Pubalgia no esporte: diagnóstico, tratamento e retorno ao treino

Definição de pubalgia

Pubalgia é um termo descritivo: “púbis” indica a região anterior da pelve e “algia” significa dor. O nome informa onde o atleta sente o problema, mas não mostra se a origem está no músculo, tendão, osso, articulação do quadril ou parede abdominal. Um laudo com “sinais de pubalgia” é lido junto com a história e os testes que reproduzem a dor habitual.¹

Expressões como hérnia do esporte, sports hernia, osteíte púbica, lesão do core e síndrome reto-adutor não são equivalentes. Hérnia inguinal verdadeira envolve uma abertura da parede abdominal e pode formar abaulamento. Dor inguinal relacionada ao esporte costuma ocorrer sem hérnia palpável. Osteíte púbica descreve alterações ao redor da sínfise, mas edema nessa região também aparece em atletas sem sintomas.²

O consenso de Doha organiza a dor na virilha do atleta em quatro entidades definidas pelo exame: relacionada ao adutor, ao iliopsoas, à região inguinal e ao púbis. O mesmo consenso mantém duas categorias adicionais: dor relacionada ao quadril e outras causas. Essa classificação evita tratar toda dor anterior da pelve como uma única doença.¹

A classificação é um ponto de partida clínico. A localização, uma palavra do laudo ou uma alteração na ressonância, isoladas, não bastam para definir a origem. O alvo ganha consistência quando lado, palpação, teste resistido, gesto esportivo e imagem apontam para a mesma estrutura.⁵

Causas por estrutura

Adutor

Os adutores ficam na parte interna da coxa e ajudam a aproximar a perna, estabilizar a pelve e controlar mudanças rápidas de direção. A dor costuma aparecer no chute, na arrancada, no corte lateral ou ao fechar as pernas contra resistência. O diagnóstico relacionado ao adutor combina sensibilidade local com reprodução da dor reconhecida durante a adução resistida.¹

Na lesão aguda pode haver estalo, perda imediata de força, hematoma ou incapacidade de continuar. Esse padrão precisa ser separado de uma avulsão, quando o tendão traciona um fragmento ósseo, e da lesão óssea por estresse, que geralmente cresce com a repetição da carga. Na forma persistente, o atleta pode tolerar corrida linear e falhar apenas ao acelerar, cortar ou chutar com força.⁷

Iliopsoas

O iliopsoas passa à frente do quadril e produz flexão, o movimento de elevar o joelho. Dor profunda ao acelerar, subir o joelho, dar uma passada longa ou repetir flexão aumenta a suspeita. Palpação, flexão resistida e alongamento do flexor devem reproduzir o sintoma habitual. Um ressalto anterior sem dor não define lesão.¹

Região inguinal

A dor inguinal relacionada ao esporte fica no trajeto do canal inguinal e costuma piorar com abdominal resistido, tosse, espirro ou Valsalva, esforço que aumenta a pressão abdominal. Não há hérnia palpável na definição de Doha. O exame procura sensibilidade no canal, reprodução da dor com carga abdominal e sinais de hérnia verdadeira.⁴

Púbis

A sínfise púbica une as duas metades anteriores da pelve e recebe forças dos adutores, do abdome e dos movimentos alternados das pernas. A dor relacionada ao púbis é central e bem localizada sobre a sínfise e o osso adjacente. Não existe um único teste resistido confirmatório; localização, dor reconhecível e relação com carga formam o conjunto clínico.³

Quadril

Impacto femoroacetabular e lesão labral podem produzir dor profunda na virilha, rotação limitada, estalo doloroso ou piora ao agachar e girar. Cam, saliência na transição entre cabeça e colo do fêmur, e pincer, cobertura aumentada do acetábulo, são formas ósseas. A síndrome de impacto exige sintomas, sinais clínicos e imagem compatíveis; morfologia ou lesão labral isolada não prova que o quadril seja a fonte principal.¹³

Outras causas

Causas combinadas

Mais de uma entidade pode coexistir. O exame prioriza o teste que reproduz a dor conhecida e a capacidade que está reduzida. A resposta à reabilitação também refina a hipótese: força adutora recuperada com dor profunda na flexão mantém o quadril em avaliação; corrida melhor com tosse ainda dolorosa mantém a região inguinal como alvo.¹

Coluna e nervos

Dor lombar associada a queimação, choque, dormência, fraqueza ou irradiação para coxa e virilha desloca parte do exame para coluna, força, sensibilidade e reflexos. A distribuição neurológica e a presença de déficit definem se a investigação permanece clínica ou exige imagem lombar e avaliação especializada; um exame normal da pelve não encerra essa via.²

Lesão óssea por estresse

Dor óssea por estresse costuma começar durante impacto repetido, ficar progressivamente mais precoce no treino e, em casos mais avançados, aparecer ao caminhar. Dor profunda com apoio, limitação dolorosa do quadril e fatores como aumento rápido de carga, lesão óssea prévia ou baixa disponibilidade energética elevam a suspeita. Radiografia é o início usual; ressonância entra quando a radiografia é negativa ou inconclusiva e a hipótese persiste.²¹

Abdome e hérnia verdadeira

Abaulamento que aparece em pé ou com tosse favorece hérnia verdadeira e pede exame da parede abdominal. Dor ligada a refeição, evacuação, distensão, náusea ou alteração intestinal amplia a investigação para causas abdominais; palpação abdominal e exames laboratoriais ou de imagem são escolhidos pelo padrão desses sintomas.²

Urológico e ginecológico

Ardor ao urinar, urgência, sangue na urina, dor testicular, corrimento, sangramento fora do esperado, atraso menstrual ou dor pélvica cíclica não pertencem ao diagnóstico musculoesquelético até avaliação própria. O exame pode incluir abdome, região genital ou pelve, e urina, teste de gestação, ultrassom ou encaminhamento são selecionados conforme sintomas e possibilidade biológica.²

O movimento que provoca a dor organiza o primeiro teste. O mesmo gesto pode carregar adutor, púbis, quadril e parede abdominal, e causas não musculoesqueléticas podem coexistir com uma lesão esportiva.²

Exame físico

A consulta reconstrói a carga que iniciou o problema: gesto, velocidade, estalo, possibilidade de continuar no treino, comportamento nas horas seguintes e tarefas que ainda provocam dor. A comparação entre corrida linear, aceleração, corte, chute, abdominal e flexão do quadril mostra qual gesto provoca a dor.²

Inspeção, marcha, apoio em uma perna e agachamento mostram função. A palpação percorre adutores, sínfise, iliopsoas e canal inguinal; depois entram adução, flexão do quadril e abdome resistidos. A dor provocada precisa ser reconhecida como a mesma que limita o esporte, pois desconforto genérico de esforço tem menor valor.³

O quadril é examinado com rotação, flexão e FADIR, manobra que combina flexão, adução e rotação interna. Um FADIR positivo aumenta a suspeita de dor intra-articular, originada dentro da articulação, mas não distingue sozinho impacto, labro ou outra lesão. Força, salto, aceleração e mudança de direção mostram a capacidade atual.¹³

Nenhum teste isolado fecha pubalgia. A confiabilidade varia entre examinadores e algumas manobras são positivas em mais de uma entidade. Queimação, dormência, fraqueza ou dor lombar acrescentam exame neurológico e avaliação da coluna; achados abdominais, urinários ou genitais mudam o sistema investigado.³

Exames de imagem

As entidades de Doha são diagnosticadas clinicamente. A imagem entra para excluir lesão importante, esclarecer hipótese persistente ou planejar tratamento. Pedir ressonância antes de localizar a dor aumenta a chance de atribuir sintomas a edema, tendinopatia, cam ou alteração labral incidental.²

Radiografia

Radiografias da bacia e do quadril avaliam estrutura óssea, artrose, displasia, morfologia do quadril e algumas fraturas. São úteis quando a dor é profunda, a rotação está limitada ou existe suspeita óssea. Uma radiografia normal não exclui reação de estresse inicial.¹⁴

Ressonância

A ressonância da pelve pode mostrar adutor, púbis e aponeurose, lâmina tendínea compartilhada entre reto abdominal e adutor. Para suspeita de fratura por estresse com radiografia negativa, a ressonância sem contraste é o exame seguinte mais apropriado. O protocolo deve cobrir a região que corresponde à dúvida clínica.¹⁴

Edema ósseo púbico, tendinopatia e alterações de tecidos moles podem aparecer em atletas sem dor. O laudo ganha valor quando corresponde ao lado, à palpação, ao teste reconhecível e ao gesto provocador; sem essa concordância, a hipótese é revista.⁵

Ultrassom

O ultrassom dinâmico observa a parede inguinal ou o ressalto do iliopsoas durante esforço e movimento, além de orientar procedimentos. O resultado depende da técnica e da pergunta clínica. Um exame normal não exclui todas as causas esportivas, ósseas ou intra-articulares de dor na virilha.²⁶

Reabilitação por diagnóstico

A reabilitação ativa parte da entidade clínica, mede função e ajusta a carga esportiva. Dose e ritmo de progressão são ajustados à estrutura lesionada, à resposta de cada etapa e ao esporte; os protocolos servem de referência, e o calendário acompanha a resposta do atleta.²⁵

Adutor

Carga inicial: adução isométrica, contração sem movimento articular, em intensidade tolerável. Progressão: faixa, cabo, máquina, apoio unilateral, velocidade e Copenhagen, exercício lateral de adução com alavanca crescente. Avanço: repetir a carga sem piora tardia e recuperar controle da pelve. Reavaliação: estagnação de força, piora no dia seguinte ou dor que muda de local.⁶

Iliopsoas

Carga inicial: reduzir temporariamente arrancadas, joelho alto e flexão profunda, mantendo flexão de alavanca curta tolerável. Progressão: flexão resistida, degrau, marcha rápida, corrida e aceleração. Avanço: flexão e passada deixam de provocar a dor habitual. Reavaliação: ressalto doloroso persistente, fraqueza ou dor articular profunda apesar da progressão.²

Região inguinal

Carga inicial: contração abdominal e anti-rotação, resistência a girar o tronco, sem reproduzir dor intensa. Progressão: prancha, rotação com carga, corrida, corte e chute. Avanço: tosse, abdominal e rotação toleram aumento de demanda. Reavaliação: abaulamento, padrão atípico ou falha após fisioterapia bem executada.²⁶

Púbis

Carga inicial: reduzir picos que reproduzem dor central e manter condicionamento tolerável. Progressão: adutores, abdome, glúteos, apoio unilateral, corrida e mudança de direção. Avanço: apoio e transferência de peso melhoram sem piora tardia. Reavaliação: dor focal óssea progressiva ou perda de função apesar de menor impacto.⁸

Quadril

Carga inicial: força e controle em amplitude que não agrava a dor articular. Progressão: recuperar amplitude útil, rotação, agachamento e gesto esportivo. Avanço: tarefa funcional melhora com sintomas estáveis. Reavaliação: limitação relevante e dor concordante com exame e imagem depois de reabilitação adequada.¹³

Lesão óssea por estresse

Suspeita ou confirmação óssea retira corrida, salto e outras cargas de impacto. O apoio pode precisar de proteção com muletas ou imobilização conforme local, grau e dor. A avaliação inclui carga recente, lesões prévias, saúde óssea, sono, medicamentos, ingestão energética e sinais de deficiência relativa de energia no esporte (REDs), em homens e mulheres. Em atletas mulheres com fatores da tríade da atleta, a avaliação e o retorno seguem estratificação própria. Suplementos e tempo de afastamento são definidos caso a caso.²¹²²²³

Lesões em locais de alto risco, como a cortical superior do colo femoral, exigem avaliação ortopédica precoce porque podem progredir ou deslocar. O retorno começa somente depois de controle clínico e evidência de cicatrização compatível com o risco, seguido por reconstrução gradual de força, impacto e carga esportiva. Dor que reaparece durante apoio ou corrida interrompe a progressão e reabre a investigação.²⁹

Antes de reintroduzir corrida, a avaliação reúne marcha e atividades diárias sem dor, sensibilidade óssea local, força, teste funcional de carga e correção dos fatores contribuintes. Evidência radiológica de consolidação ganha importância em lesões de alto risco; nos locais de baixo risco, a decisão pode ser predominantemente clínica.

Cumprir esses marcos libera apenas uma progressão de caminhada e corrida; o treino completo vem depois. Distância aumenta antes de velocidade e intensidade, com sintomas observados durante a sessão e na recuperação. Dor focal recorrente faz recuar a carga e pode indicar nova imagem. Esses marcos são ajustados ao osso acometido, ao grau da lesão e ao esporte.³⁰

Progressão esportiva

A progressão usa critérios de dor, força e tarefa, além do tempo em semanas. Os valores exatos variam com diagnóstico, esporte e método de medida. A sequência clínica recupera capacidade local, corrida, alta velocidade, mudança de direção e gesto específico antes da competição; a lesão óssea segue sua própria liberação de impacto.⁷

A resposta durante e depois da sessão define a dose. Dor estável pode ser aceitável em algumas fases de tendinopatia, enquanto aumento progressivo, mudança de técnica, perda de força ou piora no dia seguinte indicam excesso. Analgesia não deve ser usada para atravessar um teste de retorno, pois mascara a tolerância que deveria ser medida.¹⁰

Retorno ao treino

Caminhar ou trotar sem dor é um marco inicial para esportes com chute e corte. A avaliação de retorno inclui o achado que definiu o diagnóstico, força comparativa, amplitude do quadril, salto, corrida rápida, mudança de direção e gesto técnico. O teste escolhido precisa reproduzir a demanda que falhava antes do tratamento.⁷

Protocolos usam força do quadril, relação entre adutores e abdutores, testes de salto e um questionário de sintomas e função do quadril e da virilha (HAGOS). Esses valores servem de referência e são lidos junto do exame e do gesto esportivo. Comparar apenas com o outro lado também falha quando ambos estão fracos.¹⁰

O retorno segue exposição reduzida, treino completo e competição. Antes de competir, o atleta precisa tolerar acelerações, desacelerações, cortes e chutes próximos da intensidade habitual e recuperar-se para a sessão seguinte. Uma única sessão bem tolerada não demonstra capacidade para a carga semanal.⁷

Medicamentos

Medicamentos têm papel sintomático e não diferenciam adutor, púbis, quadril ou região inguinal. Analgésicos e anti-inflamatórios podem ser considerados por período limitado quando diagnóstico, objetivo e riscos estão claros. Se a dor diminui com o remédio, a carga que agravou o quadro continua reduzida e uma lesão óssea continua protegida.¹⁸

A escolha revisa duração, outros medicamentos e riscos gastrointestinal, renal, cardiovascular, de sangramento e gestação. Doença renal, úlcera, pressão descontrolada, anticoagulante ou possibilidade de gestação mudam a decisão. O uso é mais bem estabelecido na lesão musculoesquelética aguda; na dor persistente, exige indicação individual, monitoramento e interrupção se o benefício funcional não compensar o risco.¹⁸

Relaxante muscular, anticonvulsivante ou antidepressivo não é tratamento rotineiro da pubalgia esportiva. Essas classes só entram diante de outro mecanismo documentado, como dor neuropática com distribuição, alteração sensitiva ou déficit coerente, e seguem avaliação própria. Somar várias classes aumenta os efeitos adversos.²

Infiltrações e procedimentos

Uma infiltração é considerada apenas para um alvo e uma decisão definidos. Corticoide, plasma rico em plaquetas (PRP) e proloterapia, injeção de solução irritante, não são aplicados em série padrão para “pubalgia”. Antes do procedimento, excluem-se infecção, risco de sangramento e lesão que exige proteção; depois, registram-se resposta, eventos adversos e o que muda na reabilitação.¹⁶⁹

Uma injeção anestésica intra-articular do quadril pode ser usada quando exame e imagem deixam dúvida entre fonte articular e extra-articular. A resposta deve ser testada no gesto que provoca a dor. O alívio sugere origem articular, mas o resultado é lido junto de sintomas, sinais e imagem antes de qualquer decisão sobre impacto ou cirurgia.²⁷

No iliopsoas, injeção guiada na bursa ou região peritendínea pode ser considerada para bursite, tendinopatia ou ressalto doloroso refratário à fisioterapia. A experiência publicada ainda é pequena, e técnica e medicamento injetado variam entre serviços. O procedimento exige alvo clínico, exclusão de fonte articular dominante, orientação por imagem, monitoramento da resposta e reabilitação posterior; ausência de benefício reabre o diagnóstico.²⁸

Quando a reabilitação por critérios trava, o primeiro passo é localizar a falha antes de pensar em infiltração ou cirurgia: registra-se qual marco não avançou e se dor, exame e tarefa ainda apontam para o mesmo alvo. Dor óssea focal que retorna com impacto muda a prioridade para nova avaliação: suspeita persistente após radiografia negativa ou inconclusiva favorece ressonância, e a morfologia de uma lesão do colo femoral muda a urgência do encaminhamento.¹⁴²⁹

Se a força melhora, mas a dor profunda do quadril persiste, injeção anestésica intra-articular pode esclarecer a fonte, e o resultado entra na decisão cirúrgica junto com exame e imagem.²⁷ Encaminhamento cirúrgico inguinal entra apenas após reabilitação específica documentada e nova exclusão de causas dominantes no osso, quadril e adutor.²⁶

Cirurgia

Hérnia inguinal verdadeira sintomática segue avaliação com cirurgia geral. Na dor inguinal relacionada ao esporte sem hérnia palpável, operação é discutida apenas quando o diagnóstico permanece coerente, a reabilitação específica foi bem executada e causas dominantes no quadril, adutor, púbis, osso e outros sistemas foram excluídas.²⁶

Técnicas abertas ou endoscópicas não têm resultados diretamente comparáveis porque estudos usam diagnósticos, operações e definições de retorno diferentes. Dor crônica pós-operatória, lesão nervosa, infecção, recorrência e persistência por diagnóstico incompleto integram o consentimento e o seguimento. Retorno ao esporte continua dependente de reabilitação e exposição progressiva.¹⁷

Tenotomia, liberação parcial do tendão adutor, fica restrita a dor adutora persistente com alvo confirmado e pode alterar força.¹² Cirurgia do quadril segue critérios próprios da síndrome articular.¹³ Fratura por estresse do colo femoral depende do lado, extensão e deslocamento; lesões no lado de tensão ou com progressão podem exigir fixação. A ressonância mostra o lado e a extensão da fratura, dados que orientam essa decisão com o ortopedista.²⁹

Reavaliação

A melhora é medida na tarefa que estava limitada. Para futebol, entram chute, corte, aceleração e semana de treino; para corrida, distância, ritmo, subida e resposta no dia seguinte. Também são acompanhadas dor à palpação, força de adução, amplitude do quadril e testes que inicialmente reproduziam o sintoma.⁷

Falha de progresso mecânico exige revisar alvo, dose, aderência e diagnóstico. Força adutora recuperada com dor profunda ao agachar devolve prioridade ao quadril; corrida melhor com tosse ainda dolorosa mantém a hipótese inguinal. Um sinal novo que mude a urgência segue a conduta descrita em “Sinais de alerta”.²

Em um estudo com times de futebol masculino, um programa progressivo de fortalecimento dos adutores reduziu problemas de virilha. No conjunto dos estudos, o Copenhagen aumenta a força, mas a redução de lesões ainda não está comprovada. Por isso, ele entra como treino de força dosado à capacidade de cada atleta.²⁴