Lesão labral do ombro: dor profunda, estalo e instabilidade

Dor profunda, estalo e escape

Uma lesão do labrum pode explicar dor funda no ombro, estalo, travamento ou a sensação de que a articulação vai sair do lugar, principalmente depois de uma luxação, de uma queda ou de esforço repetido acima da cabeça. Esses sinais levantam a suspeita e ainda deixam o diagnóstico em aberto. O mesmo estalo aparece em problemas do bíceps, do manguito rotador e da articulação acromioclavicular, e em ombros que perderam controle sem ruptura labral relevante.^[1]

Fora do trauma agudo, a lesão labral pede uma avaliação programada. O que muda a urgência é deformidade depois de queda ou colisão, braço que não se move ou sinais de lesão de nervo ou vaso. Nos demais casos, a consulta responde três perguntas: o ombro é instável, o achado da imagem corresponde ao movimento que dói e qual tarefa a pessoa deixou de conseguir fazer.

Irregularidades do labrum aparecem na ressonância de muitas pessoas que não sentem dor por causa delas. Em outras, uma lesão pequena passa a importar porque o ombro desloca, perde força no arremesso ou limita trabalho e treino. Por isso leio o laudo depois da história e do exame, e comparo o labrum com as outras causas de dor no ombro.^[1]

Anatomia do labrum

A glenoide, a parte da escápula que recebe a cabeça do úmero, é rasa. O labrum é um anel de fibrocartilagem preso à sua borda. Ele aprofunda esse encaixe, ajuda a distribuir a carga e recebe a inserção de ligamentos. Na parte de cima, o anel se prende junto à origem da cabeça longa do bíceps; por isso a dor do labrum e a do bíceps se confundem.^[2]

Dor profunda na frente do ombro em quem arremessa pode envolver o complexo bíceps-labrum, na parte superior. Uma lesão na borda anteroinferior depois de luxação tende a ter mais importância para a estabilidade. A primeira recebe o nome de lesão SLAP, sigla em inglês para lesão do labrum superior de anterior para posterior, perto da inserção do bíceps; a segunda é a lesão de Bankart.

Uma alteração do labrum pode não ser uma lesão SLAP, e uma lesão labral pode existir sem instabilidade. Em ambas, a relevância do achado depende do tipo de lesão, da direção em que o ombro falha e das estruturas associadas.

Mecanismos de lesão

Trauma

Queda com o braço estendido, tração brusca, colisão, tentativa de segurar uma carga pesada e luxação são os mecanismos traumáticos. Na consulta, reconstituo a posição do braço no momento do evento e pergunto se alguém precisou recolocar a articulação.^[2]

Sobrecarga repetida

O segundo caminho é o gesto repetido: arremesso, saque, natação, levantamento de peso ou trabalho acima da linha do ombro. Esses movimentos nem sempre lesam o labrum, mas podem expor uma combinação de fadiga, técnica, volume e controle insuficiente da escápula. É essa combinação que a reabilitação procura corrigir.^[2]

Desgaste

Com os anos, a borda superior do labrum pode ficar irregular sem nenhum evento marcante. O laudo usa palavras como “franjamento”, “sinal degenerativo” ou “suspeita de lesão”. Se a pessoa não tem dor naquele movimento, não tem instabilidade e o exame aponta outra origem mais coerente, o tratamento segue essa outra origem.^[1]

Sinais de cada lesão

Lesão superior

A lesão SLAP costuma dar dor profunda ou anterior durante o arremesso, ao levantar peso acima da cabeça ou ao carregar peso com o braço afastado do corpo. Pode haver clique, perda de velocidade no arremesso ou a sensação de braço morto depois de repetir o gesto.^[3]

Lesão anteroinferior

A lesão de Bankart costuma surgir depois de uma luxação anterior. A pessoa descreve medo quando o braço vai para trás e para fora, ou episódios em que o ombro desliza e volta. Subluxação é esse escape parcial; luxação é a perda completa do contato entre a cabeça do úmero e a glenoide.^[3]

Diagnósticos parecidos

Tendinopatia ou ruptura do manguito rotador pode causar dor e fraqueza para elevar o braço. A cabeça longa do bíceps dói na frente do ombro quando há carga e pode coexistir com uma lesão superior; a tendinopatia do bíceps tem exame e tratamento próprios.^[2]

Capsulite adesiva provoca perda progressiva de movimento, inclusive quando outra pessoa tenta mover o braço. Artrose glenoumeral traz rigidez e dor mecânica. A articulação acromioclavicular dói no topo do ombro e ao cruzar o braço na frente do corpo. Formigamento que desce pelo membro, reflexo alterado ou dor que começa no pescoço levam o exame para a coluna cervical.^[2]

Exame clínico

O exame começa pela história: trauma, número de escapes ou luxações, posição que provoca medo, esporte, trabalho, lado dominante e o que já foi tentado. Depois avalio movimento ativo e passivo, força do manguito, controle da escápula, sensibilidade, pescoço e estabilidade em posições provocativas.^[2]

As manobras de apreensão e de relocação reproduzem a sensação de escape com o braço para trás e para fora e verificam se ela alivia quando a cabeça do úmero é empurrada para dentro do encaixe. Os testes de O’Brien, de crank e de Speed colocam carga sobre a parte superior do labrum e o bíceps para ver se a dor aparece. Cada uma, sozinha, tem desempenho limitado para confirmar a lesão. Combinadas, mudam a probabilidade, e o resultado precisa concordar com a história e com a perda de função.^[4]

Pergunto também se a dor vem de dentro da articulação ou da frente do ombro, e por que a força cai: dor, falha do manguito ou proteção por medo de luxar. Um clique indolor em ombro estável diz pouco. Um clique que reproduz a dor profunda do arremesso sustenta a hipótese do labrum superior.

Exames de imagem

Radiografia

A radiografia não mostra o labrum, que é tecido mole. Mesmo assim, costuma ser o primeiro exame depois de trauma ou em dor persistente, porque revela fratura, artrose, alterações de alinhamento, calcificações e marcas ósseas deixadas por luxações repetidas.^[2]

Ressonância e artrorressonância

Quando história e exame mantêm a suspeita de lesão labral ou instabilidade e a radiografia é normal ou inconclusiva, a ressonância magnética sem contraste ou a artrorressonância são as opções habituais. Na artrorressonância, um contraste é injetado dentro da articulação antes do exame e ajuda a delimitar certas lesões do labrum.

Peço uma ou outra quando a resposta pode mudar a decisão entre reabilitar, investigar outra estrutura ou planejar um procedimento. Uma ressonância normal não exclui toda causa de dor, e uma ressonância com lesão, sem instabilidade ou perda de função correspondente, não obriga cirurgia.^[5]

Tomografia

A tomografia ganha espaço quando há dúvida sobre perda óssea da glenoide ou lesão óssea após luxações recorrentes, porque a quantidade de osso perdido muda o tipo de cirurgia discutida.^[5]

Objetivos do tratamento

O tratamento tem três alvos diferentes. Medicamento e infiltração aliviam sintoma. A fisioterapia devolve controle ao ombro, que pode funcionar estável com a lesão ainda visível na imagem. A cirurgia é o que pode reparar a estrutura, e entra quando o controle recuperado não basta ou quando perda óssea, recorrências ou a demanda do esporte ou do trabalho tornam a instabilidade inaceitável. Um ombro pode ficar sem dor e continuar instável, e pode ficar estável com o laudo inalterado.

Fisioterapia

Para quem é a primeira opção

Em muitas lesões SLAP e em parte das instabilidades sem indicação cirúrgica imediata, o plano começa por uma reabilitação estruturada. Em atletas, quem completou a reabilitação teve melhores taxas de retorno ao esporte. Em arremessadores, depois de trauma associado, com sintomas de longa data ou com outras lesões no mesmo ombro, a decisão entre insistir na reabilitação e considerar outra opção é discutida caso a caso.^[6]

Na instabilidade anterior, a escolha entre tentar sem cirurgia e partir para outra opção considera mecanismo da luxação, número de recorrências, atividade, demanda funcional, perda óssea e hiperlaxidez, a frouxidão natural das articulações. A meta inicial é saber se o ombro sustenta carga bem dosada sem escapar.^[7]

Controle da irritação

O gesto que reproduz dor ou apreensão é reduzido por um período, e o restante do ombro continua trabalhando. A fisioterapia identifica a faixa de movimento tolerada, protege as posições de escape e mantém cotovelo, punho e escápula em movimento. Se a dor aparece no fim da jornada de trabalho ou depois de muitos arremessos, o volume é dividido antes de a força aumentar. Essa etapa termina quando a pessoa move o braço com menos proteção e sem piora sustentada no dia seguinte.

Mobilidade e controle da escápula

Em um ombro instável, alongar com força na posição que produz apreensão pode piorar a sensação de escape. O plano recupera a amplitude que falta, trabalha a mobilidade da coluna torácica quando ela limita a elevação e treina a escápula para girar e se estabilizar durante o alcance. Exercícios para serrátil anterior, trapézio inferior e manguito são escolhidos pelo déficit observado, com carga que preserve a técnica e mantenha a dor controlada.

Força e retorno ao gesto

Depois entram resistência progressiva, rotação interna e externa, puxar, empurrar e apoio graduado. Quem arremessa precisa de uma ponte entre força geral e gesto esportivo, porque tronco, quadril, escápula e número de lançamentos interferem tanto quanto o próprio ombro.

Critérios de avanço

O avanço depende de critérios, sem número fixo de semanas. Procuro amplitude funcional, força comparável ao lado oposto quando isso importa para a tarefa, ausência de apreensão e tolerância ao treino sem piora acumulada. Se o ombro continua escapando durante a reabilitação bem feita, o plano é revisto.^[7]

Medicamentos

Analgésicos

A função do medicamento é reduzir a dor para que a pessoa durma, trabalhe e participe da reabilitação. Analgésicos simples podem ser usados conforme o perfil de segurança de cada um. Nenhum deles cola o labrum, corrige instabilidade ou mostra que a causa da dor foi encontrada.^[2]

Anti-inflamatórios

Um anti-inflamatório pode entrar por período curto quando o quadro clínico permite. História de úlcera ou sangramento digestivo, doença renal, uso de anticoagulante, gestação, pressão alta descontrolada e outras condições mudam a escolha, e por isso ele não deve virar uso contínuo por conta própria.^[9]

Infiltração

Alvo e indicação

A infiltração tem papel quando há uma origem de dor bem definida em uma estrutura associada, como manguito, bursa, calcificação, cápsula ou bíceps. Antes de indicar a infiltração, defino qual estrutura está sendo tratada, qual ganho funcional se espera e como a resposta vai ajustar a fisioterapia. Na lesão SLAP, o corticoide injetado pode reduzir a inflamação.^[2]

O que a resposta significa

Melhorar depois de uma injeção não prova, sozinha, que a ruptura labral era a origem da dor. O alívio abre uma janela para avançar a reabilitação, que continua sendo o que reduz a chance de repetir o mecanismo.^[5]

Cirurgia

Indicações

A cirurgia passa a ser considerada quando há luxações ou subluxações recorrentes, falha funcional importante depois de uma reabilitação bem executada, perda óssea, lesão associada relevante ou uma demanda esportiva ou profissional que torna a instabilidade inaceitável. Idade, mecanismo da primeira luxação, número de episódios, hiperlaxidez, esporte de colisão ou acima da cabeça, trabalho, expectativa da pessoa e capacidade de cumprir a reabilitação entram na decisão. O risco de nova instabilidade e a perda de função pesam mais que a palavra usada no laudo.^[7]

Reparo de Bankart

Quando a lesão é anteroinferior e acompanha instabilidade anterior, o reparo capsulolabral de Bankart costuma ser a estratégia discutida: labrum e cápsula são fixados de volta à borda da glenoide. Se há perda óssea, a conversa muda, porque reparar apenas o tecido mole pode deixar o mecanismo de escape intacto.^[1]

Lesão superior e bíceps

Na lesão superior ligada ao bíceps, o cirurgião pode considerar desbridamento, que retira a parte solta do labrum, reparo da lesão SLAP ou um procedimento sobre o tendão do bíceps. A escolha depende do local da lesão, da idade funcional, da atividade e das lesões associadas.^[1]

Recuperação e limites

A artroscopia permite enxergar e tratar estruturas dentro da articulação, e depois dela vêm um período de proteção, ganho de movimento e progressão de força. O reparo pode devolver estabilidade e permitir a volta às atividades; o tempo para esportes acima da cabeça varia. Dor residual, rigidez, nova instabilidade e dificuldade para voltar ao mesmo rendimento podem acontecer. A indicação mais sólida é aquela em que lesão anatômica, limitação funcional e objetivo da pessoa apontam na mesma direção.

Reavaliação

O plano é revisto se o ombro continua escapando, se ocorre nova subluxação ou luxação, se a dor não acompanha a melhora da função ou se imagem e exame contam histórias diferentes. Reavaliar pode significar revisar o diagnóstico, procurar lesão do manguito ou do bíceps, medir perda óssea ou ajustar a carga. Às vezes a pessoa ainda não conseguiu completar a reabilitação por dor, medo ou exigência da rotina, e o plano precisa partir daí.^[7]

A evolução é acompanhada pela função: dormir, vestir-se, trabalhar, apoiar peso, levantar o braço e voltar ao gesto esportivo.