Tornozelo que vira sempre: reabilitação ou cirurgia?

Entorse que se repete

Um tornozelo que volta a virar depois de uma entorse não precisa automaticamente de cirurgia, e a maior parte dos casos começa por reabilitação dirigida. Há duas formas de instabilidade, que muitas vezes aparecem juntas. Na instabilidade funcional, o ligamento cicatrizou, mas o tornozelo perdeu força, controle e resposta rápida ao desequilíbrio. Na instabilidade mecânica, o exame demonstra frouxidão ligamentar e o tornozelo desloca além do esperado.^[2]

A consulta decide três coisas: qual das duas formas predomina, se existe lesão associada de cartilagem, tendão ou sindesmose, e qual tarefa a pessoa precisa recuperar, como caminhar na calçada, correr em trilha ou mudar de direção no esporte. A cirurgia entra quando o falseio continua limitando a vida apesar de um programa bem executado, quando o exame confirma a falha de estabilização e quando a imagem ajuda a definir lesões associadas que mudam o plano.^[5] Uma torção nova com sinais de lesão aguda muda a urgência (veja os sinais de alerta).

Ligamentos e controle do tornozelo

A entorse mais comum acontece quando o pé vira para dentro e estira os ligamentos da face externa do tornozelo: primeiro o talofibular anterior e, em torções mais fortes, o calcaneofibular. Ligamentos são faixas resistentes que mantêm os ossos em posição. A estabilidade do dia a dia depende também dos músculos fibulares, que puxam o pé para fora, da panturrilha, do quadril, da visão e da sensibilidade da planta do pé.

Na instabilidade funcional, a queixa típica é de que o tornozelo “falha”, “escapa” ou dá insegurança em calçada irregular, escada, trilha ou mudança rápida de direção. Entre os episódios, a dor pode ser pouca. Depois de entorses repetidas, a propriocepção, que é a capacidade de perceber a posição e a velocidade da articulação para corrigir o movimento, pode ficar menos precisa, e o controle muscular pode reagir com atraso.^[2]

Na instabilidade mecânica, a história é parecida, mas o exame encontra maior deslizamento do tálus para a frente ou maior inclinação em relação à perna. A ressonância pode mostrar um ligamento alterado, e esse achado só pesa na decisão quando concorda com a história e com o exame.^[6]

Outras lesões no mesmo tornozelo

Entorse recorrente pode esconder uma segunda fonte de dor ou falseio. Dor profunda dentro da articulação, inchaço depois das torções e sensação de travar levantam a hipótese de lesão osteocondral do tálus, uma área de cartilagem e osso lesionada no trauma. Dor atrás ou abaixo do maléolo lateral, o osso saliente do lado de fora, com estalo ou fraqueza para virar o pé para fora, pode envolver os tendões fibulares. Dor acima do tornozelo depois de rotação externa do pé pede avaliação da sindesmose, o conjunto de ligamentos que une os dois ossos da perna.

Dor na face interna, arco do pé que vai cedendo ou dificuldade de ficar na ponta do pé deslocam a atenção para o lado medial e para a tendinopatia do tibial posterior. Quando a dor começa sem torção nenhuma, o raciocínio muda outra vez, e as causas de dor no tornozelo sem trauma entram na comparação.

Mais de um problema pode coexistir. Um atleta pode ter frouxidão lateral e impacto na frente da articulação por torções repetidas; outra pessoa pode atribuir toda a dor ao “ligamento frouxo” quando a origem atual é um tendão. Por isso, o tornozelo é reexaminado a cada recaída.^[1][5]

História e exame físico

A história começa pela primeira entorse: direção em que o pé virou, estalo, incapacidade de apoiar, hematoma, tempo até voltar à atividade e número de episódios depois dela. Em seguida, importa a situação em que o tornozelo falha. Virar em terreno irregular sugere atraso na resposta rápida; falhar ao aterrissar ou cortar direção exige olhar força, salto, equilíbrio dinâmico e controle do joelho e do quadril. Também pergunto sobre dor, inchaço, travamento, dormência e limitação no trabalho, além do esporte.

No exame, comparo os dois lados: marcha, alinhamento do pé, mobilidade, sensibilidade, pulsos e pontos dolorosos. Dois testes manuais avaliam o ligamento. A gaveta anterior mede quanto o tálus desliza para a frente, e o teste de inclinação do tálus mede quanto ele se inclina em inversão, abrindo o lado de fora da articulação. Um teste positivo sem falseio pesa pouco; em quem torce repetidamente em piso irregular, reforça a hipótese de instabilidade mecânica.^[2]

A parte funcional mostra onde o controle falha: apoio em uma perna, alcance em várias direções, elevações da panturrilha, salto, aterrissagem e mudança de direção. Esses testes mostram onde o controle falha antes de liberar tarefas mais rápidas.

Exames de imagem

A radiografia costuma ser o primeiro exame na dor crônica do tornozelo, porque mostra alinhamento, sequela de fratura, osteófitos, sinais de artrose e algumas lesões osteocondrais. Com radiografia normal e suspeita de lesão ligamentar, de cartilagem do tálus ou de outra estrutura profunda, a ressonância magnética sem contraste costuma ser o exame mais útil: mostra ligamentos, cartilagem, osso, tendões e edema em conjunto.^[3]

O ultrassom funciona bem quando a dúvida está nos tendões fibulares, inclusive em movimento, desde que feito por examinador experiente. A tomografia detalha o osso e ajuda em sequelas, desalinhamento ou planejamento cirúrgico. Nenhum deles mede o controle de uma aterrissagem; isso vem do exame funcional.

Reabilitação

A maior parte dos casos de instabilidade crônica começa pela reabilitação, inclusive quando as duas formas de instabilidade coexistem. Ela recupera a capacidade dos músculos e do sistema nervoso de frear a inversão e reposicionar o pé a tempo. Treino de equilíbrio combinado com fortalecimento melhora função e controle; o conteúdo segue o déficit encontrado no exame.^[2][4]

Mobilidade e força

O programa começa pela dorsiflexão, o movimento de levar o joelho à frente sobre o pé; sem ela, a pessoa pode compensar e perder controle em agachamento, escada e aterrissagem. Depois entra o fortalecimento da panturrilha, dos fibulares e do quadril, músculos que ajudam a frear a inversão e a manter o membro alinhado quando a superfície ou a tarefa muda. O treino mira o mecanismo encontrado no exame.

Equilíbrio e retorno à tarefa

O treino de equilíbrio começa no nível em que a pessoa controla o tornozelo: apoio em uma perna, alcance com o outro pé, transferência de peso e perturbações graduais. Depois avança para aceleração, desaceleração, mudança de direção, salto e aterrissagem. A progressão segue critérios observados em cada etapa: marcha estável, dor e inchaço depois da carga, qualidade do movimento e segurança na tarefa que precisa voltar.^[2]

Cada etapa é vencida quando o critério dela é atingido, sem lista fixa de semanas. Na reavaliação, conto os episódios de falseio, repito os testes funcionais do início e verifico se a tarefa que motivou a consulta voltou.

Na avaliação de fisiatria e dor, o plano pode tratar junto a dor que impede a carga, desde que o alvo esteja claro. Na dor persistente na face lateral, o exame pode encontrar tendão, impacto ou cartilagem, e a sequência de cuidados muda.

Tornozeleira e medicamentos

Tornozeleira e bandagem

A tornozeleira ou a bandagem funcional limita a inversão durante atividades de risco, como retorno inicial ao esporte, trabalho em terreno irregular ou trilha. É uma proteção temporária para uma tarefa definida. Usada sem treino de controle, protege numa situação e deixa a pessoa insegura nas demais. O tipo e o tempo de uso dependem do grau de instabilidade, da atividade e do exame.^[1][2]

Analgésicos e anti-inflamatórios

Analgésicos têm papel curto quando dor e inchaço impedem caminhar ou começar a reabilitação. Um anti-inflamatório não esteroide por via oral exige conferir pressão arterial, rins, estômago, uso de anticoagulantes e outros medicamentos antes do uso; essa lista vale para essa classe e não se aplica automaticamente a todo analgésico. O efeito é sobre a dor, sem ação sobre a estabilidade. Se a dor precisa ser mascarada para que o treino aconteça, a carga ou o diagnóstico precisam ser revistos.^[8]

Infiltração

Na instabilidade, a infiltração serve para tratar dor em uma estrutura identificada que esteja impedindo a reabilitação. Ela não aperta ligamento frouxo nem acelera a cicatrização de um ligamento crônico. O alvo pode ser uma articulação inflamada, uma lesão osteocondral dolorosa ou a bainha de um tendão. Às vezes a resposta ao procedimento também ajuda a esclarecer de onde vem a dor. A indicação, o medicamento e o uso de imagem para guiar a agulha dependem do diagnóstico; os tipos e cuidados estão descritos em infiltrações para dor.^[3][5]

Ela é indicada quando o alívio ou a resposta diagnóstica pode mudar a função ou o plano. Antes de repetir a infiltração, verifico se a dor vem de cartilagem, tendão ou instabilidade mecânica. Os riscos dependem do medicamento, do local e da saúde de quem recebe e são revistos antes da indicação, conforme a segurança em procedimentos. A reavaliação confere se a função melhorou junto com a dor.

Cirurgia

Indicação

O número de entorses, isolado, não indica cirurgia. Ela é discutida quando há falseio persistente, dor ou limitação relevante para uma tarefa importante, quando o exame documenta instabilidade compatível e quando um programa conservador específico, realizado e reavaliado, não resolveu. A imagem verifica ligamentos, cartilagem, tendões e alinhamento, porque lesões associadas podem ser tratadas no mesmo ato ou mudar a indicação.^[5]

Reparo e reconstrução

A cirurgia é a opção que corrige a frouxidão estrutural. Em muitos casos de instabilidade lateral, o cirurgião repara e retensiona os ligamentos locais com uma técnica anatômica, frequentemente chamada de Broström modificada.

Quando o tecido ligamentar não é utilizável, há hipermobilidade importante, deformidade ou falha de cirurgia anterior, pode ser necessária reconstrução com enxerto. A artroscopia pode ser associada para tratar lesões dentro da articulação, mas sozinha não estabiliza um tornozelo cujo problema principal é mecânico. A técnica depende da anatomia e dos achados de cada tornozelo.

Recuperação depois da cirurgia

Depois da cirurgia vêm proteção do reparo, recuperação de mobilidade, força e equilíbrio, e só então a volta a tarefas de maior risco. O tempo varia com o reparo, o enxerto, a cartilagem tratada, a ocupação e o esporte. A reconstrução continua precisando de reabilitação, porque o objetivo é devolver estabilidade para a função.^[1][6]

Reavaliação

O plano está funcionando quando diminuem os episódios de falseio, marcha e escada ficam confiáveis, o inchaço depois da carga reduz, força e equilíbrio se aproximam do outro lado e a pessoa volta progressivamente à tarefa que motivou a consulta. Para quem corre, pode ser tolerar percurso irregular; para quem trabalha em pé, atravessar uma calçada sem antecipar a torção; para o atleta, frear e mudar de direção sem perder o controle.

Quando o tornozelo continua virando na mesma tarefa, a dor fica mais profunda, aparece travamento ou o progresso estaciona apesar de treino bem feito, revejo diagnóstico, exame e imagem e procuro lesão associada. Com isso decido entre ajustar o treino, usar órtese em situações específicas, tratar uma estrutura dolorosa definida ou encaminhar ao cirurgião.