Tendinopatia patelar ou dor pate­lo­fe­moral: como diferenciar

Diferença principal

Tendinopatia patelar costuma provocar dor focal no tendão, mais frequentemente junto ao polo inferior da patela, reproduzida por salto, aceleração, desaceleração ou agachamento pesado. Dor patelofemoral aparece ao redor ou atrás da patela e aumenta quando o joelho flexionado recebe carga, como em escadas, agachamento, corrida ou tempo prolongado sentado.^[1]

A mesma pessoa pode apontar para a frente do joelho nos dois quadros, e ambos podem doer no agachamento. O diagnóstico melhora quando a palpação focal do tendão, a carga elástica de salto e a dor difusa retropatelar em tarefas de flexão são comparadas na mesma avaliação.^[2]

O tratamento muda. Dor patelofemoral geralmente exige exercícios de joelho, com trabalho de quadril ou ajustes de movimento quando o exame indica. Tendinopatia precisa de progressão da capacidade do tendão, passando de cargas lentas para armazenamento e liberação de energia. Aplicar o mesmo circuito genérico aos dois diagnósticos pode manter a irritação.^[3]

Anatomia

O tendão patelar liga a patela à tíbia e transmite a força do quadríceps para estender o joelho. Corrida rápida, salto e aterrissagem exigem que ele armazene e libere energia. Tendinopatia representa alteração da capacidade do tendão de tolerar essas cargas, um quadro diferente da inflamação aguda.^[5]

A articulação patelofemoral é o contato entre a patela e o sulco do fêmur. À medida que o joelho flexiona sob carga, a força de contato aumenta. Isso explica por que agachamento profundo, escada e corrida podem provocar dor, mas não significa que a patela esteja obrigatoriamente fora do lugar ou que a cartilagem esteja destruída.^[1]

Crepitação é comum e não identifica a fonte da dor. Ruído pode existir sem lesão clinicamente relevante, enquanto dor intensa pode ocorrer sem alteração grave de cartilagem. A avaliação se apoia em sintomas reproduzidos, capacidade, alinhamento dinâmico quando pertinente e exclusão de diagnósticos concorrentes; o barulho do joelho, sozinho, não muda a conduta.^[3]

Padrão da dor

Na tendinopatia, a dor costuma ser previsível em cargas altas e rápidas. Pode surgir no início do treino, diminuir durante o aquecimento e retornar depois, mas a piora que aparece depois do treino também precisa ser levada em conta. Aumento recente de saltos, sprints, quadra, morros ou musculação de joelho reforça a hipótese quando a palpação do tendão reproduz o sintoma conhecido.^[5]

Na dor patelofemoral, o sintoma aparece em pelo menos uma tarefa com o joelho flexionado sob peso. Agachar é um teste clínico útil porque reproduz o padrão em muitos pacientes. Escada, corrida, ajoelhar e levantar após ficar sentado também ajudam, sobretudo quando a dor é retropatelar ou peripatelar e menos focal à palpação.^[1]

Derrame importante, travamento verdadeiro, trauma com estalo e perda imediata de função, instabilidade franca ou incapacidade de estender o joelho não são características usuais desses dois diagnósticos. Esses achados deslocam a avaliação para lesão ligamentar, menisco instável, fratura, ruptura do aparelho extensor ou outra doença intra-articular.^[2]

Exame físico

A palpação procura dor reconhecível no tendão, sobretudo no polo inferior da patela. Sensibilidade isolada sem dor nas cargas típicas é insuficiente. Em seguida, o exame compara agachamento bilateral, agachamento em uma perna, elevação em degrau e, quando seguro, salto ou aterrissagem. Local, intensidade e qualidade do movimento são registrados.^[2]

Dor peripatelar no agachamento apoia o diagnóstico patelofemoral. O examinador observa amplitude tolerada, controle de tronco, quadril e pé, incluindo o 'joelho para dentro'. Valgo dinâmico pode orientar treino de movimento em um subgrupo; não é causa universal nem prova de fraqueza específica.^[1]

Para tendão, testes com maior demanda elástica diferenciam capacidade lenta de capacidade explosiva. Uma pessoa pode tolerar extensão de joelho pesada e ainda doer ao saltar porque a taxa de aplicação de força é diferente. O programa reproduz essa escada de demanda.^[5]

Quadril, coluna, menisco, gordura infrapatelar, plica, bursas e artrose também são examinados. Em adolescentes, doença de Osgood-Schlatter ou Sinding-Larsen-Johansson altera localização e idade. Em adultos mais velhos, artrose patelofemoral pode coexistir. O diagnóstico final descreve a tarefa, o tecido mais provável e essa sobreposição.^[2]

Imagem

Os dois diagnósticos são principalmente clínicos. Em apresentação típica sem trauma ou sinais de outra lesão, imagem não é necessária para iniciar tratamento. Pedir ressonância de imediato pode encontrar alterações que não explicam a dor e não informa automaticamente qual exercício será tolerado.^[2]

Radiografia é a primeira imagem em dor crônica quando se precisa avaliar osso, alinhamento, artrose, sequela de trauma ou outra causa. Ultrassom mostra espessura e organização do tendão e pode avaliar áreas focais, mas alteração estrutural também ocorre em tendões sem dor. O laudo é lido junto com carga provocadora e palpação.^[7]

Ressonância entra quando o curso é atípico, há derrame, trauma, bloqueio, suspeita osteocondral, falha após reabilitação adequada ou dúvida que realmente muda conduta. Na tendinopatia persistente, imagem pode caracterizar lesão focal antes de um procedimento.^[7]

Carga inicial

O primeiro ajuste é identificar a dose que excedeu a capacidade: número de saltos, velocidade, descidas, profundidade do agachamento, volume de corrida ou frequência semanal. A redução é seletiva. Mantêm-se exercícios e atividades que não produzem piora acumulada, preservando condicionamento e força enquanto o alvo recebe carga compatível.^[5]

Uma tarefa de base orienta o programa. Na dor patelofemoral, pode ser descer um degrau ou realizar agachamentos até determinada amplitude. Na tendinopatia, pode ser um teste de força ou salto previamente seguro. O desempenho e a resposta posterior são registrados e servem de linha de base para as sessões seguintes.^[3]

A progressão modifica uma variável por vez: amplitude, carga, repetições, velocidade ou frequência. Dor durante exercício pode ser aceitável em alguns protocolos, desde que não cresça sessão após sessão nem reduza a função. O que orienta a progressão é comparar o que a pessoa fez com a forma como se recuperou.^[5]

Dor patelofemoral

Exercício de joelho é o centro do tratamento. Extensão de joelho, agachamento, leg press, step e variações são escolhidos pela irritabilidade e amplitude tolerada. Se flexão carregada dói muito, o programa começa em ângulos ou exercícios que permitam produzir força e amplia a exposição conforme a resposta.^[3]

Exercícios de quadril podem ser combinados, especialmente quando melhoram controle, tolerância ou capacidade proximal. A escolha responde ao exame e à tarefa: um corredor pode precisar de trabalho de quadril e ajuste de cadência; outra pessoa evolui com fortalecimento de joelho sem correção de corrida.^[1]

Taping patelar pode reduzir dor no curto prazo quando combinado ao exercício. Palmilha pré-fabricada reduz sintomas no curto prazo em alguns pacientes com maior mobilidade do pé, também como suporte temporário. Órtese, tape e terapia manual são recursos para permitir carga ativa e são mantidos quando mudam a execução ou a função.^[1]

Tendão patelar

O tratamento começa por carga que o tendão aceite. Contrações isométricas podem ser usadas em fases irritáveis, seguidas por exercícios isotônicos de força. Agachamento, leg press e extensão de joelho são ajustados para carregar o mecanismo extensor. O objetivo é aumentar a capacidade do tendão.^[4]

Quando força lenta e tarefas diárias estão estáveis, entram exercícios de armazenamento de energia: saltos baixos, aterrissagens, mudanças de direção e aceleração progressiva. Essa fase é indispensável para esporte de quadra ou corrida rápida porque força máxima lenta não reproduz a velocidade real de carga.^[5]

Em atletas jovens com tendinopatia patelar crônica confirmada por ultrassom, a carga progressiva trouxe mais melhora de sintomas e função do que o exercício excêntrico isolado, sem diferença clara no retorno ao esporte. Esse resultado apoia ir além do excêntrico isolado nesse perfil de paciente e se aplica com menos certeza a outras idades, atividades ou joelhos com outro diagnóstico prévio.^[4]

Retorno completo exige tolerar o volume de treino. O programa compara sessões consecutivas, recuperação e distribuição semanal de cargas altas. Se cada tentativa de velocidade reinicia dor por vários dias, a etapa energética, o volume ou o diagnóstico precisam ser revistos.^[5]

Carga lenta pode usar pesos moderados ou pesados conforme experiência e equipamento. A melhora aparece com pesos diferentes desde que o esforço progrida, então não é preciso começar no máximo. Técnica, amplitude, velocidade e recuperação determinam a dose que o tendão realmente recebe.^[5]

Exercício excêntrico continua sendo uma opção, como parte do tratamento. Protocolos em prancha declinada podem ser muito irritantes durante temporada competitiva. O plano combina tipos de contração e escolhe a etapa que prepara a próxima exigência.^[4]

Força de panturrilha, quadril e tronco pode ajudar a distribuir a carga, mas o mecanismo extensor do joelho precisa ser treinado diretamente. Os exercícios são combinados e testados no gesto do esporte.^[5]

Treinar durante a temporada exige distribuir exposições de salto. Sessões de alta carga do tendão precisam considerar jogos, quadra e musculação, evitando concentrar picos em dias consecutivos. Fora de temporada, a progressão pode priorizar capacidade; perto da competição, a meta inclui tolerância específica e recuperação previsível.^[5]

O questionário VISA-P, que mede sintomas e função do tendão patelar, ajuda a acompanhar a evolução, mas é lido junto com o teste físico e a demanda do esporte. Uma pontuação melhor sem tolerar saltos repetidos representa recuperação parcial. O retorno combina questionário, força, tarefa energética e volume de treino.^[4]

Ultrassom pode continuar alterado mesmo com boa recuperação, e normalização estrutural não é requisito de alta. O foco é a relação entre sintomas, força e carga. Imagem de controle fica reservada para piora inesperada, nova lesão ou decisão de procedimento.^[2]

Medicamentos

Analgésico ou anti-inflamatório pode ser usado por período curto quando não há contraindicação, mas não aumenta a capacidade do tendão nem corrige a carga patelofemoral. Na tendinopatia crônica, o nome não implica inflamação tratável por semanas. A tentativa precisa melhorar uma função definida e terminar diante de efeito adverso ou ausência de ganho; mascarar dor para manter picos de salto atrasa o ajuste de carga.^[2]

Medicamento também não separa os diagnósticos: resposta semelhante pode ocorrer em tendão, sinóvia ou dor patelofemoral. O exame continua responsável por palpação focal, agachamento, salto, derrame e mecanismo extensor. Joelho quente, muito inchado, bloqueado ou sem extensão ativa pede avaliação médica, sem prolongar a automedicação.^[2]

Procedimentos e cirurgia

Na tendinopatia patelar, injeções de plasma rico em plaquetas (PRP), dextrose, sangue autólogo ou alto volume ainda não mostraram benefício claro o bastante para ocupar o lugar da carga progressiva. Corticosteroide dentro do tendão é evitado pelo risco estrutural. Um procedimento só é considerado com diagnóstico confirmado, reabilitação bem feita e documentada e uma meta funcional que possa ser medida.^[6]

Em adultos jovens com dor patelofemoral e sem artrose, a injeção de ácido hialurônico, comparada a uma injeção simulada, não acrescentou melhora relevante ao exercício feito em casa ao longo de seis meses. Esse resultado não vale automaticamente para artrose patelofemoral, outra formulação ou outros injetáveis, como PRP, corticoide ou proloterapia, que não foram comparados.^[10]

Cirurgia é incomum nos dois quadros. Tendinopatia com lesão focal persistente pode ser avaliada após tratamento prolongado e bem documentado; dor patelofemoral só vai à cirurgia quando existe alteração estrutural específica concordante. A decisão exige imagem pertinente, exame repetível, perda funcional e compreensão de recuperação e risco.^[2]

Reavaliação

A reavaliação repete a mesma tarefa, força e carga esportiva registradas no início. Melhorar dor em repouso sem recuperar escada, agachamento ou salto mostra resposta incompleta. Evolução sustentada permite aumentar uma demanda; piora progressiva pede redução da dose ou retorno à etapa anterior.^[5]

Se não há progresso apesar de adesão e dose verificadas, o diagnóstico é reaberto. Palpação focal ausente, derrame recorrente, bloqueio, instabilidade, perda de extensão, dor noturna progressiva ou sintomas sistêmicos são razões para ampliar investigação. A imagem é pedida quando responde a essa nova pergunta.^[7]

Metas de retorno dependem da atividade. Para trabalho, pode ser ajoelhar, subir degraus ou carregar peso. Para esporte, incluem volume, velocidade, saltos e recuperação entre sessões. A alta não exige imagem normal; exige capacidade suficiente e um plano para modular carga quando treino, piso ou competição mudarem.^[4]