Lombalgia crônica: tratamento conservador com infiltrações

Infiltração na lombalgia crônica

A dor lombar crônica é um sintoma com mecanismos diferentes. A infiltração é considerada quando a história, o exame e, se necessário, a imagem apontam para um alvo: uma raiz nervosa, o ramo medial (pequeno nervo que leva a dor de uma faceta, articulação posterior da coluna) ou a articulação sacroilíaca. Com um alvo identificado, indico o procedimento quando o benefício esperado supera o risco e a incerteza e serve a uma meta funcional definida.^[1]

O tratamento conservador é a base, antes e depois de um procedimento: exercício progressivo, orientação ligada às tarefas do dia a dia, atividade aeróbica e cuidado com as outras doenças que pesam no quadro.^[2] É ele que mostra sua capacidade atual, como a dor responde à carga, o peso do sono e do trabalho, os efeitos dos medicamentos e a evolução neurológica. Se uma injeção abrir uma janela de alívio, essa janela serve para avançar a função.

Uma diretriz britânica admite dois procedimentos: a epidural na ciática aguda e intensa e a radiofrequência depois de um bloqueio diagnóstico positivo na dor facetária suspeita, ambas discutidas mais abaixo.^[1]

Na consulta, eu decido com você se existe um alvo que justifique o procedimento. Alguns sintomas, antes ou depois de uma infiltração, deixam de ser caso de consulta marcada e passam a ser urgência; eles estão reunidos no quadro de sinais de urgência, mais abaixo.

Quatro tipos de dor lombar

A dor axial inespecífica predomina na lombar, sem descer pela perna, e varia com posição, carga e tempo, sem uma estrutura única comprovada. Desgaste de disco e de facetas é comum em pessoas sem dor, então o laudo da ressonância, sozinho, não cria um alvo. Esse tipo de dor responde melhor a um plano de capacidade, retorno gradual às tarefas e atenção a sono, humor e trabalho do que a uma injeção.^[1]

A dor radicular percorre a perna no território de uma raiz nervosa e pode vir com dormência, reflexo alterado ou fraqueza. Compressão e inflamação da raiz por hérnia de disco ou por estreitamento do canal (estenose) são alvos plausíveis para uma epidural. Lombalgia central, sem dor na perna, não vira radicular porque a imagem mostra um abaulamento de disco. Antes de escolher o caminho da agulha, confiro se lado, nível, exame e sintomas concordam.^[3]

A dor facetária suspeita tende a ficar nas costas e pode piorar com extensão ou rotação do tronco. A dor sacroilíaca costuma ficar abaixo da cintura, perto da saliência óssea posterior da bacia (a espinha ilíaca posterior), e é provocada por um conjunto de manobras. Nenhum desses padrões é específico o bastante para confirmar o diagnóstico sozinho. Os bloqueios diagnósticos surgiram justamente porque história, exame e imagem têm limites.^[4]

História clínica

Na história, a linha do tempo separa crises agudas que se repetem de dor contínua e mostra o que já mudou. Dor abaixo do joelho, formigamento e dor que piora ao tossir favorecem a raiz nervosa. Dor localizada que muda com a postura continua inespecífica. Piora ao estender a coluna pode vir da faceta, da estenose ou da musculatura e não confirma nenhuma delas. Antes de chamar o quadro de degenerativo, eu pergunto sobre rigidez matinal prolongada, trauma, infecção, câncer, osteoporose e sintomas de órgãos internos.^[1]

Também preciso saber a dose real do que já foi feito. Sobre a fisioterapia, pergunto quais exercícios foram feitos, quantas sessões, como progrediram, a adesão e a reação nas 24 horas seguintes. Sobre uma infiltração anterior, pergunto alvo, técnica, medicamento, alívio durante o efeito do anestésico, benefício sustentado e mudança na função. Por isso, peço que você traga relatórios e imagens de procedimentos anteriores.^[2]

Outras doenças mudam o risco e o plano. Anticoagulantes e distúrbios de coagulação alteram o risco de sangramento; infecção no corpo ou no local da punção pode contraindicar o procedimento; diabetes, baixa imunidade, alergias e uso anterior de corticoide entram no registro. Sono, humor, trabalho e expectativas também são registrados, junto com a avaliação do alvo anatômico.^[5]

Exame físico

No exame, eu observo a marcha, as transições, a flexão e a extensão do tronco, o controle do quadril e as tarefas que reproduzem sua limitação. Força, reflexos, sensibilidade e testes que estiram o nervo procuram sofrimento da raiz (radiculopatia). Dor provocada pela elevação da perna estendida, no trajeto compatível com uma raiz, vale mais para esse diagnóstico do que desconforto lombar isolado. Separo a fraqueza verdadeira do esforço inibido pela dor e comparo a força nas revisões seguintes.^[1]

Na faceta, extensão e rotação podem reproduzir a dor, mas não apontam com precisão a articulação responsável. Dor ao apertar a região ao lado da coluna, sem sinais de raiz, ajuda a desenhar o tipo de dor, sem fechar o diagnóstico. Na sacroilíaca, uso um conjunto de testes que forçam a articulação em direções diferentes; vários testes positivos e concordantes valem mais do que uma manobra isolada. O quadril também entra no exame, porque pode imitar tanto a dor facetária quanto a sacroilíaca.^[6]

O exame também procura o que transforma a consulta marcada em urgência, como trauma relevante, sinais de infecção, déficit neurológico que progride ou instabilidade clínica geral. Fora dessas situações, registro uma medida inicial do que você consegue fazer, que servirá para avaliar o resultado: distância de caminhada, levantar e sentar, carregar algo habitual ou manter a posição que limita o trabalho. Essa medida é escolhida antes de qualquer procedimento, para separar o efeito passageiro do anestésico de uma mudança útil.^[2]

Exames de imagem

A ressonância magnética não é obrigatória em toda lombalgia crônica. Ela ajuda quando há suspeita de uma condição específica, dor radicular que persiste, déficit neurológico, planejamento de epidural ou cirurgia, ou mudança clínica que exige anatomia atualizada. Confiro se o resultado concorda com o lado e o nível dos sintomas. Disco degenerado, artrose das facetas e edema discreto aparecem sem provar que são a causa.^[7]

A radiografia responde melhor a perguntas sobre fratura, alinhamento e algumas alterações ósseas; ela não mostra a raiz nem a inflamação no espaço ao redor dela com a mesma capacidade. A tomografia detalha o osso e é uma alternativa quando a ressonância não é possível. Na sacroilíaca e na faceta, o tamanho da artrose na imagem não confirma que ali está a origem da dor. A imagem serve para excluir doenças e planejar.^[7]

Tratamento conservador

Metas e orientação

O plano começa por manter a atividade que você tolera e definir duas metas concretas, como caminhar até o trabalho e levantar uma carga doméstica. A orientação explica que a dor oscila e qual é o prognóstico, sem exigir repouso nem postura perfeita. Sono, tabagismo, peso, humor e exigências do trabalho entram quando realmente interferem no plano. Explico qual sintoma é aceitável durante a progressão, qual reação pede redução de carga e quando antecipar a consulta.

Exercício aeróbico e fortalecimento

A atividade aeróbica começa na modalidade e no volume que você consegue repetir, como caminhada, bicicleta ou exercício na água. O fortalecimento escolhe padrões ligados à sua limitação, como agachar, puxar, carregar e controlar o tronco. Diferentes modalidades estruturadas podem melhorar dor e função, sem uma dose única estabelecida para todo adulto com lombalgia crônica: frequência, séries e resistência dependem da capacidade inicial, da recuperação e das outras doenças.^[2]

Progressão e crises

O programa avança uma variável por vez: repetições, resistência, amplitude, velocidade ou complexidade da tarefa. Dor leve e passageira durante o exercício não significa lesão nova; dor na perna que avança, perda de força ou piora que não recupera pedem ajuste e novo exame. A terapia manual pode entrar como complemento quando abre espaço para o movimento, dentro de um programa com exercício.^[1]

O treino das tarefas reproduz a demanda real. Quem trabalha sentado progride a duração e a frequência das pausas; quem levanta carga treina aproximação, pegada, amplitude e resistência; quem evita caminhar combina distância com terreno. Depois de uma crise provocada por um aumento maior de carga, o programa volta ao último nível estável, sem repouso completo. Se a capacidade não muda apesar de execução consistente, eu reviso diagnóstico, recuperação e dose antes de discutir um procedimento.

Reabilitação depois de uma infiltração

Se uma infiltração for feita, a tarefa que vai medir o resultado é combinada antes. O anestésico altera a sensação temporariamente, e o efeito atribuído ao corticoide é avaliado depois; as instruções dos primeiros momentos cabem ao serviço que realiza o procedimento e dependem da técnica.

Passada essa fase, a tarefa escolhida volta ao programa numa dose definida pela capacidade, pelo exame e pelas restrições do procedimento. O que decide a progressão é se a função sustentada avança sem novo déficit ou complicação.^[2]

Quando a infiltração não muda a tarefa escolhida, o resultado é negativo. Quando muda por pouco tempo e depois perde efeito, anoto o pico e a duração para decidir se houve valor suficiente. O próximo passo pode ser consolidar o exercício, rever o diagnóstico ou parar os procedimentos. Com efeito cada vez mais curto e sem ganho de capacidade, não repito a infiltração.^[8]

Medicamentos

Anti-inflamatórios e paracetamol

Anti-inflamatórios podem ser usados por tempo limitado, na menor dose necessária, quando o risco para estômago e intestino, rins e coração é aceitável. O objetivo é uma função concreta. A diretriz britânica não recomenda paracetamol sozinho para lombalgia; ele pode entrar apenas em combinação selecionada. Falta de ganho funcional e efeitos adversos são motivos para suspender e rever.^[1]

Duloxetina

A duloxetina, um antidepressivo, pode ser tentada individualmente na lombalgia crônica, mas as diretrizes divergem: uma diretriz americana dá a ela recomendação fraca a favor,^[2] enquanto a diretriz britânica não recomenda antidepressivos para lombalgia.^[1] Antes da tentativa, eu confiro a indicação e as interações com outros remédios; no acompanhamento, observo náusea, pressão arterial e função do fígado, e a retirada já fica planejada. Para indicá-la como tratamento de dor neuropática, procuro sinais de lesão do nervo.

Gabapentinoides

A diretriz britânica não recomenda gabapentina e pregabalina (gabapentinoides) para ciática, e elas não têm lugar na lombalgia axial inespecífica.^[1] Sedação, tontura, inchaço, quedas e a combinação perigosa com opioides pesam contra o uso.

Opioides

Opioides não devem ser oferecidos para lombalgia crônica nem para ciática crônica. Tolerância, dependência, constipação e overdose tornam a renovação sem ganho funcional especialmente problemática. Para quem já usa há muito tempo, a retirada é planejada, sem interrupção abrupta.^[1]

Procedimentos por alvo

Critérios de indicação

Eu discuto uma infiltração na lombalgia crônica quando consigo nomear o tipo de dor, o alvo em discussão, o que já foi executado no tratamento conservador, as alternativas que ainda existem, o critério de sucesso e o plano se o resultado for ruim. Quando um procedimento entra no plano, a incerteza do benefício entra na conversa, e um bloqueio positivo não obriga ao passo seguinte. Decidir não fazer o procedimento mantém ativos o tratamento conservador, a revisão do diagnóstico e o acompanhamento funcional.

Epidural

A epidural leva corticoide e, com frequência, anestésico ao espaço ao redor das raízes nervosas. O alvo plausível é a dor radicular por inflamação ou compressão, com lado, nível e exame concordantes. Ela não trata faceta, articulação sacroilíaca nem dor axial inespecífica.^[1]

Na ciática, o benefício médio é uma redução pequena de dor e incapacidade, sobretudo no curto prazo; a epidural não desfaz a compressão.^[3] Na ciática aguda e intensa, a diretriz britânica admite considerar a epidural.

Os riscos incluem sangramento, infecção, punção da membrana que envolve a medula e as raízes (punção dural) e reação ao medicamento, e variam com a via, a substância, o uso de anticoagulantes e o estado clínico.^[5] A agência reguladora de medicamentos dos Estados Unidos descreve eventos neurológicos raros, mas graves, depois de corticoide por via epidural: perda visual, acidente vascular cerebral, paralisia e morte.^[10] Os sintomas que pedem atendimento imediato depois de uma epidural estão no quadro de urgência, e o resultado é conferido na tarefa combinada antes do procedimento.

Bloqueio do ramo medial

As facetas recebem sensibilidade dos ramos mediais. Injetar corticoide dentro da faceta e bloquear o ramo medial são procedimentos diferentes. O bloqueio usa anestésico para testar se interromper aquele nervo muda a dor durante o efeito, e costuma servir como teste antes de uma radiofrequência. Durante esse período, você faz as atividades que antes provocavam dor e registra quanto melhorou, por quanto tempo e o que conseguiu fazer. Sedação, repouso e anestésico que se espalha para outras estruturas podem criar uma resposta enganosa.^[4]

Radiofrequência da faceta

A denervação por radiofrequência interrompe o ramo medial testado no bloqueio. A diretriz britânica admite avaliar essa técnica na dor lombar crônica localizada, depois de falha do tratamento não cirúrgico, quando se suspeita de uma estrutura inervada pelo ramo medial e o bloqueio diagnóstico foi positivo.^[1] O tamanho da artrose na imagem não é requisito. Um resultado limítrofe no bloqueio não é arredondado para cima.

Quando discutimos a radiofrequência, explico por que ela se aplicaria ao seu caso, quais alternativas conservadoras foram cumpridas e qual resultado encerrará novas intervenções.

Infiltração sacroilíaca

O complexo sacroilíaco inclui a articulação e os ligamentos atrás dela, com inervação diferente. Dor abaixo da última vértebra lombar (L5), perto da espinha ilíaca posterior, com vários testes de provocação positivos aumenta a suspeita, mas não diz se a dor vem de dentro da articulação ou dos ligamentos posteriores. Comparo quadril, coluna lombar e raiz nervosa. Uma injeção dentro da articulação não testa toda a região posterior.

Anestésico injetado com orientação por imagem pode apoiar o diagnóstico dentro da articulação quando o alívio acompanha a atividade que antes provocava dor; o corticoide acrescentado busca efeito terapêutico temporário. Volume, extravasamento do líquido, sedação e atividade no período influenciam a leitura. Em pacientes selecionados, um consenso de especialistas em dor sacroilíaca considera razoável a evidência de alívio de curto prazo com corticoide dentro ou fora da articulação.^[6]

Radiofrequência dos ramos laterais

A radiofrequência dos ramos laterais mira a inervação posterior da região sacroilíaca. Em pacientes bem selecionados, com dor de origem fora da articulação, o mesmo consenso encontrou evidência moderada de que o alívio pode durar pelo menos seis meses, e os autores divergem sobre critérios e limitações.^[6] Pesamos esse conjunto juntos na consulta. Ao trocar de técnica, redefino a estrutura-alvo para poder interpretar a resposta.

Preparo e orientação por imagem

A agulha em estruturas profundas é guiada pelo método de imagem recomendado para aquela técnica, com contraste quando indicado. A imagem confirma onde está a agulha. Antes de marcar, reviso anatomia, alergias, anticoagulantes, infecção, outras doenças e possibilidade de gestação. Monitoramento, assepsia, preparo para tratar uma reação e instruções de alta fazem parte da segurança em procedimentos.^[5]

Sinais de urgência

Alguns sintomas, antes ou depois de uma infiltração, não fazem parte da oscilação da lombalgia crônica. A síndrome da cauda equina, que atinge o feixe de raízes nervosas no fim da coluna, é uma emergência neurológica: ela pode existir antes do procedimento ou coincidir com ele.^[9] O quadro abaixo reúne esses sinais e o destino de cada um na rede de urgência, incluindo quando chamar o Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU).^[11] Depois de garantir o atendimento, avise o serviço que realizou o procedimento.

Reavaliação

Depois de um procedimento, a avaliação separa três fases: efeito do anestésico, reação inicial e resultado sustentado. Registro a dor durante a tarefa escolhida, a distância percorrida, o sono, o uso de analgésico de resgate e os efeitos adversos. Uma queda na nota de dor sem melhora da tarefa não atinge o objetivo. O horário e a duração do alívio ajudam a interpretar um bloqueio diagnóstico, mas não garantem que a radiofrequência ou uma nova injeção repetirá a mesma resposta.^[4]

A repetição depende de benefício clinicamente relevante, de duração que justifique uma nova injeção e da ausência de opção melhor. Se a resposta foi nula, muito curta ou só existiu durante o anestésico, confirmo se a agulha chegou ao alvo e depois revejo o diagnóstico. O total de procedimentos e de corticoide já recebidos e as outras doenças voltam a entrar na conta.^[8]

Parar os procedimentos leva a uma próxima ação: atualizar o programa de carga, tratar outra doença, rever um componente neuropático, avaliar quadril ou doença sistêmica, ou encaminhar quando existe alvo cirúrgico. A reavaliação orienta a próxima tentativa, invasiva ou não.^[2]

Quando houve corticoide, a revisão inclui glicose no sangue quando pertinente, pressão arterial, sinais de infecção, a dose total recebida e outros locais infiltrados. Quando houve radiofrequência, sintomas novos de sensibilidade e a recuperação funcional são avaliados separadamente. A decisão seguinte vem depois desse inventário, sem calendário fixo de repetição.^[5]