

No tendão patelar e na dor lateral do quadril chamada síndrome dolorosa trocantérica, o tempo e o tamanho da resposta também variaram entre os protocolos estudados. O acompanhamento usa a tarefa da condição, como subir degraus, correr ou tolerar carga lateral, e dor menor sem recuperação dessa tarefa é uma resposta incompleta.^[3] Nessas regiões, a profundidade dos glúteos e do tendão patelar e o tecido adiposo local pesam na escolha entre focal e radial.^[4]

Calcificação do ombro

Na dor no ombro por tendinopatia calcária do manguito rotador, a onda focal de maior energia pode fragmentar ou alterar o depósito.^[1] Nessa indicação, a segurança de curto prazo não levanta grande preocupação, e o benefício ainda é incerto.^[5] Antes de começar, explico essa incerteza e combino como dor, movimento, sono e função serão medidos.

Se o quadro é calcário e não há ganho, o depósito, a função e as alternativas próprias do ombro, como barbotagem (lavagem da calcificação com agulha guiada por ultrassom), infiltração ou cirurgia, voltam à discussão.^[5]

Consolidação óssea

O atraso de consolidação e a pseudoartrose, quando a fratura não se une, aparecem entre as indicações ósseas da onda focal, com exigências próprias de diagnóstico, imagem, energia e treinamento. Esse tratamento segue outro protocolo, diferente do usado em tendão, e exige localizar a lesão e proteger as estruturas no campo. Antes de começar, entram na avaliação o lado, o osso, o segmento, o tempo desde a lesão, a estabilidade e os sinais de consolidação na radiografia. A indicação vem do problema de consolidação.^[4]

Sessões

Durante a aplicação

Um gel liga a pele ao aplicador, e a pessoa percebe batidas rápidas sobre o ponto tratado.^[7] Nos estudos, o uso de analgesia ou sedação e a energia tolerada variaram.^[6]

Depois da sessão

Depois, podem surgir sensibilidade local, vermelhidão, pequeno inchaço, pontos avermelhados na pele ou manchas roxas. Essa reação deve estabilizar e regredir antes da sessão seguinte, e na volta pergunto quando começou, qual foi a intensidade, que área tomou e quanto já regrediu.^[7]

Parâmetros

Os parâmetros de uma sessão são o aparelho, o tipo de onda, o aplicador, a profundidade, a energia ou a pressão usada, o número de pulsos e a frequência. A focal pode vir de fontes eletro-hidráulicas, eletromagnéticas ou piezoelétricas. Na radial, a pressão em bar descreve o sistema pneumático do aparelho, e a densidade de energia da focal, em mJ/mm², não se converte nela. O campo produzido pode variar de um aparelho para outro.^[4]

O número de sessões e o intervalo entre elas seguem o protocolo estudado para a condição e o equipamento usado; não existe um calendário comum a todos os tendões.^[6] Se o aparelho ou o aplicador muda no meio do curso, a dose anterior deixa de ser diretamente comparável.^[4]

Exercício junto das ondas

O exercício feito junto com as ondas entra na leitura do resultado, porque os estudos combinaram protocolos e reabilitações diferentes em cada tendão. Força, amplitude e retorno à carga são prescritos pelo diagnóstico.^[3]

Contraindicações

As contraindicações dependem do que está dentro do campo da onda e da energia usada. Na radial e na focal de baixa energia, não aplico quando há tumor maligno, feto ou marca-passo ou desfibrilador dentro da área tratada. Um câncer em outra região, uma gestação com o alvo longe do feto ou um marca-passo distante do ponto tratado não são contraindicação automática. A pergunta é se a estrutura fica no campo, e essa precisão evita tanto recusar quem não tem relação anatômica com o risco quanto aplicar sobre uma estrutura que precisa ser protegida.^[4]

Na focal de alta energia, a lista cresce: entram sistema nervoso central, corpos vertebrais, crânio, costelas e tecido pulmonar dentro do campo, além de distúrbio importante de coagulação. Antes de tratar osso, calcificação ou região profunda, preciso saber a modalidade, a energia e a anatomia; dizer apenas “ondas de choque” não permite aplicar a lista correta.^[4]

Medicamentos

Se você usa anticoagulante ou antiagregante, conte antes do curso: reviso a lista de remédios e o motivo desse tratamento antes de definir a energia e o campo. O que aparece como contraindicação na focal de alta energia é o distúrbio importante de coagulação, sem lista de remédios a suspender nem prazo de suspensão. Esses medicamentos não devem ser interrompidos por conta própria: qualquer mudança é decidida com o médico que os prescreveu, pesando o motivo do tratamento.^[4]

Aparelho

O equipamento também faz parte da segurança do procedimento. No Brasil, o aparelho precisa estar regularizado na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), com instrução de uso vigente, e a consulta pública de produtos da agência mostra fabricante e modelo. Antes de cada sessão, confiro fabricante, modelo, aplicador e tipo de onda e se o equipamento continua regularizado, e a instrução de uso vigente fica guardada com o registro do curso, para que se saiba qual aparelho entregou a dose em cada data.^[8]

Reavaliação e alternativas

Para avaliar se as ondas falharam, confiro diagnóstico, aparelho, modalidade, dose e função inicial. Sem tendência de melhora, a série não é prolongada.^[2]

A revisão é feita na janela prevista pelo estudo daquela condição, nunca no dia seguinte à sessão. Nela, comparo a função combinada no início, a carga tolerada e o protocolo que foi de fato aplicado. Imagem só é repetida quando pode mudar a decisão, e as contraindicações são conferidas de novo, pelo campo e pela energia, antes de continuar.^[4]

Quando há melhora parcial ainda em curso depois da última sessão, observo a trajetória e mantenho a reabilitação antes de trocar de tecnologia. Quando não há ganho, volto ao exame: localização, diagnóstico e carga. Trocar de radial para focal, ou o contrário, não é um próximo passo automático, porque a comparação direta entre elas não encontrou superioridade geral.^[2]

Antes de repetir uma série, revejo o motivo e o resultado da anterior. Os estudos que compararam focal e radial não definem intervalo de repetição nem esquema de manutenção.^[2] Nesse ponto, o que orienta o próximo passo é a dor na tarefa, a capacidade, o que já foi tentado e o motivo para escolher outra intervenção.