Tendinopatia do bíceps e dor anterior no ombro

Cabeça longa do bíceps

A cabeça longa do bíceps é a parte do tendão que entra no ombro, passa por um canal na frente do úmero, o sulco bicipital, e se prende junto à borda superior da articulação. Ela divide espaço e carga com o manguito rotador, o grupo de tendões que move e estabiliza o ombro, e com o labrum, a borda de fibrocartilagem da cavidade. Por isso, diante de dor na frente do ombro, a primeira pergunta que eu faço é que papel o bíceps ocupa no quadro. Ele pode ser a origem principal da dor, pode participar junto com uma lesão do manguito ou pode aparecer alterado na imagem sem relação com o sintoma.^[1]

Uma dor anterior estável, que aparece com a carga e volta ao padrão habitual, pode ser investigada em consulta programada. A avaliação decide se o bíceps é o alvo do tratamento, se existe uma lesão associada que muda o plano e se algum exame de imagem vai alterar a conduta. Um estalo seguido de deformidade no braço, ou febre com o ombro muito quente, muda essa urgência; esses sinais estão reunidos no quadro de alerta ao final.^[3]

Tendinopatia descreve dor e perda de capacidade do tendão; o nome tendinite não prova que exista inflamação isolada. O diagnóstico fica mais provável quando o local da dor, a tarefa que a provoca, o exame e a evolução concordam. Fica menos provável quando o ombro inteiro está rígido também no movimento passivo, quando há fraqueza importante do manguito, quando a dor parte do pescoço ou quando uma lesão da articulação explica melhor o quadro. Líquido ou desgaste no tendão na ressonância não encerra essa comparação.^[1]

A porção proximal, no ombro, e a inserção distal, perto do cotovelo, adoecem de formas diferentes e seguem decisões próprias. Na dor anterior do ombro, o exame separa a tendinopatia proximal de uma ruptura e procura as estruturas associadas.^[2]

Padrão da dor

O padrão típico é dor na frente do ombro, às vezes descendo pela face anterior do braço sem passar do cotovelo. Levantar objetos, alcançar acima da cabeça, puxar, arremessar, nadar, fazer rosca ou girar a palma para cima contra resistência pode piorar. Dor ao apertar o sulco bicipital e dor noturna são frequentes, mas também aparecem em outras lesões do ombro.

Um estalido pode indicar que o tendão sai do sulco, uma lesão da polia, a estrutura que mantém o tendão no canal, ou uma lesão do labrum. Dor profunda com clique ao arremessar, sensação de instabilidade ou perda de velocidade aumentam a suspeita sobre o labrum. Na consulta, quero saber qual tarefa reproduz a dor conhecida e em que parte do movimento ela começa.^[1]

A ruptura proximal do bíceps pode causar estalo, equimose, que é a mancha arroxeada do sangramento sob a pele, cãibra e mudança do contorno do braço, a chamada deformidade de Popeye. A outra cabeça do músculo preserva parte da função. A ruptura distal, perto do cotovelo, compromete mais a força de girar a palma para cima e segue outra conduta. O local da deformidade, essa força de supinação e a relação com um evento súbito separam os dois padrões.^[2]

A posição do braço refina a história. Carregar junto ao corpo exige menos alavanca que sustentar o mesmo peso afastado; girar a palma para cima acrescenta demanda de supinação; alcançar atrás do corpo coloca a cabeça longa em outro comprimento. Comparo a dor nessas tarefas sem concluir que toda provocação pertence ao bíceps. Se elevar o braço domina o quadro, mais do que dobrar o cotovelo ou girar a palma, o manguito e outras estruturas do ombro continuam em primeiro plano.^[1]

Diagnósticos associados

Dentro do próprio ombro, comparo o bíceps com o manguito rotador, a instabilidade do próprio tendão, o labrum, a cápsula e a articulação. A cabeça longa costuma adoecer junto de outros tecidos do ombro. Dor lateral e fraqueza para elevar o braço aumentam o peso do manguito. Estalo anterior durante a rotação sugere que o bíceps sai de sua posição.

Perda global do movimento passivo favorece capsulite, a rigidez da cápsula articular. Dor profunda com rigidez pode vir da articulação. Alterações do labrum e do manguito ficam mais frequentes com a idade e podem existir sem sintomas; por isso a imagem só pesa quando reproduz o problema clínico.^[1]

O pescoço entra na lista quando a dor desce além do cotovelo, vem com formigamento, alteração de reflexo ou de força no território de um nervo, ou muda claramente com o movimento cervical. Nessa situação, a avaliação e a eventual imagem seguem o raciocínio da coluna cervical, e o protocolo de imagem do bíceps deixa de ser o caminho. Sinais de infecção ou de lesão aguda tiram o caso da rota programada, mesmo com a dor na frente do ombro.^[3]

Idade e atividade mudam a ordem das hipóteses sem confirmar nenhuma delas. No arremesso, a lesão do labrum, a instabilidade e a carga repetida ganham peso; no trabalho com os braços acima da cabeça, manguito e capacidade de carga são frequentes; na rigidez progressiva, cápsula e articulação sobem na lista. A hipótese que se sustenta é a que explica ao mesmo tempo força, amplitude de movimento e evolução.^[1]

Exame físico

No exame, eu palpo o sulco na frente do ombro e peço flexão do ombro ou supinação contra resistência para ver se reproduzo a dor habitual. Os testes de Speed, Yergason e Uppercut, em que a pessoa eleva o braço ou gira a palma contra a resistência da minha mão, colocam carga no tendão em ângulos diferentes, mas nenhum deles confirma sozinho a origem da dor. Considero o resultado dos testes junto com o local da dor e a tarefa que a provoca. Para algumas alterações estruturais, sobretudo luxação do tendão e ruptura completa, o ultrassom é mais preciso que as manobras.^[4]

O mesmo exame testa o manguito, separando fraqueza, dor e rigidez passiva, e o pescoço, com mapa de sensibilidade, reflexos e força. Quando a dor é intensa, ela própria pode reduzir a força durante o teste; nesse caso, repito o exame antes de concluir que existe fraqueza verdadeira.

Quando dois compartimentos continuam em disputa, uma injeção de anestésico em um alvo selecionado pode acrescentar informação. O limite é anatômico: a bainha da cabeça longa se comunica com a articulação, e o líquido pode se espalhar. Melhora depois da injeção aumenta a chance de o alvo participar da dor, mas não prova que ele era a única origem da dor nem prevê o resultado de uma cirurgia.^[5]

Ultrassom e ressonância

Na dor crônica do ombro, a radiografia é o ponto de partida quando há persistência, rigidez ou suspeita de artrose, calcificação ou alteração óssea. Ela não mostra bem o tendão, mas define o contexto da articulação. O ultrassom mostra a cabeça longa no sulco, líquido na bainha, espessamento, ruptura e o tendão escapando do canal durante a rotação, além do manguito, e também guia a infiltração.

O resultado depende de quem examina, e líquido na bainha pode ser derrame da articulação em vez de tendinopatia isolada. A ressonância avalia manguito, músculo, cartilagem, osso e a parte do bíceps que fica dentro da articulação, mas pode subestimar lesões parciais e da polia.^[6]

A artrorressonância, ressonância feita com contraste injetado na articulação, entra quando a dúvida principal é labrum ou instabilidade e o resultado vai mudar a conduta, sobretudo em pessoa jovem com mecanismo de lesão compatível. Uma frase de laudo como tenossinovite da cabeça longa, que descreve inflamação da bainha que envolve o tendão, precisa corresponder à dor, ao exame e à função. Se o quadro é estável e melhora com carga bem dosada, a imagem pode não ser necessária no início. Antes de pedir um exame, defino qual lesão quero confirmar e qual decisão muda com o resultado.^[6]

O mesmo achado de imagem admite três leituras. Ele é dominante quando coincide com dor, tarefa e exame; associado quando aparece junto a uma lesão do manguito ou da polia; incidental quando não corresponde ao lado ou ao comportamento do sintoma. O laudo fica mais útil quando descreve a posição do tendão, sua continuidade, as lesões vizinhas e responde à pergunta enviada pelo médico.^[6]

Carga e atividade

Tarefas que provocam a dor

Na fase inicial, reduzo as tarefas que provocam a dor anterior: arremesso, puxadas, peso levantado longe do corpo e supinação pesada. Os movimentos toleráveis continuam, para preservar a mobilidade; o objetivo é baixar a dose que provoca dor sem imobilizar o braço. Peso, altura do braço, número de séries e duração são as variáveis que ajusto à rotina, e a resposta durante a atividade e na recuperação orienta o passo seguinte.^[7]

Posição do braço

Mudar a posição do braço pode tornar uma tarefa mais confortável. Carregar perto do corpo reduz a alavanca, e apoiar o braço durante o sono pode ajudar quando o peso do membro incomoda. No exame, também observo escápula e tronco em busca de ajustes úteis ao movimento. Mantenho uma adaptação quando ela melhora uma tarefa concreta, como vestir, dirigir, alcançar ou carregar.^[7]

Retomada gradual de carga

Quando a dor se estabiliza, uma variável volta por vez, o que permite saber qual delas o tendão ainda não suporta. O ritmo é dado pela resposta observada na tarefa real.^[7]

Alcance, força, confiança, sono e recuperação entre uma exposição e outra mostram se a capacidade está subindo. Dor menor com perda de força não é progresso; sensibilidade localizada com ganho consistente de carga pode ser aceitável. Se cada tentativa provoca estalido, apreensão ou dor profunda no mesmo ponto, reduzir o peso indefinidamente pouco esclarece. Essa combinação pede novo exame da estabilidade do tendão e das lesões associadas.^[7]

Fisioterapia e exercícios

Fortalecimento do bíceps

O alvo é recuperar a capacidade do bíceps nas tarefas que estão reduzidas: flexão do cotovelo, supinação e elevação do braço. Começo com uma carga que preserve o movimento e não produza perda crescente de função; depois aumentam, de forma gradual, repetições, carga ou amplitude. O tratamento não cirúrgico da cabeça longa usa exercício, orientação e terapia manual, mas os estudos ainda não definem séries e repetições específicas para esse tendão. Por isso, ajusto a dose pela resposta da tarefa dolorosa e pela recuperação entre as sessões.^[7]

Amplitude e força são medidas em posições que possam ser repetidas. Na reavaliação, comparo a mesma tarefa, na mesma posição, com a medida anterior, e verifico como o ombro se recuperou entre uma sessão e outra.

Exercícios quando o manguito também dói

Quando a tendinopatia do manguito rotador também participa da dor, a reabilitação inclui exercícios ativos de elevação, rotação e controle da escápula, que são a base do tratamento da tendinopatia do manguito. O bíceps é acompanhado à parte, pela flexão do cotovelo, pela supinação e pela tarefa anterior dolorosa. Com dois alvos medidos separadamente, melhorar um sem o outro mostra qual tecido ainda limita. Instabilidade da cabeça longa, lesão da polia ou do labrum seguem critérios próprios de reavaliação, que o programa do manguito não cobre.^[8]

Progressão de amplitude e velocidade

A progressão sai da posição tolerada e vai para o ângulo e a velocidade da tarefa real. A supinação perto do corpo pode vir antes da resistência com o braço afastado; o arremesso volta por volume e intensidade registrados. Dor estável com função em ascensão permite avançar. Estalido crescente, apreensão, perda de força ou dor profunda apesar de carga bem executada reabrem a hipótese de instabilidade, polia, labrum ou ruptura, e pedem novo exame antes de mais exercício pela mesma receita.^[7]

Medicamentos

Analgésico e anti-inflamatório

Na fase mais dolorosa, um analgésico ou anti-inflamatório pode ser usado com uma meta estreita: facilitar o sono, o movimento ou o início do exercício. Ele alivia o sintoma, mas não repara o tendão nem substitui a progressão de carga. Quando a dor cede, os exercícios voltam com mais conforto e a progressão segue gradual. Produto, dose e tempo de uso são definidos para a pessoa, pesando a segurança no caso dela, sem esquema prolongado.^[1]

Resposta ao medicamento

No retorno, a pergunta é concreta: houve melhora para dormir, vestir ou começar o exercício, e por quanto tempo? Essa resposta não confirma que a dor vem do bíceps. Sem ganho na tarefa, ou com efeitos adversos, o medicamento é revisto. Se a força ou a amplitude continuam diminuindo, reexamino o ombro em busca de ruptura, instabilidade ou outra lesão.^[1]

Infiltração

Infiltração da bainha guiada por ultrassom

Antes de indicar uma infiltração, escolho o compartimento: bainha da cabeça longa, bursa subacromial, a bolsa que amortece o manguito sob o acrômio, ou articulação. A bainha se comunica com a articulação, e o anestésico ou o corticoide pode se espalhar. O ultrassom aumenta a precisão na bainha e ajuda a evitar o depósito dentro do tendão. Uso a menor dose eficaz e reviso antes diabetes, infecção, uso de antitrombóticos, os remédios que reduzem a coagulação, estado da pele, cirurgia planejada e infiltrações anteriores no mesmo alvo.^[5]

Benefício esperado e reavaliação

A infiltração pode reduzir a dor que impede a reabilitação e ajudar a esclarecer quanto a bainha participa do quadro. O objetivo é abrir uma janela de alívio para a carga avançar. Antes e depois, comparo uma tarefa como flexão ou supinação contra resistência, e registro separadamente o alívio imediato do anestésico e a resposta posterior. Benefício breve, sem ganho de atividade, me leva a rever o diagnóstico e a estratégia antes de pensar em repetir.^[5]

Riscos e cuidados com o tendão

O ultrassom ajuda a posicionar a aplicação na bainha, longe das fibras do tendão. Ainda assim, o corticoide pode enfraquecer o tecido tendíneo e há risco de ruptura, sobretudo em tendão já comprometido. Também podem ocorrer dor local, sangramento, infecção e alterações da pele. Por isso, diabetes e medicamentos que interferem na coagulação entram na avaliação de segurança antes do procedimento, e a retomada de carga depois dele é orientada conforme a condição do tendão.^[5]

Tenodese e tenotomia

Quando a cirurgia é discutida

A cirurgia entra na conversa depois de confirmar que o bíceps é a origem dominante ou participa de uma lesão que já será operada, e depois de uma tentativa não operatória proporcional ao diagnóstico, com modificação de atividade, gelo, medicamento quando apropriado e fisioterapia. Persistência da dor não prova que o bíceps isolado seja a origem; antes de escolher o alvo, reviso manguito, labrum, cápsula e articulação.^[1]

Tenotomia ou tenodese

Tenotomia e tenodese são duas formas de tratar a cabeça longa quando ela integra uma indicação cirúrgica. Na tenotomia, o tendão é liberado; na tenodese, ele é fixado em outro ponto. Nos estudos que compararam as duas técnicas, dor e função médias foram semelhantes em muitos desfechos, e cãibra e força também não apontaram uma técnica superior para todos. A deformidade de Popeye foi mais frequente depois da tenotomia. As pessoas estudadas, as lesões associadas e as técnicas variaram entre os estudos.^[9]

Na escolha, pesam a demanda do braço, a preferência da pessoa, inclusive quanto ao contorno do braço, e o objetivo funcional. Quando o manguito ou o labrum são tratados no mesmo tempo, essa cirurgia associada muda a recuperação.

Ruptura e sinais de alerta

Durante o tratamento, antecipo a consulta quando a dor noturna muda, a amplitude diminui, a força cai ou o estalido fica mais frequente. Esses sinais não confirmam ruptura nem indicam cirurgia; servem para repetir o exame e ver se bíceps, manguito, cápsula ou outra estrutura passou a dominar o quadro.^[1]

Depois de uma infiltração, o acompanhamento registra quando o alívio começou e quanto durou, além da amplitude e da capacidade de carregar ou alcançar, antes de qualquer nova aplicação. Os sinais de complicação no local e de lesão do tendão estão no quadro abaixo.^[5]