Joelho inchado: causas e quando procurar atendimento

Localização do inchaço

Diante de um joelho inchado, a primeira coisa que eu procuro é onde está o volume. Quando o líquido está dentro da articulação, o que chamamos de derrame, o joelho fica cheio de forma difusa e a flexão fica limitada. Quando o aumento é focal, na frente ou em um dos lados, a suspeita passa para uma bursa, pequena bolsa de líquido que reduz o atrito entre os tecidos, ou para o tecido ao redor da articulação. Quando o inchaço toma a panturrilha ou a perna, a pergunta deixa de ser só do joelho e passa a incluir veias, circulação linfática ou uma causa sistêmica.^[10]

O tamanho do inchaço, isolado, não diz se o quadro é grave. A urgência vem da combinação de três coisas: onde está o volume, em quanto tempo ele apareceu e se há sinais de risco. A avaliação decide qual é o próximo passo: radiografia, punção do líquido, ultrassom da perna ou reabilitação.

Depois de uma queda ou torção, a urgência e o primeiro exame de imagem dependem do mecanismo, da rapidez com que o joelho inchou, da capacidade de apoiar o peso, da dor em um ponto do osso, da função do aparelho extensor (quadríceps, patela e tendão patelar) e da circulação e sensibilidade do pé.^[9]

Um joelho que fica quente, muito doloroso e com o movimento muito limitado, sem trauma que explique, precisa antes de tudo afastar artrite séptica, que é infecção dentro da articulação. A falta de febre não encerra essa suspeita, e cristais podem estar presentes ao mesmo tempo que a infecção.^[2]

Se o inchaço predomina na panturrilha ou na perna, principalmente em quem tem fatores de risco, a avaliação procura trombose venosa profunda (TVP), um coágulo nas veias profundas da perna. Para isso servem a história, o exame e o escore de Wells, uma pontuação de probabilidade clínica. Um derrame restrito ao joelho, sem edema da perna, é outra pergunta.^[7]

A artrose pode causar derrame recorrente, e esse diagnóstico vem do conjunto de história, exame e contexto. Quando há piora súbita com calor, trauma recente ou edema de toda a perna, eu não atribuo o episódio à artrose antes de excluir a alternativa que aquele sinal sugere.^[5]

No exame, comparo os dois joelhos. Temperatura, cor da pele, feridas, amplitude de movimento ativa e passiva, apoio, pulso e sensibilidade completam a localização.^[10]

Trauma e lesões internas

Depois de queda ou torção, eu reconstruo o mecanismo e procuro no exame dor em um ponto do osso, derrame, capacidade de apoiar, amplitude de movimento e sinais de instabilidade. A radiografia costuma ser indicada quando há dor à palpação de um ponto do osso, derrame ou incapacidade de sustentar o peso. Quando nada disso está presente e a pessoa caminha, a necessidade de imagem logo de início pode ser menor. Esse raciocínio vale para a lesão aguda; os critérios usados na dor crônica do joelho não servem para decidir sobre uma lesão de ontem.^[9]

A radiografia procura fratura e alinhamento, mas não responde a tudo. Se ela vem normal e persiste a suspeita de fratura oculta ou de lesão interna relevante, a ressonância sem contraste costuma ser o próximo exame; a tomografia pode detalhar uma fratura. Cada exame responde a uma pergunta clínica, e um joelho instável segue em investigação mesmo com radiografia normal.^[9]

Travamento verdadeiro é um bloqueio mecânico: o joelho não consegue completar o movimento. Evitar dobrar por dor ou pelo volume do derrame é outra situação, e essa diferença muda a urgência e o que a imagem precisa procurar. Dor na linha articular, mecanismo compatível e sintomas mecânicos coerentes combinam com lesão de menisco. Fratura, luxação, lesão do ligamento cruzado, da patela, dos vasos ou infecção pedem outro raciocínio.^[4]

Quando há suspeita de luxação, inclusive de um joelho que parece ter voltado ao lugar sozinho, examino pulso, circulação na pele, temperatura, cor, sensibilidade e movimento do pé. Luxação com possível lesão vascular pede imagem urgente. Os sinais que não podem esperar uma consulta agendada estão reunidos no quadro de sinais de alerta.^[9]

O tempo de instalação ajuda, sem fechar o diagnóstico. Sangue dentro da articulação, a hemartrose, pode distender o joelho nas primeiras horas depois de lesão do ligamento cruzado, luxação da patela, fratura ou lesão osteocondral, que atinge a cartilagem e o osso logo abaixo dela.

Um inchaço mais lento pode acompanhar a sinovite, inflamação do revestimento interno da articulação, por menisco ou sobrecarga, mas o derrame lento não exclui dano importante. Quem usa anticoagulante tende a ter hemartrose maior, e isso muda a investigação. Em todos os casos, examino a estabilidade, o aparelho extensor, os pontos do osso e a circulação.^[9]

No consultório, peço para a pessoa estender o joelho e elevar a perna esticada. Esse teste avalia o aparelho extensor. Se a incapacidade é nova depois de um trauma, pode haver lesão do quadríceps, da patela ou do tendão patelar, e isso muda a proteção do joelho e o encaminhamento. O falseio, a sensação de que o joelho falha, pode vir de dor, de derrame ou de instabilidade; eu tento reproduzi-lo com segurança e comparo com o mecanismo da lesão. Uma fotografia do inchaço não responde a essas perguntas funcionais nem afasta uma fratura pequena.^[9]

Artrose e sobrecarga

A artrose do joelho costuma causar dor ligada ao uso, rigidez curta depois do repouso, limitação progressiva e, em alguns períodos, derrame. Em um contexto típico, o diagnóstico é geralmente clínico. Ela pode coexistir com menisco degenerativo, e ter artrose não torna benigno todo episódio novo: um joelho que fica de repente muito quente, vermelho, extremamente doloroso ou com febre pede outra linha de investigação.^[5]

Na artrose, imagem e sintomas nem sempre caminham juntos. Derrame recorrente pode acompanhar sinovite e sobrecarga, e o plano se organiza por dor, função, carga e exame. Quando um joelho antes estável se torna abruptamente quente e muito doloroso, eu volto a considerar cristal e infecção antes de chamar o quadro de artrose.^[5]

Quando o derrame vem de sobrecarga, ele pode melhorar ao reduzir por um tempo a atividade que provocou a crise e recuperar movimento e força aos poucos. Isso é diferente de repouso indefinido. Na reabilitação, identificamos quais tarefas aumentam compressão, instabilidade ou irritação e quais capacidades estão reduzidas. Se o inchaço persiste, volta sem explicação ou vem com dor desproporcional, eu reabro o diagnóstico e incluo cristais, sinovite inflamatória, lesão estrutural e infecção.^[5]

Gota e outros cristais

A gota no joelho e a doença por cristais de pirofosfato podem causar dor intensa de início abrupto, calor, vermelhidão e derrame. Crises parecidas no passado, tofos (depósitos de cristal sob a pele), ácido úrico alto no sangue ou condrocalcinose, a calcificação da cartilagem, aumentam a suspeita, mas não confirmam que o episódio atual seja de cristal. Sempre que possível, a confirmação vem da identificação dos cristais no líquido do joelho. A decisão de puncionar também depende da possibilidade de infecção ou de outra causa.^[3]

A punção responde o que o exame de sangue não resolve. Cristais de urato monossódico ou de pirofosfato no líquido sustentam a artrite por cristal; a contagem de células, a coloração de Gram e a cultura investigam infecção. O ácido úrico no sangue pode estar normal durante a crise, e um valor isolado não confirma nem exclui o diagnóstico.^[3]

Encontrar cristais também não exclui artrite séptica. Uma pessoa com gota pode ter infecção ao mesmo tempo, especialmente se há imunossupressão, diabetes, ferida na pele, prótese, procedimento recente ou estado geral ruim. Por isso, a frase “eu já tive gota” não basta para tratar em casa um primeiro joelho quente, uma crise com estado geral ruim ou um quadro diferente das crises anteriores. Cada resultado do líquido é lido junto com a história e o exame.^[1]

Artrite séptica

Artrite séptica é infecção dentro da articulação e precisa de tratamento agudo. O padrão que mais me preocupa é dor intensa, calor, derrame e grande limitação de movimento sem trauma claro; a febre pode faltar. Prótese, cirurgia ou injeção recente, ferida, bacteremia (bactéria circulando no sangue), imunossupressão, diabetes e doença renal aumentam a suspeita. Tomar anti-inflamatório ou receber infiltração antes de esclarecer o quadro pode mascarar a evolução e atrasar o tratamento que preserva a articulação.^[2]

O centro do diagnóstico é a aspiração do líquido, que segue para cultura e identificação da bactéria, além de contagem de células e pesquisa de cristais conforme a pergunta. Em quem está estável, o líquido e as hemoculturas, culturas feitas no sangue, são colhidos antes do antibiótico, para reduzir o risco de uma cultura falsamente negativa. Em sepse ou choque, quando a infecção já compromete a pressão e outros órgãos, antibiótico e estabilização vêm primeiro, sem esperar a sequência ideal de exames. Quem decide essa ordem é a gravidade do estado geral.^[2]

Nenhum ponto de corte de leucócitos no líquido exclui sozinho a infecção. Eu interpreto esse número junto com a cultura, o Gram, os cristais, o uso prévio de antibiótico e o quadro clínico. A cultura pode vir negativa, principalmente depois de antibiótico ou com bactérias difíceis de cultivar. Se a suspeita continua alta, a investigação microbiológica e o controle do foco são reavaliados; chamar o líquido de apenas inflamatório com base em um número pode deixar passar uma infecção verdadeira.^[2]

Punção do joelho

A punção, ou artrocentese, retira líquido do joelho com uma agulha. Além da suspeita de infecção, ela é indicada quando há sangue na articulação, derrame sem explicação, suspeita de cristal ou um derrame grande que precisa de alívio.^[11]

Bacteremia, prótese articular, acesso difícil e infecção da pele no trajeto da agulha mudam o local, a técnica ou quem deve fazer o procedimento. Antes de puncionar, converso sobre os riscos do procedimento: sangramento, dor, infecção e a possibilidade de o líquido não responder à pergunta diagnóstica.^[11]

O resultado pode chegar em etapas. Contagem de células e cristais podem sair antes da cultura, e a conduta provisória protege contra a causa perigosa que ainda não foi descartada. Se o joelho piora enquanto o resultado não sai, é preciso avisar a equipe de novo, mesmo que a primeira impressão tenha sido tranquilizadora.^[2]

Trombose e cisto de Baker

A trombose venosa profunda costuma causar edema da perna, dor na panturrilha ou na coxa, diferença entre as duas pernas e, às vezes, calor. É um quadro diferente do derrame dentro do joelho. Nenhum sintoma isolado confirma o coágulo; imobilização, cirurgia, câncer, viagem prolongada e trombose prévia aumentam a suspeita. Não massageie uma perna muito inchada e dolorosa para “desfazer o líquido”: nem a massagem nem esperar o joelho desinchar separam uma trombose de um cisto de Baker roto.^[7]

A investigação começa pela história e pelo exame, que consideram outras causas. Em seguida, o escore de Wells estima a probabilidade e define o caminho: quando ela é baixa, a dosagem do D-dímero, um exame de sangue, vem antes do ultrassom das veias; quando é alta, o ultrassom vem primeiro, e o médico pode indicar anticoagulação provisória se a imagem atrasar. Essa decisão é médica porque anticoagular uma hemartrose traumática ou outro sangramento ainda sem diagnóstico também causa dano.^[7]

O cisto de Baker se comunica com a articulação e pode crescer quando há derrame. Quando rompe, produz dor e inchaço na panturrilha parecidos com os da trombose. Assumir que toda panturrilha inchada vem do cisto pode deixar passar uma trombose; tratar só a perna sem controlar a doença do joelho favorece a volta do problema. Por isso, a pergunta vascular e a articular correm em paralelo até que o exame e o ultrassom separem as duas.^[7]

Um joelho com derrame isolado e sem edema de perna não passa a ser trombose só porque está volumoso. Se a perna inchada vier acompanhada de sintomas no peito, siga o quadro de sinais de alerta.

Tratamento pela causa

Na artrose, um anti-inflamatório pode aliviar a dor quando é seguro para aquela pessoa.^[5] Na infecção, ele não substitui cultura e antibiótico, e a melhora da dor com o remédio não serve de teste para excluir infecção.^[2] No trauma, também não substitui a avaliação da estrutura e da circulação.

Exercício e ajuste de carga

Na artrose confirmada, o centro do cuidado é o exercício terapêutico, junto com informação sobre a doença e controle do peso quando pertinente. Medicamentos e infiltração entram como apoio para o sintoma, com horizonte limitado.^[5]

O programa distribui o volume de atividade, fortalece quadríceps e quadril e preserva o movimento. A resposta do joelho guia a progressão: um aumento pequeno de atividade que produz dor tolerável e volta ao nível anterior pode fazer parte do avanço; derrame crescente, perda de extensão e piora que se acumula por dias indicam excesso ou outra causa. Repouso completo prolongado reduz a capacidade e não trata a sinovite de modo duradouro. Aumentar a carga durante uma piora ainda não explicada também pode atrasar o diagnóstico.^[5]

Na reavaliação, eu comparo dor, função e o comportamento do derrame com a carga que o programa pediu.

Infiltração com corticoide

A infiltração de corticoide dentro do joelho não deve ser feita enquanto infecção ou fratura continuam plausíveis. Na artrose confirmada, o alívio esperado é de curto prazo, e eu explico esse horizonte antes do procedimento. Ela pode abrir uma janela para avançar na reabilitação, e a repetição depende do ganho funcional e do controle de carga. O volume do derrame, por si só, não é indicação de corticoide.^[5]

Punção para aliviar a pressão

Em um derrame grande, retirar o líquido reduz a pressão e pode melhorar o movimento. Esse alívio é do sintoma e não define a causa. O resultado do líquido precisa voltar para a decisão sobre trauma, cristal, artrose, coagulação ou infecção.^[11] Na artrose, drenar repetidamente sem entender o que provoca o derrame não faz parte do tratamento de base.

Crise de gota

Com a crise de gota confirmada, as opções são anti-inflamatório não esteroidal (AINE), colchicina ou corticoide, escolhidos conforme as outras doenças da pessoa. Se a infecção continua plausível, a presença de cristais não dispensa a cultura.^[6]

Acompanho a resposta da crise ao longo de dias por dor, calor, amplitude e função. Falta de melhora ou piora do estado geral reabrem a possibilidade de infecção, e uma cultura positiva muda o caminho imediatamente. Tratar a crise e prevenir novas crises são decisões separadas: entre as crises, a decisão sobre baixar o ácido úrico depende da frequência das crises, de tofos, da função dos rins e de outros critérios, e não se resume a evitar um alimento. Essa separação evita que a dieta atrase o cuidado de uma articulação infectada.^[6]

Tratamento da infecção

Na artrite séptica, antibiótico dirigido à bactéria e controle do foco, que é retirar ou drenar o material infectado, são urgentes. Esse controle pode exigir limpeza cirúrgica da articulação, o desbridamento, por artroscopia ou cirurgia aberta, especialmente nas grandes articulações, conforme o estágio e os achados; aspirações repetidas podem ter papel em situações selecionadas.

A escolha depende de estabilidade clínica, microbiologia, resposta ao tratamento e necessidade de reduzir a carga de bactérias e a pressão. O joelho estar cheio, por si, não define a drenagem, e a mobilização é organizada pela evolução.^[2]

Lesão depois de trauma

Depois de trauma, o tratamento definitivo depende da estrutura lesada e da estabilidade encontradas no exame e na imagem. Proteção, imobilização, cirurgia ou reabilitação são escolhidas para a lesão identificada.^[9]

Reavaliação

Cada causa tem o seu sinal de falha. Na artrose, é a função que não progride; na gota, a crise ou a recorrência fora do esperado; na infecção, a persistência de sintomas gerais ou do joelho; depois de trauma, bloqueio, falseio ou déficit. Quando esse sinal aparece, eu reabro o diagnóstico cedo.