Tendinite patelar: diagnóstico e tratamento do joelho do saltador

O que é

Tendinopatia patelar é dor ligada à carga no tendão que une a patela à tíbia. A patela é o osso móvel na frente do joelho; o tendão patelar transmite a força do quadríceps para estender o joelho, frear a aterrissagem e impulsionar o salto e a corrida. A dor costuma ficar no polo inferior da patela, onde o tendão começa, e aparece quando a força ou a velocidade da carga supera o que o tecido tolera naquele momento. O nome popular, tendinite patelar, continua comum, mas os quadros persistentes não se explicam só por inflamação aguda.^[1]

O que muda a urgência é a suspeita de ruptura do tendão ou de infecção no joelho, descritas em Sinais de alerta. Fora dessas situações, a avaliação decide duas coisas: se a dor vem mesmo do tendão e quanta carga ele tolera hoje.

O tendão se adapta ao treino, mas essa adaptação exige dose e tempo. Aumento abrupto de saltos, corrida em subida, treinos em quadra, agachamento pesado ou competição pode abrir uma diferença entre demanda e capacidade. Na imagem, o tecido pode parecer mais espesso e desorganizado, e essas alterações também aparecem em atletas sem dor. Por isso, o diagnóstico junta local exato, provocação pela carga e perda de função; um ultrassom alterado sem esse padrão não explica o sintoma.^[1]

No início, a dor pode surgir só depois do treino e sumir no aquecimento. Se a carga excessiva continua, ela passa a aparecer durante saltos, acelerações, escadas e agachamento; em quadros avançados, levantar da cadeira ou descer um degrau já provoca o tendão. Essa progressão mostra perda de tolerância e não mede, sozinha, dano estrutural. O tratamento busca reconstruir capacidade para a tarefa que a pessoa quer fazer e reduzir a reação do tendão depois de cada sessão.^[3]

Padrão dos sintomas

O padrão que mais ajuda é a dor localizada que aumenta com a demanda do mecanismo extensor, o conjunto de quadríceps, patela e tendão que estende o joelho. Saltar, aterrissar, acelerar, desacelerar, correr em subida, agachar e descer escadas são exemplos. A pessoa costuma apontar com um dedo o polo inferior da patela ou o corpo do tendão. Rigidez ao começar o movimento e dor depois de ficar sentado podem ocorrer, mas são menos específicas. Inchaço grande da articulação, travamento verdadeiro ou dor difusa atrás da patela levam a investigação para outro lado.^[1]

Dor que diminui no aquecimento e volta depois do treino é frequente; mesmo com esse alívio, o tendão pode ser sobrecarregado durante a atividade. A resposta nas 24 horas seguintes mostra se a sessão foi tolerada: piora clara da dor ao acordar, queda de força ou incapacidade de fazer a carga planejada indicam dose excessiva. Uma escala de dor ajuda a registrar a tendência; a decisão também usa desempenho, localização e recuperação.^[3]

Na consulta, eu pergunto quando o volume mudou, em que superfícies e com que calçados a pessoa treina, quantos saltos faz por semana e se o treino de força foi reduzido. Também registro cirurgia prévia, uso de fluoroquinolonas (uma classe de antibióticos), doença inflamatória, diabetes e exposição a corticosteroide. Esses fatores alteram risco ou recuperação. O exame compara os dois lados e reproduz, aos poucos, a tarefa que provoca o sintoma.^[3]

Outras causas

A dor femoropatelar costuma ser mais difusa, ao redor ou atrás da patela, e pode vir com estalos ou rangidos ao dobrar o joelho (crepitação), piora depois de tempo sentado e dor no agachamento. A bursite infrapatelar dói sobre uma bolsa superficial ou profunda e pode formar inchaço localizado, sobretudo depois de ajoelhar. A irritação do corpo adiposo de Hoffa, uma almofada de gordura abaixo da patela, provoca dor nas margens do tendão e piora perto da extensão completa. No exame, o ponto que dói à palpação e a posição que reproduz a dor ajudam a separar esses padrões.^[1]

Em adolescentes, a doença de Osgood-Schlatter causa dor na tuberosidade da tíbia, a saliência óssea onde o tendão se prende, e a síndrome de Sinding-Larsen-Johansson afeta o polo inferior da patela durante o crescimento.

Lesão de menisco tende a produzir dor na linha articular, derrame articular (acúmulo de líquido dentro do joelho) ou sintomas mecânicos, como a sensação de o joelho prender ou travar, e a artrose do joelho pode limitar o movimento e gerar dor mais ampla. Dor irradiada, formigamento ou alteração de reflexo pedem exame da coluna lombar e dos nervos. Mais de um problema pode coexistir, e isso muda a dose do programa.^[1]

A ruptura parcial ou completa do tendão segue outra rota, porque o mecanismo extensor falha e o joelho deixa de estender ativamente. Uma ruptura completa não deve ser tratada com exercícios, como se fosse tendinopatia. Avaliação rápida e imagem direcionada definem a extensão e a necessidade de cirurgia, pois o atraso pode dificultar o reparo; os sinais que pedem esse atendimento estão reunidos em Sinais de alerta.^[9]

Exame físico

No exame, eu começo pela localização da dor e pelo mecanismo extensor. A palpação do polo inferior da patela e do tendão pode reproduzir o sintoma. O agachamento em uma perna sobre um plano inclinado aumenta a demanda do tendão e ajuda a reproduzir a dor conhecida. Saltos, corrida ou aterrissagem entram só quando são seguros e necessários para entender o caso, e a resposta é comparada com tarefas mais lentas para estimar a irritabilidade e a capacidade do tendão.^[1]

A força do quadríceps, da panturrilha, do quadril e do tronco influencia como a carga se distribui. Por isso, meço extensão do joelho, agachamento, elevação da panturrilha e controle da aterrissagem, além da amplitude do tornozelo e do quadril. Rigidez ou fraqueza nesses segmentos passa a importar quando limita o gesto e pode ser modificada. O joelho também é testado para derrame articular, estabilidade, menisco, patela e amplitude articular.^[3]

Repetições na extensão do joelho, carga no leg press (aparelho em que as pernas empurram uma plataforma com peso), agachamento em uma perna e teste de salto formam a linha de base. Em atletas, comparo altura, distância, tempo de contato com o solo e confiança no gesto. Um questionário específico de dor e função do tendão patelar ajuda a acompanhar a evolução, junto com a observação da carga real do esporte.^[2]

Exames de imagem

Imagem não é obrigatória quando o padrão é típico e o exame afasta ruptura ou doença articular importante. O ultrassom mostra espessamento, áreas escuras no tendão (hipoecoicas) e aumento de vasos sanguíneos dentro dele (vascularização); a ressonância magnética detalha tendão, patela, gordura de Hoffa, cartilagem e outras estruturas. Nenhum desses achados mede, sozinho, a intensidade da dor: pessoas sem sintomas podem ter alteração no tendão, e um exame normal não elimina toda dor relacionada à carga.^[1]

O exame de imagem ganha valor quando o local da dor é atípico, houve trauma, falta extensão, há grande inchaço ou travamento, um programa bem executado falhou ou um procedimento está sendo planejado. A radiografia avalia patela, ossos, calcificação e artrose. O ultrassom dinâmico, feito com o joelho em movimento, é acessível para o tendão e orienta alguns procedimentos; a ressonância dá uma visão mais ampla quando há dúvida dentro da articulação ou suspeita de lesão complexa.^[3]

Peço que o laudo responda a uma pergunta clínica: há ruptura? que parte do tendão está envolvida? outra estrutura explica melhor a dor? A palavra tendinose descreve alteração estrutural crônica; ela não significa que o tendão vá romper e não indica procedimento por si só. Repetir a imagem para conferir melhora costuma ser desnecessário, porque estrutura, dor e desempenho mudam em velocidades diferentes.^[1]

Ajuste inicial da carga

O primeiro ajuste reduz por um tempo as tarefas que concentram carga rápida no tendão: número de saltos, arrancadas curtas em velocidade (sprints), mudanças de direção, corrida em subida e séries profundas até a fadiga. Não é preciso parar todo o treino. Bicicleta, piscina, musculação de regiões que não provocam o tendão e técnica com menor demanda mantêm o condicionamento. O volume tolerado é aquele que não traz perda de função nem piora sustentada no dia seguinte.^[3]

Conto a carga da semana. Dois treinos leves somados a jogo, treino de saltos repetidos (pliometria) e corrida podem formar uma exposição alta, mesmo quando cada sessão parece curta. Com o atleta e a equipe, defino o que é essencial, o que pode ser substituído e onde entra a recuperação. Esse inventário evita somar exercício terapêutico à mesma carga esportiva que já passou da capacidade do tendão.^[3]

Analgésico pode esconder a resposta do tendão ao volume de treino. Em alguns programas, uma dor baixa e controlável durante o exercício é aceita, desde que local, técnica e resposta de 24 horas fiquem estáveis. Dor que cresce a cada série, compensação importante ou piora na manhã seguinte pedem redução de peso, amplitude, velocidade ou volume. Com essa regra, o programa se ajusta sem transformar qualquer sensação em ameaça.^[2]

Isometria na fase inicial

Na fase mais irritável, uso contrações isométricas, em que o músculo gera força sem movimento visível da articulação, como a extensão de joelho mantida ou o agachamento sustentado em uma amplitude tolerável. Em algumas pessoas, elas reduzem a dor por um período e mantêm o quadríceps ativo. A função principal é oferecer uma entrada de carga que possa ser dosada antes do fortalecimento com movimento.^[3]

A dose considera esforço, duração, intervalo e reação posterior. Contrações leves demais não estimulam capacidade, e séries máximas em um tendão muito reativo podem agravar. O peso é escolhido para permitir execução firme sem piora progressiva. Em paralelo, panturrilha, quadril e tronco entram no treino quando limitam o salto ou a corrida, e o trabalho de mobilidade entra quando uma restrição medida altera a tarefa.^[3]

A fase termina quando os exercícios com movimento podem ser feitos com controle e recuperação previsível, já que ficar só na isometria não prepara o tendão para desacelerar ou saltar. A progressão começa com amplitude menor e máquina estável, depois amplia o movimento e inclui exercícios em uma perna. A mudança de fase é decidida pela força, pela dor de 24 horas e pela qualidade do movimento.^[2]

Força progressiva

Fortalecimento lento com resistência

O centro do tratamento é o fortalecimento progressivo com movimento, em que músculo e tendão encurtam e alongam sob carga. Extensão de joelho, leg press, agachamento e variações de avanço permitem graduar peso e amplitude, e as repetições lentas aumentam o tempo sob tensão e facilitam o controle. O programa evolui de carga moderada para pesada conforme a tolerância.^[2]

Subida e descida

O exercício excêntrico enfatiza a descida; o concêntrico, a subida. O tendão precisa das duas fases, e por isso o programa avança por etapas: isometria, trabalho com movimento, depois corrida e exercícios de energia. Num estudo com 76 pessoas, a maioria com dor de longa duração, esse caminho trouxe mais melhora da dor, da função e da capacidade esportiva em 24 semanas do que o treino excêntrico doloroso. Na prática, ajusto frequência e peso ao treino esportivo e ao equipamento disponível.^[2]

O fortalecimento é planejado para meses. Nesse mesmo estudo, a volta ao esporte teve tendência favorável, mas sem diferença clara entre os dois programas. A melhora da dor e da função não define sozinha a data de volta ao esporte, então acompanho as duas coisas separadamente, com os critérios descritos em Retorno ao esporte e à rotina.^[13]

A força do quadríceps deve se aproximar da do lado oposto ou dos valores esperados para o esporte, mas a simetria engana quando os dois lados estão fracos. Por isso, também registro carga absoluta, repetições e técnica, e prefiro aumentos pequenos e consistentes a testes máximos frequentes. Quando o joelho tolera força pesada e se recupera até a sessão seguinte, começa o trabalho de produzir e absorver força com mais velocidade.^[3]

Treino de salto e corrida

Correr, saltar e aterrissar exigem armazenar e devolver energia rapidamente, e a força lenta, embora necessária, não reproduz essa velocidade de carga. A fase de energia começa com saltos baixos com as duas pernas, aterrissagem controlada ou corrida curta, e progride para movimentos em uma perna, maior velocidade, mudanças de direção e sequências de saltos. Altura, número de contatos, distância e intervalo são variáveis separadas; aumentar todas na mesma semana dificulta saber qual delas passou do limite.^[3]

Observo a técnica para ver como a carga se distribui entre tornozelo, joelho e quadril. Aterrissagem rígida, pouca flexão ou fadiga precoce podem aumentar a demanda do tendão, e a correção precisa ser praticada em intensidade parecida com a do esporte, porque um treino leve e perfeitamente controlado não garante a resposta no jogo. O programa inclui exposição progressiva ao gesto real e mede a reação no mesmo dia e na manhã seguinte.^[3]

Medicamentos e suporte do tendão

Analgésicos

Analgésicos podem aliviar uma fase dolorosa, mas não aumentam a capacidade mecânica do tendão. Não há um esquema de remédios estabelecido para a tendinopatia patelar, e o uso útil é temporário: permitir uma tarefa do programa sem mascarar piora sustentada da função, enquanto o exercício continua sendo o tratamento principal.^[10][4]

Quando prescrevo um remédio, confiro na bula brasileira do produto o princípio ativo, a formulação, a dose, as contraindicações, as interações e as advertências; a Anvisa mantém o acesso oficial a essas bulas.^[12]

Infiltração de corticosteroide

A infiltração de corticosteroide pode trazer alívio inicial, mas esse alívio dura pouco e existe preocupação com o efeito sobre o próprio tendão.^[5]

Faixa infrapatelar e fita

A faixa colocada logo abaixo da patela ou a fita terapêutica podem reduzir os sintomas em algumas tarefas, ao modificar a carga na região. O teste é simples: fazer o mesmo exercício com e sem o suporte e comparar conforto e movimento. Se ajuda, pode acompanhar a fase inicial de retorno, desde que fique confortável, sem dormência nem irritação da pele. O fortalecimento continua necessário, e o retorno considera a reação ao fim do treino e no dia seguinte.^[14]

Infiltrações e procedimentos percutâneos

Plasma rico em plaquetas

Discuto o plasma rico em plaquetas (PRP) quando um adulto tem tendinopatia crônica com diagnóstico confirmado, a dor persiste e eu já conferi que o tendão recebeu força suficiente no programa de carga; é nesse grupo que ele foi estudado. Os preparos variam em concentração, presença de leucócitos (glóbulos brancos), ativação e número de aplicações. O PRP não mostrou superioridade consistente sobre outras injeções; algumas comparações isoladas o favoreceram em relação às ondas de choque.^[6]

Antes da aplicação, combino o preparo, o uso de ultrassom e o programa de carga que continua em seguida. Na reavaliação, o que conta é a carga que o tendão passa a tolerar.^[5]

Tenotomia com agulha guiada por ultrassom

Na tenotomia percutânea, uma agulha ou instrumento fino, guiado por ultrassom, atua sobre a região alterada do tendão por um acesso pequeno e com anestesia local. Esse procedimento entra em discussão quando há dor focal compatível, limitação persistente e um programa de carga executado de forma suficiente, revisto antes. A decisão pesa um benefício incerto e menos estudado que o da reabilitação progressiva, dor e sangramento locais, o risco de infecção e a necessidade de recuperar a carga depois. O acesso pequeno não elimina o período de proteção e de progressão dos exercícios.^[14]

Ondas de choque

As ondas de choque extracorpóreas aplicam pulsos mecânicos sobre o tendão, com aparelhos focais ou radiais. Na tendinopatia patelar, elas entram como complemento em quadro persistente, depois de um programa de carga bem executado. Não mostraram vantagem clínica estável sobre o exercício ou sobre uma aplicação simulada.^[7]

Antes do ciclo, combino o tipo de aparelho, a energia e o número de sessões, e o fortalecimento continua durante o tratamento. A resposta é medida na mesma tarefa que motivou a indicação: dor no agachamento ou no salto, repetições toleradas, volume de saltos e reação no dia seguinte, comparados antes e depois do ciclo. Sensibilidade ou hematoma no local podem ocorrer. Se a mesma limitação persiste depois do período combinado, a estratégia é revista.^[7]

Cirurgia

Na ruptura aguda do tendão, cujos sinais estão em Sinais de alerta, a lesão completa costuma seguir para avaliação cirúrgica oportuna, e a parcial depende da extensão e da função preservada. Essa rota é distinta da dor crônica com mecanismo extensor intacto.^[9]

Na tendinopatia persistente sem ruptura, os estudos comparativos não mostraram que a cirurgia seja superior ao exercício; as taxas de infecção, rigidez ou nova operação não são conhecidas com segurança. Meses de dor, sozinhos, não indicam operação. Uma opinião cirúrgica é indicada quando se somam diagnóstico confirmado, carga progressiva executada e limitação relevante.^[8]

Retorno ao esporte e à rotina

A liberação para o esporte depende de o tendão tolerar força lenta, armazenamento de energia e a densidade de uma semana esportiva. Carga absoluta, teste de salto, confiança, volume de treino e reação no dia seguinte compõem o julgamento, comparados com as medidas anteriores do próprio atleta e com a exigência real da modalidade. Lados simétricos podem esconder fraqueza nos dois.^[10]

A volta é feita em degraus: gesto técnico, treino reduzido, treino completo e competição, com a resposta do tendão comparada à da etapa anterior. Número de saltos, intervalo entre sessões e posição em que a pessoa joga precisam corresponder ao treino que será retomado, porque a mesma medida de força não representa cargas esportivas diferentes.^[10] Quando a resposta piora em um degrau, recuo a variável que mudou, seja volume, velocidade, contatos ou frequência, sem reiniciar o programa inteiro.^[2]

Se a dor persiste, reviso adesão, dose, recuperação e diagnóstico. O programa anterior pode ter sido passivo ou leve demais, e também pode haver dor femoropatelar, déficit do mecanismo extensor ou outra doença. Antes de acrescentar um procedimento, confiro se o tendão recebeu força suficiente e se a fase rápida reproduziu a demanda real. A manutenção da força continua durante a temporada.^[10]

Para quem não pratica esporte, a mesma lógica vale para as tarefas do dia a dia, como descer escadas, levantar da cadeira e agachar. O ponto de chegada é a tarefa que a pessoa quer voltar a fazer, e a resposta nas 24 horas seguintes continua guiando o aumento da carga.^[3]