Dor atrás do joelho: cisto, tendão, vaso ou coluna

Dor atrás do joelho

Dor atrás do joelho pode vir de um cisto, da articulação, de um tendão, de um nervo, da coluna ou da circulação. O cisto de Baker é uma bolsa cheia de líquido articular na parte de trás do joelho, geralmente causada por um problema dentro da própria articulação, como osteoartrite, inflamação sinovial ou lesão meniscal. Ele costuma produzir volume ou pressão do lado interno; inchaço súbito da panturrilha, massa pulsátil, formigamento ou perda de força exigem investigar outras causas.^[21]

Os limites superiores dessa região são os tendões dos músculos posteriores da coxa: bíceps femoral do lado externo e semimembranoso e semitendíneo do lado interno. Abaixo, as duas cabeças do gastrocnêmio formam a parte superior da panturrilha. O pequeno músculo poplíteo fica mais profundo, junto da face posterior da tíbia, e participa do controle da rotação do joelho.^[1]

A artéria e a veia poplíteas passam pelo centro da fossa, acompanhadas pelo nervo tibial; o nervo fibular comum segue mais lateralmente em direção à cabeça da fíbula. Uma massa nessa área não deve ser presumida como cisto apenas pelo tato. Pulsação, alteração de cor ou temperatura, edema da perna, formigamento e perda de força mudam a hipótese e o tipo de ultrassom solicitado.^[1]

Cisto de Baker

O cisto se forma pela distensão da bursa situada entre o tendão semimembranoso e a cabeça medial do gastrocnêmio. Em muitos adultos essa pequena bolsa se comunica com o joelho por uma abertura que funciona como válvula. Quando a articulação produz líquido em excesso, parte dele passa para trás e aumenta o volume do cisto.^[21]

No adulto, o cisto pode ser apenas um achado de imagem. Quando causa sintomas, o padrão mais típico é pressão ou volume na parte posteromedial, rigidez para flexionar completamente e desconforto ao estender o joelho. Dor difusa, derrame e limitação em várias tarefas podem vir mais da osteoartrite, da inflamação ou do menisco do que do próprio cisto.^[21]

O ultrassom reconhece com alta precisão a presença ou ausência de um cisto de Baker e mostra se a massa é líquida, complexa ou sólida. Para confirmar o cisto, ele funciona tão bem quanto a ressonância, mas não avalia em detalhe cartilagem, meniscos e ligamentos.^[4]

Na ruptura, o líquido sai do cisto e se espalha entre os tecidos da panturrilha. A dor e o inchaço podem aparecer de forma abrupta atrás do joelho e descer pela perna. Esse quadro imita trombose venosa profunda, e os dois diagnósticos não são separados com segurança apenas pela descrição da dor. O duplex venoso, ultrassom vascular que combina imagem da veia com avaliação do fluxo, costuma ser o primeiro exame quando a panturrilha está aumentada.^[5]

Articulação e menisco

Derrame articular é o acúmulo de líquido dentro do joelho. Ele distende a cápsula e pode produzir pressão posterior mesmo sem um cisto grande. A combinação de aumento global do joelho, perda de flexão, dificuldade de estender e sensação de peso favorece derrame. Osteoartrite, artrite inflamatória, gota, trauma e infecção são causas diferentes e não recebem o mesmo tratamento.^[3]

Lesões degenerativas do menisco são frequentes a partir da meia-idade e muitas aparecem em pessoas sem dor no joelho. Elas também coexistem com osteoartrite. Por isso, uma fissura na ressonância só ganha peso quando a dor na interlinha, a piora ao agachar ou girar, o travamento e o exame correspondem à mesma estrutura.^[20]

O corno posterior do menisco medial fica próximo da região em que o cisto aparece, e a lesão meniscal pode aumentar a produção de líquido articular. Um cisto identificado junto com uma lesão meniscal não transforma automaticamente a fissura em indicação cirúrgica. A relação clínica depende de dor localizada na interlinha, sintomas mecânicos reproduzíveis e falha funcional apesar do cuidado não cirúrgico adequado.^[21]

Tendões posteriores

O semimembranoso termina na região posteromedial da tíbia. Sobrecarga de corrida, arrancadas, flexão repetida ou mudança rápida de volume de treino pode sensibilizar o tendão. A hipótese ganha força quando a dor é localizada do lado interno, aparece na flexão resistida do joelho e se reproduz ao alongar os músculos posteriores da coxa. Um cisto pode coexistir na mesma área, por isso palpação isolada não resolve a origem.^[1]

O bíceps femoral termina na cabeça da fíbula e costuma produzir dor posterolateral. Flexionar o joelho contra resistência, principalmente com a tíbia rodada para fora, pode reproduzir o sintoma. Como o nervo fibular comum passa ao redor da cabeça da fíbula, formigamento no dorso do pé ou fraqueza para elevar o pé não deve ser atribuído ao tendão sem um exame neurológico.^[1]

A cabeça medial ou lateral do gastrocnêmio pode doer perto da dobra do joelho após aceleração, salto, corrida em subida ou impulso do pé. O exame compara elevação na ponta do pé, flexão plantar contra resistência e extensão do joelho, que alonga o gastrocnêmio. Dor súbita com perda de força, hematoma ou falha palpável aumenta a suspeita de lesão muscular relevante, não de um cisto simples.^[1]

O poplíteo é profundo e ajuda a controlar a rotação da tíbia e a transição entre extensão e flexão. Dor posterolateral em descida, corrida ou giro pode levantar essa hipótese, mas não existe um teste isolado com precisão suficiente para confirmá-la. O exame combina história de carga, rotação resistida, estabilidade ligamentar, menisco lateral e imagem apenas quando o resultado altera o tratamento.^[18]

Vasos, nervos e coluna

Trombose venosa profunda é a formação de coágulo em uma veia profunda. Dor posterior pode acompanhar edema da panturrilha ou da perna, aumento de temperatura e sensibilidade no trajeto venoso. Câncer ativo, imobilização, cirurgia recente, trombose prévia e diferença de circunferência da panturrilha alteram a probabilidade antes do exame. Nenhum desses achados, sozinho, confirma ou exclui o coágulo.^[6]

Aneurisma da artéria poplítea é a dilatação dessa artéria atrás do joelho. Pode ser percebido como massa pulsátil ou ser descoberto em ultrassom. Trombo dentro do aneurisma pode reduzir a circulação da perna, mesmo quando a dor é discreta. O duplex mede o diâmetro, mostra trombo e fluxo e orienta o encaminhamento vascular e a vigilância.^[7]

Compressão do nervo tibial na fossa poplítea pode causar dor em queimação e alteração de sensibilidade na planta do pé; o nervo fibular comum produz sintomas na face externa da perna e no dorso do pé, além de fraqueza para elevar o tornozelo. Cisto volumoso, trauma e massas podem comprimir esses nervos. A área dos sintomas e a perda de força mostram qual nervo está envolvido.^[1]

A coluna lombar pode enviar dor para a coxa, o joelho e a panturrilha. Radiculopatia é dor, alteração de sensibilidade ou perda de força causada pelo comprometimento de uma raiz nervosa na coluna; dor referida pode ocorrer sem esses déficits. Um pequeno cisto não explica automaticamente dor que muda com o movimento lombar ou segue um trajeto pela perna. Eletroneuromiografia (ENMG) é o exame que mede a condução dos nervos e a atividade elétrica dos músculos; ela entra quando um déficit persistente precisa ser localizado.^[8]

Exame físico

O exame começa pelo comportamento da dor: início súbito ou progressivo, relação com trauma, presença de inchaço, tarefa que provoca o sintoma e perda funcional. Agachar, correr, descer escada, ficar sentado com o joelho flexionado e estender completamente carregam estruturas diferentes. Reproduzir a dor conhecida durante uma dessas tarefas dá direção ao restante do exame.^[3]

A inspeção compara os dois joelhos e as duas pernas. Derrame articular modifica os contornos ao redor da patela; cisto típico forma volume mais posteromedial; lesão muscular pode produzir hematoma; edema vascular ultrapassa a articulação e alcança a panturrilha ou a perna. A circunferência, a temperatura, a cor e o pulso complementam a inspeção quando há suspeita vascular.^[3]

A palpação localiza a dor na interlinha, no tendão, no ventre muscular ou sobre uma massa. O cisto de Baker costuma ficar mais tenso com o joelho estendido e menos evidente em flexão, mas, quando a massa é nova, atípica ou pulsátil, a imagem é necessária. Uma massa ainda não identificada no centro da fossa poplítea não deve ser apertada repetidamente.^[21]

O componente articular é examinado pela amplitude, presença de derrame, dor na interlinha, estabilidade e testes meniscais. Os testes de McMurray e Thessaly podem contribuir quando reproduzem dor e ressalto compatíveis, mas nenhum teste isolado confirma uma lesão meniscal. A interpretação combina idade, mecanismo, travamento verdadeiro, derrame, radiografia e evolução clínica.^[3]

O exame musculotendíneo compara flexão do joelho em diferentes ângulos, rotação da tíbia, elevação na ponta do pé e alongamento de isquiotibiais e gastrocnêmio. O exame neurológico mede sensibilidade, força, reflexos e tensão neural; o exame lombar verifica se flexão, extensão ou movimentos repetidos modificam a dor posterior. Esses blocos evitam tratar um achado de imagem que não reproduz a queixa.^[1]

Exames de imagem

Na dor crônica do joelho, a radiografia costuma ser a imagem inicial. Quando há suspeita de osteoartrite ou perda degenerativa do espaço articular, as imagens devem incluir radiografias em carga, feitas com o paciente apoiando o peso. Elas mostram alinhamento, redução do espaço articular, osteófitos, fratura antiga e outras alterações ósseas, mas não mostram diretamente o conteúdo de um cisto.^[3]

O ultrassom identifica um cisto de Baker com boa precisão e pode orientar aspiração quando ela tem indicação; a qualidade depende do operador e da pergunta clínica.^[4] O exame musculoesquelético pode avaliar líquido, tecido e estruturas superficiais do joelho conforme o escopo solicitado.^[22] Um exame focado no cisto não substitui investigação vascular dirigida quando há suspeita de trombose ou alteração arterial.^[6]

A ressonância é útil quando a dor persiste e o exame sugere lesão meniscal, cartilaginosa, ligamentar, massa incomum ou patologia intra-articular que pode mudar a conduta. Ela mostra o cisto e sua comunicação, mas seu maior valor é explicar o restante do joelho. Pedir ressonância apenas para confirmar um cisto típico já demonstrado no ultrassom raramente acrescenta uma decisão.^[2]

Na suspeita de trombose, a probabilidade clínica pelo escore de Wells define a sequência entre D-dímero, exame de sangue que detecta produtos da formação e degradação de coágulos, e ultrassom venoso por compressão. Um resultado negativo ou positivo só é interpretado dentro dessa sequência. O D-dímero não identifica cisto, tendão ou menisco e pode estar elevado por várias condições; ele serve à investigação tromboembólica em pacientes selecionados pelo risco clínico.^[6]

Na suspeita de aneurisma poplíteo, o duplex arterial é a avaliação inicial porque mede diâmetro, fluxo e trombo mural. Angiotomografia ou angiorressonância entram para mapear a anatomia quando o tratamento é considerado. O estudo também avalia as artérias abaixo do joelho, informação necessária para escolher vigilância, cirurgia aberta ou tratamento endovascular.^[7]

Fisioterapia

Exercícios não têm como objetivo esvaziar mecanicamente o cisto. A fisioterapia pode preservar a flexibilidade do joelho e tratar a limitação ligada à doença articular associada.^[21] Quando há osteoartrite, o exercício é adaptado a sintomas e função; o ponto de partida é a tarefa limitada, como caminhar, agachar ou permanecer com o joelho flexionado.^[15]

Na osteoartrite com derrame, o programa combina recuperação gradual da amplitude, força de quadríceps e quadril, resistência da panturrilha e exposição progressiva à marcha, escada e agachamento. A carga é ajustada pela resposta durante e após a sessão: aumento persistente de inchaço, perda de movimento ou piora funcional no dia seguinte indica que volume ou intensidade ultrapassaram a tolerância atual.^[9]

Na lesão meniscal degenerativa sem travamento mecânico persistente, o tratamento ativo trabalha amplitude, força, equilíbrio e controle de tarefas com flexão e rotação. Mesmo no longo prazo, os exercícios continuam sendo a primeira escolha para recuperar função. A lesão vista na ressonância, sozinha, não indica meniscectomia parcial, cirurgia que remove a parte lesionada do menisco.^[10]

Na tendinopatia posterior, a resistência começa em carga e amplitude toleráveis e progride para flexão do joelho, panturrilha e cadeia posterior. A etapa seguinte acrescenta amplitude longa, velocidade e a tarefa específica, como corrida, subida ou mudança de direção. O programa desses tendões segue a carga progressiva, o mesmo princípio usado nos tendões posteriores da coxa.^[19]

Quando o padrão aponta para raiz lombar, a avaliação distingue esse quadro de neuropatia periférica antes de tratar o joelho como fonte principal.^[8] Na dor lombar crônica com dor na perna, exercícios de mobilização do nervo podem complementar o tratamento por curto prazo. Quando a coluna perdeu mobilidade, usam-se movimentos repetidos na direção que alivia a dor. Na dor lombar aguda que desce para a perna, observa-se se a dor recua em direção à coluna com esses movimentos. Essas técnicas servem a padrões específicos da coluna.^[23]

Medicamentos e infiltrações

Na osteoartrite do joelho, anti-inflamatório não esteroidal tópico costuma ser a primeira opção farmacológica quando não há contraindicação. Ele atua no componente doloroso da articulação e expõe menos o organismo do que a formulação oral. Seu efeito é avaliado por marcha, escada, amplitude e tolerância ao exercício.^[15]

Anti-inflamatório oral pode ser considerado por período curto quando o tópico é insuficiente ou inadequado. A escolha exige revisar úlcera ou sangramento digestivo, doença renal, hipertensão, insuficiência cardíaca, risco cardiovascular, anticoagulantes e outros medicamentos. Usar dois anti-inflamatórios ao mesmo tempo aumenta risco sem criar um segundo mecanismo analgésico.^[16]

Na osteoartrite, paracetamol e opioide fraco não são opções de rotina. Ficam reservados para uso ocasional e de curto prazo quando os demais tratamentos farmacológicos são contraindicados, não tolerados ou ineficazes; opioides fortes não são indicados na osteoartrite. Esses remédios tratam a dor articular, mas não esvaziam o cisto nem corrigem uma lesão meniscal.^[15]

Quando o exame sustenta dor neuropática, medicamentos como amitriptilina, duloxetina, gabapentina ou pregabalina pertencem a uma decisão separada. A escolha considera sono, tontura, edema, função renal, interações e resposta funcional; ausência de benefício leva a ajuste ou troca gradual.^[17]

Infiltração intra-articular com corticosteroide pode reduzir temporariamente a dor e a inflamação em uma crise de osteoartrite, especialmente quando o derrame impede a reabilitação ou quando anti-inflamatórios não são adequados. Antes do procedimento, excluo infecção e reviso diabetes, anticoagulação e risco individual. A resposta não corrige mecanicamente uma fissura meniscal nem elimina a válvula do cisto.^[14]

Injetar corticosteroide diretamente no cisto, geralmente após aspiração, é uma estratégia diferente da infiltração do joelho. Em pessoas com osteoartrite, ela pode melhorar a dor no curto prazo, mas não há demonstração de resolução duradoura nem de vantagem sobre a infiltração dentro da articulação. Antes do procedimento, fica claro qual é o alvo e o que se pode esperar.^[11]

Aspiração e cirurgia

Aspiração guiada por ultrassom pode aliviar pressão quando um cisto volumoso e confirmado é o principal limitador de flexão ou extensão. O procedimento retira líquido, mas não fecha a comunicação com a articulação e não trata artrose, sinovite ou menisco. Por isso, o cisto pode encher novamente. A decisão inclui consistência do conteúdo, septos, risco vascular próximo e o tratamento do fator intra-articular.^[11]

Os dados sobre aspiração e corticosteroide ainda são limitados. Depois da aspiração de um cisto rompido, a coleção na panturrilha pode melhorar, mas o próprio cisto volta com frequência no início e muitas pessoas precisam de nova aspiração. O procedimento pode aliviar casos selecionados.^[12]

Cirurgia do cisto é incomum. Ela entra quando há sintomas persistentes e bem localizados, compressão de nervo ou vaso, recorrência incapacitante e uma lesão intra-articular que justifique correção. As técnicas artroscópicas tratam a comunicação e a patologia do joelho, com ou sem retirada da parede do cisto. Retirar a parede do cisto parece reduzir a recorrência, à custa de mais complicações.^[13]

Meniscectomia não é o tratamento padrão de uma lesão degenerativa encontrada ao lado do cisto. Fisioterapia permanece a primeira escolha quando não há bloqueio mecânico persistente ou outra indicação ortopédica específica. Cirurgia é discutida depois de confirmar que os sintomas e o exame correspondem à lesão e que um programa não cirúrgico adequado não recuperou a função.^[10]

No aneurisma poplíteo, a indicação pertence à cirurgia vascular. Em aneurismas sem sintomas, o reparo eletivo costuma ser considerado a partir de aproximadamente 20 mm, ajustando a decisão por trombo, anatomia, circulação distal, risco operatório e expectativa de vida. Aneurisma sintomático ou com isquemia segue outra prioridade e pode exigir bypass aberto ou tratamento endovascular conforme o caso.^[7]

Trombose venosa confirmada é tratada com anticoagulação e seguimento definidos pelo risco de sangramento, localização do trombo e contexto clínico. Aspiração de cisto, massagem profunda ou infiltração não substituem esse tratamento. Se o duplex exclui trombose e mostra ruptura do cisto, o tratamento passa a acompanhar dor, edema, mobilidade e a causa articular que gerou o líquido.^[6]

Reavaliação

Para saber se o tratamento funcionou, compara-se o que limitava no início. No cisto sintomático, importam volume, flexão, extensão e pressão; no tendão, força e tolerância à corrida ou escada; na artrose, marcha, agachamento e derrame; no nervo, sensibilidade e força.^[1]

Dor que não se comporta como o tecido inicialmente suspeito exige revisar a hipótese. Fraqueza progressiva desloca o exame para nervo ou coluna; massa que muda de característica exige nova avaliação por imagem; edema da perna exige reabrir o ramo vascular; travamento persistente devolve o foco à articulação.^[1]

Um cisto pequeno e assintomático pode permanecer apenas como achado. Um cisto doloroso tende a acompanhar a atividade da articulação e pode variar de tamanho. Após ruptura, dor e edema da panturrilha costumam diminuir à medida que o líquido é reabsorvido, depois de excluída trombose. Persistência ou recorrência exige revisar a doença intra-articular e a anatomia do cisto.^[5]

Para a consulta, leve os laudos e as imagens, a lista de medicamentos e uma descrição objetiva do padrão: ponto exato, presença de caroço ou inchaço, movimento que provoca, trajeto para panturrilha ou pé e mudança de força. Esses dados permitem escolher entre radiografia, ultrassom musculoesquelético, duplex vascular, ressonância ou avaliação neurológica sem pedir todos os exames de uma vez.^[2]

Após infiltração ou aspiração, a revisão deve registrar quanto mudou a pressão posterior, a amplitude e a tarefa limitada, além de observar retorno do líquido e efeitos adversos. Benefício curto seguido de recorrência pode indicar que a articulação continua produzindo líquido ou que a dor principal não vinha do cisto.^[11]

Se o cuidado não cirúrgico falhar, a cirurgia do cisto só entra em discussão com limitação localizada, alvo confirmado pela imagem e doença intra-articular tratável. Dor difusa sem relação com o cisto não é indicação.^[13]