Dor na virilha: quadril, tendão, púbis ou coluna?

O que a localização indica

Dor profunda na dobra da virilha, sobretudo ao entrar no carro, calçar meias, agachar ou girar a perna, aumenta a suspeita de origem intra-articular. Dor mais medial, próxima à origem dos adutores, que reaparece ao apertar as pernas, é compatível com adutor. Dor anterior que piora ao elevar o joelho ou ao sair de uma passada longa é compatível com iliopsoas. Dor acima do ligamento inguinal provocada por tosse, abdominal ou mudança rápida de direção indica exame da parede inguinal.¹

Nenhum desses padrões fecha o diagnóstico. Um paciente pode ter impacto femoroacetabular e dor relacionada ao adutor ao mesmo tempo. Outro pode ter artrose de quadril e doença lombar. O exame procura reproduzir a dor habitual em mais de uma estrutura e verifica qual achado muda com movimento, carga ou anestesia diagnóstica.¹

Quando a dor vem do quadril

A articulação do quadril é profunda. Por isso, artrose, lesão labral e síndrome do impacto femoroacetabular costumam doer na virilha, não apenas na lateral do quadril. A dor pode irradiar para a frente da coxa e até o joelho. Estalos ou travamentos aumentam a suspeita de problema intra-articular, mas também podem ocorrer sem lesão relevante.³

Artrose do quadril

Na artrose, a combinação mais útil é dor relacionada à carga, rigidez, perda de rotação interna e dificuldade progressiva em tarefas como calçar sapatos ou caminhar. A radiografia mostra redução do espaço articular e outras alterações degenerativas. Uma radiografia alterada sem esse padrão clínico não explica automaticamente a dor.⁶

Impacto e labro

Falamos em síndrome do impacto femoroacetabular quando sintomas, exame e formato do quadril na imagem são compatíveis. A morfologia cam descreve perda do contorno esférico na transição da cabeça para o colo femoral; pincer descreve cobertura acetabular excessiva. Esses formatos podem existir em pessoas sem dor. Por isso, o diagnóstico de síndrome exige que o formato explique a dor daquele paciente.³

O teste FADIR leva o quadril para flexão, adução e rotação interna. Reproduzir a dor aumenta a suspeita de origem articular, mas o teste não distingue sozinho impacto, labro e artrose. A amplitude, a força, a marcha, o resultado de outros testes e a imagem formam o conjunto diagnóstico.¹⁷

Adutor, iliopsoas, região inguinal e púbis

Rótulos imprecisos, como “pubalgia” ou “hérnia do esporte”, deram lugar a quatro entidades definidas pelo exame. Cada uma liga a dor a um conjunto reprodutível de palpação e movimento, porque cada grupo recebe reabilitação e indicação de imagem diferentes.¹

Dor relacionada ao adutor

A origem do adutor longo, próxima ao púbis, é um local frequente. A dor aparece na adução resistida, na mudança de direção, no chute ou ao alongar a perna para o lado. Uma lesão aguda pode começar com estalo, hematoma e perda imediata de força. Na forma persistente, a dor tende a surgir durante carga esportiva e pode coexistir com alteração do quadril ou do púbis.¹

Dor relacionada ao iliopsoas

O iliopsoas flexiona o quadril e passa à frente da articulação. Dor anterior ao elevar o joelho, subir degraus ou iniciar uma corrida aumenta a suspeita. Um estalo anterior pode representar ressalto do tendão, mas estalo sem dor não é doença. Ultrassom dinâmico mostra o movimento do tendão; radiografia e ressonância procuram doença articular associada ou outra causa.¹

Dor inguinal

A dor relacionada à região inguinal fica no canal inguinal e piora com tosse, abdominal resistido ou Valsalva, esforço que aumenta a pressão abdominal. Uma hérnia verdadeira pode produzir abaulamento e exige avaliação cirúrgica. Na dor inguinal atlética, pode não haver hérnia palpável; dor reconhecível e o conjunto do exame pesam mais que um teste isolado. O ultrassom dinâmico responde à pergunta sobre hérnia ou parede posterior, em correlação com história e exame.¹¹³²

Dor relacionada ao púbis

A dor púbica é central, junto à sínfise, e pode aumentar ao correr, chutar, mudar de direção ou apoiar uma perna. O termo “osteíte púbica” descreve alterações ao redor da sínfise, mas a ressonância pode mostrar edema em atletas sem sintomas. Palpação, tarefas que reproduzem a dor e evolução sob carga determinam se o achado pertence ao quadro.¹

Coluna lombar e sacroilíaca

Raízes lombares altas, especialmente L1 a L3, podem produzir dor anterior na virilha ou coxa. Dor lombar concomitante, formigamento, alteração de sensibilidade, fraqueza ao elevar a coxa ou estender o joelho e mudança com flexão ou extensão da coluna tornam a hipótese lombar mais relevante. A ausência de dor nas costas não exclui totalmente a coluna.¹⁹

A articulação sacroilíaca produz principalmente dor glútea e lombar baixa. A virilha aparece em uma minoria dos casos confirmados por infiltração. Por isso, a dor inguinal isolada só é atribuída à sacroilíaca depois de um conjunto de testes provocativos e da exclusão de quadril, adutores e causas pélvicas.²⁵

Quando quadril e coluna têm alterações na imagem, o exame compara movimentos de ambos. Rotação limitada do quadril e dor no FADIR favorecem o quadril; déficit neurológico e reprodução com movimento lombar favorecem a coluna. Se a origem continuar incerta e a decisão terapêutica depender disso, uma infiltração anestésica guiada dentro do quadril pode mostrar quanto da dor vem da articulação.¹⁸

Fratura por estresse

Fratura por estresse do colo do fêmur pode começar como dor discreta na virilha durante corrida ou marcha e progredir para dor ao caminhar. A radiografia inicial pode ser normal. A suspeita aumenta após elevação rápida do volume de treino, baixa disponibilidade energética, alteração menstrual, baixa densidade óssea, uso prolongado de corticoide ou dor noturna relacionada à carga.²¹

Se a dor óssea é suspeita, insistir em testes repetidos de impacto ou manter corrida até “ver se solta” pode agravar a lesão. A ressonância identifica edema e a linha de fratura. O lado do colo femoral, a extensão da linha e o derrame articular ajudam a decidir entre restrição de carga com vigilância e fixação cirúrgica profilática.⁵²¹

Causas abdominais, urinárias e pélvicas

Dor da parede abdominal ou hérnia costuma aumentar com tosse, esforço e aumento da pressão abdominal. Uma hérnia verdadeira pode formar abaulamento que aparece em pé ou durante Valsalva. Dor abdominal localizada, perda de apetite, náusea ou alteração intestinal desloca a investigação para causas digestivas; testes do quadril não explicam esse conjunto.²

Cálculo urinário pode irradiar do flanco para a virilha, frequentemente em ondas, com náusea ou sangue na urina. Ardor ao urinar, urgência, secreção ou febre sugere avaliação urinária ou genital. Dor escrotal, aumento de volume, massa ou alteração da posição do testículo exige exame local, mesmo com ressonância de quadril normal.²²³

Em mulheres, endometriose, cistos ovarianos, doença inflamatória pélvica e alterações relacionadas à gestação são consideradas conforme ciclo menstrual, sangramento, corrimento, febre, dor pélvica e possibilidade de gravidez. Dor ligada ao ciclo ou acompanhada de sintomas ginecológicos indica avaliação pélvica direcionada. Essas causas podem coexistir com dor musculoesquelética, por isso o exame inclui também esses sintomas.²²

Exame físico e imagem

O exame começa com marcha, apoio em uma perna, amplitude do quadril e localização precisa da dor. Depois testa adução, flexão, abdome e região inguinal. A coluna lombar recebe exame de movimento, força, reflexos e sensibilidade quando há irradiação ou sinais neurológicos. A sequência evita interpretar um teste positivo fora do contexto.²

O achado ganha peso quando reproduz a dor que levou o paciente à consulta e coincide com perda mensurável de movimento, força ou função. FADIR doloroso com rotação preservada e vários testes de adutor positivos podem indicar duas fontes ao mesmo tempo. Nessa situação, o exame compara intensidade, localização e tarefa provocativa antes de escolher qual estrutura será investigada ou tratada primeiro.²¹⁷

Radiografia

Radiografias de bacia e quadril são o início quando se suspeita de artrose, impacto femoroacetabular, displasia, fratura ou outra alteração óssea. Elas mostram a estrutura; sozinhas, não dizem de onde vem a dor. Um cam, uma calcificação ou artrose leve precisa corresponder ao padrão clínico antes de orientar o tratamento.⁴

A radiografia também define o próximo exame. Artrose avançada concordante torna menos útil procurar uma lesão labral isolada. Radiografia normal, porém, não libera corrida quando dor progressiva ao apoio mantém suspeita de fratura por estresse. Nesse ramo, a ressonância procura edema e linha de fratura porque o resultado pode exigir retirada imediata do impacto, proteção da carga ou avaliação cirúrgica.⁴⁵

Ressonância

A ressonância entra quando há suspeita de fratura por estresse com radiografia negativa, lesão do labro ou cartilagem, lesão de adutor, alteração púbica ou massa. A artroressonância pode acrescentar informação em perguntas intra-articulares específicas. Pedir ressonância “da virilha” sem hipótese definida aumenta a chance de encontrar alterações incidentais.⁴²

O campo da ressonância acompanha a dúvida. Exame focal do quadril responde melhor sobre labro, cartilagem e estruturas intra-articulares; pelve mais ampla compara adutores, púbis e outras estruturas regionais. Edema púbico ou alteração labral sem dor correspondente não escolhe tratamento. O laudo é relido ao lado do movimento que provoca o sintoma e do déficit encontrado no exame.²⁴

Ultrassom

O ultrassom dinâmico mostra hérnia durante Valsalva e ressalto do iliopsoas em movimento. Também orienta infiltrações em alvos profundos. Ele não é o exame principal para cartilagem, labro ou fratura por estresse.²⁴

Exames laboratoriais

Laboratórios entram quando a pergunta sai da mecânica. Febre, mal-estar e articulação quente abrem hemograma, proteína C reativa e velocidade de hemossedimentação; esses marcadores apoiam a suspeita, mas são inespecíficos, e possível artrite séptica exige análise do líquido sinovial.²⁷

Marcadores elevados reforçam a suspeita, mas valores pouco alterados não afastam infecção em um quadril quente e muito doloroso. Enquanto a artrite séptica for possível, a decisão depende da coleta e análise do líquido articular.²⁷

Ardor, urgência, sangue na urina ou febre direcionam exame de urina e, conforme o quadro, cultura; esses testes investigam a via urinária e não confirmam quadril, adutor, iliopsoas ou púbis como fonte.²

Possibilidade de gestação com atraso menstrual, dor pélvica ou sangramento direciona teste de gravidez e avaliação ginecológica; o teste identifica gestação, mas não localiza sozinho a causa da dor.²²

Fisioterapia e progressão de carga

A reabilitação muda conforme o diagnóstico. O programa define qual tarefa provoca dor, qual capacidade está reduzida e qual carga deve voltar: caminhar, subir escadas, correr, chutar, mudar de direção ou permanecer sentado com o quadril flexionado.¹⁰ Na dor inguinal sem hérnia verdadeira, o trabalho da parede abdominal, do quadril e do controle neuromuscular precede a discussão cirúrgica.²

O ponto de partida depende do tecido e do risco. Lesão aguda do adutor começa protegendo o gesto que tensiona a ruptura e recuperando contração; dor intra-articular tolera carga dentro de amplitude que não comprime repetidamente o quadril. Suspeita de fratura retira impacto até classificação por imagem. Fraqueza, reflexo alterado ou parestesia deslocam parte do programa para a coluna e exigem acompanhamento neurológico.²²¹

Adutor e púbis

Na dor relacionada ao adutor ou ao púbis, o início costuma usar adução isométrica em intensidade tolerável e exercícios de tronco e quadril que não reproduzam dor forte. A progressão aumenta alavanca, resistência e velocidade: adução contra faixa ou cabo, exercícios como Copenhagen em nível adequado, agachamentos, avanços e tarefas unilaterais.¹⁰¹¹

Depois entram corrida linear, aceleração, desaceleração, mudança de direção e chute. Para decidir o próximo passo, contam a dor durante a tarefa, a resposta nas horas seguintes, a força comparada ao outro lado e a capacidade de executar o gesto sem compensação. Esses dados mostram se a carga avança, permanece ou recua.¹¹¹⁰

Iliopsoas

No iliopsoas irritável, reduzir temporariamente repetições de flexão profunda, subida alta de joelho e extensão longa da passada pode abrir espaço para recuperar carga. O programa progride de controle lombo-pélvico e flexão de baixa alavanca para flexão resistida, subida de degrau, corrida e movimentos rápidos. Estalo indolor não precisa desaparecer para o tratamento ser bem-sucedido.¹⁶

Quadril

Na artrose, a fisioterapia trabalha amplitude útil, força de glúteos e extensores, marcha e tarefas limitadas. No impacto femoroacetabular, o programa evita insistir repetidamente no arco de impacto durante a fase irritável e desenvolve controle do tronco, força do quadril e estratégias para agachar, girar e treinar. Uma melhora parcial após programa bem executado também informa a decisão sobre artroscopia.⁷⁶

Coluna e sacroilíaca

Se a dor muda com a coluna ou há déficit neurológico, a reabilitação inclui também o componente lombar. Na suspeita sacroilíaca, os testes provocativos e a resposta a estabilização orientam o plano. Quando a força do adutor normalizou e a dor segue acompanhada de parestesia, o diagnóstico é revisto.¹⁹

Se a força de adução aumenta, mas entrar no carro continua provocando dor profunda, a hipótese articular ganha peso. Se a dor surge cada vez mais cedo na corrida apesar de redução de carga, a hipótese óssea volta à frente. Nesses casos, a decisão é revisar exame e imagem.¹⁰¹¹

Medicamentos

Medicamentos têm papel de controle sintomático, principalmente em artrose ou fase inflamatória dolorosa, mas não localizam a fonte. Um anti-inflamatório pode reduzir a dor de artrose, adutor e hérnia e, portanto, a resposta não confirma nenhuma delas. A decisão considera histórico de úlcera ou sangramento, doença renal, pressão arterial, risco cardiovascular, anticoagulantes, gestação e outros medicamentos.⁶

Na artrose, reduzir dor pode permitir caminhar e participar da fisioterapia; o benefício combina função e intensidade do sintoma. Em quadro tendíneo, alívio que permite exceder a carga tolerada não representa recuperação. Se há sinais de raiz lombar, a escolha farmacológica requer distribuição neurológica compatível e acompanhamento de força, sensibilidade e efeitos adversos.⁶¹⁹

Na artrose do quadril, o anti-inflamatório não esteroidal oral é indicado quando não há contraindicação. Em lesão tendínea, ele serve para permitir movimento e reabilitação; se o alívio leva a exceder a carga, o tecido continua sendo agravado. Dor de nervo por raiz lombar tem tratamento próprio, indicado só quando o exame neurológico mostra sinais compatíveis.⁶

Analgésicos não corrigem fratura por estresse, hérnia encarcerada, torção, infecção ou compressão neurológica. Nesses quadros, reduzir a dor sem encaminhar a causa pode atrasar o tratamento necessário.¹⁴

Infiltrações e procedimentos

Infiltração intra-articular

Uma infiltração guiada dentro do quadril pode ter função diagnóstica quando quadril e coluna competem como fonte. O anestésico é avaliado durante as tarefas que normalmente provocam a dor. Alívio importante sustenta participação intra-articular; resposta ausente enfraquece essa hipótese, mas não funciona como prova perfeita.¹⁸

Antes de infiltrar, registram-se o alvo, a pergunta e uma tarefa capaz de testar a resposta, como girar, agachar ou entrar no carro. O resultado vale menos quando o paciente chega sem dor provocável ou recebe sedação que impede comparação funcional. Alívio fora do território esperado, resposta mínima ou piora exigem reabrir quadril, coluna, tendões e causas não musculoesqueléticas antes de repetir o procedimento.¹⁸²⁶

Na osteoartrite sintomática, corticoide intra-articular pode reduzir dor no curto prazo. Antes do procedimento, são avaliados alvo, infecção, controle glicêmico, anticoagulação e proximidade de cirurgia. Se a dor volta, reavaliamos o ganho funcional e a estratégia antes de pensar em repetir.⁶²⁶

Iliopsoas

Infiltração da bursa do iliopsoas é reservada para dor anterior reproduzível, imagem ou exame compatível e resposta insuficiente à reabilitação. Estudos relatam melhora em grupos que reúnem bursite, tendinopatia e ressalto, com substâncias e protocolos diferentes. Fraqueza temporária da flexão e proximidade de estruturas neurovasculares favorecem orientação por imagem.¹⁵

Adutor e púbis

Infiltrações em adutor ou sínfise têm evidência menor e heterogênea. O procedimento só entra quando o exame define um alvo, a reabilitação foi adequada e outra causa, como FAI ou hérnia, não explica melhor a dor. Não há série fixa de corticoide, PRP ou proloterapia para toda pubalgia.¹²

Quando a cirurgia entra

Hérnia inguinal verdadeira sintomática recebe avaliação com cirurgião. Uma hérnia encarcerada ou estrangulada é urgência; a dor inguinal atlética sem hérnia não segue automaticamente a mesma operação. Persistência após reabilitação bem conduzida, exame inguinal coerente e exclusão de quadril e adutor justificam discussão com equipe experiente nessa região.¹⁴

No impacto femoroacetabular, a artroscopia é discutida quando há síndrome confirmada, limitação relevante e resposta insuficiente a tratamento conservador individualizado. Artrose avançada reduz a chance de benefício artroscópico; nesses casos, a opção cirúrgica pode ser artroplastia. Fisioterapia e artroscopia podem melhorar a dor. A cirurgia é indicada quando o ganho esperado compensa seus riscos e o formato do quadril explica os sintomas.⁸

Fratura por estresse do colo femoral no lado de tensão, linha extensa, progressão ou derrame importante pode receber fixação profilática. Ruptura completa de adutor, ressalto doloroso persistente do iliopsoas e lesões labrais selecionadas têm critérios cirúrgicos próprios. A indicação de cada operação considera a estrutura, a função perdida e a probabilidade de aquele alvo explicar a dor.²¹

Como medir a resposta

A reavaliação usa tarefas específicas. Para um corredor, importam distância, aceleração, mudança de direção e resposta no dia seguinte. Para quem tem artrose, entram caminhar, subir escadas, calçar sapatos e rotação. Força de adução, amplitude do quadril, exame neurológico e tolerância ao apoio mostram se o mecanismo tratado está mudando.¹⁰

Se a força melhora, mas a dor profunda ao girar permanece, o quadril deve ser reavaliado. Se a dor inguinal diminui, mas surgem dormência ou fraqueza, a coluna lombar deve ser examinada novamente. Se a dor aumenta apesar de menor carga ou passa a ocorrer à noite e ao caminhar, a investigação óssea precisa ser revista. Resposta insuficiente ao tratamento também pode indicar diagnóstico incompleto.¹¹