Alodinia: dor ao toque da roupa, do lençol ou da água

O que é alodinia

Alodinia é dor provocada por um estímulo que normalmente não dói. O contato da camiseta, o peso do lençol, a água do chuveiro, uma corrente de ar ou uma temperatura moderada passam a ser sentidos como ardor, queimação, corte ou choque. O termo descreve o achado sensorial; sozinho, não identifica a doença nem o mecanismo.¹

Dor com a roupa pode ocorrer sem que os nervos estejam todos lesionados.³ A urgência muda com sinais como fraqueza súbita de um lado do corpo, febre com pele vermelha e quente ou um membro frio e pálido, descritos nos sinais de alerta. Fora deles, a consulta define a causa e orienta o tratamento.

O estímulo testado define o nome do achado. Toque leve que dói é alodinia; resposta exagerada a uma picada que já seria dolorosa é hiperalgesia; sensação anormal e desagradável, espontânea ou provocada, é disestesia. Pressão profunda sobre um músculo inflamado ou uma articulação lesada pode reproduzir dor sem preencher a definição de alodinia.¹

No exame, confirmo se o contato normalmente indolor provoca dor de forma reproduzível e anoto onde isso acontece. Uma faixa de pele depois de herpes-zóster, os dois pés em padrão de meia, metade do corpo depois de um acidente vascular cerebral (AVC) e o couro cabeludo durante uma crise de enxaqueca levam a investigações diferentes.²

O mecanismo também varia: sensibilização de fibras nervosas periféricas, amplificação do sinal na medula ou no cérebro, perda dos mecanismos que normalmente inibem a dor ou uma combinação deles. A distribuição e o exame indicam qual hipótese testar.³

Tipos de alodinia

A alodinia mecânica dinâmica aparece quando algo desliza sobre a pele, como a escova no cabelo, a toalha ou um tecido em movimento. A forma mecânica estática surge com contato mantido ou pressão leve, como óculos, gola, travesseiro ou lençol. Os dois padrões podem coexistir, e eu testo cada um separadamente.⁴

Movimento dos pelos, deslizamento da pele ou contato passivo muito leve também podem provocar alodinia. Dor ao carregar peso numa articulação ou mover uma estrutura lesionada é outra categoria, salvo quando o estímulo seria normalmente indolor e a resposta aparece na pele do mesmo território, de forma repetível.¹

Na alodinia térmica, frio ou calor moderados, incapazes de lesar a pele, provocam dor. Comparo o estímulo com uma região sem sintomas. Dor apenas em temperatura extrema não conta, porque esse estímulo já seria nocivo; saber se o gatilho é o frio ou o calor ajuda a compor o perfil sensorial.³

Padrões e causas

Enxaqueca

Na enxaqueca, a alodinia da pele costuma surgir durante a crise. Pentear o cabelo, apoiar a cabeça, usar óculos ou tomar banho pode doer no couro cabeludo e na face; em algumas crises, o sintoma alcança braços e tronco. A relação no tempo com a dor de cabeça, a náusea e a sensibilidade a luz ou som separa esse padrão de uma neuropatia contínua.⁴

Quando a alodinia aparece em muitas crises, ela se associa a dor de cabeça mais frequente, mais incapacidade e enxaqueca crônica. Marca sensibilização durante a crise, sem provar lesão permanente. Se o toque continua doendo entre os ataques, reviso a frequência das crises, o uso de remédios para a crise e outra causa concomitante.⁵

Polineuropatia e fibras finas

Na polineuropatia, o sintoma costuma começar nos pés, avançar de forma relativamente simétrica e subir pelas pernas antes de chegar às mãos. Queimação, choques, alodinia e perda de sensibilidade podem coexistir. Diabetes, álcool, deficiência de vitamina B12, doença renal, quimioterapia e proteínas monoclonais entram na investigação conforme a história e o exame.⁶

A neuropatia de fibras finas pode produzir queimação, alodinia ao frio ou ao calor e alterações autonômicas, isto é, mudanças no suor, na circulação da pele, na pressão e no pulso, mesmo com força, reflexos e condução nervosa normais. O diagnóstico junta o padrão clínico e um teste apropriado; um resultado isolado não explica qualquer dor espalhada.²

Neuralgia pós-herpética

Neuralgia pós-herpética é a dor que permanece por pelo menos 90 dias na região onde houve as lesões do herpes-zóster. A história de bolhas e crostas na mesma faixa de pele é muito informativa, mas é a duração que completa a definição. Queimação, choques e dor provocada pela roupa podem coexistir com perda de sensibilidade no local.⁷

Síndrome dolorosa regional complexa

A síndrome dolorosa regional complexa, conhecida pela sigla em inglês CRPS, costuma aparecer em um membro depois de trauma, fratura ou cirurgia. O diagnóstico exige dor regional desproporcional e combina quatro grupos de achados: sensoriais; de cor e temperatura da pele; de suor e inchaço; e de movimento, pele, pelos e unhas.⁸

Alodinia isolada depois de uma lesão não basta para esse diagnóstico, que exige comparar os sinais com o outro membro. Infecção, trombose, compressão de nervo e lesão estrutural podem imitar partes da síndrome.⁹

Fibromialgia

Na fibromialgia, a dor e a sensibilidade são espalhadas pelo corpo e costumam vir com cansaço, sono que não descansa e dificuldade de concentração. É um exemplo de dor nociplástica, em que o processamento da dor está alterado sem uma lesão única que explique todo o mapa. Um padrão novo e localizado continua pedindo diagnóstico próprio.¹⁰

Lesão do cérebro ou da medula

A dor neuropática central pode surgir depois de lesão do cérebro ou da medula, como AVC, esclerose múltipla e trauma medular. O território dolorido precisa corresponder à área neurológica afetada e costuma combinar perda de sensibilidade com queimação, frio doloroso ou alodinia. Os sinais do exame neurológico localizam a lesão; a pele pode parecer normal.²

Nervo ou raiz isolados

Uma raiz ou um nervo isolado produz uma área bem delimitada. Radiculopatia é a doença de uma raiz nervosa e pode trazer dor em trajeto, formigamento, fraqueza ou reflexo alterado. Mononeuropatia é a lesão de um único nervo periférico. Neuroma é um crescimento doloroso de tecido nervoso no ponto da lesão, às vezes junto a uma cicatriz.²

Pele inflamada

Pele vermelha, quente, inchada, ferida ou com bolhas muda a prioridade para inflamação ou infecção da pele. Nesse caso, a dor pode ser nociceptiva, produzida pela ativação dos sensores de dano no tecido inflamado, mesmo que o toque leve também doa. O achado sensorial não transforma uma doença de pele em neuropatia; com febre, veja os sinais de alerta.¹¹

Exame físico

Examino a área com o paciente de olhos fechados. Começo com um estímulo leve em pele sem sintomas e avanço para a região dolorosa, anotando onde a sensação muda, que qualidade aparece e se a dor continua depois que retiro o estímulo. Sempre que possível, comparo com o lado oposto.²

Algodão ou pincel macio testam o toque em movimento; um monofilamento, fio calibrado que aplica uma pressão padronizada, testa o contato parado; objetos em temperatura segura comparam frio e calor. Uma picada padronizada verifica a hiperalgesia. Assim separo ganho de dor e perda de sensibilidade com estímulos mínimos e repetíveis.

Depois, confronto o mapa com a anatomia. Um dermátomo, faixa de pele ligada principalmente a uma raiz da coluna, sugere uma origem diferente de uma área em meia, de metade do corpo ou de uma pequena região junto a uma cicatriz. Bordas imprecisas não tornam o sintoma menos real, mas dificultam localizar a lesão.²

Força, reflexos, coordenação e marcha completam o exame. Perda de vibração e da noção de posição aponta para fibras nervosas grossas; perda da sensação de temperatura com vibração preservada favorece fibras finas. Reflexos muito vivos, rigidez e o dedão que sobe ao estímulo da sola sugerem lesão das vias motoras no cérebro ou na medula.

Quando a síndrome dolorosa regional complexa é possível, comparo entre os membros cor, temperatura, edema, suor, amplitude de movimento, rigidez, tremor, força e alterações de pele, pelos e unhas. Os critérios exigem sinais vistos na consulta, além dos sintomas relatados. Fotografias podem documentar a flutuação, mas não substituem a exclusão de infecção, problema vascular, lesão estrutural e neuropatia focal.⁸

Questionários curtos de triagem apontam sintomas e sinais compatíveis com dor neuropática; alguns somam itens do exame médico às perguntas, outros são respondidos só pelo paciente. Eles complementam o mapa compatível com a anatomia dos nervos, o exame sensorial e o diagnóstico da doença responsável.²

Exames

Peço exames de sangue quando o padrão sugere polineuropatia. Glicose ou hemoglobina glicada, vitamina B12 com seus metabólitos quando necessário e imunofixação, teste que identifica proteínas monoclonais no sangue, estão entre os de maior rendimento. Outros marcadores dependem da velocidade de evolução, das exposições, dos medicamentos em uso e de outras doenças do organismo.⁶

Painéis extensos para toda alodinia aumentam os achados incidentais. Assimetria, perda rápida de força, sintomas autonômicos marcantes, perda de peso, câncer, exposição tóxica ou história familiar mudam o conjunto de testes. Cada exame pedido responde a uma causa tratável que o resultado pode confirmar, afastar ou tornar menos provável.

A eletroneuromiografia, que mede a condução dos nervos e a atividade dos músculos, avalia principalmente fibras nervosas grossas, raízes e músculos. É útil diante de fraqueza, reflexos alterados, padrão focal, radiculopatia ou polineuropatia de fibras grossas. Um resultado normal não exclui neuropatia restrita a fibras finas, que a condução convencional não mede diretamente.²

A biópsia de pele conta as pequenas terminações nervosas dentro da camada superficial da pele. Densidade reduzida apoia neuropatia de fibras finas quando sintomas e exame concordam e quando o resultado é comparado com valores normais para a idade e o local. Sozinha, ela não define a causa, a intensidade nem o tratamento.¹²

Os testes sensoriais quantitativos medem de forma padronizada o ponto em que frio, calor, toque e dor passam a ser percebidos, mas dependem da resposta do paciente e não localizam sozinhos a lesão. Testes autonômicos entram quando alterações de suor, pressão, pulso ou mal-estar ao ficar em pé acompanham uma possível neuropatia de fibras finas.²

A ressonância magnética do cérebro ou da medula é indicada quando o exame localiza o problema no sistema nervoso central ou quando surge uma síndrome neurológica nova. Ressonância da coluna não faz parte da rotina na alodinia espalhada sem sinais de raiz ou de medula, e a imagem precisa concordar com o exame.

Tratamento pela causa

Crise e prevenção da enxaqueca

Na enxaqueca, o remédio da crise é tomado cedo na fase de dor. As opções incluem anti-inflamatórios, triptanos, que atuam em receptores de serotonina, gepants, que bloqueiam a via do peptídeo relacionado ao gene da calcitonina (CGRP), e ditans, que agem na serotonina sem contrair os vasos. Com vômitos ou absorção lenta, a via nasal ou injetável pode ser preferível.¹³

O tratamento preventivo da enxaqueca entra quando a carga de crises, a incapacidade, a resposta insuficiente ao remédio da crise, o uso frequente de medicação ou a preferência do paciente justificam tratamento contínuo, sem depender de um único número de dias. Peço um diário com dores de cabeça, incapacidade, alodinia na crise e remédios usados.

As opções preventivas estabelecidas incluem betabloqueadores, topiramato, alguns antidepressivos, anticorpos contra o CGRP ou seu receptor, gepants de uso preventivo e, na enxaqueca crônica, toxina botulínica em protocolo específico. Asma ou frequência cardíaca baixa pesam contra certos betabloqueadores; memória e raciocínio, peso e cálculo renal mudam o uso do topiramato; a gestação exige uma seleção própria.¹⁴

Julgo a resposta preventiva depois de um período adequado na dose tolerada, em geral cerca de três meses, salvo efeito adverso ou contraindicação. Comparo dias de dor de cabeça, intensidade, incapacidade, uso de remédio para a crise e tolerância. Se uma classe falha, escolho outra compatível com as demais doenças do paciente.

A reabilitação do pescoço entra quando o exame encontra um problema musculoesquelético associado, como limitação reproduzível de movimento ou de controle motor. Ela não substitui o tratamento específico da enxaqueca, e a manipulação local não trata a sensibilização do couro cabeludo.¹⁴

Polineuropatia

Na polineuropatia, investigar a causa e controlar a dor andam em paralelo. Alteração da glicose, deficiência de B12, exposição tóxica, doença renal ou proteína monoclonal têm condutas próprias, e nenhuma delas é corrigida pelo remédio para dor neuropática, que alivia o sintoma sem tratar a causa. A velocidade de progressão e a presença de fraqueza definem a urgência da investigação.⁶

Quando existe perda de sensibilidade, a proteção da pele vem junto: inspeção diária dos pés, calçado adequado e cuidado com temperaturas previnem feridas. A reabilitação trabalha o déficit medido em força, equilíbrio e marcha, com adaptação das tarefas do dia. Evitar todo contato com a área dolorosa não substitui a proteção nem o treino.²¹

Neuralgia pós-herpética

Na neuralgia pós-herpética, extensão e intensidade da dor, idade, outras doenças e integridade da pele orientam a escolha. Uma área pequena e localizada favorece o tratamento na pele; dor extensa ou frequente pode exigir remédio oral. A vacina contra herpes-zóster reduz o risco da doença e de suas complicações, mas não trata uma neuralgia já instalada.⁷

Síndrome dolorosa regional complexa

Na síndrome dolorosa regional complexa, o plano se organiza em torno da recuperação do movimento e do uso do membro. Fisioterapia e terapia ocupacional trabalham mobilidade, carga, edema, destreza e integração sensorial; remédios e procedimentos entram quando ajudam essa progressão. Registro a função e os efeitos adversos a cada etapa.¹⁵

A dessensibilização faz parte desse programa: texturas, contato, movimento, controle do edema e tarefas avançam conforme a tolerância. A imagética motora graduada, programa em etapas que passa por reconhecer em fotos se o membro é direito ou esquerdo, imaginar o movimento e terapia do espelho (mover o membro sadio diante de um espelho que esconde o afetado), pode ser combinada com a restauração do movimento em casos selecionados, sem dose fixa. Piora sustentada, perda de função ou sinais vasculares ou de infecção pedem reavaliação antes de aumentar a exposição.⁹

Fibromialgia

Na fibromialgia, exercício aeróbico e de força com progressão individual faz parte do cuidado, e o remédio é escolhido pelo conjunto de dor, sono e outras doenças; apneia do sono, pernas inquietas ou depressão são tratadas quando presentes. A carga avança em volume que possa ser repetido, e a oscilação difusa da dor orienta o ajuste dessa carga. Perda localizada de sensibilidade, fraqueza, reflexo alterado ou mudança vascular pertencem a outra hipótese e recebem exame próprio.¹⁶

Dor central depois de AVC

Depois de um AVC, a reabilitação se adapta ao déficit neurológico e à sensibilidade, e o remédio é testado com atenção a sonolência, equilíbrio, memória e raciocínio. Na esclerose múltipla ou na lesão medular, a estratégia segue a doença e o nível da lesão; uma recomendação para a dor pós-AVC não é transferida automaticamente.¹⁷

Medicamentos

Quando o exame confirma dor neuropática, as primeiras opções são os antidepressivos tricíclicos, a gabapentina e a pregabalina e os inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina, como a duloxetina. Essa preferência foi estabelecida nas doenças estudadas e não vale automaticamente para a síndrome dolorosa regional complexa, a fibromialgia, a dor lombar sem dor irradiada pela raiz nervosa e outras síndromes excluídas dos estudos.¹⁸

Amitriptilina e outros tricíclicos

A amitriptilina e outros tricíclicos reduzem a dor neuropática em parte dos pacientes. Os efeitos ligados ao bloqueio da acetilcolina incluem boca seca, intestino preso, dificuldade para urinar e visão borrada; sonolência e queda de pressão também contam. Idade, risco de queda, glaucoma, retenção urinária e distúrbio da condução elétrica do coração mudam a escolha.¹⁸

Duloxetina

A duloxetina e outros inibidores de serotonina e noradrenalina atuam nas vias que descem do cérebro e modulam a dor. Náusea, suor, alteração de pressão e sintomas na retirada pedem acompanhamento. O uso junto com outros remédios que atuam na serotonina, doença do fígado e consumo importante de álcool pesam na decisão.¹⁸

Gabapentina e pregabalina

Gabapentina e pregabalina exigem ajuste à função dos rins e reavaliação de sonolência, tontura, inchaço, peso, quedas e ganho funcional. A suspensão é gradual. Uso junto com opioide, benzodiazepínico ou outro sedativo, doença pulmonar e idade avançada aumentam o risco de depressão da respiração e pedem dose inicial baixa e acompanhamento específico.¹⁹

Lidocaína e capsaicina na pele

A lidocaína tópica e a capsaicina ficam restritas à dor neuropática periférica localizada e são opções de segunda linha; o benefício da lidocaína é muito incerto. Pele inflamada, área difusa ou ausência de um diagnóstico periférico localizado tornam o uso inadequado.¹⁸

Opioides

Opioides não são tratamento de rotina para alodinia e ficam na terceira linha. Sedação, intestino preso, dependência, overdose e interação com outros remédios que deprimem o sistema nervoso limitam o uso. O próprio opioide também pode aumentar a sensibilidade, com hiperalgesia e alodinia induzidas pelo remédio.²⁰

Como avalio cada tentativa

Trato cada remédio como um teste. Registro classe, dose tolerada e tempo em dose estável, e acompanho a dor ao toque, o sono, o uso de roupa ou calçado, a marcha e os efeitos adversos. Sonolência, inchaço, queda, alteração de pressão, ganho de peso ou dificuldade de memória e raciocínio podem pesar mais que uma redução discreta da dor. Com ganho funcional e efeitos toleráveis, continuo; sem ganho depois de uma tentativa adequada, reduzo aos poucos e troco. O registro evita repetir uma tentativa adequada sem hipótese nova.¹⁸

Procedimentos

Antes de propor um procedimento, passo por quatro filtros.

Bloqueio simpático

O bloqueio simpático é a injeção de anestésico perto dos nervos que regulam a circulação e o suor do membro. Na síndrome dolorosa regional complexa, seu papel é empírico e o benefício não está comprovado. Considero um teste depois do diagnóstico completo, quando uma redução temporária da dor permitiria avançar num objetivo funcional que possa ser medido.¹⁵

Antes de um bloqueio nervoso como esse, reviso anticoagulantes, infecção, alergia e anatomia, e acompanho pressão, frequência cardíaca e resposta neurológica durante e depois. Os riscos incluem sangramento, infecção, punção de estrutura vizinha, queda de pressão, fraqueza passageira e toxicidade do anestésico. A repetição do bloqueio depende de ganho funcional.⁹

Lidocaína na veia

A lidocaína intravenosa pode ser testada em centro especializado para dor neuropática resistente e bem caracterizada. O objetivo é alívio de curto prazo; benefício duradouro não foi demonstrado de forma confiável. Distúrbio da condução elétrica do coração, doença do fígado, interações e risco de toxicidade são revistos antes; pressão, ritmo cardíaco e sintomas neurológicos são monitorados durante a infusão.²²

Cetamina na veia

A cetamina intravenosa fica reservada à dor crônica resistente em ambiente especializado; na síndrome dolorosa regional complexa, a duração do benefício é incerta. Doença cardiovascular mal controlada, psicose ativa, risco para o fígado ou de uso problemático pesam na seleção. Pressão, oxigenação, consciência e efeitos psiquiátricos são monitorados, e exposições repetidas trazem riscos para a bexiga e o fígado.²³

Estimulação de nervo periférico

A estimulação de nervo periférico aplica pulsos elétricos a um nervo definido. A indicação exige dor crônica localizada, um alvo identificável e falha do cuidado menos invasivo. A seleção técnica, um período de avaliação e uma meta funcional vêm antes do implante. Infecção, sangramento, lesão do nervo, deslocamento do eletrodo, desconforto e perda do benefício são os riscos.²⁴

Estimulação medular e do gânglio da raiz dorsal

A estimulação medular é considerada para dor neuropática crônica intensa depois de cuidado convencional adequado, avaliação por equipe experiente e um período de teste com benefício relevante. Alodinia sem diagnóstico não é indicação. Infecção, sangramento, lesão neurológica, deslocamento ou quebra do eletrodo, falha do aparelho, perda de efeito e nova cirurgia fazem parte da decisão.²⁵

O gânglio da raiz dorsal é um agrupamento de células nervosas junto à coluna por onde passa a sensibilidade de uma região; a estimulação desse ponto leva os eletrodos a territórios mais focais e pode ser discutida em casos selecionados de síndrome dolorosa regional complexa de um membro, com as mesmas exigências. Nessa síndrome, o benefício da neuromodulação é muito incerto.¹⁵

Reavaliação

Na reavaliação, repito o mesmo mapa com os mesmos estímulos. Meço a área dolorosa, a intensidade depois do toque leve e a tolerância a roupa, banho, travesseiro e calçado, além de força, reflexos, marcha e sinais autonômicos. O resultado combina menos sintoma com a recuperação do objetivo funcional definido no início.²

Uma resposta inesperada muda o diagnóstico. Dor que ultrapassa rapidamente o território de um nervo, nova perda de sensibilidade, fraqueza ou sinal vascular pedem novo exame. A alodinia restrita às crises de enxaqueca tende a acompanhar o controle da dor de cabeça; se ela passa a ser contínua, investigo mais antes de apenas intensificar o preventivo.²

Para a consulta de avaliação, anote o local, os estímulos que provocam dor, quanto tempo ela dura depois do contato, onde a pele está normal e onde está alterada e a relação com dor de cabeça, herpes-zóster, trauma, cirurgia, diabetes, quimioterapia ou doença neurológica. Fotos ajudam quando há inchaço ou mudança de cor. Traga os remédios já usados, com doses e tempo de uso, e os exames anteriores.