Fascite plantar e dor no calcanhar: causas e tratamento

Quando parece fascite plantar

A dor que mais combina com fascite plantar fica na parte de baixo e de dentro do calcanhar. Costuma ser mais forte nos primeiros apoios ao sair da cama ou depois de ficar sentado. A pressão perto do ponto onde a fáscia se prende ao osso, na face interna do calcâneo, reproduz a queixa, e períodos longos em pé, caminhada ou corrida podem fazê-la reaparecer.¹

Esse padrão orienta o diagnóstico, mas sozinho não o fecha. Dor central com sensação de contusão, dor na parte de trás, formigamento, perda de sensibilidade, piora contínua apesar de reduzir o impacto ou dor que não muda com o repouso apontam para outras causas de dor no calcanhar. Eu confiro se local, comportamento, exame e função apontam para a mesma origem.¹

Quando o conjunto é concordante, o tratamento começa por ajustar a carga, recuperar mobilidade e aumentar a força do pé e do tornozelo. Fita terapêutica, também chamada taping, calçado, palmilha ou tala entram como apoio desse programa, cada um com indicação própria.⁴ Muitas pessoas melhoram gradualmente ao longo de meses, sem data previsível.¹⁶ Se o padrão for discordante, intensificar o tratamento da fáscia pode atrasar a investigação da causa real. Os sinais que pedem atendimento rápido estão reunidos em Sinais de alarme.

Fáscia plantar e fasciopatia

A fáscia plantar é uma faixa resistente de tecido fibroso na sola. Ela parte do calcâneo, abre-se em direção aos dedos e participa da sustentação do arco. Ao ficar em pé, caminhar, correr ou subir na ponta dos pés, a fáscia recebe tensão e trabalha junto com músculos, tendões e articulações para armazenar e transmitir carga.

O problema surge quando a demanda repetida fica acima da capacidade atual desse conjunto. Uma mudança brusca no volume de corrida, muitas horas a mais em pé, retorno rápido ao esporte ou perda de força e de mobilidade podem alterar essa relação. Por isso o objetivo do tratamento é tornar a carga diária novamente tolerável para o pé.²

O nome fascite plantar ficou conhecido e continua útil para localizar o assunto. Na dor persistente, porém, fasciopatia costuma ser um termo mais fiel: descreve um espectro em que irritação, desorganização das fibras, alteração da matriz do tecido e menor tolerância mecânica podem coexistir. Isso evita reduzir meses de dor à ideia de inflamação pura.¹

O termo fasciopatia também tem limite. Os achados degenerativos vieram sobretudo de tecido retirado em cirurgias de casos crônicos e selecionados, e não mostram o que acontece em todas as fases; inflamação pode existir em algum momento. Na prática, reduzir a dor pode abrir espaço para a reabilitação, que reconstrói a capacidade do pé.³

Primeiros passos e resposta à carga

No relato, a característica mais útil é a transição. O primeiro apoio após horas de sono ou um período sentado dói mais, alguns passos podem reduzir a intensidade, e uma dose maior de caminhada ou de tempo em pé volta a provocar sintomas. A região predominante continua sendo a sola, na face interna, perto do calcâneo.¹

Algumas pessoas sentem pouco durante a atividade e pioram ao final do dia ou na manhã seguinte; outras mantêm dor desde o primeiro passo. O horário da resposta mostra quanto a carga ultrapassou a capacidade naquele momento e ajuda a escolher o ponto de partida do tratamento.

Para acompanhar a tendência, escolha uma tarefa constante, como uma caminhada curta, o turno de trabalho ou um número habitual de degraus. Anote se conseguiu executá-la e quanto doeram os primeiros apoios da manhã seguinte. A nota pode ser numérica, mas o dado decisivo é a direção conjunta de função e sintomas ao longo de vários dias.⁴

Não existe um número de dor que autorize a progressão para todas as pessoas. Uma piora breve pode acontecer ao iniciar um exercício novo. Pesam mais a piora repetida dos primeiros passos, a redução da tarefa ou a mudança do local da dor. O registro permite ajustar uma variável de cada vez e separar o esforço de um dia da trajetória do tratamento.

Outras causas do calcanhar

A lesão por estresse do calcâneo tende a piorar de modo progressivo depois de aumento de corrida, saltos, caminhada ou troca para uma superfície mais rígida. A dor pode alcançar o corpo do osso e aparecer quando eu comprimo o calcâneo pelos dois lados. Ela costuma perder o comportamento de primeiros passos e ficar mais presente à medida que o impacto se acumula. Quando o exame aponta para o osso, a imagem ganha peso na investigação.⁵

A dor do coxim adiposo, a almofada de gordura que amortece o apoio, ocupa mais o centro do calcanhar e lembra uma contusão profunda, especialmente em piso duro ou com o pé descalço. A sensibilidade aparece sob essa região central, e não somente na inserção da fáscia. Afinamento do coxim, impacto repetido e injeções anteriores no calcanhar mudam a interpretação.⁵

Dor na parte de trás do calcanhar, sensível na inserção do tendão e provocada por subida, corrida ou elevação na ponta dos pés, desloca o exame para o tendão de Aquiles. Na região de trás e mais alta, o contato do calçado ou a irritação de uma bolsa de deslizamento, chamada bursa, também podem explicar a dor. Esses quadros têm local e comportamento diferentes da inserção plantar.⁵

Queimação, choques, formigamento ou dormência favorecem uma origem no nervo. No exame, comparo a compressão no túnel do tarso, um canal na face interna do tornozelo, nos ramos plantares que seguem pela sola e no nervo de Baxter, um pequeno ramo perto da face interna do calcanhar, além de uma possível origem na coluna lombar. Avalio a distribuição dos sintomas, a mudança com a posição da coluna, a sensibilidade e a força. Fasciopatia e irritação de nervo também podem coexistir.⁵

Dor nos dois calcanhares, em vários pontos onde tendões ou ligamentos se prendem ao osso, ou sem relação mecânica clara ganha outro peso quando há psoríase, inflamação ocular chamada uveíte, doença inflamatória intestinal, dor lombar inflamatória ou familiares com espondiloartrite. Essa dor na inserção recebe o nome de entesite e, nesse contexto, pode fazer parte de uma doença sistêmica.⁶

Um estalo com dor súbita e mancha roxa, chamada equimose, sugere lesão aguda da fáscia. Um nódulo no arco pode corresponder a fibromatose plantar, a formação de nódulos fibrosos na própria fáscia. Calor, ferida, inchaço e febre levantam a hipótese de infecção, e um volume que cresce pede investigação de massa; a conduta nesses casos está em Sinais de alarme. Nenhum desses padrões corresponde a fascite plantar.⁵

Exame clínico

O exame começa com o pé descalço: comparo o local exato, a pele, o inchaço, o arco, o apoio e a marcha. A palpação procura reproduzir a dor habitual na inserção da fáscia, na face interna do calcâneo. Depois verifico calcâneo, coxim, Aquiles, arco e trajetos dos nervos para saber se outro tecido corresponde melhor ao relato.¹

A capacidade de levantar a ponta do pé, chamada dorsiflexão do tornozelo, o movimento do dedão, ou hálux, a força dos dedos e da panturrilha e a elevação do calcanhar mostram limitações que podem orientar o tratamento. Elevar o dedão tensiona a fáscia na manobra de Windlass; ela tem valor quando reproduz a dor conhecida e combina com a história.

Panturrilha encurtada aparece em pessoas sem dor, uma fáscia sensível pode coexistir com um problema de nervo, e um teste de apoio pode doer por mais de uma causa. A conclusão vem da concordância entre padrão no tempo, localização, reprodução dos sintomas, capacidade funcional e ausência de alternativa mais provável.¹

O exame também cria a linha de base da avaliação: dor nos primeiros apoios, distância de caminhada, tempo tolerado em pé, número de elevações de calcanhar e uma tarefa importante para o paciente. Com ela comparo as consultas seguintes. Uma queda na dor sem recuperação da tarefa é melhora incompleta; mais função com sintomas estáveis pode justificar uma progressão cuidadosa.

Imagem e exames de sangue

Na apresentação clássica, história e exame geralmente bastam para iniciar o cuidado. A imagem ganha valor quando o local é atípico, houve trauma, a dor progride sem o comportamento esperado, o exame sugere osso ou nervo, há um volume, pode ter ocorrido ruptura ou um programa bem executado não produziu a tendência prevista.¹

A radiografia avalia osso, alinhamento e algumas causas concorrentes. Encontrar esporão no calcâneo não prova que ele produz a dor: muitas pessoas têm esse crescimento ósseo sem sintomas, e sua presença pode refletir carga de longa data. Comparo o laudo ao ponto doloroso e ao padrão clínico.⁷

Se a radiografia é negativa ou inconclusiva e a pergunta envolve fáscia, tendão ou outro tecido mole, ultrassom e ressonância sem contraste são alternativas apropriadas. O ultrassom permite exame dinâmico, com o tecido em movimento, e comparação dirigida; a ressonância mostra uma região mais ampla, o osso e os tecidos profundos. Espessamento da fáscia apoia a hipótese, mas não dispensa a concordância clínica.⁸

Na suspeita de fratura oculta com radiografia sem resposta, ressonância ou tomografia sem contraste são apropriadas. A ressonância detecta reação dentro do osso antes que uma fratura fique evidente e também examina tecidos moles; a tomografia detalha a camada externa rígida do osso. Quando a pergunta é compressão do nervo de Baxter ou de outro nervo, a ressonância costuma ser o exame escolhido, e o ultrassom fica para cenários selecionados.⁸

Exame de sangue não confirma fascite plantar. Proteína C reativa (PCR) e velocidade de hemossedimentação (VHS), que medem sinais indiretos de inflamação, e o antígeno leucocitário humano B27 (HLA-B27) pertencem a uma suspeita sistêmica construída por história e exame. PCR e VHS normais ou HLA-B27 negativo não excluem espondiloartrite quando o conjunto clínico continua sugestivo, e um painel amplo sem essa suspeita não esclarece uma dor mecânica típica.⁶

Tratamento inicial

O início reúne explicação do problema, ajuste dos picos de carga, alongamento específico da fáscia e suporte temporário com fita. Calçado e atividade são adaptados à rotina, ao trabalho e ao esporte. Esse conjunto é usado ao mesmo tempo por cerca de quatro a seis semanas antes de acrescentar intervenções, com o prazo ajustado à gravidade e à resposta.⁴

Ajuste da caminhada e do trabalho em pé

Ajustar a carga significa retirar o excesso que mantém a piora e preservar o máximo de atividade tolerável. Pode ser necessário reduzir por um período a corrida, os saltos, as caminhadas longas ou os blocos contínuos em pé. A atividade poupada é redistribuída em blocos menores, bicicleta ou outra tarefa compatível, enquanto uma medida funcional fica fixa para comparação.

Alongamento da fáscia e da panturrilha

O alongamento específico da fáscia leva os dedos, sobretudo o dedão, para cima até tensionar a faixa plantar, sem forçar dor aguda. Na panturrilha, o joelho estendido enfatiza o músculo mais superficial, chamado gastrocnêmio, e o joelho dobrado enfatiza o músculo profundo, chamado sóleo. Esses alongamentos são recomendados para reduzir dor e incapacidade no curto e no longo prazo; o objetivo é melhorar o movimento disponível e diminuir a exigência concentrada durante o apoio.¹

Fortalecimento do pé e do tornozelo

O fortalecimento começa numa variação que a pessoa controla e evolui para as demandas do dia a dia. Participam os flexores dos dedos, os pequenos músculos da própria sola, chamados intrínsecos, os tibiais, os fibulares e a panturrilha. Um modelo de elevação de calcanhar com carga alta, com os dedos apoiados sobre uma toalha, teve vantagem funcional aos três meses em um estudo pequeno, mas não nos outros momentos avaliados.⁹

Progressão e mudança de rumo

A progressão muda uma variável por vez: amplitude, apoio, carga externa, repetições, velocidade ou frequência. Escolho a variável que aproxima o exercício da tarefa que ainda está limitada. Mudar várias ao mesmo tempo impede saber qual aumento produziu a resposta e dificulta calibrar a sessão seguinte.⁴

A direção muda quando a dor migra, surgem formigamento ou dormência, a palpação principal deixa de ser na fáscia ou a função piora apesar de técnica e carga conferidas. Nesse caso, interrompo a progressão e reviso o diagnóstico, a sensibilidade atual do tecido e o exercício escolhido antes de acrescentar alongamento ou peso.

Calçado, palmilha e tala

Fita terapêutica

A fita aplicada na sola pode reduzir a dor no curto prazo ao modificar temporariamente a carga sobre a região plantar. Seu valor aparece numa medida concreta, como os primeiros apoios ou o tempo tolerado em pé. Se não muda a tarefa, renovar a fita só acrescenta custo e irritação da pele.¹

Calçado confortável

O calçado precisa acomodar o pé, ser confortável e corresponder à tarefa do dia. Troca abrupta para sola muito fina, desgaste assimétrico ou longos períodos descalço podem aumentar a demanda em algumas pessoas. A escolha se testa na caminhada e na manhã seguinte.

Palmilhas

Palmilha pré-fabricada ou personalizada não deve ser usada como tratamento isolado no curto prazo. Ela pode complementar alongamento, ajuste de carga e exercício quando reduz sintomas ou aumenta função. O teste compara a mesma tarefa com adaptação gradual; ausência de ganho, desconforto novo ou dependência crescente sem avanço do programa são motivos para ajustar ou retirar.¹

Tala noturna

A tala noturna tem uma indicação estreita: dor consistente nos primeiros passos da manhã. Para esse grupo, a recomendação é um teste de um a três meses. A tala mantém tornozelo e dedos numa posição que evita encurtamento prolongado durante o sono. Intolerância, alteração da pele, dormência ou sono pior justificam ajuste ou interrupção.¹

Terapia manual

A terapia manual entra quando o exame identifica restrição de articulação ou de tecido mole que limita uma tarefa. A mobilização do tornozelo, do pé ou dos tecidos vizinhos deve produzir mudança mensurável no movimento, no apoio ou no exercício. Sem um déficit definido e sem ganho na função, o programa ativo tem prioridade.¹

Medicamentos

Um analgésico ou anti-inflamatório, quando indicado, tem objetivo sintomático e horizonte curto. Pode facilitar o sono, o deslocamento ou o início da reabilitação, mas não aumenta sozinho a capacidade da fáscia. Antes de prescrever, defino qual atividade será observada, quando o benefício será revisto e em que situação o remédio será suspenso.²

Os anti-inflamatórios não esteroides, como classe, têm riscos para o estômago e o intestino, para os rins e para o sistema cardiovascular. O peso de cada risco muda com o produto, a via, o tempo de uso e a saúde de quem vai usar.¹⁰

Na bula profissional de um ibuprofeno vendido no Brasil, alergia ao ibuprofeno, reação prévia ao ácido acetilsalicílico ou a outro anti-inflamatório e insuficiência grave dos rins, do fígado ou do coração são contraindicações; o anticoagulante aumenta o risco de sangramento, e outro anti-inflamatório não deve ser usado junto. Sangramento ou úlcera no estômago ou no intestino pedem suspender esse produto. Essa lista pertence àquele produto: para outro anti-inflamatório, quem prescreve ou o farmacêutico confere a bula exata.¹⁷

Na gestação, especialmente a partir de 20 semanas, anti-inflamatório sistêmico não deve ser iniciado sem decisão obstétrica ou médica específica, pelo risco para os rins do bebê e de redução do líquido amniótico. A bula brasileira do medicamento, a idade gestacional e as condições da gestante orientam a escolha, e uma orientação recebida antes da gravidez precisa ser revista.¹¹

Se a função não melhora no prazo combinado, o retorno revê diagnóstico, carga, calçado e exercício.

Dor persistente e procedimentos

Os procedimentos entram quando o diagnóstico continua concordante e o programa inicial, bem executado, não devolveu função, ou quando a dor impede a própria reabilitação. Antes de indicar qualquer um, reviso a adesão, a dose de carga, as medidas funcionais e os riscos e limites da opção proposta.

Agulhamento seco para dor muscular associada

O agulhamento seco usa agulhas, sem injetar medicamento, em pontos-gatilho da panturrilha e dos músculos da sola. Pode ser usado para reduzir dor e melhorar função quando a avaliação encontra participação muscular no quadro. O alvo é o músculo, diferente da aplicação de corticoide junto à fáscia. A indicação considera sensibilidade localizada, limitação de movimento e dificuldade para avançar nos exercícios.¹

Acompanho o efeito pela dor nos primeiros passos e pelo tempo de caminhada. Dor local e pequeno sangramento podem ocorrer depois da sessão, e a técnica e a condição da pele entram na avaliação. Se a sensibilidade após a aplicação dificulta caminhar ou persiste além do esperado, reviso a intensidade e o alvo antes de uma nova sessão.

Ondas de choque

As ondas de choque extracorpóreas entram depois da fase inicial, quando o diagnóstico continua concordante e o programa não devolveu função. Há dois tipos de aparelho. Na onda focal, a maior energia se concentra numa profundidade escolhida; na radial, a energia é maior perto do aplicador e se dispersa pelos tecidos. Nenhuma das duas se mostrou superior em todos os casos.⁴ Em um estudo, somar a onda radial à orientação e à órtese não acrescentou benefício na dor em atividade aos seis meses.¹²

Antes das sessões, registro a dor ao primeiro apoio e uma tarefa repetível, como percorrer o mesmo trajeto. Durante as aplicações, a intensidade é ajustada à tolerância e ao protocolo escolhido, e a sensibilidade local pode aumentar temporariamente. A decisão de continuar depende da tendência de caminhada e apoio nas semanas seguintes, com os exercícios mantidos, porque o alívio logo após uma sessão e a melhora sustentada no dia a dia são medidas diferentes.⁴

Infiltração com corticosteroide

A injeção de corticosteroide pode dar um alívio pequeno no primeiro mês em alguns pacientes, sem benefício claro entre um e seis meses. Serve para aliviar o sintoma e abrir espaço para a reabilitação, que é o que reconstrói a capacidade do pé. Os riscos que pesam no calcanhar são a ruptura da fáscia e a lesão ou atrofia do coxim adiposo. A frequência desses danos não é conhecida, e por isso uma nova injeção depende de reavaliar o quadro.¹³

Quando a dor limita muito a caminhada ou a reabilitação, posso discutir uma aplicação dirigida, pesando o benefício curto contra esses riscos locais. No acompanhamento, observo quanto tempo dura o alívio, se a tolerância ao apoio aumentou e se foi possível avançar nos exercícios. Dor que volta depois de um alívio breve pede nova avaliação antes de outra aplicação.

Plasma rico em plaquetas

O plasma rico em plaquetas (PRP) é um concentrado de plaquetas preparado a partir do sangue da própria pessoa, com preparos, ativações e técnicas que variam. Os estudos incluíram, em geral, pessoas com pelo menos três meses de sintomas e sem melhora com o cuidado conservador. Comparado ao corticoide, o PRP aliviou mais a dor aos três e aos seis meses, sem diferença com um mês e com doze meses.

Numa escala que combina dor, função e alinhamento do pé, a vantagem apareceu a partir do terceiro mês. Esses resultados vêm de 24 estudos com 1.653 adultos, muito diferentes entre si, e não há prova de que o PRP regenere a fáscia ou seja mais seguro que o corticoide. Se for indicado, a resposta é medida pelos mesmos parâmetros: primeiros passos e tarefa de referência.¹⁴

Cirurgia para dor persistente

A cirurgia é rara e só entra em avaliação depois de confirmar a origem da dor, documentar incapacidade persistente e revisar se o cuidado sem cirurgia foi suficiente. Os oito estudos disponíveis, com 345 adultos, compararam operações entre si ou com o tratamento sem cirurgia; a longo prazo, alguns mostraram benefício na dor ou na função, outros não.

Não existe, portanto, uma técnica padrão nem um prazo de recuperação que se possa fixar de antemão, e a segurança não pode ser estimada com confiança. Antes de decidir, a equipe cirúrgica deve explicar os riscos específicos da técnica proposta, o plano de recuperação, a medida funcional que será acompanhada, o monitoramento e a próxima decisão caso a dor persista.¹⁵

Evolução e reavaliação

Para muitas pessoas, a melhora chega devagar, num ritmo de meses que não se consegue prever. Em um grupo selecionado de 174 pacientes com quadros difíceis, parte ainda tinha sintomas de cinco a quinze anos depois; sexo feminino e dor nos dois pés tiveram associação com persistência, e trabalho físico não. São dados de casos difíceis e não calculam o futuro de cada pessoa.¹⁶

O primeiro ponto de controle compara quatro a seis semanas do programa inicial com a linha de base. Tendência favorável significa primeiros apoios menos dolorosos ou mais breves, tarefa maior, exercício mais forte e menor dependência de alívio passivo. Esse prazo encurta diante de piora e pode se alongar quando a resposta já avança com segurança.⁴

Dor ainda presente, sozinha, não define falha. Falha é quando função e primeiros passos não mostram tendência apesar de diagnóstico concordante, técnica conferida, carga proporcional e execução suficiente. Nessa hora reviso se o exercício foi de fato progressivo, se trabalho e esporte anulam a recuperação, se calçado ou palmilha mudam a tarefa, e se osso, nervo, coxim, Aquiles ou doença sistêmica ficaram sem investigação, com imagem ou encaminhamento quando a dúvida pedir.