Menisco degenerativo: dor no joelho e tratamento

O que é

O menisco é uma fibrocartilagem em forma de meia-lua, um tecido firme e flexível, situado entre o fêmur e a tíbia. Cada joelho tem um menisco medial, no lado interno, e um lateral, no lado externo. Eles distribuem carga, aumentam a estabilidade e participam da lubrificação e da percepção da posição do joelho.^[1]

Lesão meniscal degenerativa é uma alteração que se desenvolve lentamente em um tecido que perdeu parte de sua organização. Costuma ter componente horizontal ou complexo, aparece sem torção importante e é frequente depois dos 35 a 40 anos. Faz parte do envelhecimento do joelho e muitas vezes acompanha a artrose.^[1]

A lesão traumática começa de outra forma: há um episódio agudo de torção, desaceleração ou mudança de direção, geralmente em um joelho que funcionava bem. Lesões longitudinais, radiais ou em alça de balde podem deslocar tecido e limitar o movimento. Na alça de balde, uma faixa longa do menisco se solta e se move como a alça de um balde. O mecanismo, a idade do tecido, a localização e a possibilidade de reparo com sutura mudam o tratamento.^[2]

Sintomas

Quando a dor fica na linha articular, a fenda entre o fêmur e a tíbia, aumenta a suspeita de que o menisco participe. O lado interno, medial, é o mais comum. Agachar, levantar de uma cadeira baixa, girar com o pé apoiado e permanecer com o joelho muito dobrado podem reproduzir o sintoma.^[1]

Derrame articular é o acúmulo de líquido dentro do joelho. Na doença degenerativa, um inchaço pequeno ou que vai e volta pode acompanhar a sinovite, inflamação da membrana que reveste a articulação, ou a própria artrose. Eu pergunto quanto inchou e em quanto tempo, porque o volume e a velocidade ajudam a separar irritação crônica de trauma ou de outra doença articular.^[6]

Estalos, crepitação (sensação ou som de atrito) e episódios breves de prender aparecem em joelhos com e sem lesão meniscal. A associação entre esses sintomas mecânicos e uma lesão confirmada é limitada, e eles sozinhos também não indicam quem melhora mais com a retirada parcial do menisco.^[3]

Bloqueio verdadeiro é outra situação: o joelho fica preso e existe uma barreira física persistente para estendê-lo, mesmo depois de relaxar e mudar de posição. Evitar esticar a perna por dor, sentir rigidez depois de ficar sentado ou ter um estalo breve são situações diferentes. Um fragmento de menisco deslocado é uma das causas possíveis do bloqueio.^[4]

Dor na face interna ou atrás e por dentro do joelho pode ter origem fora do menisco. Ligamento colateral medial, bursa da pata de ganso, tendão semimembranoso e cisto de Baker são outras causas de dor no joelho nessa mesma região, com pontos dolorosos e respostas à carga diferentes. Localização precisa, trauma, palpação e testes contra resistência direcionam o próximo exame.^[21]

Menisco e artrose

Artrose é uma doença da articulação inteira: cartilagem, osso subcondral (a camada logo abaixo da cartilagem), sinóvia, meniscos, ligamentos e músculos. Uma fissura degenerativa pode fazer parte desse conjunto, enquanto sinovite, sobrecarga óssea, perda de cartilagem ou fraqueza podem dominar a dor.^[6] Quando a artrose está presente, o plano inclui o manejo da artrose do joelho junto com o exercício.

Encontrar lesão de menisco na ressonância depois dos 50 anos é comum. Em uma amostra da população entre 50 e 90 anos, escolhida sem levar em conta dor no joelho, 35% tinham dano meniscal, de 19% nas mulheres de 50 a 59 anos a 56% nos homens de 70 a 90 anos. Além disso, 61% de quem tinha ruptura não relatou dor, incômodo ou rigidez no mês anterior. Entre quem já tinha artrose na radiografia, a ruptura apareceu com frequência semelhante no joelho que doía e no que não doía.^[7] O laudo confirma uma estrutura alterada; é a consulta que define se ela explica o seu quadro.

Perda de tecido meniscal, extrusão (parte do menisco deslocada além da borda da tíbia) e lesões de raiz reduzem a capacidade de distribuir carga e se associam à progressão da artrose. Sintomas no mesmo compartimento (a mesma região do joelho) da lesão, junto com alinhamento, cartilagem, edema ósseo (acúmulo de líquido dentro do osso, visto na ressonância) e função, mostram se o achado é incidental ou se houve perda mecânica relevante.^[8]

Exame físico

Na história, eu começo pelo mecanismo. Uma torção definida, com início súbito, estalo e inchaço, tem leitura diferente de uma dor que apareceu aos poucos ao caminhar ou agachar. Também pergunto sobre bloqueio, falseio, cirurgia anterior, volume de atividade, tempo de rigidez e tarefas que deixaram de ser possíveis.^[2]

No exame, observo marcha, alinhamento, derrame, temperatura, extensão, flexão e força do quadríceps. Palpo a linha articular e uso manobras com flexão e rotação para tentar reproduzir a dor que a pessoa conhece. Quando o padrão não fica restrito ao joelho, examino também quadril, patela, tendões e coluna.^[1]

Os testes de McMurray e Thessaly, em que o joelho é dobrado e girado, e a dor ao apertar a linha da articulação são manobras conhecidas para o menisco. Nenhuma delas, isolada, tem desempenho suficiente para substituir a história, o conjunto do exame e a imagem quando necessária. Idade e artrose também mudam o que um teste positivo significa.^[9]

Na perda de extensão, derrame, dor intensa e contratura muscular produzem uma limitação que varia durante o exame; um bloqueio mecânico permanece mesmo com bom posicionamento e relaxamento. Essa distinção evita tratar toda rigidez como fragmento deslocado e também evita atrasar um bloqueio real.^[4]

Depois de trauma ou falseio, testo os ligamentos e o mecanismo extensor, o conjunto de quadríceps, tendões e patela que estende a perna. Instabilidade sugere lesão ligamentar; incapacidade de estender a perna ativamente levanta suspeita de lesão do tendão ou da patela. Dor óssea localizada e incapacidade de apoiar o peso levam a investigação para fratura ou lesão osteocondral, dano conjunto da cartilagem e do osso abaixo dela.^[24]

Radiografia

Na dor crônica do joelho, o exame inicial é a radiografia com apoio, feita em pé. Ela não mostra a fissura do menisco, mas revela redução do espaço articular, osteófitos (saliências ósseas formadas na borda da articulação) e alterações de alinhamento. Com esses dados eu classifico a gravidade da artrose e leio uma ressonância posterior com contexto.^[5]

Depois de queda ou torção aguda, a radiografia vem primeiro quando há dor óssea localizada, derrame ou incapacidade de apoiar. Ela procura fratura e avulsão, quando um fragmento ósseo é arrancado pelo ligamento ou pelo tendão. A ressonância não substitui essa triagem inicial do trauma.^[23]

Ressonância

A ressonância mostra menisco, ligamentos, cartilagem, osso e derrame. Na dor crônica, eu a peço de forma seletiva depois da radiografia: quando o exame inicial é normal ou não explica o padrão, quando o derrame persiste ou quando uma estrutura específica precisa ser caracterizada.^[5]

Fratura por insuficiência subcondral é uma lesão por estresse no osso abaixo da cartilagem. Em adultos mais velhos, pode começar com dor súbita e intensa ao apoiar, enquanto a radiografia inicial parece normal. Nesse padrão, a ressonância precoce procura a linha de fratura e o edema ósseo, que mudam a carga permitida e o tratamento.^[22]

Termos do laudo como “rotura complexa”, “degeneração intrassubstancial” e “fissura horizontal” descrevem a forma da lesão. Eles não medem quanto dói nem provam que a lesão é o alvo principal. Para atribuir a dor ao menisco, eu procuro concordância: mesmo lado, mesma linha articular, provocação compatível, perda funcional e exclusão de causas mais prováveis.^[7]

A extrusão aparece na artrose e nas lesões de raiz e sugere perda de função do menisco, mas a medida isolada não escolhe a operação. Alinhamento, cartilagem, edema ósseo, grau de artrose e capacidade funcional completam a decisão.^[8]

Tratamento inicial

Para uma lesão degenerativa que não trava o joelho, o primeiro tratamento é um programa ativo. O objetivo é controlar o derrame, recuperar extensão e flexão, melhorar força e coordenação e aumentar a tolerância para caminhar, subir escadas, agachar e voltar ao esporte.^[10]

Reduzo por um tempo giros, agachamento profundo e impacto repetido quando essas tarefas provocam derrame ou piora que se mantém. Caminhada curta, bicicleta na amplitude tolerada e exercícios de força continuam enquanto não aumentarem a reação do joelho. Ficar parado por muito tempo aumenta a perda de força e a rigidez.^[10]

A dose se ajusta pela resposta. Dor leve durante uma tarefa não significa falha. Aumento claro do derrame, perda de movimento, claudicação (mancar) ou piora que continua no dia seguinte indicam excesso de carga, e a sessão seguinte mantém, reduz ou progride amplitude, resistência e volume conforme esses sinais.^[10]

Fisioterapia

Primeira fase

A primeira fase prioriza extensão completa, flexão suficiente para as atividades básicas, controle do derrame e ativação do quadríceps. Contrações isométricas, elevação da perna estendida, transferência de peso e bicicleta leve são escolhidas conforme o exame. Se o joelho não estende, a força não progride de forma eficiente.^[10]

Força

Na etapa de força entram extensão e flexão de joelho, ponte (elevar o quadril deitado de costas), subida na ponta dos pés para a panturrilha, agachamento parcial e exercícios de quadril. Exercícios com o pé livre e com o pé apoiado distribuem a carga de formas diferentes. A escolha considera a irritabilidade, isto é, a facilidade com que o joelho reage à carga, a amplitude tolerada e a resposta no dia seguinte.^[10]

Função e esporte

A etapa funcional inclui sentar e levantar, degrau, agachamento, avanço, equilíbrio sobre uma perna e controle de rotação. Corrida, mudança de direção ou trabalho repetido no chão entram depois que essas tarefas são feitas sem novo derrame, claudicação ou perda de movimento.^[10]

O retorno ao esporte segue critérios. Movimento completo ou próximo do necessário, derrame controlado, força comparável à do outro lado, bom controle no apoio e tolerância a acelerar e desacelerar vêm antes de giros mais exigentes. Um calendário isolado não substitui esses dados.^[10]

Supervisão ou programa em casa

Quem entende os exercícios, progride corretamente e acompanha a própria função faz boa parte do tratamento em casa, com um programa estruturado, exercícios definidos e acompanhamento da adesão. A supervisão ajuda mais quando há perda de extensão, derrame recorrente, fraqueza marcada, dificuldade técnica, outras doenças ou meta esportiva complexa. Em pessoas com artrose e lesão meniscal, acrescentar fisioterapia presencial padronizada a esse programa não reduziu mais a dor em três meses.^[12]

Em adultos de meia-idade sem artrose definida na radiografia, o exercício supervisionado teve dor e função semelhantes às da retirada parcial do menisco, a meniscectomia parcial, em dois anos, com mais ganho de força do quadríceps no curto prazo.^[11]

Quando há artrose associada, o programa também acompanha a tolerância a caminhada contínua, degraus e tarefas repetidas, porque a limitação não pertence apenas ao menisco. Resistência, amplitude e intervalo entre sessões são ajustados pela reação do joelho, e o trabalho de força segue como base.^[10]

Medicamentos

Os remédios reduzem a dor para preservar o movimento e a participação na reabilitação. Nenhum deles reconstitui o tecido do menisco, e a decisão de mantê-los depende do ganho funcional.

Anti-inflamatórios e analgésicos

Quando existe artrose do joelho, o anti-inflamatório não esteroidal aplicado na pele vem antes do comprimido, porque a exposição do organismo é menor. O anti-inflamatório por via oral pode aliviar a dor da artrose, mas a decisão pesa riscos para estômago e intestino, rins, fígado e coração, além de idade, outras doenças e remédios em uso. Quando indicado, uso a menor dose eficaz pelo menor tempo possível, com proteção do estômago se necessário, e acompanho pressão, função dos rins, tolerância digestiva e resposta funcional.^[6]

O paracetamol tem benefício médio pequeno na artrose. Não é indicado de rotina e fica para uso breve e ocasional quando outras opções de remédio estão contraindicadas, não são toleradas ou não funcionaram. Opioides fortes não são recomendados para artrose.^[6]

Duloxetina

A duloxetina é uma opção para casos selecionados de dor persistente da artrose do joelho. Eu a considero quando a limitação continua apesar do cuidado inicial e o perfil da pessoa é compatível; ela pode aliviar a dor em parte das pessoas.^[13]

Náusea e sonolência estão entre os efeitos comuns; pressão arterial e sintomas de queda de pressão ao levantar precisam ser acompanhados. A retirada deve ser gradual quando possível, porque a interrupção abrupta pode provocar tontura, náusea, ansiedade e outros sintomas. Efeito adverso ou ausência de ganho funcional levam à revisão da prescrição.^[25]

Infiltrações

As infiltrações no joelho tratam sintomas da artrose e da sinovite. Nenhuma delas demonstrou fechar ou regenerar a fissura do menisco, e o efeito é medido pelo que muda em derrame, caminhada, escada e participação na reabilitação.

Corticoide

O corticoide dentro da articulação trata um episódio de dor e sinovite associado à artrose. O alívio é curto, em geral de duas a dez semanas, e faz sentido quando outras opções de remédio são inadequadas ou quando esse controle temporário facilita o exercício.^[6]

Antes da aplicação, reviso o que aumenta o risco do procedimento: infecção, diabetes, prótese no joelho, infiltrações anteriores e uso de anticoagulantes, remédios que reduzem a coagulação. A técnica asséptica reduz o risco de infecção, e quem tem diabetes acompanha a glicemia nos primeiros dias. Anticoagulante não proíbe automaticamente o procedimento, mas exige estimar o risco de sangramento e coordenar qualquer ajuste.^[26]

Ácido hialurônico

O ácido hialurônico é discutido para os sintomas da artrose.

Plasma rico em plaquetas

O plasma rico em plaquetas concentra plaquetas do próprio sangue. O preparo e a aplicação variam muito.^[13]

Ultrassom como guia

O ultrassom pode guiar a agulha quando o alvo ou a anatomia tornam isso útil. A imagem melhora a precisão do procedimento. Sem ganho funcional, ou com reação importante, a aplicação não é repetida de forma automática.^[26]

Artroscopia

Artroscopia é a operação feita por pequenas incisões com uma câmera. Na meniscectomia parcial, o cirurgião remove a parte do menisco considerada instável; no reparo, preserva o tecido e fixa a lesão com suturas ou implantes. São operações diferentes, com indicações e recuperações diferentes.^[2]

Em adultos de meia-idade, a retirada parcial do menisco não teve, em cinco a dez anos, resultado melhor que o exercício bem conduzido e, em dez anos, também não reduziu a progressão da artrose na radiografia.^{[14] [27]} Comparada com uma cirurgia simulada, em que o menisco não é retirado, em pessoas sem artrose estabelecida na radiografia, ela não trouxe benefício e houve sinal de possível dano. Esse estudo deixou de fora trauma recente, joelho objetivamente bloqueado e lesões reparáveis.^[15]

Por isso, começo pela reabilitação e pelo manejo da artrose, mesmo quando há estalos ou travamentos ocasionais. O joelho bloqueado de forma persistente é a exceção e segue outro caminho, descrito adiante.^[17] Se os sintomas e a limitação continuam depois de três a seis meses de reabilitação bem conduzida, eu reavalio o plano; na maioria dos joelhos degenerativos, a operação continua sem benefício demonstrado.^[1]

Dor persistente sozinha não me diz que remover menisco é o próximo passo. Antes, reviso o diagnóstico, a qualidade e a dose da reabilitação, extensão, força, derrame, artrose, alinhamento, dor entre a patela e o fêmur, quadril e dor referida. A cirurgia entra quando há um alvo anatômico concordante e um benefício plausível.^[4]

Indicações cirúrgicas

Joelho bloqueado

Um joelho objetivamente bloqueado por fragmento deslocado precisa de avaliação ortopédica rápida. A cirurgia busca liberar o movimento e preservar o máximo de tecido. A ressonância costuma definir o padrão, e a decisão não deve esperar um roteiro de reabilitação pensado para a lesão degenerativa que não trava.^[4]

Lesão traumática reparável

Na lesão traumática, padrão vertical longitudinal (rasgo no sentido do comprimento do menisco), tecido de boa qualidade, localização periférica, onde o suprimento de sangue é melhor, e associação com reconstrução de ligamento favorecem o reparo. Quando a cirurgia é indicada, a orientação é preservar o máximo possível de menisco funcional.^[2]

A meniscectomia parcial fica para o tecido que não pode ser reparado e que tem alvo mecânico concordante. Depois de meniscectomia isolada, apoio e movimento costumam progredir pelos sintomas e pela função; depois de reparo, carga e flexão podem precisar de proteção conforme o padrão e a estabilidade da sutura. A meniscectomia recupera mais rápido, mas remove de modo definitivo parte do tecido que distribui carga.^[28]

Lesão de raiz

A ruptura da raiz posterior do menisco medial é avaliada à parte. A raiz prende o menisco à tíbia; uma ruptura completa compromete a tensão ao longo do menisco e favorece a extrusão. Dor atrás e por dentro do joelho, de início relativamente súbito ao agachar ou subir um degrau, pode ocorrer mesmo sem trauma esportivo.^[8]

O reparo de raiz é considerado quando há lesão confirmada, cartilagem ainda preservável, artrose limitada, alinhamento aceitável ou corrigível e capacidade para cumprir as restrições depois da operação. Artrose avançada, dano à cartilagem, deformidade importante e tecido pouco viável reduzem a chance de benefício.^[8]

Em pacientes selecionados, o reparo de raiz teve resultados clínicos e estruturais mais favoráveis que a meniscectomia ou o tratamento sem cirurgia. Esse benefício vale para quem cumpre os critérios acima.^[29]

Recuperação e riscos

Depois do reparo, apoio e flexão variam conforme padrão, zona, qualidade do tecido, técnica e estabilidade. A reabilitação combina o tempo de cicatrização com marcos de derrame, movimento, força e função. Derrame recorrente, perda de movimento ou dor que piora durante a progressão pedem contato com a equipe e revisão da carga ou da integridade do reparo.^[28]

A artroscopia pode provocar infecção ou trombose, um coágulo na veia da perna que pode chegar ao pulmão, embora esses eventos sejam raros. O reparo também pode não cicatrizar, romper novamente ou exigir nova cirurgia; a meniscectomia evita essa falha de sutura, mas sacrifica tecido. A escolha compara alvo, preservação, restrições, risco de reoperação e efeito esperado sobre a função.^{[4] [28]}

Reavaliação

Eu meço a resposta por tarefas combinadas no início: distância de caminhada, escadas, tempo sentado, agachamento, trabalho e esporte. Extensão, flexão, derrame, força e controle no apoio mostram se a função acompanha a queda da dor; uma escala de dor isolada não dá essa informação.^[10]

Melhora progressiva sustenta o aumento de carga. Estagnação com ganho parcial pede revisão da dose, da execução e da meta. Piora com derrame crescente, perda de extensão ou nova limitação mecânica exige novo exame e, conforme o padrão, ressonância ou opinião ortopédica.^[10]

Quando um programa bem executado não recupera a função, reviso a localização e o comportamento da dor. Em adulto mais velho, dor súbita ao apoiar, sensibilidade no osso e radiografia pouco alterada aumentam a suspeita de fratura por insuficiência subcondral e indicam ressonância antes de aumentar a carga ou infiltrar.^[22]

Dor que parte da coluna ou da nádega, desce abaixo do joelho e vem com alteração de força, sensibilidade ou reflexos sugere radiculopatia, isto é, dor ou alteração neurológica ligada a uma raiz nervosa da coluna. Dor na frente do joelho provocada por escada ou tempo sentado e dor localizada em tendão também levam o exame para fora do menisco.^[31]

Começar pela fisioterapia não fecha a porta para a cirurgia: parte das pessoas acaba operada depois, e operar todos logo no início não trouxe vantagem média. Uma cirurgia mais tarde ainda exige padrão específico, falha funcional documentada, imagem concordante e a compreensão de que a meniscectomia não trata todo o processo da artrose.^[19]

Sinais de alerta

Os quadros abaixo não esperam o fim da reabilitação nem uma consulta agendada. Quando o destino indicado é o pronto-socorro ou uma unidade de pronto atendimento (UPA), a avaliação é no mesmo dia ou imediata, como indica cada quadro; se não houver como se deslocar, acione o Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU 192).

Consulta

Traga as imagens da ressonância junto com o laudo escrito. Anote como a dor começou, onde dói, se o joelho realmente trava, quando incha e quais tarefas você deixou de fazer. Conte também a fisioterapia já feita, os exercícios, a progressão de carga, os remédios, as infiltrações e o que mudou na função.^[1]

Na consulta, eu procuro responder perguntas objetivas: a lesão é degenerativa ou traumática; existe artrose; há fragmento deslocado ou lesão de raiz; o padrão é reparável; qual tratamento já foi testado em dose adequada; e que achado justificaria mudar para cirurgia. As respostas definem se o próximo passo é reabilitar, investigar outra origem da dor ou encaminhar para avaliação cirúrgica.^[4]