Tendinopatia glútea: dor lateral do quadril e tratamento

Dor na lateral do quadril

Tendinopatia glútea é uma causa comum de dor na lateral do quadril. O padrão que mais combina com ela junta dor localizada sobre a saliência óssea lateral, sensibilidade ao toque e piora quando os tendões precisam estabilizar a pelve: caminhar, subir escadas, sustentar o peso em uma perna ou deitar sobre o lado doloroso. A dor também pode descer pela face lateral da coxa. Esse conjunto aumenta a suspeita, mas o diagnóstico depende de o exame físico concordar e de afastar as outras causas de dor no quadril, que podem vir da articulação, da coluna lombar, de um nervo ou do osso.¹

Quando o padrão e o exame apontam para os tendões glúteos, o tratamento tem dois eixos: controlar a carga que mantém a irritação e recuperar capacidade com fisioterapia e exercício progressivo. Uma infiltração pode reduzir sintomas em situações selecionadas. Em pessoas com tendinopatia persistente e diagnóstico confirmado, um programa estruturado de orientação de carga e exercícios teve resultado melhor do que uma única injeção de corticosteroide.⁴

Tendão, bursa e síndrome trocantérica

Os músculos glúteo médio e glúteo mínimo saem da pelve e terminam por meio de tendões no grande trocânter, a proeminência óssea que se palpa no lado do quadril. Eles participam do movimento da perna para o lado e, principalmente, evitam que a pelve desabe quando apenas um pé está no chão. Caminhar e subir um degrau repetem esse trabalho a cada apoio. A tendinopatia descreve dor e redução da tolerância à carga nesse conjunto de músculo e tendão.³

Em laudos e encaminhamentos aparece também o nome síndrome dolorosa do grande trocânter. É um rótulo mais amplo para dor nessa região, que pode envolver tendões, bursas e tecidos vizinhos. A bursa é uma pequena bolsa que reduz o atrito entre estruturas. Ela pode estar alterada junto com o tendão, mas o nome “bursite” não identifica automaticamente a principal origem da dor. Por isso, líquido na bursa ou sensibilidade lateral não encerram a avaliação.¹

Essa distinção muda o tratamento. Uma bursite trocantérica pode contribuir para a sensibilidade local, porém um plano limitado a desinflamar a bursa deixa sem tratamento a capacidade dos abdutores do quadril, os músculos que levam a perna para o lado e seguram a pelve. Do mesmo modo, uma alteração do tendão na ressonância não prova, por si, que aquela estrutura produz os sintomas. O alvo do tratamento aparece quando coincidem a dor habitual, as tarefas que a reproduzem, os achados do exame e, quando necessária, a imagem.¹

Sintomas e carga

A localização costuma ser precisa: o paciente aponta para o osso no lado do quadril. Quando o dedo vai para o centro do glúteo ou para a virilha, penso primeiro em outras origens. A dor pode ser em pontada sob pressão direta e mais difusa depois de caminhada ou escadas. Irradiação pela face lateral da coxa até perto do joelho ainda cabe nesse padrão. Dormência, choque elétrico ou perda de força mudam a hipótese porque sugerem participação de nervo.³

Deitar sobre o lado doloroso comprime diretamente a região. Deitar sobre o lado oposto também pode doer se a perna de cima cair para a frente e aproximar o joelho da linha média. Subir escadas, caminhar em ladeira, correr, levantar de uma cadeira baixa e vestir uma calça em pé aumentam a demanda dos músculos que estabilizam a pelve. Na consulta, pergunto por esses provocadores porque eles separam duas exposições diferentes: pressão lateral sustentada e força repetida com o peso em uma perna só.³

Alguns quadros começam depois de um aumento identificável de demanda: viagem com mais caminhada, retorno à corrida, sequência de ladeiras, mudança de trabalho ou muitas escadas em poucos dias. Outros aparecem aos poucos, sem uma lesão única. Por isso comparo a capacidade anterior com a demanda recente. Um tendão que tolerava terreno plano pode reagir quando distância, inclinação e velocidade aumentam ao mesmo tempo.¹

Para medir o problema, escolha uma tarefa real: minutos de caminhada até a dor alterar o passo, número de lances de escada, tempo tolerado deitado ou repetições de sentar e levantar. Anote também o que acontece mais tarde, especialmente à noite e no primeiro apoio do dia seguinte. Essa linha de base separa a oscilação de um dia de uma tendência e dá um alvo para acompanhar a evolução.¹

Outras causas da dor

A artrose do quadril entra na avaliação quando a dor se concentra na virilha ou na frente da coxa, a rotação do quadril está claramente reduzida e calçar sapato, entrar no carro ou cruzar o tornozelo ficam limitados. Artrose e dor trocantérica também podem coexistir. Nesse cenário, tratar só o tendão pode melhorar a sensibilidade lateral e deixar sem solução a limitação articular que continua alterando marcha e carga.⁶

A coluna lombar ou uma raiz nervosa ganha prioridade quando há dor lombar relevante, formigamento em trajeto, alteração de sensibilidade, fraqueza ou dor que passa do joelho. A ausência desses achados não exclui dor referida da coluna, mas reduz a probabilidade de uma radiculopatia, isto é, sofrimento de uma raiz nervosa. No exame, comparo movimentos lombares, força, reflexos e sensibilidade com a dor que aparece no quadril.⁶

Dor profunda no centro do glúteo, pior ao sentar, aponta para outra região anatômica. Dor mais baixa, perto do osso em que nos apoiamos ao sentar, pode vir da origem dos músculos posteriores da coxa. Esses padrões não equivalem a síndrome do piriforme. Eles mudam a palpação, os testes de carga e a necessidade de avaliar nervo ciático, tendão proximal dos posteriores da coxa e estruturas profundas do quadril.⁶

Uma queda com impacto, dor óssea progressiva ou incapacidade de apoiar o peso exige avaliar fratura ou lesão por estresse antes de carregar o tendão. Rigidez prolongada, várias inserções de tendão doloridas, articulações inchadas ou sintomas sistêmicos levam a investigação para doença inflamatória. Nesses padrões, é a causa concorrente que define a próxima etapa.⁶

Exame físico

No exame, começo confirmando se a palpação sobre o grande trocânter reproduz a dor que a pessoa conhece. Um desconforto novo, provocado apenas pela pressão, pesa pouco. Depois coloco o quadril sob carga de formas diferentes: ficar em uma perna, resistir ao movimento da perna para o lado e controlar a pelve em uma tarefa funcional. Comparo a resposta com o lado oposto e com a atividade que limita o paciente.¹

Ao testar a força, observo se a pessoa sustenta a pelve, se joelho e tronco compensam, se há queda da pelve e se a dor aparece antes da fadiga muscular. Caminhada, degrau e sentar e levantar revelam demandas diferentes. Fraqueza dolorosa pode refletir inibição pela dor; fraqueza importante sem dor proporcional exige procurar ruptura relevante ou causa neurológica.¹

Uma manobra positiva não fecha o diagnóstico. Palpar uma região sensível pode doer em mais de uma condição, e um teste de resistência pode carregar ao mesmo tempo músculos e articulação. A confiança aumenta quando o conjunto reproduz a dor habitual no local esperado, acompanha o comportamento relatado e nenhuma explicação concorrente se encaixa melhor.¹

Também meço a rotação do quadril, examino a coluna lombar e verifico força, sensibilidade e reflexos quando há sintomas na perna. Se a dor está perto do ísquio, o osso de apoio ao sentar, palpo a origem dos músculos posteriores da coxa. Essa parte do exame define se a fisioterapia deve priorizar tendão, articulação, coluna ou uma combinação.¹

Ultrassom e ressonância

Em um quadro típico, a imagem não é obrigatória para iniciar o tratamento. Ultrassom ou ressonância ganham utilidade quando a localização e os testes não concordam, existe perda de força desproporcional, houve trauma, há suspeita de ruptura, a evolução foge do esperado ou uma cirurgia está em discussão. O exame deve responder a uma pergunta definida; pedir os dois sem uma decisão vinculada aumenta os achados sem esclarecer o alvo.¹

O ultrassom mostra tendões e bursa em tempo real e permite comparar os lados, mas depende da técnica e de quem examina. A ressonância mostra a extensão das alterações do tendão, do músculo, da bursa, do osso e da articulação. Espessamento, alteração de sinal, líquido ou uma ruptura parcial ganham peso clínico quando coincidem com o lado, o ponto doloroso, a fraqueza e a tarefa que provoca a dor.⁶

Um laudo de “tendinose”, “bursite” ou “ruptura” é lido junto com as imagens e com o exame. Se a dor principal está na virilha e a rotação é limitada, uma pequena alteração lateral pode ser secundária. Se há dor focal, fraqueza para abrir a perna e provocação coerente, a mesma alteração ganha relevância. Essa correlação define se o plano continua conservador, se a carga precisa ser ajustada ou se existe um alvo estrutural para encaminhamento.⁶

Compressão e dose de carga

Redução da compressão lateral

O tendão lateral é comprimido quando o quadril cruza para dentro, movimento chamado adução, ou quando o peso do corpo pressiona diretamente a região. A primeira medida é descobrir qual exposição produz uma reação que persiste. Para quem acorda ao deitar de lado, a prioridade é reduzir a pressão noturna. Para quem piora depois de ladeiras, a variável principal pode ser a inclinação ou a duração. Retirar atividades que não provocam o quadro não traz benefício.³

Posição na cama e em pé

Na cama, apoiar a perna de cima para que o joelho não caia à frente reduz a adução do quadril; evitar pressão direta no lado doloroso é uma modificação temporária ligada ao mecanismo. Em pé, descarregar repetidamente todo o peso sobre um quadril prolonga a compressão. Na caminhada, passo muito estreito ou ladeira acentuada podem elevar a demanda lateral. Cada ajuste é testado pela melhora da tarefa e da resposta posterior e não precisa virar regra permanente.³

Dose diária de carga

A carga do exercício e a da vida diária se somam. Um treino tolerável pode ficar excessivo no mesmo dia de muitas escadas ou de uma longa caminhada. A resposta nas horas seguintes, a dor noturna quando ela existia e o desempenho no dia seguinte mostram se a dose coube na capacidade atual. Uma reação leve e breve pode ser aceitável; piora sustentada à noite e perda de função no dia seguinte justificam reduzir uma variável.¹

A decisão de avançar usa tendência: a tarefa está maior, igual ou menor; a dor se resolve no intervalo habitual ou permanece; o sono voltou a ser interrompido; a técnica se mantém; a força progride. Se distância, resistência e frequência aumentarem juntas, não será possível saber qual delas ultrapassou a tolerância. A progressão mais controlável muda uma variável por vez.¹

Fisioterapia e exercícios

Exercícios iniciais dos glúteos

A fisioterapia começa escolhendo um ponto de partida que carregue os abdutores sem reproduzir forte compressão lateral. Em uma fase irritável, isso pode ser uma contração isométrica, em que o músculo faz força sem mover a articulação, ou uma tarefa com alavanca curta. O objetivo inicial é uma contração sustentada, com técnica estável e reação posterior aceitável. O exercício exato depende do nível de dor, da força e da função disponível.²

Abdução com resistência

Quando essa etapa é tolerada, entram movimentos lentos contra resistência. Abdução é levar a perna para o lado; ela pode ser treinada em posições que controlam melhor a compressão. Ponte, sentar e levantar e extensão do quadril trabalham outras partes da cadeia. A resistência deve chegar a um esforço muscular real, sem perder o alinhamento e sem aumentar de forma sustentada a dor lateral depois da sessão.²

Treino de apoio em uma perna

A fase seguinte transfere a força para o apoio em uma perna: degrau baixo, controle da pelve, agachamento dividido e variações de marcha. Só depois a carga se aproxima da meta final, como escada longa, ladeira, corrida, dança ou turno de trabalho em pé. Cada etapa prepara a demanda seguinte e tem um critério observável para avançar.²

Formato do programa e resultado esperado

Nos estudos, programas baseados em exercício melhoraram a função mais do que uma intervenção mínima, no curto e no longo prazo. Na comparação com o corticosteroide, a dor não favoreceu o exercício em todos os momentos. Por isso adapto o programa a cada pessoa.⁵

O estudo que comparou exercício e injeção incluiu 204 adultos de 35 a 70 anos com dor lateral havia mais de três meses, intensidade de pelo menos quatro em dez e tendinopatia confirmada no exame clínico e na ressonância. O programa que superou a injeção de corticosteroide teve fisioterapia individual, com 14 sessões em oito semanas, somadas a exercícios em casa e orientação sobre carga; uma folha de exercícios entregue uma única vez não reproduz esse tratamento. Nesse formato, a melhora global em oito semanas foi maior e a dor menor do que com a injeção ou com a simples observação.⁴

Medicamentos e infiltração

Analgésicos e anti-inflamatórios

Analgésicos e anti-inflamatórios aliviam sintomas. Podem reduzir a dor o suficiente para dormir, caminhar ou fazer a reabilitação, mas sozinhos não aumentam a capacidade do tendão. A escolha entre formulação tópica ou oral depende do produto, da intensidade da dor, do histórico clínico e dos outros medicamentos em uso. Quem prescreve, ou o farmacêutico, confere contraindicações e interações e define por quanto tempo o alívio será testado e que achado exige interrupção ou reavaliação.⁶

O objetivo do medicamento é controlar uma fase mais irritável, permitir uma tarefa necessária ou facilitar o início do exercício. Se o remédio apenas mascara uma carga que continua excessiva, a função não progride e a dose tende a virar o centro do plano. Na reavaliação, comparo o ganho funcional durante o uso com os riscos e com a evolução sem aquele medicamento.⁶

Infiltração com corticosteroide

A infiltração de corticosteroide é uma opção de alívio de curto prazo para alguns pacientes. Eu a discuto quando a dor, à noite ou ao caminhar, cria uma barreira clara ao sono ou aos exercícios. Para decidir, confirmo no exame se o alvo é a bursa ou a região ao redor do tendão, reviso os tratamentos anteriores e combino o que será feito durante a janela de menos dor. Antes da aplicação, faço a checagem de segurança de diabetes, infecção, alergias e remédios que alteram a coagulação.⁴

O alívio abre espaço para retomar a carga de forma gradual, e a capacidade de suportar escadas e apoio em uma perna continua sendo construída com reabilitação. Em tendinopatia persistente, uma única injeção foi melhor do que apenas observar em oito semanas, mas orientação de carga com exercícios teve resultado superior; em um ano, o exercício manteve maior melhora global, embora a intensidade da dor já não diferisse entre as duas estratégias. Acompanho a duração do alívio e a recuperação das tarefas; sem ganho sustentado, reviso o alvo e as alternativas.⁴

Procedimentos e cirurgia

Ondas de choque

As ondas de choque aplicam pulsos mecânicos sobre a região lateral selecionada, com aparelhos radiais ou focais. Entram na conversa quando o diagnóstico está firme e um programa de carga bem executado não produziu progresso suficiente. Se a pessoa ainda não tolera carga básica ou o padrão combina mais com articulação, coluna ou nervo, a carga e o diagnóstico são revistos primeiro.⁶

Nos estudos em tendinopatias do quadril, parte das comparações teve resultado favorável, mas aparelho, energia, número de sessões e perfil dos pacientes variaram.⁹ Antes de começar, apresento o custo, o desconforto e a incerteza do benefício somado ao exercício, e combino uma janela de reavaliação.⁶

Pode haver desconforto durante a sessão e sensibilidade depois. A resposta é medida pela mesma tarefa definida no início, como caminhar, dormir de lado e subir degraus; o ajuste de compressão e os exercícios continuam durante todo o acompanhamento.⁹

Plasma rico em plaquetas

O plasma rico em plaquetas (PRP) é preparado a partir do sangue do próprio paciente e aplicado por injeção no local tratado. A seleção segue a das ondas de choque: diagnóstico firme e reabilitação suficiente sem o progresso esperado. Alguns estudos mostram resultados favoráveis, com preparações, volumes, técnicas e estágios de lesão diferentes. Antes de decidir, discuto custo, desconforto da aplicação, incerteza sobre o tamanho e a duração do efeito e a continuidade da reabilitação.⁶

Cirurgia para ruptura do tendão

A cirurgia fica para uma minoria. O cenário mais claro é uma ruptura parcial ou completa clinicamente relevante, com perda funcional persistente, fraqueza concordante e alvo estrutural confirmado depois de tratamento não cirúrgico adequado. Uma ruptura descrita na ressonância sem limitação correspondente não basta. A decisão também considera retração do tendão, qualidade muscular, outras doenças do quadril e a capacidade de cumprir a proteção e a reabilitação depois da operação.⁶

Os resultados cirúrgicos vêm, na maior parte, de séries de casos e comparações limitadas, o que reduz a precisão para escolher a técnica e prever o resultado de cada pessoa. Quando encaminho, envio imagens, exame de força, perda funcional documentada, tratamentos realizados e a resposta a cada etapa. Com isso, o cirurgião pode discutir se o alvo é reparo do tendão, outro procedimento lateral ou nenhuma operação.⁶

Reavaliação

O acompanhamento usa as mesmas medidas escolhidas no início. Minutos de caminhada, lances de escada, tolerância para deitar, controle do apoio em uma perna e força para abrir a perna mostram dimensões diferentes. Melhorar só a nota de dor sem ampliar a função é uma resposta parcial. Aumentar a distância enquanto a dor noturna cresce também indica dose mal distribuída. O plano avança quando capacidade, técnica e reação posterior melhoram na mesma direção.²

A melhora costuma ocorrer ao longo de meses, em ritmos diferentes conforme irritabilidade, duração do quadro, força inicial e demanda diária. Diante de uma resposta fraca, verifico se o diagnóstico continua coerente, se a compressão relevante foi identificada, se o exercício realmente progrediu, se a carga do trabalho ou do esporte anulou a recuperação e se quadril ou coluna participam do problema.⁵

Se a tarefa-alvo e a capacidade aumentam, o plano segue com progressão gradual. Se a dor permanece, mas a função avança e a reação posterior está estável, a carga pode ser mantida. Se função e tolerância pioram, reduzo uma variável e reviso a execução. Se nada muda apesar de um programa bem feito, reviso a hipótese diagnóstica e a necessidade de imagem ou encaminhamento.²